Tesi Domenico Oriente PDF

7/24/2019 Tesi Domenico Oriente PDF

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UNIVERSITA’ DI PISA

FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA

TESI DI LAUREA

Applicazione clinica di una nuova tecnologia

multielettrodica circolare per l’ablazione della

fibrillazione atriale

RELATORE CANDIDATO

Dott.ssa Maria Grazia Bongiorni Domenico Oriente

ANNO ACCADEMICO 2013/2014



1

Background

Continui sviluppi tecnologici interessano il campo dell’ablazione transcatetere della fibrillazione

atriale (FA). Una nuova tecnologia circolare multielettrodica si presenta oggi come potenziale

dispositivo per l’isolamento delle vene polmonari (VP) in pazienti con FA parossistica (FAP).

Obiettivi

Abbiamo valutato la fattibilit! l’efficacia e la sicurezza della nuova tecnologia multielettrodica

circolare n"A#$% (&iosense 'ebster! iamond &ar! UA) per il trattamento della FAP.

Contestualmente sono stati confrontati i tempi di procedura e la *uantit di li*uidi somministrati al

paziente per l’irrigazione del catetere in ablazione.

Metodologia

Abbiamo incluso +, pazienti consecutivi con indicazione all’ablazione transcatetere della FA c-e

presentavano una diagnosi di FAP ed un’anatomia normale o minimamente alterata delle VP ( VP o

osti separati)! valutata tramite scansioni /C o #"0 prima della procedura! in assenza di dilatazione

dell’A. i *uesta popolazione un gruppo di 1 pazienti stato indirizzato all’ablazione con sistema

n"A#$%! i restanti 12 pazienti sono stati trattati con sistemi d’ablazione monoelettrodici di comune

impiego presso il nostro centro (/-ermoCool34mart/ouc-%).

Risultati

0el gruppo n"A#$% tutte le VP (56) sono state correttamente isolate con un tempo di ablazione di

12 7 2 min ed un numero di applicazioni di +1 7 8. Abbiamo ottenuto una significativa riduzione del

tempo totale di ablazione ( p 9,!,,,1) e del numero di applicazioni necessarie ( p = ,!,,:)! rispetto al

gruppo di controllo. 0on sono state riportate complicanze peri;procedurali. <l volume di li*uidi infuso

per l’irrigazione del catetere n"A#$% in ablazione risultato minore rispetto al controllo

( p=,!,1>>).

Conclusioni

?’impiego della nuova tecnologia multielettrodica circolare risultato fattibile! con una massima

efficacia nell’isolamento delle VP! una riduzione dei tempi di ablazione ed un profilo di sicurezza

ottimale. <noltre! stata riportata una riduzione del volume di li*uidi infusi al paziente per

l’irrigazione del catetere in ablazione. /ali risultati necessitano di ulteriori studi e di valutazioni a

lungo termine per poter essere confermati.



:

Sommario

1. <0/#@U<@0B ...................................................................................................................................

1.1. Bpidemiologia della fibrillazione atriale .......................................................................................

1.:. Cause! condizioni associate e fattori di risc-io ............................................................................ 21.+. Fibrillazione atriale isolata o lone atrial fibrillationD .................................................................. 6

1.. intomatologia e impatto sulla *ualit di vita ............................................................................. >

1.5. "ortalit e morbilit .................................................................................................................... 8

1.2. &asi elettroanatomic-e della fibrillazione atriale ...................................................................... 11

1.2.1. &asi anatomic-e .................................................................................................................. 11

1.2.:. &asi elettrofisiologic-e ........................................................................................................ 1:

1.6. Predisposizione genetica ............................................................................................................ 15

1.>. Conseguenze fisiopatologic-e della FA ...................................................................................... 12

1.8. iagnosi! storia naturale e classificazione della FA .................................................................... 1>

1.8.1. efinizione........................................................................................................................... 1>

1.8.:. toria naturale ..................................................................................................................... 18

1.8.+. Classificazione ..................................................................................................................... :,

1.1,. Ablazione transcatetere della fibrillazione atriale ................................................................... :1

1.1,.1. &asi elettrofisiologic-e dell’ablazione della fibrillazione atriale ....................................... :1

1.1,.:. #azionale per il trattamento della fibrillazione atriale con ablazione .............................. :1

1.1,.+. <ndicazioni all’ablazione transcatetere della FA ................................................................ :+

1.1,.. Bvoluzione delle strategie ablative della FA ...................................................................... :

1.1,.5. Attuali punti cardine dell’ablazione transcatetere della fibrillazione atriale .................... :8

1.1,.2. Fonti di energia e nuove tecnologie per l’ablazione della FA ........................................... +,

1.1,.6. <l sistema n"A#$% ........................................................................................................... +6

1.1,.>. ?o studio #BV@?U/<@0 ...................................................................................................... :

1.1,.8. /ecnic-e ablative ............................................................................................................... +1.1,.1,. Aspetti tecnici della procedura di ablazione transcatetete della fibrillazione atriale ....

1.1,.11. #ecidive di fibrillazione atriale dopo procedura di ablazione ......................................... 5,

1.1,.1:. "odalit di valutazione dei risultati in acuto .................................................................. 5+

1.1,.1+. "odalit di valutazione dei risultati nel follow-up ......................................................... 5+

1.1,.1. Bfficacia dell’ablazione transcatetere della fibrillazione atriale ..................................... 5

1.1,.15. Complicanze dell’ablazione transcatetere della fibrillazione atriale .............................. 52

1.11. Ablazione c-irurgica della fibrillazione atriale ......................................................................... 2>

1.11.1. Ablazione c-irurgica della fibrillazione atriale associata ad intervento cardioc-irurgico 28

1.11.:. Procedure c-irurgic-e stand-aloneD per il trattamento della fibrillazione atriale .......... 28



+

:. "A/B#<A?< B "B/@< ........................................................................................................................ 6,

:.1. copo dello studio ...................................................................................................................... 6,

:.:. "odalit di selezione dei pazienti .............................................................................................. 6,

:.+. escrizione della procedura e materiali impiegati .................................................................... 61

:.. Analisi statistic-e ........................................................................................................................ 66

+. #<U?/A/< .......................................................................................................................................... 6>

+.1. Caratteristic-e clinic-e e dimensioni atriali dei pazienti ............................................................... 6>

+.:. Eruppo n"A#$% ....................................................................................................................... 68

+.+. Eruppo 0avitar3 mart/ouc-%4/-ermoCool3 ........................................................................ >,

+.. #isultati a confronto ................................................................................................................... >1

. <CU<@0B ..................................................................................................................................... >:

.1. Bfficacia dell’isolamento delle vene polmonari ......................................................................... >:

.:. /empi procedurali ...................................................................................................................... >+

.+. Profilo di sicurezza ...................................................................................................................... >

.. <rrigazione del catetere in ablazione .......................................................................................... >5

.5. ?imitazioni .................................................................................................................................. >5

5. C@0C?U<@0< .................................................................................................................................... >2



1. INTRODUZIONE

1.1. Eide!iologia della "ibrilla#ione atriale

?a fibrillazione atriale (FA) l’aritmia sostenuta di pi fre*uente riscontro nella pratica clinica. ?a sua

prevalenza nella popolazione generale stata riportata essere poco meno dell’1GH ,!85G nello studio

nord;americano A/#<A1 e ,!>6G nello studio scozzese di "urp-I et al.: Comun*ue! in due ulteriori

pubblicazioni relative a dati raccolti negli tati Uniti la prevalenza risultata pi elevataH 1!1:G e

:!5G! con un aumento netto rispetto agli anni precedenti.+! $uesto andamento sembrerebbe

confermare le previsioni di un incremento negli tati Uniti di :;+ volte del numero dei pazienti affetti

da FA entro l’anno :,5, (dagli attuali :!5;2 milioni a 2;15 milioni).1! ?a prevalenza della FA aumenta

con l’aumentare dell’et. 0ello studio A/#<A1 la prevalenza stata dello ,!1G nei soggetti di et 955

anni e del 8G in *uelli di et J>, anniK nello studio di Framing-am la prevalenza progressivamente

salita dallo ,!5G nella fascia di et tra 5, e 58 anni a 1!>G tra 2, e 28 anni! !>G tra 6, e 68 anni e

>!>G tra >, e >8 anni.5 <l 6,G dei pazienti affetti da FA -a pi di 25 anni! con un’et mediana di 65

anni.2 ?a prevalenza leggermente maggiore negli uomini rispetto alle donne in tutte le fasce di et

(in media 1!1G contro ,!>G).1

ati pi limitati sono disponibili circa la prevalenza della FA in <talia. Un studio prospettico condotto

in Veneto in una popolazione di pazienti con et J 25 anni -a mostrato una prevalenza del !:G tra25 e 6 anni! 8!G tra 65 e > anni e 16G negli ultraottantacin*uenni. 6 e adattiamo alla popolazione

italiana attuale (2, milioni) i dati disponibili nella letteratura internazionale (prevalenza di FA di circa

1!,G nella popolazione generale) si puL calcolare c-e il numero dei pazienti affetti da FA nel nostro

Paese sia di 2,,.,,, persone.

?’incidenza della FA risultata di circa lo ,!:G per anno nello studio di Framing-am.> Anc-e

l’incidenza! come la prevalenza! varia con l’aumentare dell’et.8;11 < dati della letteratura riportano

un’incidenza annua c-e va da meno dello ,!,:G per i pazienti con et 9, anni fino al +!8G neipazienti con pi di >, anni.1, <noltre! negli tati Uniti stato stimato c-e il risc-io di sviluppare FA nel

corso della vita! in soggetti di et J , anni! del :5G (1 paziente su )! risc-io c-e rimane elevato (1

paziente su 2) anc-e in assenza di una storia di scompenso cardiaco o infarto miocardico.1: ?o stesso

stato osservato anc-e in Buropa nello studio di #otterdam in soggetti di et J 55 anni.1+ ?’incidenza

della FA appare leggermente pi elevata negli uomini rispetto alle donne (,!::G per anno contro

,!16G per anno).> <noltre! essa -a mostrato un graduale aumento nel corso degli ultimi anni. Ad

esempio! nello studio condotto nella contea di @lmsted ("innesota) l’incidenza aumentata! in un

periodo di osservazione di :, anni! dallo ,!+,G per anno nel 18>, allo ,!+6G per anno nel :,,,.

Come per la prevalenza! anc-e per l’incidenza non ci sono dati certi riguardanti il nostro Paese. e



5

assumiamo un’incidenza dello ,!:G per anno! si puL stimare c-e il numero di nuovi casi di FA in <talia

sia di 1:,.,,, persone ogni anno.

?e ragioni del forte aumento della prevalenza e dell’incidenza della FA nel tempo si possono cosM

riassumereH 1) crescita consistente della popolazione mondialeK :) invecc-iamento rapido della

stessa con notevole incremento del numero delle persone anziane c-e notoriamente sono a maggior

risc-io di sviluppare l’aritmiaK +) allungamento della sopravvivenza dei soggetti affetti da condizioni

clinic-e c-e sono strettamente correlate alla FA! come ipertensione arteriosa! scompenso cardiaco e

coronaropatia.

Circa la prevalenza dei diversi tipi di FA! si puL affermare c-e ciascun tipo! preso singolarmente!

rappresenta approssimativamente un terzo di tutti i casi di FAK per la precisione! in base ai risultati

della Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation! la FA parossistica nel +2G dei soggetti! persistente nel

:>G e permanente nel restante +2G. 0el 1>G dei pazienti la FA di nuova insorgenza. 1 ?a

progressione da un tipo ad un altro di FA un’evenienza fre*uente nella pratica clinica e dipende da

una serie di fattori. econdo i dati dell’Euro Heart Survey ! il passaggio da una FA inizialmente

parossistica a una forma persistente4permanente si verifica nel 15G dei casi dopo 1 anno di follow-up

(nel 2G l’aritmia diventa persistente e nel 5G permanente).15 <n base alla stessa Survey ! una

progressione da forma persistente a forma permanente si osserva nel +,G dei casi nell’arco del

primo anno di follow-up! mentre una regressione da forma persistente a forma parossistica pi rara

a riscontrarsi e si verifica nel 1,G dei casi.12 N interessante notare c-e la probabilit c-e una forma

parossistica evolva in una forma permanente maggiore nel primo anno di follow-up (>;8G)16! 1> e

successivamente diventa minore e costante nel tempo (5;5!5G per anno).1>! 18 Fattori di risc-io

indipendenti di cronicizzazione della FA sono l’et avanzata! l’ipertensione! l’ingrandimento atriale

sinistro! la presenza di valvulopatia o cardiomiopatia! lo scompenso cardiaco e la

broncopneumopatia cronica ostruttiva (&PC@).15! 1>



2

1.$. Cause% condi#ioni associate e "attori di risc&io

0ella maggior parte dei casi di FA possibile riscontrare una causa responsabile! una condizione

favorente o una concomitante patologia cardiovascolare associata. <n *uesti casi si parla di FA

secondaria.

Alcune di *ueste condizioni possono essere temporanee e reversibili ed in *uesti casi il loro

trattamento porta spesso alla risoluzione dell’aritmia. Bsempi di *ueste condizioni sono l’assunzione

di alcolici:, e stimolanti (*uali caffeina:1! anfetamine! ecc.)! alcuni farmaci (*uali dopamina! beta;

stimolanti! Oantine! citostatici! antidepressivi! farmaci per la disfunzione erettile! ecc.)!:: lo stimolo

infiammatorio durante pericarditi e miopericarditi! l’infarto miocardico acuto! l’embolia polmonare e

la riacutizzazione di patologie polmonari! l’ipertiroidismo ed altri disordini endocrini. ?a FA ! inoltre!

una condizione molto comune e transitoria nel periodo postoperatorio di interventi cardioc-irurgici o

di c-irurgia toracica in generale! verificandosi nel 1,;25G dei casi! in media nel :2!6G.:+! :

/ra le condizioni pi comunemente responsabili della FA troviamo le cardiopatie organic-e. /ra

*ueste! le pi fre*uenti sono rappresentate dalle valvulopatie (in particolare la valvulopatia

mitralica)! la cardiopatia ipertensiva! la cardiopatia isc-emica e lo scompenso cardiaco sistolico e

diastolico.1! 16 ?a FA di comune riscontro anc-e in condizioni pi rare come la cardiomiopatia

ipertrofica! la cardiomiopatia dilatativa! le pericarditi costrittive e le malattie cardiac-e congenite.

< fattori di risc-io cardiovascolari connessi alla comparsa della FA sono rappresentati

dall’ipertensione arteriosa (presente nel 5,;25G dei casi)!1! 1 il diabete mellito (presente nel 15;

:,G)!1! 1 l’obesit:5;:6 e il fumo. #ecentemente sono stati identificati nuovi fattori di risc-io della FA.

/ra *uesti vanno menzionati l’aumento delle concentrazioni ematic-e di marker infiammatori:> e di

attivazione neurormonale!:8 un’elevata pressione arteriosa differenziale!+,! +1 un’aumentata taglia

corporea!+: una notevole statura!++ le apnee ostruttive notturne!+;+2 la sindrome metabolica+6 e lo

sport di resistenza.+>

<nfine! importante ricordare il ruolo c-e il sistema nervoso autonomo puL avere nella genesi della

FA.+8 Al riguardo si soliti distinguere una FA vagale ed una FA adrenergica. < pazienti con FA vagale

sono in genere soggetti giovani! masc-i! con episodi di FA parossistica c-e iniziano di notte! o a

riposo e dopo assunzione di cibo od alcool., <n contrasto! i pazienti con FA adrenergica sono pi

anziani e spesso con evidenza di cardiopatia organicaK gli episodi in tali pazienti si verificano durante

il giorno e sono associati ad esercizio fisico o stress emozionale. , ?a prevalenza della FA vagale

riportata essere del 2;1:G! *uella della FA adrenergica del 15;12G e *uella della forma mista vagale;

adrenergica del 1:G.1! :



6

1.'. (ibrilla#ione atriale isolata o )lone atrial fibrillation*

Accanto alla FA secondaria esiste una FA primitiva o isolata ( lone). Per *uesta si intende una FA c-e

colpisce principalmente individui di giovane et o! comun*ue! di et 9 2, anni c-e non presentano

segni clinici o ecocardiografici di concomitante patologia cardiopolmonare n ipertensione arteriosan *ualsiasi altra causa nota e identificabile di FA.+! .

Bssendo la diagnosi di FA isolata una diagnosi di esclusione! essa deve essere formulata solo dopo

un’attenta ricerca di tutte le possibili cause note di FA. N *uindi necessaria un’approfondita

valutazione clinico;strumentale c-e includa come minimo anamnesi! esame obiettivo! misurazione

della pressione arteriosa! esami ematoc-imici! BCE ed ecocardiografia.

?a FA isolata rappresenta l’1!8;+:G (in media 5;1,G) di tutte le forme di FA con prevalenza molto

variabile a seconda degli studi considerati e dei criteri diagnostici utilizzati ed interessa soprattutto

soggetti masc-i di giovane et.5

$uesta forma di FA di particolare interesse per la sua peculiare storia naturale! caratterizzata da un

minor risc-io di progressione verso la forma permanente (:8G a +, anni di follow-up)2 e da una

minore incidenza di eventi cerebrovascolari! scompenso cardiaco e mortalit2;> almeno nei soggetti

di et 95 anni!2 con un volume atriale sinistro non ingrandito (9+: ml4m:)8 e con FA parossistica.5,

0on tutti! perL sono d’accordo sul carattere benigno della FA isolata. 5,! 51. Ad esempio! nello studio

prospettico PA#< < la FA isolata risulta un fattore di risc-io indipendente di mortalit cardiovascolare

e totale con un odds ratio rispettivamente di !+1 e 1!85.5:

embrerebbe! inoltre! c-e in *uesta forma sia dominante il ruolo dei trigger 5+ (in particolare delle

modificazioni del tono del sistema nervoso autonomo e dell’azione delle sostanze stimolanti) e della

predisposizione genetica!5! 55 rispetto al substrato anatomico atriale.



>

1.+. ,into!atologia e i!atto sulla -ualit di vita

Circa il 6,G dei pazienti con FA presenta sintomi.1+ /ra i sintomi pi comuni troviamo le palpitazioni

(5G)! c-e sono pi fre*uenti nelle forme parossistic-e! e la dispnea (G)! c-e prevalente nelle

forme permanenti. Altri sintomi di comune riscontro sono la facile affaticabilit ed astenia (1G)! ildolore toracico (1,G)! le vertigini e meno spesso la sincope (1,G).16 ?a FA puL! comun*ue! decorrere

in maniera del tutto asintomatica (FA silente)! rappresentando! *uindi! soltanto un reperto

occasionale all’BCE standard.! 1! 52

B’ stata proposta dalla European Heart Rhythm Association (BQ#A) una classificazione dei sintomi

della FA c-e tiene conto della presenza e dell’intensit degli stessi.56 ?a classe < di *uesta

classificazione corrisponde all’assenza di sintomi! la classe << a sintomi lievi senza compromissione

della normale attivit giornaliera! la classe <<< a sintomi severi con compromissione della normale

attivit giornaliera e la classe <V a sintomi disabilitanti con interruzione della normale attivit

giornaliera. 0ello stesso paziente la FA puL manifestarsi in maniera sintomatica o silente in occasioni

diverse e! a volte! episodi di FA silente possono precedere *uelli sintomatici (nel 16G dei casi). 5> ?a

fre*uenza di riscontro della FA asintomatica varia notevolmente in letteratura in funzione!

soprattutto! del metodo di registrazione elettrocardiografico utilizzato e del contesto clinico del

paziente. i passa da percentuali del 12;:5G come riscontro fortuito nell’BCE standard!! 1! 52 al 52;

6,G del monitoraggio elettrocardiografico transtelefonico durante terapia con farmaci antiaritmici!58!

2, al 51;6G delle registrazioni fatte dalle memorie dei pacemaRer e dei defibrillatori.21;2+ opo

ablazione le percentuali sono pi basse (,;:,G)! anc-e *uando si impiegano sistemi di registrazione

sofisticati! *uali la trasmissione transtelefonica giornaliera! l’Qolter di 6 giorni e le memorie dei

dispositivi impiantati.2;26

?’elevata prevalenza della FA asintomatica -a implicazioni importanti sulla strategia terapeutica da

adottare! in particolare sulla necessit di proseguire la terapia anticoagulante orale (/A@) nei pazienti

ad elevato risc-io di eventi isc-emici cerebrali! pur in presenza di ritmo sinusale. Va detto al riguardoc-e deve essere ancora c-iarito *uale sia il reale significato clinico e prognostico di episodi sporadici

e brevi (da *ualc-e secondo a meno di : -) di FA asintomatica. <n base ad alcuni dati della

letteratura!2+! 2>! 28 infatti! solo episodi di FA di durata consistente (J 5;: -) sono associati ad un

maggiore risc-io tromboembolico.

?’impatto della FA sulla *ualit di vita influenzato dal tipo di paziente analizzato! dato c-e alcuni

pazienti sono completamente asintomatici.1 /uttavia! i dati disponibili in letteratura mostrano una

ridotta *ualit di vita dei soggetti con FA rispetto ai controlli sani! con un punteggio pi basso del 12;+,G di tutti i parametri comunemente presi in esame.6,! 61 <n numerosi studi stato! inoltre!



8

dimostrato come interventi mirati al mantenimento o al ripristino del ritmo sinusale! mediante

terapia farmacologica! cardioversione elettrica (CVB)! terapia ablativa transcatetere o c-irurgica!

siano associati ad un miglioramento della *ualit di vita! valutata mediante *uestionari F;+2 sullo

stato di salute o score specifici per pazienti affetti da FA.6,;6+ <l peggioramento della *ualit di vita dei

soggetti con FA simile o addirittura pi accentuato di *uello dei pazienti sottoposti ad angioplastica

coronarica o dei pazienti con infarto miocardico o scompenso cardiaco.61

1./. Mortalit e !orbilit

?a FA associata a un risc-io aumentato di mortalit! eventi isc-emici cerebrovascolari e scompenso

cardiaco.

0ello studio di Framing-am stato dimostrato come la presenza di FA aumenti il risc-io di morte di

1!5 volte negli uomini e 1!8 volte nelle donne! in maniera indipendente dalla presenza di altre

eventuali patologie cardiovascolari concomitanti o dalla fascia di et considerata.6 0ello studio

AFF<#"! la mortalit a 5 anni dei pazienti fibrillanti (et J 25 anni) stata del !5G circa per anno.65

?a mortalit maggiore nei pazienti cardiopatici ma! anc-e in soggetti senza patologie di rilievo! la

presenza di FA sembra comportare! di per s! un maggior risc-io di morte.5: <n met4due terzi dei

casi la causa del decesso nei pazienti fibrillanti un evento cardiovascolare!16! 62 soprattutto ictus o

scompenso cardiaco.

?a FA un fattore di risc-io indipendente per ictus. <l tasso annuale di complicanze

tromboembolic-e considerevolmente pi elevato nei pazienti con FA (!5G) rispetto ai soggetti di

controllo (,!:;1!G)!66! 6> con un aumento del risc-io pari a 5 volte5 e con un’incidenza di ictus

invalidante del :!5G.66 /ale percentuale sale ad oltre il 6G se si sommano anc-e gli attacc-i isc-emici

transitori (/<A) e gli ictus silenti.68;>+ ?a FA responsabile del 15;1>G di tutti i casi di ictus.1,! > Circa

una persona su + affetta da FA nel corso della vita va incontro ad un ictus. <noltre! gli ictus dovuti a FA

comportano una prognosi peggiore! con una maggiore prevalenza di invalidit a distanza (risc-io

aumentato del 5,G) e una maggiore mortalit (++G a + mesi contro :,G nei pazienti senza FA). >! >5 <l

risc-io di ictus nei pazienti con FA aumenta con l’aumentare dell’et e passa da 1!5G nei pazienti con

et compresa tra 5, e 58 anni a :+!5G nei pazienti con et compresa tra >, e >8 anni. 5 @ltre all’et

avanzata! i principali fattori clinici predittivi di ictus nei pazienti con FA comprendono lo scompenso

cardiaco! l’ipertensione arteriosa! il diabete mellito e un pregresso evento cerebrovascolare (/<A o

ictus).>2 $uest’ultimo rappresenta il fattore di risc-io pi importante associato ad un’incidenza annua

di ictus J5G! tale da giustificare! di per s! l’indicazione alla /A@. Altri fattori di risc-io minori sono il

sesso femminile! l’et tra 25 e 6 anni! la cardiopatia isc-emica! in particolare un pregresso infarto! lavasculopatia periferica e la presenza di placc-e aortic-e.>6



1,

<l risc-io annuale di ictus per i pazienti con FA parossistica (:!2;+!:G) paragonabile a *uello dei

pazienti con FA permanente (:!8;+!+G).>>;81 ?a FA sembra associata anc-e ad un aumentato risc-io di

perdita di memoria! decadimento cognitivo e demenza.8:;85 <n base allo studio di Framing-am!

l’incidenza cumulativa di demenza dopo il primo riscontro di FA del :!6G a 1 anno e del 1,!5G a 5

anni.8+ <nfarti cerebrali silenti multipli sono stati considerati responsabili di *uesti disturbi.>,! >1! >+! 82

Altre possibili cause sono lo scompenso cardiaco generato dalla FA e la disfunzione microcircolatoria

determinata dall’ipertensione arteriosa c-e spesso coesiste con la FA.85

FA e scompenso cardiaco sono due condizioni c-e spesso coesistono. Circa un terzo dei pazienti con

FA -a una storia di scompenso cardiaco1 e dal 1,G al +,G dei pazienti scompensati -a una storia di

FA.+ ?a prevalenza della FA nello scompenso cardiaco aumenta con l’aumentare della classe

funzionale 0SQA (ew !ork Heart Association)!dal G in classe < al 5,G in classe <V.+ ?a fre*uente

coesistenza di FA e scompenso cardiaco giustificata dal fatto c-e entrambe le condizioni

condividono gli stessi fattori di risc-io e c-e la presenza dell’una predispone allo sviluppo dell’altra. <n

effetti! una volta c-e una delle due condizioni si manifesta! l’altra ne fa seguito con una progressione

abbastanza rapidaH +!+G per anno per *uanto riguarda lo scompenso cardiaco in pazienti con FA e

5!G per *uanto riguarda la FA in pazienti scompensati.86 <n base allo studio di Framing-am!

l’insorgenza di scompenso cardiaco nei pazienti con FA comporta un incremento della mortalit del

:!6G negli uomini e del +!1G nelle donne.86 Allo stesso modo! l’insorgenza della FA nei pazienti con

scompenso cardiaco aumenta la mortalit dell’1!2G negli uomini e del :!6G nelle donne.86

"olti meccanismi possono spiegare la coesistenza e lo stretto legame tra FA e scompenso cardiaco.

?a perdita del contributo atriale al riempimento ventricolare! l’elevata fre*uenza! l’irregolarit della

durata dei cicli cardiaci ed il ridotto tempo di diastole durante FA portano ad una riduzione della

portata cardiaca8> e le aumentate pressioni di riempimento nello scompenso cardiaco favoriscono lo

stress di parete! la dilatazione88 e la fibrosi atriale. Anc-e l’aumento del tono adrenergico e

l’attivazione bioumorale tipic-e dello scompenso cardiaco cronico contribuiscono a determinare

*uelle modificazioni del substrato elettrico c-e sono considerate responsabili dell’insorgenza della

FA.1,,

<nfine la FA la causa pi comune della cosiddetta tac-icardiomiopatia! una cardiomiopatia

dilatativa c-e si sviluppa nei pazienti con FA persistente o permanente ad elevata fre*uenza di

risposta ventricolare (J 8,;1,, bpm a riposo)! caratterizzata da severa disfunzione ventricolare

sinistra parzialmente o totalmente reversibile dopo ripristino del ritmo sinusale o adeguato controllo

della fre*uenza.1,1 < meccanismi alla base dello sviluppo della tac-icardiomiopatia non sono c-iari!

tuttavia modelli animali suggeriscono un possibile ruolo dell’isc-emia miocardica e dell’accumulo di

calcio intracellulare.1,1



11

1.0. Basi elettroanato!ic&e della "ibrilla#ione atriale

1.0.1. Basi anato!ic&e

Altera"ioni fisiopatologiche precedenti la FA

$ualsiasi tipo di malattia cardiaca puL innescare un lento ma progressivo processo di

rimodellamento strutturale! sia nei ventricoli c-e negli atri. All’interno degli atri la proliferazione e la

differenziazione dei fibroblasti in miofibroblasti! l’aumentata deposizione di tessuto connettivo e la

fibrosi sono il marc-io di *uesto processo. <l rimodellamento strutturale comporta sia la dissociazione

elettrica tra i fasci muscolari c-e alterazioni eterogenee nella conduzione locale! le *uali facilitano

lTinnesco e la perpetuazione della FA. $uesto substrato elettroanatomico permette la formazione di

piccoli circuiti di rientro c-e possono rendere stabile lTaritmia.

Altera"ioni fisiopatologiche susseguenti alla FA

opo lTinsorgenza della FA si verificano! con tempi diversi e diverse conseguenze fisiopatologic-e!

cambiamenti delle propriet elettrofisiologic-e atriali! della funzione meccanica e dell’ultrastruttura

atriale.1,: Un accorciamento del periodo refrattario atriale nei giorni successivi all’insorgenza della FA

stato documentato nell’uomo.1,+ <l processo di rimodellamento elettrico contribuisce alla crescente

stabilit della FA durante i primi giorni dopo il suo esordio. < principali meccanismi cellulari alla base

dellTaccorciamento del periodo refrattario sono la down-regulation della corrente entrante al Ca: #-

type e la up-regulation delle correnti di rettificazione entranti al . <l recupero della normale

refrattariet atriale si verifica alcuni giorni dopo il ritorno a ritmo sinusale.

i puL osservare anc-e una alterazione della funzione contrattile atriale dopo alcuni giorni di FA. <

principali meccanismi cellulari di disfunzione contrattile atriale sono la down-regulation della

corrente entrante al Ca:! il ridotto rilascio di Ca: dai depositi intracellulari con conseguenti

alterazioni della meccanica miofibrillare. <n pazienti con FA isolata sono state documentate

alterazioni di tipo infiammatorio e fibrosi.1,



1:

1.0.$. Basi elettro"isiologic&e

Per molti anni tre maggiori scuole di pensiero -anno concorso fra loro per spiegare i meccanismi alla

base della FAH l’ipotesi dei rientri multipli! la teoria dell’attivit focale ad alta fre*uenza e la teoria dei

rientri localizzati (rotor ) con conduzione fibrillante.

1,:! 1,5;1,6

ono stati fatti progressi considerevolinella definizione dei meccanismi di innesco e perpetuazione della FA.1,>;11, Probabilmente! il passo

avanti pi sorprendente stata la scoperta c-e! in un sottogruppo di pazienti! la FA era innescata da

un’attivit focale ad alta fre*uenza di scarica e poteva essere curataD con una procedura di

ablazione transcatetere localizzata.1,>! 1,8 $uesta importante osservazione -a costretto la comunit

degli aritmologi a concentrare nuovamente l’attenzione sulle VP e la parete posteriore dell’A! come

anc-e sull’innervazione autonomica di *uesta regione (Figura 1). i anc-e rafforzato il concetto c-e

lo sviluppo della FA necessita di un trigger ed un substrato anatomico o funzionale! sia per l’innesco

c-e per il mantenimento dell’aritmia.

(igura 1 trutture e meccanismi della fibrillazione atriale. ?a figura 1A un disegno sc-ematico degli atri sinistro e destro

visti posteriormente. i puL apprezzare l’estensione delle fibre muscolari all’interno delle VP. <n giallo sono mostrati i

cin*ue gangli plessiformi (EP) maggiori e rispettivi assoni (EP superiore sinistro! EP inferiore sinistro! EP anteriore destro!

EP inferiore destro) ed il legamento di "ars-all. <n blu mostrato il seno coronarico il *uale avvolto da fibre muscolari

c-e si connettono agli atri. ?a figura 1& mostra i rientri multipli! maggiori e minori! importanti nell’innesco e nel

mantenimento della FA. 0ella figura 1C sono mostrate le sedi di origine dei trigger focali! nelle VP (in rosso) e al di fuori di

esse (in verde). 0ella figura 1 mostrato un modello composito dei vari meccanismi anatomici ed elettrici della FA.

Adattato da $irculation!111

Am % $ardiol !11:

&e' Heart (nst %.11+

aH :,1: Q#4BQ#A4BCA BOpert Consensus tatement on

Cat-eter and urgical Ablation of Atrial FibrillationH #ecommendations for Patient election! Procedural /ec-ni*ues! Patient

"anagement and FolloW;up! eXnitions! Bndpoints! and #esearc- /rial esign.



1+

Come illustrato in Figura :! alcuni autori11 -anno proposto c-e! in presenza di un substrato

eterogeneo appropriato per la FA! un trigger focale puL innescare dei rientri sostenuti (rotor ) ad alta

fre*uenza c-e mantengono la FA. < fronti d’onda c-e nascono dai rientri vanno incontro ad una

frammentazione e! man mano c-e si distribuiscono nello spazio! danno luogo ad una conduzione

fibrillante.1,5! 1,2! 115! 112 Bvidenze indicano c-e *uando l’attivazione atriale ad alta fre*uenza viene

mantenuta per almeno : ore! il rimodellamento dei canali ionici altera il substrato

elettrofisiologico!1,2! 115! 112 promuovendo il mantenimento dei rientri ed aumentando l’attivit di

scarica dei trigger ! con il coseguente mantenimento della FA. ?a FA puL anc-e risultare da patologie

atriali preesistenti. ebbene si sia scoperto molto circa i meccanismi della FA! essi rimangono non

completamenti compresi. Per tale motivo! ad oggi non ancora possibile attuare una strategia

ablativa mirata ad un singolo meccanismo della FA nella maggior parte dei pazienti.

(igura $ &rigger focali innescanti i rientri. $uesta una rappresentazione sc-ematica c-e mostracome un trigger focale puL guidare l’inizio di unrientro (rotor ). <noltre! il rimodellamento atrialeinduce l’insorgenza di ulteriori trigger focali ed il

mantenimento dei rientri stessi. aH :,1:Q#4BQ#A4BCA BOpert Consensus tatement onCat-eter and urgical Ablation of AtrialFibrillationH #ecommendations for Patientelection! Procedural /ec-ni*ues! Patient"anagement and FolloW;up! eXnitions!Bndpoints! and #esearc- /rial esign.



1

#)ipotesi dei rientri multipli

alla met fino alla fine del 18>,! l’ipotesi dei rientri multipli stata largamente accettata come

meccanismo dominante della FA.116 $uesta ipotesi fu elaborata da "oe e colleg-i e successivamente

confermata da ulteriori lavori sperimentali.11>

econdo *uesta ipotesi! la FA risulta dalla presenza di

molteplici contemporanei circuiti di rientro! capaci di dare origine a numerosi fronti d’onda di

depolarizzazione. /ali fronti d’onda! propagandosi attraverso il tessuto atriale! si frammentano e

danno origine ad ulteriori numerose onde di attivazione in grado di perpetuare l’aritmia. CiL

possibile per un’abnorme dispersione della refrattariet atriale c-e condiziona! in alcune aree!

fenomeni di blocco di conduzione c-e! a loro volta! in presenza di una ridotta velocit di

propagazione dell’impulso elettrico e di una massa miocardica atriale criticamente aumentata!

determinano l’instaurarsi di una serie di circuiti di rientro. $uesta ipotesi stata avvalorata da studi

elettrofisiologici effettuati con registrazioni simultanee in punti diversi del tessuto atriale.11> B’ da

notare come lo sviluppo della procedura c-irurgica "aze fu basato su *uesta ipotesi

elettrofisiologica della FA e sul concetto c-e il mantenimento della FA necessita di un numero critico

di circuiti di rientro! ognuno dei *uali! a sua volta necessita di una certa *uantit di tessuto atriale

eccitabile.11> /uttavia! risultati clinici e sperimentali affermano c-e! nonostante in alcuni casi il

mantenimento della FA possa essere associato alla propagazione di fronti d’onda in maniera casuale!

i periodi refrattari atriali e le lung-ezze di ciclo non sembrano distribuirsi in maniera altrettanto

casuale.

#a teoria dell)attivit* focale ad alta fre+uen"a

$uesta teoria presuppone l’esistenza di uno o pi foci atriali dotati di aumentata automaticit e

capaci di generare impulsi elettrici ad alta fre*uenza. ?a sede abituale di *uesti foci nelle VP!1,8! 11,

dove le fibre muscolari non raramente -anno attivit automatica e sono spesso caratterizzate da un

periodo refrattario molto breve!118! 1:, condizioni favorenti l’innesco ed il mantenimento della FA.

A 0at-an ed BliaRim dovuta la prima osservazione c-e fasci di tessuto cardiaco si estendono

all’interno delle VP.111 /uttavia! lo studio delle propriet anatomic-e ed elettrofisiologic-e delle VP

rimasto abbastanza limitato fino a *uando non si apprezzata l’importanza dei trigger provenienti

dalle suddette nello sviluppo della FA. Ad oggi esiste un consenso generale sul fatto c-e fibre

miocardic-e si estendono dall’A alle VP da 1 fino a + cmK lo spessore del fascio muscolare

maggiore al polo prossimale (1;1!5 mm) e si riduce gradualmente verso il polo distale.1,6! 1:1



15

?a stragrande maggioranza dei battiti prematuri atriali c-e innescano parossismi di FA originano

dalle VP. $uesti foci innescano la FA tramite una raffica di scaric-e rapide e rispondono all’ablazione

transcatetere a radiofre*uenza (#F) del sito stesso.11, ?’ablazione di tali siti! la maggior parte dei *uali

si trova in corrispondenza o in prossimit della giunzione tra VP e A! si traduce in un progressivo

prolungamento della durata del ciclo della FA e conversione a ritmo sinusale nei pazienti con

fibrillazione atriale parossistica (FAP)! mentre nella FA persistente! siti ad alta fre*uenza sono

distribuiti lungo l’intera superficie degli atri! *uindi l’ablazione o la conversione a ritmo sinusale

risulta essere pi difficile.

Altre sorgenti di attivit focale sono la parete posteriore dell’A! il legamento di "ars-all! il seno

coronarico! la VC e la cresta terminale.1::

?a veridicit di *uesta ipotesi si basa sull’osservazione c-e l’individuazione e l’eliminazione delle

fonti di attivit focale anomala mediante le tecnic-e di ablazione transcatetere comporta la

scomparsa dell’aritmia stessa.11,! 1::

#a teoria dei rientri locali""ati ,rotors con condu"ione fibrillante

$uesta teoria1,5 fondata sulla presenza di un’onda madreD o rotoreD principale ad elevatissima

fre*uenza! situato in A nella regione antrale in vicinanza dello sbocco delle VP! c-e guida e mantiene

l’aritmia e si propaga al rimanente miocardio atriale attraverso onde figlieD in modo irregolare!

tanto c-e un’attivit elettrica completamente desincronizzata di tipo fibrillante viene registrata a

distanza dal rotore principale! soprattutto in atrio destro.

1.2. 3redisosi#ione genetica

?a FA -a una componente familiare! soprattutto la FA ad esordio precoce. 1:+ 0el corso degli ultimi

anni sono state identificate numerose sindromi cardiac-e ereditarie associate alla FA. ia la sindrome

del $/ lungo c-e del $/ breve e la sindrome di &rugada sono associate ad aritmie sopraventricolari!

fra le *uali la FA.1: pesso! la FA insorge in una variet di condizioni ereditarie tra cui la

cardiomiopatia ipertrofica! una forma familiare di pre;eccitazione ventricolare ed una particolare

forma di ipertrofia ventricolare sinistra associata a mutazioni nel gene P#AE:. Altre forme familiari

di FA sono associate a mutazioni nel gene c-e codifica per il peptide natriuretico atriale!1:5 mutazioni

del gene C05A determinanti una perdita di funzione del canale al 0a cardiaco!1:2 oppure aumento

di funzione del canale al .1:6 <noltre! diversi loci genetici localizzati nei pressi dei geni P</Y: e FQY+

si associano alla FA e all’ ictus cardioembolico secondo alcuni studi condotti su vaste popolazioni.1:>



12

1.4. Conseguen#e "isioatologic&e della (5

$ondu"ione atrioventricolare

0ei pazienti con FA ed un sistema di conduzione cardiaco normale (in assenza di vie accessorie o

disfunzioni del sistema Qis;PurRinZe)! il nodo atrioventricolare (AV) funziona da filtro per prevenire

fre*uenze ventricolari eccessivamente alte. <l principale meccanismo c-e limita la conduzione atrio;

ventricolare la refrattariet intrinseca del nodo AV. Eli impulsi elettrici c-e raggiungono il nodo AV

possono non essere condotti ai ventricoli! ma vanno ad alterare la refrattariet del nodo AV!

rallentando o bloccando successivi battiti atriali.

?e fluttuazioni del tono simpatico e parasimpatico comportano una variabilit della fre*uenzaventricolare nelle varie fasi diurne o durante l’esercizio fisico. $uesta alta variabilit della fre*uenza

ventricolare spesso una dura sfida per la terapia. ?a digitale! c-e rallenta la fre*uenza ventricolare

aumentando il tono parasimpatico! risulta efficace per controllare la fre*uenza cardiaca a riposo!

molto meno sotto sforzo. < [;bloccanti ed i calcio;antagonisti non;diidropiridinici riducono la

fre*uenza ventricolare sia a riposo c-e durante l’esercizio fisico.

<n pazienti con sindromi da pre;eccitazione ed FA! fre*uenze ventricolari rapide possono essere

molto pericolose. <n tali pazienti la somministrazione di composti c-e rallentano la conduzione AV!senza prolungare anc-e i periodi refrattari atriali e delle vie accessorie (ad es. verapamil! diltiazem e

digitale)! puL accelerare la conduzione lungo la via accessoria.



16

Altera"ioni emodinamiche

Alla base delle alterazioni emodinamic-e riscontrate nei pazienti con FA vi sono la perdita della

coordinazione della contrazione atriale! le alte fre*uenze ventricolari! l’irregolarit della risposta

ventricolare stessa e la riduzione della perfusione miocardicaK allo stesso modo contribuiscono le

alterazioni a lungo termine come la cardiomiopatia atriale e ventricolare.

?a perdita nella coordinazione della funzione meccanica atriale! dopo l’insorgenza della FA! riduce la

gittata cardiaca del 5;15G. $uesto effetto pi evidente in pazienti con ridotta compliance

ventricolare! nei *uali la contrazione atriale contribuisce significativamente al riempimento

ventricolare. Alte fre*uenze ventricolari limitano il riempimento ventricolare a causa

dell’accorciamento della fase diastolica. #itardi di conduzione interventricolare o intraventricolare!

legati alla fre*uenza! possono determinare una desincronizzazione del ventricolo sinistro e ridurre

ulteriormente la gittata cardiaca.

<noltre! la stessa irregolarit della fre*uenza ventricolare puL ridurre la gittata sistolica. <n base alla

relazione esistente tra fase diastolica! con relativa distensione delle fibre miocardic-e! e forza

contrattile (legge di tarling)! le fluttuazioni dell’intervallo #;# causano una grande variabilit nella

forza dei susseguenti battiti cardiaci! risultando spesso in un deficit della gittata.

Un aumento della fre*uenza ventricolare persistentemente al di sopra di 1:,;1+, bpm puL causare

una tac-icardiomiopatia ventricolare.1:8 ?a riduzione della fre*uenza cardiaca puL ristabilire una

normale funzione ventricolare e prevenire l’ulteriore dilatazione e danneggiamento degli atri.

Rischio tromboembolico

<l risc-io di ictus ed embolia sistemica nei pazienti con FA legato a numersosi meccanismi

fisiopatologici sottostanti.1+, 0ei pazienti con FA sono presenti tutte le alterazioni principali della

triade di Virc-oW. ?a stasi ematicaD in FA legata al ristagno all’interno dell’atrio sinistro! con

conseguenti ridotte velocit di flusso in auricola sinistra! visualizzate come fenomeni di eco;contrasto

spontanei all’ecocardiografia transesofagea (/BB). ?a disfunzione endotelialeD include la progressiva

dilatazione atriale! l’erosione endocardica! l’infiltrazione fibrosa ed edematosa della matrice

eOtracellulare. ?’auricola sinistra la sorgente dominante degli emboli (8,G) nella FA non

valvolare.1+, ?’ipercoagulabilitD ben descritta in pazienti con FA ed include fenomeni di

attivazione piastrinica e della cascata coagulativa! oltre c-e infiammazione ed alterato rilascio di

fattori di crescita.1+,



1>

1.6. Diagnosi% storia naturale e classi"ica#ione della (5

1.6.1. De"ini#ione

?a FA una tac-iaritmia sopraventricolare caratterizzata da un’attivit elettrica atriale caotica ed

irregolare c-e determina la perdita della funzione meccanica della contrazione atriale. ?a diagnosi di

FA elettrocardiograficaH

• il primo elemento c-e caratterizza la FA all’elettrocardiogramma (BCE) la scomparsa delle

onde di attivazione atriale (onde P)! c-e vengono sostituite da rapide oscillazioni della linea

isoelettrica! dette onde di fibrillazione (onde f ). ?e onde f sono del tutto irregolari! con

continue variazioni di forma! di voltaggio e degli intervalli f ; f ! -anno fre*uenza molto elevata

(,,;2,,4min) e durano per tutto il ciclo cardiaco (sono continue)! determinando un aspettofrastagliato della linea isoelettricaK

• il secondo elemento c-e caratterizza la FA l’irregolarit degli intervalli #;#. <n corso di FA un

grande numero di impulsi di origine atriale raggiunge la giunzione atrioventricolare (AV)! ma

solo una parte di essi si trasmette effettivamente ai ventricoli. ?a *uantit di impulsi c-e

raggiunge i ventricoli dipende! infatti! dalle caratteristic-e elettrofisiologic-e del nodo AV e

delle altre porzioni del sistema di conduzione! dalla presenza di eventuali vie accessorie! dal

tono del sistema nervoso autonomo e dall’azione di farmaci concomitanti. /utte *ueste

variabili contribuiscono alla costante variazione di durata degli intervalli #;#.

Un polso irregolare deve sempre far venire il sospetto di una FA! ma per fare diagnosi di FA

necessaria la registrazione di un BCE. <n sintesi! i due elementi fondamentali per la diagnosi di FA

sono rappresentati dall’assenza di onde P e dall’irregolarit degli intervalli #;#. $ualsiasi aritmia c-e

abbia le caratteristic-e BCE di una FA e duri sufficientemente a lungo per poter essere registrata su

un BCE a 1: derivazioni! o almeno +, s su singola striscia! dovrebbe essere considerata come FA.56! 1+1



18

.iagnosi differen"iale

"olte aritmie sopraventricolari! in particolare tac-icardie atriali (/A) e flutter atriali! ma anc-e altre

rare forme di ectopie atriali rapide! si possono presentare con intervalli #;# rapidi ed irregolari e

mimare una FA. ?a maggior parte delle /A ed i flutter presentano cicli atriali pi lung-i! generalmente

\ :,, ms. Pazienti in trattamento con farmaci antiaritmici possono presentare cicli atriali pi lenti

durante episodi di FA. Una registrazione BCE durante l’aritmia necessaria per differenziare una FA!

di comune diagnosi! da altre forme rare di ritmi sopraventricolari con intervalli #;# irregolari. @gni

episodio di sospetta FA dovrebbe essere registrato tramite un BCE a 1: derivazioni di sufficiente

durata e *ualit per valutare l’attivit atriale.

@ccasionalmente! *uando la fre*uenza ventricolare alta! il blocco del nodo AV tramite manovra di

Valsalva! massaggio carotideo o somministrazione intravenosa di adenosina puL aiutare a

smasc-erare l’attivit atriale.1+:

1.6.$. ,toria naturale

?a FA progredisce da brevi e rari episodi! ad attacc-i pi lung-i e pi fre*uenti. 0el corso del tempo

(anni)! molti pazienti svilupperanno forme sostenute di FA. olo una piccola percentuale di pazienti

senza condizioni favorenti la FA rimarr in FA parossistica per vari decenni (:;+G dei pazienti con

FA).2 ?’invecc-iamento e le comorbidit accelerano in maniera significante sia la progressione della

FA c-e lo sviluppo di complicanze.56! 1: <l risc-io di complicanze correlate alla FA non cambia tra

episodi brevi di FA o forme sostenute dell’aritmia.81 i conseguenza molto importante

diagnosticare forme parossistic-e di FA per prevenire le possibili complicanze (ad es. ictus).

?a FA asintomatica comune anc-e in pazienti sintomatici per FA! indipendentemente se la

presentazione iniziale sia stata parossistica o persistente. $uesto fatto -a un peso importante

riguardo il mantenimento o meno della terapia mirata alla prevenzione delle complicanze! come

*uella anticoagulante.

?e recidive sono molto fre*uenti. <l tasso di recidiva di FA del 1,G nel primo anno dopo la diagnosi

e di circa il 5G annuo per i successivi.



:,

1.6.'. Classi"ica#ione

?a classificazione ad oggi pi comunemente utilizzata della FA si basa sulla modalit di presentazione

e sulla durata dell’aritmia. /ale classificazione riconosce sei tipi di FAH+! 1++

•

FA di nuova insorgen"aH comprende le forme di FA c-e sono documentate per la prima volta!

indipendentemente dalla presenza di sintomi! dall’eventuale riconversione spontanea a

ritmo sinusale! dalla durata dell’episodio o da eventuali precedenti episodi non documentatiK

• FA ricorrenteH comprende *ualsiasi forma di recidiva di FAK

• FA parossisticaH comprende le forme di FA c-e terminano spontaneamente! generalmente

entro 6 giorni (la maggior parte entro le prime :;>-)K

• FA persistenteH comprende le forme di FA di durata superiore a 6 giorni o di durata minore

ma c-e non si interrompono spontaneamente e c-e necessitano di interventi terapeutici

(cardioversione farmacologica o elettrica) per la loro riconversione a ritmo sinusaleK

• FA persistente di lunga durataH comprende le forme di FA c-e durano pi di 1 annoK

• FA permanenteH comprende le forme di FA nelle *uali non sono stati effettuati tentativi di

cardioversione o! se effettuati! non -anno avuto successo per mancato ripristino del ritmo

sinusale o per recidive precoci dell’aritmia c-e sconsigliano ulteriori tentativi di

cardioversione.

N c-iaro come le diverse forme di FA non siano mutuamente esclusive nello stesso paziente e come

nel tempo ogni forma possa virare in un’altra. <n *uesti casi l’aritmia va etic-ettata tenendo conto di

*ual la forma di FA pi fre*uentemente osservata. N anc-e evidente come una forma parossistica

risc-i a volte di essere classificata come persistente solo per il fatto c-e! per motivi vari

(compromissione emodinamica! necessit di evitare la terapia anticoagulante! ecc.)! si deciso di

eseguire un tentativo di cardioversione prima c-e si sia atteso il tempo necessario per il ripristino

spontaneo del ritmo sinusale.



:1

1.17. 5bla#ione transcatetere della "ibrilla#ione atriale

1.17.1. Basi elettro"isiologic&e dell8abla#ione della "ibrilla#ione atriale

N generalmente accettato c-e l’insorgenza della FA ric-ieda sia un trigger c-e un substrato

aritmogeno favorente. ?’obiettivo delle procedure di ablazione di prevenire la FA eliminando i

possibili trigger e modificando il substrato aritmogeno. ?a strategia attualmente pi usata

l’isolamento elettrico delle VP mediante lesioni circonferenziali attorno agli osti c-e! verosimilmente!

agisce sia sui trigger c-e sul substrato della FA.6+! 1+! 1+5 <n particolare! *uesto approccio mira ad

isolare le VP c-e sono le sedi pi comuni di trigger per l’insorgenza della FAK inoltre! sedi meno

comuni di trigger ! come vena e legamento di "ars-all e parete posteriore dell’atrio sinistro! possono

essere ugualmente trattate con *uesto tipo di lesioni ablative. ?e lesioni circonferenziali possono

anc-e modificare il substrato aritmogeno eliminando porzioni di tessuto adiacenti alle giunzioni

atrio]vene polmonari c-e sono essenziali per l’innesco ed il mantenimento della FA! o riducendo la

massa critica di tessuto atriale necessario per sostenere i fenomeni di rientro. <nfine! il complesso

delle lesioni circonferenziali puL interrompere le fibre nervose simpatic-e e parasimpatic-e

provenienti dai gangli del sistema nervoso autonomo! c-e sono stati identificati come possibili trigger

per FA.1+2! 1+6

1.17.$. Ra#ionale er il tratta!ento della "ibrilla#ione atriale con abla#ione

Vi sono varie ipotetic-e ragioni per trattare la FA con procedure di ablazione. $ueste includono il

miglioramento della *ualit di vita! la riduzione del risc-io di ictus e l’aumento della sopravvivenza.

/uttavia! bisogna riconoscere c-e! ad oggi! la motivazione primaria per effettuare una procedura di

ablazione la presenza di una FA sintomatica! con l’obiettivo di migliorare la *ualit di vita del

paziente. 0onostante ognuna delle ragioni descritte sopra per eseguire una procedura di ablazione di

FA possa essere corretta! esse non sono ancora state valutate sistematicamente in grandi studi clinici

randomizzati e! pertanto! non possono essere provate.

"olti studi epidemiologici -anno mostrato una forte associazione fra FA ed aumentato risc-io di /B

cerebrale! insorgenza di scompenso cardiaco ed incremento della mortalit.1,! 1+>! 1+8 B’ risaputo c-e la

FA causa alterazioni emodinamic-e c-e comprendono la riduzione della gittata sistolica! l’aumento

della pressione e del volume dell’A! l’accorciamento del tempo di riempimento diastolico

ventricolare! l’insufficienza delle valvole AV ed una fre*uenza ventricolare irregolare e spesso

rapida.8> Una FA con risposta ventricolare rapida puL anc-e causare una disfunzione sistolica

reversibile del V. <l persistere della FA conduce ad un rimodellamento anatomico ed elettrico dell’A

c-e puL agevolare il persistere dell’aritmia. Cosa ancora pi importante! molti pazienti! anc-e coloro

con un buon controllo della fre*uenza! sono sintomatici durante la FA.



::

ono stati svolti numerosi studi clinici randomizzati per dare risposta al *uesito se il controllo del

ritmo fosse migliore del controllo della fre*uenza nei pazienti con FA.65! 1,! 11 $uesti studi non -anno

dimostrato c-e il ripristino del ritmo sinusale sia associato ad una migliore sopravvivenza. <n tutti gli

studi! per il controllo del ritmo sono stati impiegati i farmaci antiaritmici. ?o studio /harmacological

(ntervention in AF (P<AF) per primo dimostrL c-e il controllo della fre*uenza non era inferiore al

controllo del ritmo nel migliorare la sintomatologia e la *ualit di vita.1: Un ulteriore studio riportL

simili risultati.11 ?o studio Strategies of &reatment of AF (/AF) non mostrL differenze significative

fra le due strategie riguardo gli endpoint primari di decesso! embolia sistemica e necessit di

rianimazione cardiopolmonare.1, Un altro studio -a dimostrato un miglioramento nella *ualit di

vita e nella capacit d’esercizio a 1: mesi di follow-up in un gruppo di pazienti con FA persistente.1+

0ello studio AF Follow-up (nvestigation of Rhythm 0anagement (AFF<#")! nel *uale furono

randomizzati .,2, pazienti con FA ed elevato risc-io di ictus e morte o verso il controllo del ritmo o

verso il controllo della fre*uenza! non si trovarono differenze significative tra tutti i casi di decesso

fra le due differenti strategie.65 /uttavia! un’analisi post-hoc dello studio AFF<#" -a mostrato c-e il

persistere del ritmo sinusale senza l’utilizzo di farmaci era associato ad una significante riduzione

della mortalit! mentre l’uso di farmaci antiaritmici aumentava la mortalit del 8G!1 indicando c-e

l’effetto benefico del ripristino del ritmo sinusale sulla sopravvivenza poteva essere controbilanciato

dagli effetti collaterali dei farmaci antiaritmici. Precedentemente! anc-e lo studio .anish

(nvestigations of Arrhythmia and 0ortality on .ofetilide (<A"@0) mostrL c-e il mantenimento del

ritmo sinusale era associato ad una migliore sopravvivenza.15 B’ necessario notare! tuttavia! c-e

*uesta fu un’analisi retrospettiva e l’aumento della sopravvivenza poteva risultare da fattori

differenti dal ritmo sinusale. Per contro! uno studio recente -a dimostrato c-e una strategia di

controllo del ritmo o la presenza di ritmo sinusale non associata ad una prognosi migliore nei

pazienti con FA e scompenso cardiaco congestizio.12

$uesti studi clinici mostrano c-iaramente c-e l’impego dei farmaci antiaritmici per il mantenimento

del ritmo sinusale non in grado di ottenere i risultati sopra menzionati. /uttavia! ci sono deglielementi in *uesti dati c-e indicano c-e il mantenimento del ritmo sinusale potrebbe essere

preferito rispetto al controllo della fre*uenza se *uesto fosse ottenuto con metodi differenti rispetto

alla terapia farmacologica. Uno studio -a comparato l’efficacia e la sicurezza dell’ablazione

circonferenziale delle VP rispetto al trattamento con farmaci antiaritmici su un vasto numero di

pazienti ed un follow-up a lungo termine! mostrando c-e la terapia ablativa aumentava

significativamente la morbidit e la mortalit nei pazienti con FA.6+ Poic- si tratta di uno studio

monocentrico! senza revisione dei dati grezzi e senza uno studio prospettico randomizzato! bisogna

considerare tali risultati come molto preliminari. "olti piccoli studi randomizzati abbastanza recenti

sulla FA parossistica -anno dimostrato c-e l’ablazione transcatetere superiore alla terapia



:+

antiaritmica nel prevenire le recidive di FA.16;18 Un limite di *uesti studi c-e la maggior parte dei

pazienti aveva precedentemente fallito il trattamento con almeno un farmaco antiaritmico. ono

stati pubblicati vari studi c-e -anno riportato un basso risc-io di ictus in pazienti c-e avevano

interrotto la terapia anticoagulante a distanza di alcuni mesi o pi dall’ablazione della FA.15,;15: $uesti

risultati vanno interpretati con cautela poic- la FA puL recidivare dopo l’ablazione! sia

precocemente ma anc-e tardivamente e le recidive sono pi spesso asintomatic-e dopo l’ablazione!

c-e non prima della stessa. Perlopi! il risc-io di ictus dei pazienti tende ad aumentare con

l’invecc-iamento e con l’insorgenza di altre comorbidit come l’ipertensione. Pertanto! ad oggi

cominciano ad intravedersi dati positivi circa i benefici del mantenimento del ritmo sinusale ottenuto

con tecnic-e ablative! rispetto al controllo della fre*uenza.

/uttavia! ad oggi sono necessari grandi studi clinici multicentrici! randomizzati e prospettici! per

determinare definitivamente se il mantenimento del ritmo sinusale ottenuto con tecnic-e ablative

sia in grado di ridurre la morbidit e la mortalit rispetto alle sole strategie di controllo del ritmo!

oppure rispetto al trattamento con farmaci antiaritmici. Attualmente in corso lo studio $atheter

Ablation vs1 Antiarrhythmic .rug &herapy for AF (CA&A0A)! il *uale fornir importanti informazioni e

valuter se l’ablazione transcatetere superiore alla terapia medica in pazienti con FA ad elevato

risc-io di ictus.15+

1.17.'. Indica#ioni all8abla#ione transcatetere della (5<l motivo principale per eseguire una procedura di ablazione di FA migliorare la *ualit di vita dei

pazienti eliminando i sintomi causati dall’aritmia come il cardiopalmo! l’astenia e l’intolleranza allo

sforzo. Anc-e se sono possibili altri benefici! *uali riduzione del risc-io di ictus cerebrale e di

scompenso cardiaco ed aumento della sopravvivenza! *uesti non sono ancora stati dimostrati da trial

clinici randomizzati. Altri elementi da tenere in considerazione nell’indicazione all’ablazione sono il

tipo di FA (persistente vs parossistica)! la durata della FA (J 1: mesi)! l’et (il risc-io di perforazione e

complicanze tromboembolic-e maggiore nei pazienti molto anziani)! la dilatazione atriale (J 5,

mm)! l’ipertensione arteriosa e la presenza di estese cicatrici atriali! c-e riducono la probabilit di

successo della procedura.15;12,

<n base alle raccomandazioni pubblicate dalla &ask Force congiunta della Heart Rhythm

Society2European Heart Rhythm Association2European $ardiac Arrhythmia Society

(Q#4BQ#A4BCA)!1++ l’ablazione transcatetere della FA non dovrebbe essere considerata come

terapia di prima scelta per il trattamento della FA! rappresentata solitamente dai farmaci antiaritmici.

<l suo uso! pertanto! tranne c-e in alcune rare situazioni clinic-e! dovrebbe essere riservato solo aicasi in cui fallito almeno un tentativo di trattamento con antiaritmici di classe 1 o +.1++



:

1.17.+. Evolu#ione delle strategie ablative della (5

$onsidera"ioni storiche

CoO e colleg-i -anno sviluppato l’ablazione c-irurgica della FA e dimostato la sua efficacia. 121! 12:

uccessivamente! altri c-irurg-i -anno valutato l’efficacia di ulteriori approcci c-irurgici! mirati al

solo isolamento delle VP.12+! 12 ?’ultima evoluzione della procedura di CoO! la cosidetta "aze;<<<! era

ispirata al modello di FA c-e prevedeva! per il mantenimento dell’aritmia stessa! l’esistenza di un

numero critico di ciruiti di rientro. ?a procedura "aze;<<< stata progettata per eliminare o bloccare

anatomicamente tutti i possibili circuiti di rientro in entrambi gli atri. <l successo della procedura

"aze;<<< agli inizi degli anni ^8, -a spinto alcuni elettrofisiologi interventisti a cercare di riprodurre

tale procedura tramite lesioni prodotte con cateteri transvenosi a #F. Wartz e colleg-i riprodussero

le lesioni della "aze;< con l’impiego di introduttori dedicati e cateteri a #F! in piccolo gruppo di

pazienti. /uttavia! l’efficacia fu modesta! l’incidenza di complicanze fu alta ed la durata della

procedura e della fluoroscopia lunga. ?a dimostrazione della fattibilit di tale procedura portL alla

ricerca di ulteriori miglioramenti. ebbene in molti abbiano cercato di riprodurre la procedura

c-irurgica "aze con l’impiego di sistemi di mappaggio tridimensionale o di cateteri ablatori

multielettrodo! *uesti studi clinici -anno ottenuto un successo limitato.125;12> ulla base di *ueste

osservazioni e dei rapidi sviluppi delle tecnic-e ablative della FA indirizzate ai trigger focali! gli

elettrofisiologi rivolsero maggiormente il loro interesse verso tali nuove strategie.

Abla"ioni mirate alle vene polmonari

?’identificazione di trigger innescanti la FA nel tratto ostiale delle VP spinsero a cercare di prevenire

le recidive di FA con ablazioni nella sede di origine del trigger stesso.1,8! 11,! 128 ?’ablazione diretta dei

trigger era limitata dalla scarsa fre*uenza con cui si riusciva a indurre l’inizio della FA durante la

procedura di ablazione. Un’ulteriore limitazione di *uesto approccio era c-e! durante la procedura!

comunemente si osservavano molteplici sedi di foci triggeranti.

Per superare *ueste limitazioni Qaissaguerre et al.16, proposero un differente approccio mirato ad

isolare elettricamente il miocardio prossimo alle VP. $uesta tecnica di isolamento segmentale

includeva l’identificazione e l’ablazione se*uenziale dell’ostio delle VP! prossimo ai punti pi precoci

di attivazione delle fibre muscolari delle vene stesse. ?’endpoint di *uesta procedura era l’isolamento

elettrico di almeno tre VP.

uccessivamente Pappone et al.12>! 161 svilupparono una strategia di ablazione con encircling delle VP

guidata da un mappaggio elettroanatomico tridimensionale.



:5

ata la possibile comparsa di stenosi vascolari come complicanza dell’applicazione di #F all’interno

delle VP e dato il riscontro c-e le sedi di innesco e4o mantenimento della FA erano spesso localizzate

nell’antro delle VP! si decise di attuare un cambiamento di strategia d’ablazione! stavolta mirata

all’isolamento del tessuto antrale piuttosto c-e delle VP. ?’ablazione in *ueste sedi veniva effettuata

a segmenti! guidata da un catetere mappante circolare12>! 16,;16: posizionato vicino all’ostio delle VP!

oppure mediante una lesione circonferenziale continua creata per circondare le VP destre o

sinistre12>! 161. ?a linea di ablazione circonferenziale veniva guidata o dal mappaggio

elettroanatomico1+5! 161! 16+ o dalla fluoroscopia16 o dall’ecocardiografia intracardiaca.1+! 165

?’endpoint di *uesta procedura consisteva o nella riduzione dei voltaggi all’interno delle aree

ablate!161! 16+ o nell’eliminazione dei potenziali delle VP registrati da uno o due cateteri mappanti

circolari o da un catetere basket multielettrodo nelle VP ipsilaterali1+! 1+5! 16! 162 e4o da un blocco in

uscita dalle VP.166

Per *uanto le strategie di ablazione sulle VP rimangano fondamentali per la terapia della FA

parossistica e persistente! altri tentativi sono stati fatti e sono in corso per individuare strategie

addizionali al fine di aumentare i successi delle procedure ablative. Una di *ueste strategie consiste

nel creare lesioni lineari addizionali nell’atrio sinistro secondo sc-emi differenti.16>! 168

Abla"ioni non mirate alle vene polmonari

Ablazioni lineari

?’isolamento circonferenziale delle VP diventata la terapia standard per la FA parossistica. /uttavia!

a causa dell’elevata incidenza di recidive osservata in pazienti con FA persistente e persistente di

lunga durata trattati con l’isolamento delle VP! sono in corso continue ricerc-e per identificare

strategie addizionali c-e migliorino l’outcome dei pazienti. Una di *ueste strategie *uella di creare

lesioni lineari addizionali nell’A! simili a *uelle proposte dalla tecnica CoO;"aze <<<. 16>! 168 < siti pi

comuni sono il tetto dell’A! connettendo le lesioni circonferenziali sulle VP di destra e sinistra! la

zona di tessuto tra la valvola mitralica e la vena polmonare inferiore sinistra (VP<)! definita istmo

mitralico! ed anteriormente tra la linea di ablazione fra le lesioni circonferenziali di destra e sinistra e

l’annulus mitralico.16> <l ruolo delle linee di ablazione addizionali nei casi di FA persistente rimane

controverso.1>, ?’isolamento della parete posteriore non sembra fornire risultati migliori in uno

studio prospettico randomizzato.1>1 <noltre! stato largamente dimostrato c-e un blocco incompleto

lungo le linee di ablazione puL essere responsabile dell’insorgenza di tac-icardie atriali (/A).1>:;1> Per

tale motivo! *ualora venissero applicate linee di ablazione addizionali! la completezza delle stesse

andrebbe dimostrata con mapping o manovre di pacing.



:2

<n pazienti con FA persistente di lunga durata stato proposto un approccio multiprocedurale. 1>5 ?a

strategia comincia con l’isolamento delle VP! seguita dall’ablazione dei CAFB! cercando la conversione

a ritmo sinusale o /A. e non si raggiunge *uesto endpoint ! possono essere applicate delle ablazioni

lineari addizionali.1>5;1>6 /uttavia! altri studi non -anno trovato nessuna correlazione fra la

terminazione in acuto della FA ed un outcome migliore a lungo termine.1>> ?’ablazione dell’istmo

cavo;tricuspidalico raccomandata nei pazienti con storia di flutter atriale tipico o flutter atriale

inducibile dipendente dall’istmo stesso.1>8

/rigger eOtrapolmonari

<n circa un terzo dei pazienti candidati all’ablazione di FA parossistica possono essere identificati

trigger non localizzati nelle VP168! 18,! 181 e in pazienti selezionati la sola eliminazione di *uesti trigger

-a determinato la scomparsa della FA.1::! 18,! 18: ?e sedi di origine di *uesti trigger eOtrapolmonari

possono essereH la parete posteriore dell’A! la VC! la cresta terminale! la fossa ovale! il seno

coronarico posteriore alla cresta di Bustac-io! il legamento di "ars-all e le sedi adiacenti agli anelli

delle valvole AV.1::! 18,! 181! 18+

/ac-icardie sopraventricolari come la tac-icardia da rientro del nodo AV e le tac-icardie reciprocanti

mediate da vie accessorie possono essere identificate in pi del G dei pazienti candidati

all’ablazione della FA. Bsse possono servire come meccanismo d’innesco per l’FA stessa.18: <noltre!

circuiti di rientro c-e mantengono l’FA possono trovarsi fra l’atrio destro e sinistro.18

"anovre provocative come la somministrazione di isoproterenolo a dosi incrementali di :,

mcg4minuto e4o la cardioversione della FA indotta o spontanea possono aiutare ad identificare

trigger polmonari o eOtrapolmonari.



:6

Ablazione degli elettrogrammi complessi frazionati atriali

iversi studi -anno dimostrato c-e aree atriali in cui si registrano elettrogrammi complessi frazionati

(comple' atrial fractionated electrograms! CAFB) rappresentano un substrato aritmogeno per la FA e!

*uindi! costituiscono un target per l’ablazione della stessa.1+6! 151! 1>2

< CAFB sono elettrogrammi con

potenziali altamente frammentati o con una lung-ezza di ciclo molto breve (9 1:, millisecondi)!

solitamente di basso voltaggio (,.,2;,.:5 mV). Eli endpoint principali di *uesta strategia ablativa

sono la completa eliminazione delle aree con CAFB! la conversione della FA a ritmo sinusale e4o la

non inducibilit della FA al termine della procedura. Per i pazienti con FA parossistica! l’ endpoint

procedurale la non inducibilit della FA. Per i pazienti con FA persistente! l’endpoint procedurale

la terminazione della FA. $uesto endpoint stato associato ad migliore outcome.1>6 $uando le aree

con CAFB vengono completamente eliminate! ma l’aritmia rimane sotto forma organizzata di flutter

atriale o /A! le tac-iaritmie atriali vengono mappate ed ablate. Una delle limitazioni dell’eliminazione

dei CAFB con l’ablazione l’esteso numero di applicazioni necessarie. &isogna riconoscere c-e non

sempre stato riportato un miglioramento dell’outcome con l’ablazione dei CAFB in pazienti con FA

persistente e c-e le basi scientific-e dell’ablazione dei CAFB non sono universalmente accettate.

Ablazione dei gangli plessiformi

<l successo delle procedure di ablazione puL essere migliorato aggiungendo come obiettivo

l’ablazione dei gangli plessiformi (EP).1+2! 1+6 < *uattro maggiori EP dell’A (EP superiore sinistro!

inferiore sinistro! anteriore destro ed inferiore destro) sono localizzati nel grasso epicardico sul bordo

antrale delle VP! e possono essere localizzati utilizzando la stimolazione endocardica ad alta

fre*uenza (high fre+uency stimulation! QF). Per l’ablazione! la corrente a #F puL essere applicata

sull’endocardio al di sopra di ogni sede di risposta vagale positiva alla QF. ?’QF e le applicazioni di

#F vengono ripetute fintanto c-e la risposta vagale alla QF non viene eliminata. $uando si prende in

considerazione l’ablazione dei EP bisogna ricordare c-e non possibile ablare selettivamente i EP

senza interessare anc-e il miocardio atriale.



:>

(igura 'H c-ema dei comuni tipi di lesione applicati nell’ablazione della FA. ?a figura +A mostra le ablazioni

circonferenziali! create secondo una forma circolare attorno alle VP destre e sinistre. ?’obiettivo primario di tale tecnica

ablativa l’isolamento elettrico delle cellule muscolari all’interno delle VP. ?a figura +& mostra alcuni dei siti pi comuni

d’applicazione delle lesioni lineari. $ueste includono la linea del tettoD! c-e unisce le lesioni c-e circondano le VP destre e

sinistre! una linea sull’istmo mitralico c-e ricongiunge la valvola mitrale e le lesioni circolari sulle VP sinistre a livello della

VP<! ed una linea anteriore la *uale connette o la linea del tettoD oppure una delle due lesioni circonferenziali! all’annulus

mitralico anteriormente. Viene mostrata anc-e una lesione lineare creata lungo l’istmo cavo;tricuspidalico. /ale lesione

viene effettuata in pazienti c-e -anno presentato! clinicamente oppure indotto tramite stimolazione! un flutter atriale

tipico. ?a figura +C simila alla +&! ma presenta anc-e delle linee d’ablazione aggiuntive fra le VP inferiori e superiori!

risultanti in > lesioni mirate all’isolamento elettrico della parete posteriore. Viene mostrata anc-e una lesione circolare sulla

VC! mirata ad isolarla elettricamente. ?’isolamento della VC viene effettuato se si dimostra attivit elettrica proveniente

dalla stessa. ?a figura + mostra alcuni dei siti pi comuni d’ablazione dei CAFB (tali siti sono prossimi ai EP). Adattato da

$irculation!111 Am % $ardiol !11: &e' Heart (nst %.11+ aH :,1: Q#4BQ#A4BCA BOpert Consensus tatement on Cat-eter and

urgical Ablation of Atrial FibrillationH #ecommendations for Patient election! Procedural /ec-ni*ues! Patient "anagement

and FolloW;up! eXnitions! Bndpoints! and #esearc- /rial esign.



:8

1.17./. 5ttuali unti cardine dell8abla#ione transcatetere della "ibrilla#ione

atriale

Come definito dai due documenti di consenso internazionale! 3enice $hart e Q#4BQ#A4BCA!1++! 185

nell’approccio all’ablazione transcatetere della FA vanno tenuti presenti i seguenti punti cardineH

1. le strategie ablative c-e si indirizzano alle VP e4o agli antri delle VP costituiscono il re*uisito

base ed imprescindibile per la massima parte delle procedure di ablazione della FAK

:. un’accurata identificazione degli osti delle VP indispensabile per evitare l’ablazione

all’interno delle stesse! c-e ne comporta un aumentato risc-io di stenosiK

+. *uando il target rappresentato dalle VP! l’obiettivo l’isolamento completoK

.

*uando! durante una procedura di ablazione! si identifica un trigger focale al di fuori delle VP!

*uesto dovrebbe essere eliminatoK

5.

*uando si eseguono linee di lesione addizionali! la completezza di tali linee dovrebbe essere

dimostrata con metodi di mappaggio o pacingK

2. l’ablazione dell’istmo cavo;tricuspidale raccomandata solo in pazienti con storia di flutter

atriale tipico o con flutter atriale inducibile! istmo cavo;tricuspidale;dipendenteK

6. *ualora si trattino pazienti con FA persistente di lunga durata (J 1: mesi)! il solo isolamento

dell’ostio delle VP puL non essere sufficiente.

Per *uanto specificato al punto :! fortemente consigliato l’utilizzo delle pi recenti tecnologie

(ecografia intracardiaca! mappaggio elettroanatomico con integrazione delle immagini) c-e

consentono una precisa visualizzazione della posizione dell’elettrodo ablatore relativamente

all’anatomia delle VP! c-e fre*uentemente puL presentare importanti variazioni individuali. Per

*uanto specificato al punto +! importante inserire in A per via transettale anc-e un cateteremappante circolare multipolare per la verifica in tempo reale del blocco bidirezionale della

conduzione atrio]venosa. Per *uanto specificato al punto 5! infine! fondamentale la dimostrazione

del blocco bidirezionale della conduzione per tutta la lung-ezza della linea di ablazione! esattamente

come per le lesioni circonferenziali attorno alle VP! in *uanto la *uasi totalit delle tac-icardie da

macrorientro post;ablazione puL sfruttare! per il mantenimento del circuito di rientro! un gap di

conduzione lungo la linea di ablazione.182 Va tenuto presente come! al di fuori dell’istmo cavo;

tricuspidale! la dimostrazione di blocco completo di conduzione lungo una lesione lineare possa non

essere facile.



+,

1.17.0. (onti di energia e nuove tecnologie er l8abla#ione della (5

?a fonte di energia utilizzata pi fre*uentemente per l’ablazione transcatetere certamente la

radiofre*uenza (#F). ?a crioablazione stata sviluppata pi recentemente come tecnologia per le

procedure di ablazione di FA. ono in corso continui sviluppi su nuove fonti di energia e tecnologieper *uesto tipo di procedure. 186

Energia a radiofre+uen"a

?a presunta base per una ablazione efficace della FA la produzione di lesioni miocardic-e c-e

blocc-ino la propagazione dei fronti d’onda della FA a partire dalle sorgenti dei trigger rapidi oppure

la modificazione dei substrati aritmogenici responsabili dei fenomeni di rientro. Un’ablazione efficace

dipende dalla produzione di lesioni c-e siano effettivamente transmurali.18>! 188 ?’approccio

convenzionale utilizzato dagli elettrofisiologi per raggiungere l’obiettivo dell’ablazione della FA

l’impiego di energia a #F applicata tramite cateteri transvenosi dotati di elettrodi.

?a #F induce l’ablazione del miocardio tramite la conduzione di una corrente elettrica alternata

attraverso il tessuto miocardico stesso! c-e funge da elemento resistivo. ?a resistivit del tessuto

risulta nella dispersione dell’energia di #F sotto forma di calore! il *uale si distribuisce passivamente

agli strati pi profondi del tessuto. ?a maggior parte dei tessuti esposti a temperature di 5, _C o pi

per un certo numero di secondi mostrano una necrosi coagulativa irreversibile! la *uale evolve in una

cicatrice miocardica non conducente elettricit.:,, ?’utilizzo di elevate potenze ed un buon contatto

elettrodo;tessuto promuovono la formazione di lesioni pi profonde e migliorano l’efficacia della

procedura. ?a possibilit di impiegare elevate potenze puL essere ottenuta tramite l’utilizzo di

cateteri a punta larga o irrigati.:,1! :,: Un contatto elettrodo;tessuto ottimale si puL ottenere

combinando l’impiego di cateteri deflettibili! la manipolazione dell’introduttore e l’esperienza

dell’operatore. urante l’ablazione della FA si possono presentare numerose complicanze

allor*uando la potenza di #F venga utilizzata in maniera incontrollata. ?’aumentata pericolosit

dell’ablazione della FA comparata all’ablazione di altre aritmie puL essere attribuita all’estesa

superficie di tessuto ablato! all’elevata *uantit di energia cumulativa rilasciata! al risc-io di /B

sistemica ed alla vicinanza anatomica di strutture suscettibili di lesioni collaterali! come il nervo

frenico! :,+ le VP :, e l’esofago.:,5 ?a formazione di trombi e la carbonizzazione del tessuto possono

essere minimizzati limitando la potenza o impostando un controllo di temperatura!:,2 monitorando la

formazione della microbolle di vapore sulla punta del catetere!:,6;:,8 raffreddando l’interfaccia

elettrodo;tessuto con punte irrigate con soluzione salina. ?e bolle di vapore intramurali possono

essere prevenute limitando la potenza e la pressione di contatto tra elettrodo e tessuto! la *uale maggiore *uando il catetere orientato perpendicolarmente alla parete atriale.



+1

< primi studi sull’ablazione della FA impiegavano cateteri ablatori convenzionali con punte da o 5

mm. ?e lesioni venivano create tramite una applicazione di #F punto;punto! oppure tramite una

applicazione di #F continua! facendo scorrere il catetere lungo il miocardio. ?a maggior parte degli

elettrofisiologi oggi utilizza cateteri irrigati. tudi comparativi fra tecnologie a #F con punta irrigata o

punta larga versus ablatori a #F convenzionali -anno dimostrato l’aumentata efficacia! il maggior

profilo di sicurezza e la riduzione delle tempistic-e procedurali nell’ablazione del flutter atriale! :1,! :11

delle vie accessorie!:1: e delle tac-icardie ventricolari!:1+ ma solo un limitato numero di studi

comparativi fra punta larga e punta irrigata stato condotto su pazienti candidati all’ablazione della

FA. 0onostante l’utilizzo su larga scala di cateteri ablatori a #F irrigati! non c’ ancora una prova

definitiva c-e *uesti cateteri riducano le complicanze e migliorino l’outcome del paziente! *uando

impiegati per l’ablazione della FA. ?’aumento dell’efficacia della procedura! invece! si osserva con

applicazioni di #F di potenza maggiore.:1

ono state proposte numerose tecnic-e per limitare i danni collaterali. ensori di temperatura

montati sugli elettrodi in punta dei cateteri possono fornire un feedback grossolano della

temperatura di superficie del tessuto ma! a causa del raffreddamento passivo dato dal circolo

ematico o del raffreddamento attivo nelle punte irrigate! le temperature di picco! registrate in

superficie! sono presenti! a volte! anc-e *ualc-e millimetro pi in profondit rispetto alla superficie

endocardica. "olti operatori sono soliti ridurre la potenza di #F *uando ablano lungo la parete

posteriore dell’A. ?imitando la potenza si possono limitare i danni collaterali! ma al costo di perdere

la certezza di ottenere lesioni transmurali. ?’ecocardiografia intracardiaca stata impiegata per

monitorare la formazione delle lesioni. e il tessuto mostra un evidente aumento di ecogenicit o se

si osservano piccole bolle di gas! l’ablazione andrebbe ridotta di potenza o terminata. :,6;:,8 B’

importante notare! tuttavia! c-e la presenza di bolle di gas non puL essere monitorata laddove si

utilizzino cateteri irrigati per l’ablazione. <l tempo per il raggiungimento della temperatura di stato sul

tessuto approssimativamente di 2,;8, s.:,, $uindi! limitare la durata dell’applicazione di #F puL

comportare lesioni ablative meno efficaci.

Energia criotermica

?’energia criotermica una fonte energetica alternativa utilizzata per decenni dai cardioc-irurg-i per

il trattamento delle aritmie cardiac-e. #ecentemente! un certo numero di sistemi di crioablazione!

sia punto;punto c-e con pallone! sono stati sviluppati per l’impiego transcatetere.:15;:18 < cateteri per

crioablazione transcatetere sono stati impiegati inizialmente per il trattamento di altre aritmie

sopraventricolari! specialmente *uelle vicine al nodo AV! e solo successivamente per l’ablazione della

FA! basandosi su una strategia di isolamento segmentale delle VP.:15;:16! :18 0onostante l’approccio di

crioablazione punto;punto fosse associato ad una bassa incidenza di complicanze! la procedura



+:

risultava molto lunga e l’efficacia a lungo termine era limitata. /ali lavori -anno aperto la strada per

lo sviluppo della crioablazione con pallone.:1>

< sistemi di crioablazione funzionano attraverso il rilascio di protossido d’azoto li*uido pressurizzato

lungo il catetere fino alla punta o all’interno del pallone! ove si trasforma in gas raffreddando il

tessuto circostante. $uesto gas viene poi riportato indietro lungo un lume sotto vuoto! tramite un

sistema alternato. <l meccanismo c-e determina il danno tissutale consiste nel congelamento del

tessuto stesso! con la formazione di cristalli di g-iaccio all’interno delle cellule c-e distruggono le

membrane plasmatic-e ed interrompono sia il metabolismo c-e *ualsiasi forma di attivit elettrica

cellulare. <noltre! l’interruzione della perfusione capillare blocca il flusso sanguigno! causando la

morte cellulare.

?’ottenimento di lesioni ottimali dipende molto dalla perfusione regionale attorno alla punta o al

pallone del catetere. Come per la #F! un buon contatto col tessuto importante per causare lesioni

efficaci. Un flusso sanguigno continuo contrasta il congelamento! riducendo le possibilit di ottenere

una lesione a pieno spessore. PerciL! utilizzando un catetere da crioablazione con pallone risulta

necessaria l’occlusione completa delle VP per creare delle lesioni circonferenziali ed ottenere

l’isolamento elettrico delle VP.:1>! ::,! ::1

Energia laser ed ultrasuoni

0onostante l’energia a #F punto;punto e la crioablazione con pallone siano i due sistemi standard

impiegati oggi per l’ablazione transcatetere della FA! per tali procedure sono stati sviluppati ulteriori

sistemi come l’ablazione ad ultrasuoni con pallone:::;:: ed i sistemi d’ablazione laser.::5! ::2 <l primo

ad essere approvato per l’impiego clinico in Buropa stato il sistema ad ultrasuoni focalizzati ad alta

intensit (high intensity focused ultrasound ! Q<FU).:::;:: 0onostante *uesto sistema di ablazione si

sia dimostrato efficace! stato ritirato dal commercio per l’alta incidenza di fistole atrio;esofagee!

alcune delle *uali -anno causato il decesso del paziente.

<l sistema d’ablazione laser utilizza un pallone morbido attraverso il *uale arc-i di energia laser

vengono rilasciati sotto una guida visiva endoscopica. < risultati di piccoli studi clinici -anno

dimostrato la sicurezza e l’efficacia di *uesto sistema di ablazione! il *uale stato valutato da un

importante studio clinico randomizzato negli tati Uniti.::5! ::2



++

Sistemi e cateteri con sensore di contatto

Una costante sfida nell’ablazione transcatetere *uella di ottimizzare il contatto elettrodo;tessuto.

Con un eccellente contatto! il rilascio di energia sul tessuto massimo e meno energia viene dissipata

nel circostante volume ematico. PerciL! attraverso un contatto ottimale con l’endocardio si possono

creare lesioni maggiormente affidabili e prevedibili. Alcune strategie di imaging4 prevalentemente

con l’ecocardiografia intracardiaca! sono state adottate per monitorare il contatto del catetere con

l’endocardio. Ad oggi esiste una tecnologia c-e permette di misurare direttamente la forza esercitata

sulla punta del catetere oppure di stimare la forza di contatto sulla base dell’impedenza locale.::6;::8

i ipotizza c-e il monitoraggio del contatto elettrodo;tessuto possa migliorare l’efficacia

nell’ottenimento di lesioni transmurali! aumentando il successo della procedura! oltre c-e ridurre

l’incidenza di complicanze! in particolare del tamponamento cardiaco.

$ateteri ablatori circolari multielettrodo

0umerosi cateteri ablatori circolari multielettrodo sono stati sviluppati per semplificare l’ablazione

della FA e sono in fase di valutazione clinica. Un obiettivo di *uesti sistemi d’ablazione *uello di

fornire sia il mappaggio c-e l’ablazione su una singola piattaforma.:+,;:+2 Uno di *uesti sistemi

d’ablazione si basa su energia a #F fasica!:+,! :++;:+5 gli altri sistemi utilizzano energia a #F standard

rilasciata tramite una innovativa rete di elettrodi.:+1! :+:! :+2 Una delle possibili limitazioni di *uesti

cateteri c-e gli operatori sono necessariamente portati ad effettuare un’ablazione pi ostiale

piuttosto c-e un’ampia ablazione circonferenziale antrale! ottenibile con un catetere ablatore punto;

punto sotto guida tridimensionale. < risultati clinici ottenuti con *uesti cateteri circolari

multielettrodo sono stati approssimativamente e*uivalenti in sicurezza ed efficacia rispetto a *uelli

ottenuti con cateteri ablatori punto;punto.:+,;:+2 /uttavia! alcuni studi recenti -anno riportato una

pi alta incidenza di microembolie silenti a seguito di ablazioni con cateteri ablatori

multielettrodo.:+6! :+> <l meccanismo preciso c-e porta allo sviluppo di *uesti microemboli silenti non

compreso appieno e rimane in fase di valutazione.

#ecentemente sono stati pubblicati i risultati dello studio //@P;AF (&ailored &reatment of

/ermanent Atrial Fibrillation).:+8 $uesto studio -a arruolato :1, pazienti con FA persistente o

persistente di lunga durata col proposito di valutare la sicurezza e l’efficacia dei istemi di Ablazione

Cardiaca "edtronic`! i *uali comprendono numerosi cateteri ablatori multielettrodo! rispetto alla

terapia farmacologica. A sei mesi di follow-up4 il 55!>G dei pazienti sottoposti ad una o pi procedure

di ablazione -a avuto una riduzione maggiore del 8,G nell’incidenza di FA su monitoraggio Qolter di

> ore rispetto al :2!G dei pazienti trattati con terapia farmacologica. ?’incidenza di complicanze

maggiori stata del 1:!+G! compreso un :!+G di ictus.



+

Sistemi di mappaggio elettroanatomico

< maggiori contributi per la comprensione dei fattori inizianti e perpetuanti la FA derivano dagli studi

di mappaggio su pazienti e su modelli animali. B’ risaputo c-e il mappaggio e l’ablazione della FA

necessitano di un’accurata navigazione dell’A. CiL puL essere ottenuto utilizzando la fluoroscopia o!

pi comunemente! i sistemi di mappaggio elettroanatomico! i *uali combinano le informazioni

anatomic-e ed elettric-e fornite dalla navigazione punto;punto con catetere! permettendo

un’accurata ricostruzione tridimensionale della struttura della camera cardiaca interessata.

Bsistono due differenti sistemi di mappaggio elettroanatomico largamente utilizzati nella pratica

clinica. ?’attuale sistema di mappaggio CA#/@3 + (&iosense 'ebster! iamond &ar! UA) utilizza una

tecnologia basata sul campo magnetico e sull’impedenza per la localizzazione dei cateteri! come

anc-e per la visualizzazione di cateteri multipli.:, <l secondo sistema di mappaggio (0avY! t. ude

"edical <nc.! "inneapolis! "0! UA) utilizza! invece! il voltaggio e l’impedenza.:1 < sistemi di

mappaggio tridimensionale si sono dimostrati in grado di ridurre il tempo di fluoroscopia.:1! :: Per

migliorare ulteriormente l’accuratezza della mappe anatomic-e! attualmente disponibile

l’integrazione delle immagini + con l’imaging della tomografia computerizzata (/C) o della risonanza

magnetica (#"0) o con le immagini ac*uisite durante la procedura con l’ecocardiografia

intracardiaca! prima della puntura transettale.:+;:5

?’integrazione delle immagini si ottiene definendo dei punti di riferimento sulle ricostruzioni /C o

#"0! per poi fondere tali immagini con la mappa anatomica dell’A costruita con il catetere

mappante. Un altro tipo di approccio si basa sull’utilizzo di immagini angiografic-e +! le *uali si

possono fondere con immagini fluoroscopic-e in : ottenute al momento.:2 /uttavia! bisogna

sottolineare c-e le immagini /C o #"0 non sono immagini real-time e c-e la *ualit dell’integrazione

delle immagini dipende dall’accuratezza della fusione delle stesse. Un’altra limitazione dei sistemi di

mappaggio elettroanatomico consiste nella loro capacit di mappaggio esclusivamente se*uenziale e

non simultaneo! ad esempio tramite cateteri multielettrodo. A causa di *uesto limite! tali sistemi nonsono in grado di mappare l’attivazione della FA e di altre aritmie cardiac-e caotic-e.

"olteplici studi sono stati svolti per definire il beneficio clinico dell’integrazione d’immagini

comparato con l’ablazione guidata esclusivamente da sistemi di mappaggio standardK tali studi -anno

mostrato risultati misti. "entre alcuni studi -anno riportato c-e l’impiego di *uesti sistemi di

mappaggio con o senza l’integrazione d’immagini migliora la sicurezza e l’efficacia dell’ablazione della

FA !:6;:8 altri studi -anno fornito risultati contraddittori.:5,! :51



+5

Sistemi di naviga"ione remoti

<l concetto della navigazione transcatetere remota si rivolge soprattutto all’operatore! pi c-e al

paziente! poic- tali moderni sistemi possono ridurre l’esposizione a radiazioni del medico! ed anc-e

il risc-io di sviluppare problemi di natura ortopedica legati all’utilizzo prolungato dei camici piombati

durante le procedure di maggiore durata. $ueste tecnologie possono anc-e facilitare

l’interpretazione dell’BCE intracardiaco e delle immagini +! poic- sia la navigazione c-e l’analisi dei

dati puL essere fatta da una singola workstation ove l’operatore seduto. ?e due tecnologie ad oggi

disponibili sono un sistema di navigazione remota magnetica prodotto dalla tereotaOis! <nc.`:5: ed

un sistema dotato di controllo robotico del catetere! prodotto dalla Qansen "edical`.:5+ Bntrambe

*ueste tecnologie sono state impiegate per l’ablazione della FA. 0essuno studio multicentrico

randomizzato -a mai comparato *ueste due tecnologie remote di ablazione ripetto alle classic-e

manuali per dimostrare se siano in grado di ridurre i tempi procedurali! ridurre i costi! migliorare

l’efficacia o il profilo di sicurezza delle procedure di ablazione di FA o di altre procedure complesse di

elettrofisiologia.

Ecocardiografia intracardiaca

?’ecocardiografia intracardiaca! la *uale permette di ottenere immagini in tempo reale dell’anatomia

cardiaca! viene utilizzata in molti laboratori di elettrofisiologia in tutto il mondo per facilitare le

procedure di ablazione della FA.1+2! :5! :55 < sostenitori dell’ecocardiografia intracardiaca affermano

c-e sia in grado diH facilitare l’identificazione di strutture anatomic-e rilevanti per l’ablazione!

comprese le VP e l’esofago! facilitare la puntura transettale! guidare accuratamente il

posizionamento dei cateteri ablatori multielettrodo e dei cateteri con pallone! permettere un

migliore controllo dell’energia rilasciata! permettere il riconoscimento della formazione di un trombo

sull’introduttore o sul catetere!:52 e garantire una diagnosi precoce di versamento pericardico e

tamponamento cardiaco. ?’ecocardiografia intracardiaca non sostituisce *uella transesofagea per il

monitoraggio dei trombi all’interno dell’A.

3enografia delle vene polmonari

?a venografia delle VP viene effettuata in molti centri durante le procedure di ablazione

transcatetere.:56! :5> <l proposito di tale tecnica *uello di facilitare la manipolazione del catetere!

determinare la grandezza e la sede degli osti delle VP e valutare l’eventuale stenosi delle stesse! in

particolar modo nei pazienti candidati a successive procedure ablative di FA. Vi sono tre tecnic-e

descritte per la venografia delle VP. ?a prima tecnica si basa sull’iniezione selettiva di mezzo di

contrasto all’interno di ogni ostio delle VP. CiL puL essere fatto posizionando l’introduttore

transettale nella regione! rispettivamente! dei tronc-i delle VP destre e sinistre! per poi iniettare il



+2

mezzo di contrasto oppure tramite l’impiego di un introduttore deflettibile o un catetere

angiografico multiuso! posizionato se*uenzialmente negli osti delle VP.:5> Una limitazione della

venografia selettiva il risc-io di non identificare VP accessorie laddove non sia disponibile una

scansione /C o #"0 precedente! c-e garantisca il riconoscimento di tutte le VP. ?a seconda tecnica si

basa sull’iniezione di mezzo di contrasto all’interno delle arterie polmonari destra e sinistra! oppure a

livello del tronco comune. ?a localizzazione delle VP puL essere ottenuta durante la fase venosa

dell’arteriografia polmonare. ?a terza tecnica prevede l’iniezione di mezzo di contrasto nel corpo

dell’A oppure sul tetto degli osti delle VP di destra o sinistra! immediatamente dopo l’iniezione di

adenosina per indurre un blocco AV. <l mezzo di contrasto riempie il corpo dell’A! l’antro delle VP e

la zona prossimale delle VP durante la fase di asistolia ventricolare.

Scansioni &$ e2o R0 per la defini"ione dell)anatomia dell)atrio4 vene polmonari ed antro1

?’anatomia dell’A complessa. Una definizione dettagliata della sua anatomia essenziale per la

sicurezza e l’efficacia delle procedure di ablazione della FA. ?’ imaging atriale sinistro puL facilitare

l’ablazione in vari modi! sia fornendo una descrizione anatomica dettagliata delle VP e dell’A prima

della procedura c-e facilitando la diagnosi delle complicanze dopo la stessa.

Vi una variabilit significante circa il numero! le dimensioni e le ramificazioni delle VP.:58;:21

Comprendere tali varianti puL essere utile per una corretto isolamento delle VP. Una variante

comune la presenza di VP destre sovrannumerarie. ?a loro presenza stata provata nel 1>;:8G dei

pazienti.:58;:21 #iconoscere la presenza di una VP destra intermedia o di una ulteriore VP superiore

destra puL aiutare nell’evitare ablazioni all’interno dei loro osti! con il conseguente risc-io di stenosi.

Un’altra variante fre*uente la presenza di un tronco polmonare comune. $uesta pi fre*uente

sulle VP sinistre (+,G).:2:! :2+ Anc-e tipo di ramificazione delle VP puL avere delle implicazioni

procedurali.

?’imaging /C o #"0 pre;procedurale puL essere impiegato anc-e per l’integrazione delle immagini.

$uesta tecnologia semplifica l’ablazione della FA! fornendo informazioni dettagliate circa l’anatomia

dell’A e delle VP.:+! :



+6

1.17.2. Il siste!a nM5R9:

<l sistema n"A#$% si compone di tre elementi principaliH

<. Catetere circolare irrigato n"A#$%.

<<. Eeneratore #F multicanale n"A#$%.

<<<. istema di navigazione CA#/@3 +.

$atetere circolare irrigato n0AR56 ,7iosense 8ebster4 .iamond 7ar4 9SA

<l catetere circolare irrigato n"A#$% (Figura ) un catetere

multielettrodo della lung-ezza complessiva di 115 cm! alla cui estremit

si trova un loop regolabile ed una punta deflettibile del diametro di >!

FK per tale motivo risulta necessario l’utilizzo di introduttori del

diametro di almeno >!5 F. pesso si utilizzano introduttori deflettibili al

fine di consentire una buona stabilizzazione durante il posizionamento

del catetere. <ntroduttori deflettibili sono stati utilizzati come parte del

protocollo nello studio #BV@?U/<@0. Attualmente tre introduttori

deflettibili sono considerati compatibili con il catetere n"A#$%H Agilis

0O/% >!5 F (t. ude "edical! t.Paul! UA)! i#eY% 1, F (&ard BP!

?oWell!UA)! &ard3 C-annel 8 Fr (&ard BP! ?oWell! UA).

Una manopola di rotazione posta sull’impugnatura del catetere permette l’espansione e la

contrazione del loop! da un diametro massimo di +5 mm ad uno minimo di :, mmK ciL permette al

loop stesso di adattarsi meglio all’anatomia dell’atrio sinistro e delle vene polmonari. <noltre!

sull’impugnatura si trova anc-e una manopola zigrinata scorrevole c-e permette la flessione o il

raddrizzamento della punta del catetere.

<l loop contiene 1, elettrodi ad anello in metallo nobile c-e

possono essere utilizzati per la stimolazione! la registrazione e

l’ablazioneK ogni elettrodo lungo + mm e lo spazio fra gli

elettrodi di mm.

@gni elettrodo presenta 1, fori di irrigazione posti lungo le

estremit dello stesso al fine di agevolare al meglio l’irrigazione

dell’area di ablazione (Figura 5). <l diametro dei fori di irrigazione

(igura + loop del cateterecircolare n"A#$%.

(igura / catetere circolare n"A#$% inirrigazione.



+>

aumenta dall’estremit prossimale all’estremit distale della punta del catetere! permettendo una

irrigazione uniforme e bilanciata di ogni elettrodoK *uesto modello si basa su simulazioni di flusso.

All’estremit prossimale del manipolo presente una via di ingresso per l’iniezione di soluzione

fisiologica eparinizzata c-e! dopo aver percorso il lume interno del catetere stesso! raggiunge gli

elettrodi ad anello lungo il loop! irrigando e raffreddando i siti di ablazione e gli elettrodi stessi. Per

controllare l’irrigazione viene utilizzata una pompa di irrigazione dedicata (C@@?F?@'3! &iosense

'ebster! iamond &ar! UA). <noltre! collegato all’anello di ogni elettrodo presente un sensore di

temperatura a termocoppia.

<l catetere presenta tre sensori di posizione ad asse singolo (A) montati all’interno del loop c-e

trasmettono informazioni sulla posizione al sistema di navigazione CA#/@3 +. ?a visualizzazione del

catetere si basa su informazioni di posizione c-e sfruttano il campo magnetico. <n caso di distorsione

del campo magnetico stesso! il catetere puL essere visualizzato tramite il sistema AC? (Advanced

Cat-eter ?ocation) il *uale sfrutta informazioni di tipo elettrico. <n ogni caso necessario un

appropriato dispositivo di riferimento per identificarne la posizione nello spazio. <l catetere si

interfaccia con il generatore #F multicanale n"A#$% mediante l’apposito cavo di interfaccia

n"A#$%.

:eneratore RF multicanale n0AR56 ,7iosense 8ebster4 .iamond 7ar4 9SA

Per l’ablazione! il catetere viene utilizzato in abbinamento

al generatore #F multicanale n"A#$% (Figura 2). ?o

strumento si compone di un boO generatore e due displaI

touc- screen! il primo montato direttamente sul carrello

dedicato! ove alloggia anc-e il boO generatore! ed il secondo

utilizzato come unit remota. <l generatore viene connesso al

sistema di navigazione CA#/@3 + ed alla pompa di irrigazione. ?a pompa di irrigazione puL essere

controllata direttamente dal displaI del generatore.

<l generatore n"A#$% dotato di 1, canali! uno per elettrodo. @gni canale e*uivale ad un

generatore singolo! ovvero per ogni elettrodo presente il suo generatore. @gni generatore funziona

in maniera indipendente e non interferisce con gli altri. <nfatti! ad ogni elettrodo assegnata una

modulazione della fre*uenza di base leggermente diversa c-e permette! tramite appositi filtri! di

rimuovere l’interferenza elettrica degli elettrodi adiacenti. ?a fre*uenza di base per tutti i canali di

>, RQz.

<l generatore multicanale n"A#$% puL essere utilizzato nelle modalit unipolare e bipolare. 0ella

modalit unipolare il circuito elettrico si c-iude tra il singolo elettrodo a contatto con la superficie

(igura 0 generatore #F multicanalen"A#$%.



+8

cardiaca e un elettrodo di dispersione (elettrodo di ritorno paziente). Attualmente l’unico elettrodo

di dispersione convalidato per n"A#$% l’elettrodo ValleIlab% (Covidien! &oulder! UA). 0ella

modalit bipolare il flusso di corrente avviene tra due elettrodi adiacenti (esclusi gli elettrodi 1 e 1,)

e non necessita di un elettrodo di dispersione.

ul displaI touc- screen del generatore n"A#$% vengono visualizzate potenza (')! temperatura

(_C) ed impedenza () per ognuno dei 1, elettrodi. B’ possibile scegliere se visualizzare la misura di

impedenza oppure la il valore di caduta della stessa. Per facilitare l’operatore nel monitoraggio di

potenza e temperatura dei vari elettrodi! il numero del singolo elettrodo apparir di colore rosso se

viene raggiunto il limite di temperatura! giallo per il limite di potenza e grigio se nessuno dei due

limiti impostati viene raggiunto. 0el caso in cui entrambi i limiti di temperatura e potenza vengano

raggiunti! il numero dell’elettrodo sar visualizzato in rosso! dando priorit al parametro

temperatura.

B’ possibile selezionare la modalit di ablazione! unipolare o bipolare! impostare i parametri massimi

di temperatura! potenza e durata! controllare la pompa di irrigazione e selezionare il tipo di ablatore.

<nfatti! il generatore n"A#$% puL essere utilizzato anc-e per erogare #F utilizzando un catetere

0avistar3 (&iosense 'ebster! iamond &ar! UA)K *uesta caratteristica risulta molto utile ove ci sia

necessit di ablare un flutter! una volta isolate le vene polmonari con l’ausilio del catetere n"A#$%.

urante la procedura l’operatore puL accendere e spegnere gli elettrodi e cambiare la potenza

massima di ogni elettrodo o di tutti gli elettrodi contemporaneamente. $ueste funzioni sono utili! in

controllo di temperatura! soprattutto per gli elettrodi c-e ablano vicino all’esofago. ?a potenza

erogata viene titolata secondo controllo di temperatura. e si raggiunge il limite di temperatura

impostato! la potenza erogata viene ridotta mentre *uando la temperatura si abbassa! la potenza

erogata ritorna al suo massimo settaggio impostato.

Sistema di naviga"ione $AR&;< ,7iosense 8ebster4 .iamond 7ar4 9SA

<l sistema di navigazione CA#/@3+ uno dei pi sofisticati sistemi di mappaggio elettroanatomico

utilizzato per ricostruire le strutture cardiac-e e guidare l’ablazione di numerose aritmie.

<l sistema di navigazione CA#/@3 calcola la posizione e lTorientamento della punta del catetere

utilizzando tre fonti magnetic-e conosciute! prese come riferimenti. i tratta di campi magnetici

statici! calibrati e controllati dal computer. <n base alla natura dei campi magnetici! lTorientamento

del catetere puL essere calcolato *uando la sua punta ferma mentre! calcolando la forza e

lTorientamento dei campi magnetici in una data posizione ( ' ! y ! "4 si puL derivare la posizione assunta

dal catetere durante i suoi movimenti all’interno delle strutture cardiac-e! analogamente al modo in

cui un sistema di posizionamento globale (EP) rileva la posizione di un veicolo. "ediante il contatto



,

del catetere dedicato con la superficie endocardica! si ricostruisce la struttura anatomica delle cavit

cardiac-e. <noltre! il sistema permette l’ac*uisizione e la visualizzazione delle mappe di attivazione! di

voltaggio e di impedenza! registrando un segnale elettrico a ciascun punto della mappa. Per la

realizzazione delle suddette mappe necessario utilizzare e definire un segnale elettrico di

riferimento. /ale segnale deve essere il pi stabile possibileK solitamente per il mappaggio di una

camera atriale si sceglie una traccia elettrica del catetere diagnostico posizionato in seno coronarico.

<l CA#/@3 (Figura 6) si compone di

vari elementiH (1) un dispositivo

triangolare (#ocation /ad )! dotato

di tre magneti fissi c-e creano un

campo magnetico di bassa

intensit attorno al torace del

paziente. /re patc- con sensori

magnetici incorporati vengono

applicati sulla sc-iena del

paziente e fungono da punti di

riferimento stabili nel campo

magnetico creato dalla ?ocation Pad. (:) un sensore di posizione c-e rileva le caratteristic-e dei

campi magnetici in un dato punto dello spazio. <l sensore si trova all’interno della punta di cateteri

dedicati. < segnali rilevati dal sensore vengono inviati all’unit centrale (P<U)! c-e ne calcola la

posizione e l’orientamento! permettendo la localizzazione spaziale della punta del catetere. (+) la

/atient (nterface 9nit (P<U)! un’unit integrata c-e riceve tutti i segnali provenienti dai vari sensori! i

*uali vengono convertiti e ricalcolati per fornirne delle informazioni comprensibili all’operatore. /ali

informazioni riguardano la posizione! l’orientamento! la temperatura ed i segnali BCE rilevati in

punta del catetere. () una workstation sulla *uale vengono visualizzati i dati eleborati dalla P<U e

tramite la *uale vengono impiegati i vari software del sistema. /utte le informazioni circa lanavigazione! il mappaggio ed altre! vengono visualizzate dall’elettrofisiologo tramite un display

remoto. CiL gli permette di localizzare specific-e aree anatomic-e! monitorare il comportamento

della punta del catetere e riac*uisire posizioni precedentemente assunte per ablazioni addizionali.

<l sistema CA#/@3+ offre tre funzionalit esclusiveH la tecnologia AC? ( Advanced $atheter #ocation)!

FA" (Fast Anatomical 0apping) e C@00BC/<@0 @F CQ@<CB%! un set di funzioni c-e agevolano il

compito del medico nella cura di tutta una serie di aritmie cardiac-e! semplici o complesse.

(igura 2 componenti del sistema CA#/@3+.



1

&ecnologia A$# ,Advanced $atheter #ocation

Per poter impiegare tale tecnologia! vengono applicati sul paziente

dei patch (+ patch anteriori)K ogni patch dotato di un sensore

elettrico (Figura >). Eli elettrodi connessi alla P<U emettono una

corrente di bassa intensit ed alta fre*uenza! ogni elettrodo con

una fre*uenza diversa. < tre patch attaccati al paziente assorbono le

correnti emesse. ?a localizzazione dei cateteri possibile grazie alla

combinazione del sistema di rilevamento delle correnti emesse e

del campo magnetico. CiL garantisce una localizzazione spaziale dei

cateteri diagnostici stabile e precisa! con una accuratezza millimetrica. AC? permette al medico di

osservare c-iaramente tutti i cateteri introdotti nell’organismo del pazienteK puL visualizzare sino a

cin*ue cateteri simultaneamente! consentendo di distinguerne tutti gli elettrodi.

&ecnologia FA0 ,Fast Anatomical 0apping

FA" (Figura 8) una tecnologia c-e crea

velocemente e con precisione una mappa

anatomica mentre si fa avanzare il catetere

attraverso una cavit del cuore. necessario

utilizzare cateteri con sensore di campo

magnetico per ricreare il volume delle

camere cardiac-e. ?e immagini ottenute

sono ad alta risoluzione e di c-iarezza simile a

*uelle ottenibili con mappe tomografic-e.

$;E$&(; ;F $H;($E6

C@00BC/<@0 @F CQ@<CB% una funzionalit c-e permette di connettere! su di una singola unitcentrale (P<U)! tutti i cateteri impiegati! preservando al tempo stesso la *ualit del segnale tipica

degli elettrogrammi intracardiaci. ?e connessioni dei cateteri sono state riprogettate rispetto alla

versione precedente del CA#/@3! per offrire funzionalit plug-and-play> e la rilevazione automatica

dei cateteri stessi. /utte *ueste funzioni permettono di snellire il flusso di lavoro in sala di

elettrofisiologia.

(igura 6 sc-ermata del CA#/@3+ raffigurante una mappaanatomica costruita con FA".

(igura 4 sensori elettrici dei patc-.



:

1.17.4. ;o studio RE<O;UTION

?o studio #BV@?U/<@0 ($linical 8oRkflow Study for the E3aluation ;f the 0ulti-E#ectrode

/9lmonary 3ein (solation System for the &reatment of /aro'ysmal Atr(al Fibrillati;) uno studio

multicentrico! prospettico e non randomizzato! attualmente in corso! c-e mira ad analizzare lasicurezza e l’efficacia dei cateteri multielettrodo n"A#$%! circular e crescent ! del generatore #F

multicanale e del sistema CA#/@3+! su pazienti sottoposti ad ablazione transcatetere di FA

parossistica sintomatica! refrattaria alla terapia farmacologica. a *uesto studio derivano *uelle c-e

sono le attuali indicazioni circa i parametri d’utilizzo del sistema n"A#$% .

Sintesi dei parametri di abla"ione a RF con sistema multicanale n0AR56

Potenza (')

?a massima potenza di uscita per elettrodo nel sistema n"A#$% H

o :, ' per ablazione unipolare.

o

15 ' per ablazione bipolare.

0ella ablazione unipolare si utilizza un intervallo di potenza c-e va dai 15 ' ai :, '. <l livello di

potenza deve essere scelto appropriatamente in base alla posizione anatomica (ad es. parete

posteriore) ed alla profondit di ablazione ricercata. ulla parete posteriore dell’atrio sinistro

consigliato partire con una potenza pi bassa per poi aumentarla ove necessario.

/emperatura (_C)

<l limite massimo di temperatura impostato per il sistema di 6 _C. urante lo studio #BV@?U/<@0 i

parametri massimi di temperatura sono statiH

o 5 _C per ablazione unipolare.

o + _C per ablazione bipolare.

urata (s)

?a massima durata di ablazione impostata per il sistema di 2, s! sia per ablazione unipolare c-e

bipolare. ?a durata dell’ablazione dovrebbe comun*ue essere guidata dal giudizio clinico

dell’operatore circa l’efficacia dell’ablazione! monitorando parametri comunemente utilizzati *uali la

riduzione dei segnali! cambiamenti dell’impedenza o il contatto dell’elettrodo coi tessuti.

Attualmente si ritiene c-e il minimo tempo efficace per ablazione sia di +,;, s.



+

1.17.6. Tecnic&e ablative

(solamento segmentale delle vene polmonari

Un catetere da mappaggio circonferenziale a diametro variabile (15;:5 mm) viene inserito tramite un

introduttore lungo per via transettale in A e posizionato se*uenzialmente all’ostio delle *uattro VP.

<l catetere d’ablazione viene posizionato all’ostio delle vene sul versante atrialeK viene *uindi

effettuata una serie di lesioni segmentali nei siti identificati come sede di conduzione atrio;venosa

fino all’ottenimento dell’isolamento della vena (scomparsa dei potenziali venosi sul catetere

mappante circolare) e l’impossibilit di cattura atriale stimolando le fibre miocardic-e delle VP. 128! :2!

:25 ?’ablazione puL essere eseguita in ritmo sinusale o durante FA.

(solamento circonferen"iale delle vene polmonari guidato da mappaggio tridimensionale

<l protocollo procedurale prevede l’effettuazione di lesioni circolari continue attorno agli osti delle

*uattro VP! guidate anatomicamente da un sistema di mappaggio elettroanatomico con o senza

integrazione di immagini preac*uisite con tomografia assiale computerizzata o risonanza

magnetica.1+5! 161! :6! :22 ?’utilit della ricostruzione anatomica dell’A ottenuta dai sistemi di

navigazione tridimensionale duplice e serve aH 1) verificare c-e la lesione attorno agli osti delle VP

sia effettuata sul versante atriale! possibilmente a livello dell’antro! in modo da ridurre il risc-io distenosi e da includere nell’ablazione zone dell’A potenzialmente aritmogene per la presenza di foci

periostiali! rientri e gangli parasimpaticiK1+2! 185 :) accertare c-e la lesione sia il pi possibile completa

e senza soluzione di continuo! re*uisito importante per ridurre il risc-io di tac-iaritmie atriali

iatrogene post;ablazione.

?e lesioni circolari attorno allo sbocco delle VP possono poi essere unite tra loro mediante lesioni

lineari a livello dell’istmo mitralico!:2 della parete posteriore e4o del tetto dell’A e4o essere estese a

zone atriali sedi di attivit elettrica complessa frammentata (CAFB) ad alta fre*uenza.1>2

?’avvenutoisolamento delle VP deve essere documentato mediante l’utilizzo di un catetere mappante

circolare.:25! :26

Ricerca di foci e'trapolmonari

<n alcuni casi (persistenza di parossismi di FA o eOtrasistolia atriale dopo isolamento delle VP)! puL

essere necessario ricercare ed ablare eventuali foci eOtrapolmonari. ?’isolamento della VC puL

essere talora necessario! ma non viene effettuato di routine.:2>



#esioni lineari

?a presenza di un blocco completo della conduzione attraverso le lesioni lineari deve essere definita

dalle modalit di propagazione dell’impulso osservate durante una nuova ricostruzione

elettroanatomica dell’A.161! :2

?a reale utilit delle lesioni lineari ancora oggetto di discussione.185!

:28

/rocedura guidata da mappaggio tradi"ionale ed ecocardiografia intracardiaca

<l protocollo operatorio prevede l’utilizzo contemporaneo sia dei cateteri di mappaggio

circonferenziale! sia dell’ecografia intracardiaca! con o senza sistemi di navigazione

tridimensionale!1+ oltre al catetere ablatore.

1.17.17. 5setti tecnici della rocedura di abla#ione transcatetete della

"ibrilla#ione atriale

Anticoagula"ione

< pazienti con FA trattati con ablazione -anno un aumentato risc-io di /B sia durante la procedura

c-e per un lungo periodo dopo la stessa! fino a settimane o mesi.:6,! :61 $uesto periodo

protrombotico risulta in un risc-io di /B pi elevato! ma transitorio! anc-e nei pazienti con FA

identificati come a basso risc-io prima dell’ablazione. ?a procedura di ablazione lascia i pazienti con

estese aree di endotelio atriale danneggiate! le *uali possono diventare sedi di formazione di un

trombo. <l posizionamento dell’introduttore transettale e conseguente inserimento dei cateteri puL

causare! durante la procedura! la formazione di trombi sugli stressi strumenti impiegati. :52! :6:;:6 <l

tessuto atriale puL rimanere storditoD per molte settimane o mesi dopo la procedura! causando

un’alterazione della normale contrattilit dello stesso.:65 Per tali motivi! un’adeguata

anticoagulazione dei pazienti prima! durante e dopo la procedura di ablazione fondamentale perevitare eventi tromboembolici! c-e rappresentano una delle pi gravi complicanze dell’ablazione

della FA. ’altra parte l’anticoagulazione favorisce anc-’essa alcune complicanze della procedura!

come l’emopericardio! il tamponamento cardiaco e le complicanze vascolari.:62;:6> Pertanto! occorre

porre molta attenzione al raggiungimento di livelli ottimali! ma sicuri! di anticoagulazione.

Prima e dopo la procedura di ablazione viene eseguita un’anticoagulazione secondo le linee guida

comunemente accettate!+! 1++! 185 c-e si applicano a tutti i pazienti in FA ed ai candidati alla

cardioversione. @ccorre ricordare c-e il risc-io trombotico maggiore nei pazienti sottoposti ad

ablazione rispetto a *uelli sottoposti a semplice cardioversione! in *uanto l’ablazione danneggia



5

ampie aree di endocardio atriale! favorendo la formazione di trombi. @ltre all’anticoagulazione pre;

procedurale vi attualmente un ampio consenso ad eseguire un /BB per escludere la presenza di

trombi atriali! c-e potrebbero essere mobilizzati dalle manovre dei cateteri in A.185

Anticoagulazione pre;procedurale

"olti pazienti candidati all’ablazione della FA -anno un CQA: o CQA::VAc score elevato

(/abella 1)! oppure -anno una FA persistente! *uindi sono in terapia con Warfarin oppure con un

inibitore diretto della trombina o del fattore Ya.:68;:>:

Vi sono due possibili strategie per i pazienti in trattamento anticoagulante con Warfarin.

olitamente! i pazienti interrompono il trattamento con Warfarin per poi essere trattati con eparina

non frazionata endovenosa o eparina a basso peso molecolare sia prima c-e dopo la procedura di

ablazione. 0onostante tale strategia sia stata largamente adottata! si visto c-e *uesto approccio

comporta un’alta incidenza di complicanze da sanguinamento! specialmente sul sito d’accesso

vascolare.:62! :6> $uesto -a fatto nascere una nuova strategia di anticoagulazione pre;procedurale!

ovvero *uella di mantenere i pazienti candidati all’ablazione della FA in trattamento continuo con

Warfarin.:>+! :> 0el caso in *ui si presenti un sanguinamento persistente o tamponamento cardiaco!

viene somministrata protamina per contrastare l’effetto dell’eparina. i possono somministrare

anc-e plasma fresco congelato! concentrati del complesso protrombinico (PCCH Fattori <<! V<<! <Y e Y)

oppure ricombinanti attivati del Fattore V<< (rFV<<a)! per contrastare l’effetto del Warfarin.:>5

Tabella 1



2

Attualmente sono in fase di valutazione ulteriori strategie c-e prevedono l’impiego di inibitori diretti

della trombina (dabigatran)! oppure inibitori del Fattore Ya (rivaroOaban! apiOaban) per

l’anticoagulazione sistemica dei pazienti con FA. <l profilo farmacologico di *ueste nuove sostanze

permette di utilizzare tali farmaci senza la necessit di un monitoraggio continuo della coagulazione.

Attualmente! l’esperienza clinica con tali nuovi farmaci anticoagulanti! in associazione con le

procedure di ablazione di FA! limitata.:>2

Anticoagulazione intra;procedurale

B’ importante ottenere un’anticoagulazione ottimale con l’impiego di eparina durante le procedure

di ablazione di FA! rivolgendo massima attenzione al mantenimento della dose terapeutica.

Un’importante raccomandazione *uella di somministrare l’eparina prima o subito dopo della

puntura transettale! con successivi aggiustamenti mirati a mantenere un AC/ (activated clotting

time) stabile fra i +,, ed i ,, s./ali raccomandazioni nascono dall’osservazione c-e trombi possono

formarsi sia sull’introduttore transettale c-e sugli elettrodi del catetere! pressocc- subito dopo il

superamento del setto interatriale! e c-e un’eparinizzazione precoce puL ridurre tale risc-io.:52! :6:;:6

<nizialmente si dovrebbe somministrare eparina in bolo seguita! poi! da infusione continua della

stessa. ebbene non esistano dati scientifici c-e guidino la fre*uenza con la *uale andrebbe valutato

l’AC/! il consenso comune prevede c-e *uesto venga fatto ad intervalli di 1,;15 minuti fino al

raggiungimento dell’anticoagulazione terapeutica prevista! per poi passare ad intervalli di 15;+,

minuti per tutta la durata della procedura. ?a dose di eparina dovrebbe essere regolata! durante la

procedura! al fine di mantenere l’AC/ fra i +,, ed i +5, s. i raccomanda! inoltre! di infondere

continuamente soluzione salina eparinizzata lungo ogni introduttore transettale! al fine di ridurre

ulteriormente il risc-io di trombi.:6 <l risc-io di embolia sistemica da parte di trombi formatisi

sull’introduttore puL essere ridotta ritirando l’introduttore all’interno dell’atrio destro! una volta

posizionato il catetere in A. ?’infusione di eparina puL essere terminata una volta rimossi tutti i

cateteri dall’A! e gli introduttori rimossi dall’inguine *uando l’AC/ inferiore a :,,;:5, s. <n

alternativa! l’effetto dell’eparina puL essere contrastato con l’impiego di protamina.:>6

Anticoagulazione post;procedurale

Eli atri spesso rimangono storditiD dopo ablazione con #F! come a seguito di una cardioversione

elettrica. Un’anticoagulazione ottimale dopo ablazione puL aiutare nel prevenire la formazione di

trombi. opo la rimozione degli introduttori! si dovrebbe riprendere la terapia con Warfarin entro ;2

ore dalla procedura! associandola ad eparina a basso peso molecolare (B&P")! come enoOaparina

,!5;1!, mg4Rg due volte al giorno! o eparina non frazionata endovenosa! fino al raggiungimento di uninternational normali"ed ratio (<0#) compreso fra : e +. <n alternativa! subito dopo l’ablazione! si puL



6

somministrare un inibitore diretto della trombina o del Fattore Ya.:68! :>,! :>: $ualora il Warfarin non

fosse stato sospeso! non necessario l’utilizzo di B&P"K sufficiente continuare la terapia con

Warfarin! mantenendo un <0# terapeutico. ?’anticoagulazione sistemica del paziente con Warfarin!

inibitore diretto della trombina o del Fattore Ya! andrebbe continuata per almeno due mesi dopo la

procedura di ablazione di FA. ebbene uno studio monocentrico abbia riportato c-e pazienti

selezionati! con un CQA: score basso! possano essere dimessi con la sola aspirina! *uesta strategia

non mai stata ampiamente adottata nella pratica clinica.:>>

Ecocardiografia transesofagea per lo screening dei trombi atriali sinistri

<l risc-io di /B durante le procedure di ablazione della FA varia a seconda di numerosi fattoriH il tipo di

FA! la presenza! assenza e durata della stessa al momento della procedura! il profilo di risc-io di ictus

del paziente! con le dimensioni atriali sinistre ed il suo CQA: o CQA::VAc score. Per tale motivo!

per i pazienti candidati all’ablazione c-e si presentino in FA al momento della procedura! si

raccomanda di seguire le stesse linee guida inerenti l’anticoagulazione per la cardioversione della

stessa. <n particolare! se il paziente in FA da > ore o pi! oppure non se ne conosce la durata! sono

necessarie tre settimane di anticoagulazione sistemica con <0# a livelli terapeutici prima della

procedura. <nvece! nel caso in cui il paziente sia in FA da meno di > ore consigliata l’esecuzione di

una /BB per la ricerca di trombi. <noltre! come per le linee guida sulla cardioversione! consigliato

proseguire la terapia anticoagulante per almeno due mesi dopo la procedura.

"olti studi -anno valutato la possibile presenza di trombi in A! valutati con /BB! in pazienti

candidati all’ablazione transcatere della FA in trattamento con anticoagulanti e livelli terapeutici di

<0#.:>8;:81 < risultati di *uesti tre studi sono stati molto consistenti! dimostrando c-e dall’1!2G al :!1G

dei pazienti presentava un trombo o residuiD nell’auricola sinistra. <n ognuno di *uesti studi! la

probabilit di identificare un trombo in A era direttamente correlata al CQA: score. Altre variabili

identificate come fattori di risc-io erano le dimensioni atriali sinistre e la FA persistente. Fra coloro

c-e presentavano un CQA: score di zero! un trombo stato identificato in meno dello ,!+G!mentre fra i pazienti con uno score di due o pi! si identificato un trombo in pi del 5G dei casi.

Vi sono molte discrepanze riguardo l’impiego della /BB prima dell’ablazione. Ad oggi! molti operatori

impiegano *uesto metodo di screening indipendentemente dal ritmo del paziente al momento del

ricovero e dagli score CQA: o CQA::VAc. Altri lo adottano *ualora il paziente si presenti in FA

insorta da pi di > ore oppure di durata ignota! in assenza di una terapia anticoagulante di almeno

settimane. Altri ancora adottano la /BB in base al loro giudizio clinico! valutando i pazienti

singolarmente.



>

Seda"ione

?a procedura di ablazione della FA comporta uno stress psico;fisico importante per il paziente c-e!

peraltro! deve rimanere immobile per diverse ore sul tavolo operatorio. <noltre! varie fasi della

procedura possono comportare stimoli dolorifici intensi o reazioni vaso;vagali! in particolare durante

le erogazioni di #F a livello della parete posteriore dell’atrio o a livello di zone ricc-e di fibre del

sistema nervoso autonomo. Pertanto! viene indotto uno stato di sedazione pi o meno profonda a

seconda delle condizioni clinic-e o della volont espressa del paziente! della disponibilit di

assistenza anestesiologica oppure in base alle preferenze del laboratorio. <n casi particolari! ad

esempio pazienti obesi affetti da sindrome delle apnee notturne o pazienti con cardiopatia severa ad

elevato risc-io di sviluppare edema polmonare! oppure per scelta del centro! si preferisce eseguire la

procedura in anestesia generale con ausilio di intubazione orotrac-eale. ?’anestesia generale puL

anc-e essere impiegata elettivamente in pazienti sani per migliorare la tolleranza alla procedura.

?’anestesia o l’analgesia deve essere somministrata da personale addestrato e con esperienza!

monitorando la fre*uenza cardiaca! la pressione sanguigna! con metodic-e invasive o non invasive! e

la saturazione d’ossigeno.:8: ?a sedazione profonda si presenta come terza possibile alternativa per

l’ablazione transcatetere della FA. /ramite tale strategia si puL ottenere una sedazione profonda

indolore! senza la necessit di intubazione endotrac-eale ed anestesia generale. B’ importante

riconoscere c-e l’approccio alla sedazione ed all’anestesia varia a seconda dei diversi centri e paesi.

0onitoraggio delle lesioni esofagee

Una complicanza rara! ma potenzialemente devastante! dell’ablazione della FA sono le lesioni

dell’esofago con il risc-io di fistolizzazione atrio;esofagea o perforazione esofagea e conseguente

infezione mediastinica! ictus e4o morte.:8+! :8 Un’altra complicanza! correlata all’insulto termico del

plesso vagale periesofageo la gastroparesi.:85

A causa delle gravi conseguenze di una fistola atrio;esofagea! fondamentale attuare tutte le

strategie possibili per scongiurare tale complicanza. Ad oggi! numerosi approcci sono stati impiegati a

tale scopo. /ali approcci includonoH la titolazione della potenza erogata! la visualizzazione

dell’esofago! il monitoraggio termico esofageo e la protezione attiva dell’esofago. <l primo fra *uesti!

la titolazione della potenza erogata! l’approccio pi comune nella pratica clinica. 0ell’impiego di

cateteri a #F irrigati sulla parete posteriore dell’A! pratica comune ridurre la potenza di erogazione

a meno di :5 '. /uttavia! anc-e con *uesto livello di potenza si puL danneggiare l’esofago! se la

durata dell’applicazione lunga o se la forza di contatto fra elettrodo e catetere molto elevata! ad

esempio *uando si impiega un introduttore deflettibile. Un’altra strategia *uella di spostare il

catetere ablatore dalla parete posteriore ogni 1,;:, secondiK tuttavia! l’effetto di *ueste strategie



8

sull’efficacia a lungo termine dell’isolamento delle VP non ben definito. Alcuni operatori utilizzano

una blanda sedazione del paziente e valutano il dolore come indice di possibile danno esofageoK

tuttavia! vi sono dati contrastanti sulla specificit di tale approccio. Vi sono anc-e alcuni report

sull’impego di energie alternative! come l’energia criotermica! nelle sedi prossime all’esofago! al fine

di minimizzare i danni. 0onostante non vi sia stata alcuna segnalazione di fistola atrio;esofagea o

lesione del plesso vagale periesofageo con l’impiego della crioablazione! uno studio -a riportato la

presenza di ulcerazioni esofagee in un sottogruppo di pazienti.:82 Bsistono anc-e dati riguardo altre

fonti di energia! come il potenziale risc-io di danno esofageo con l’impego di Q<FU.:: ?a seconda

strategia consiste nella visualizzazione dell’esofago! tramite la *uale si puLH effettuare lesioni ablative

c-e evitino il profilo dell’esofago! ridurre la potenza e4o muovere rapidamente il catetere laddove ci

si trovi al di sopra dello stesso oppure impiegare l’energia criotermica allor*uando siano necessarie

ablazioni prossime all’esofago. ?’esofago puL essere visualizzato impiegando vari approcci! come la

/C multidetettore!:86 i sistemi di mappaggio elettroanatomico!:8> il pasto baritato:88 e

l’ecocardiografia intracardiaca.+,, ?a terza strategia prevede l’utilizzo del monitoraggio termico

luminale per identificare un eccessivo surriscaldamento dell’esofago.+,1! +,: ?addove l’esofago fosse

ampio! lo spostamento laterale del sondino termico o del catetere mappante potrebbe causare il

mancato allineamento col catetere ablatore! fornendo all’operatore uno falso feedback sulla reale

temperatura luminale. ebbene vi sia un consenso generale! fra coloro c-e impiegano sondini

termici! c-e un innalzamento della temperatura luminale debba determinare l’interruzione della #F!

non vi ancora consenso circa il preciso valore di temperatura da considerare. Un’ultima strategia

*uella di proteggere l’esofago con il raffreddamento attivo o il dislocamento dello stesso.+,+! +,



5,

1.17.11. Recidive di "ibrilla#ione atriale doo rocedura di abla#ione

i definisce recidiva di FAD un episodio di FA c-e si presenti almeno tre mesi dopo la procedura di

ablazione della stessa. i parla di recidiva precoceD di FA entro i tre mesi dalla procedura. $ualora la

recidiva di FA si presenti a 1: mesi di distanza o pi dalla procedura di ablazione! allora si parla direcidiva tardivaD di FA. Anc-e epidosi di /A o di flutter atriale! successivi alla procedura ablativa!

andrebbero definiti come recidive.

$ualora si presenti! a causa delle recidive! la necessit di ripetere la procedura d’ablazione! allora si

parler di redoD (ri;fare) d’ablazione di FA.

0eccanismi alla base delle recidive di fibrilla"ione atriale

B’ risaputo c-e sia l’ablazione transcatetere c-e l’ablazione c-irurgica della FA sono gravate da uncerto risc-io di recidiva dell’aritmia.+,5;+,> ebbene il risc-io maggiore sia nel periodo tra i 2 ed i 1:

mesi dalla procedura di ablazione! non esiste un tempo preciso dopo il *uale il paziente possa essere

considerato non pi a risc-io di recidive.

0onostante i precisi meccanismi alla base di tali recidive non siano stati completamente definiti! la

riconnessione elettrica di una o pi VP la condizione pi comunemente riscontrata nei pazienti c-e

ripetono per la seconda volta la procedura d’ablazione! sia dopo ablazione transcatetere c-e dopo

ablazione c-irurgica. <n base a tale osservazione! la maggior parte degli elettrofisiologi riconosce la

riconnessione elettrica delle VP come principale causa delle recidive di FA post;procedurali.

Un’ulteriore evidenza a supporto di tale meccanismo l’estrema rarit con cui si presentano le

recidive di FA a seguito di doppio trapianto polmonare! nel *uale si ottiene un isolamento elettrico

permanente delle VP.+,8 Vi sono molti altri possibili meccanismi per spiegare le recidive tardive di FA.

<nnanzitutto! possibile c-e alcune recidive di FA nascano da foci aritmogeni eOtrapolmonari! non

identificati ed eliminati alla prima procedura di ablazione. <noltre! possibile c-e recidive tardive di

FA risultino dalle modificazioni dell’innervazione autonomica del cuore e delle VP. +,5! +,2! +1,! +11 <nfine!

anc-e possibile c-e il progressivo rimodellamento elettrico e strutturale degli atri! come

conseguenza dell’invecc-iamento! dello scompenso cardiaco! dell’infiammazione e di altre

comorbidit come il diabete!+1! 12,! +1:! +1+ possa causare una progressiva instabilit elettrica atriale. ?e

evidenze a supporto di *uest’ultima ipotesi nascono! in parte! da studi fatti su pazienti con

comorbidit come la @A! l’ipertensione e l’ipercolesterolemia! ed in parte da studi su pazienti con

FA persistente. $uesto tipo di pazienti sono! infatti! *uelli a maggior risc-io di recidive tardive.+1! 68! +1



51

Recidive precoci

?e recidive precoci sono comuni dopo ablazione di FA e la loro incidenza indipendente dalla

tecnologia o dal tipo di catetere utilizzato.+15;+16 Paragonata al periodo immediatamente precedente

all’ablazione! la fre*uenza degli episodi di FA nei primi giorni post;procedura variabileK tuttavia!

bisogna considerare c-e il 15G dei pazienti puL lamentare una maggiore fre*uenza degli episodi

aritmici.+1> 0onostante le recidive precoci di FA siano considerate un fattore di risc-io indipendente

di fallimento della procedura!+15;+16 tali eventi non dovrebbero indurre alla ripetizione immediata

della stessa! poic- oltre il 2,G dei pazienti c-e presentano recidive nei primi mesi dopo l’ablazione!

non avranno pi episodi aritmici nel follow-up a lungo termine.+15;+16! +18 <n uno studio in cui si

monitorava il ritmo con registrazione continua automatica dell’BCE per tre mesi! l’>5G dei pazienti

c-e non avevano presentato episodi di FA nelle prime due settimane dopo isolamento delle VP!

avevano risposto perfettamente alla procedura d’ablazione a 1: mesi di distanza. +:, Per contro! il

preciso momento d’insorgenza delle recidive! nei primi tre mesi post;procedura! non era

significativamente associato al successo o fallimento della procedura stessa.+:, <n un altro studio!

l’assenza di recidive precoci di FA nelle prime sei settimane dopo la procedura stata valutata come

unico fattore predittivo indipendente di assenza di recidive a sei mesi di distanza (>G senza recidive

versus +>G con recidive).+:1 imilmente! anc-e recidive precoci di /A! dopo ablazione di FA! sono

state associate ad un’incidenza maggiore di recidive tardive! rispetto ai pazienti liberi da episodi di /A

post;procedurali (1G versus 1:G).+:: ue studi -anno analizzato l’outcome dei pazienti c-e avevano

sviluppato una FA persistente o un flutter atriale dopo ablazione transcatetere di FA.+::! +:+ /ali studi

-anno rilevato una maggiore incidenza! nei suddetti pazienti! di recidive di FA o di flutter atriale. Una

strategia aggressiva con cardioversione elettrica precoce delle recidive aritmic-e (9 +, giorni

dall’ablazione) dava un migliore risultato a lungo termine! con una minore incidenza di recidive

tardive (5,G vs 82G).+:: B’ pratica comune somministrare farmaci antiaritmici alla dimissione del

paziente! da assumere per i primi mesi dopo la procedura. ?a terapia a breve termine con farmaci

antiaritmici dopo ablazione di FA stata in grado di ridurre l’incidenza di recidive precoci! ma non -asortito effetti nella prevenzione delle recidive aritmic-e a sei mesi di distanza.+:1 ?a maggior parte

delle recidive di FA! dopo isolamento delle VP! sono associate alla riconnessione elettrica delle

stesse. /uttavia! ulteriori meccanismi possono essere alla base degli episodi di FA dopo ablazione!

come i trigger eOtrapolmonari. Fra le possibili cause scatenanti si riconosconoH un transitorio effetto

pro;aritmico secondario alla risposta infiammatoria causata dalle lesioni termic-e e4o dalla

pericardite successive all’applicazione di #F!+:! +:5 uno sbilanciamento della funzione del sistema

nervoso autonomo c-e puL fungere da stimolo pro;aritmico!1+2! +:2 e gli effetti ritardati dell’ablazione

con #F! come gi osservato per altri substrati aritmici!+:2;+:8 attribuibili alla crescita o alla maturazione

delle lesioni d’ablazione nei giorni immediatamente successivi alla procedura.



5:

Recidive tardive

0umerosi studi -anno valutato l’incidenza delle recidive tardive di FA in un follow-up da uno a

cin*ue anni dopo procedura d’ablazione.+,5! +,2! ++,! ++1 opo una singola procedura! stata riportata

un’incidenza di recidive tardive tra l’11G e il :8G. opo redo d’ablazione! sono state riportate

recidive tardive tra il 6G ed il :G. ?a variabilit nell’incidenza riportata puL essere correlata sia al

tipo di monitoraggio BCE effettuato c-e alla possibile mancata diagnosi di recidive pi precoci!

asintomatic-e o poco sintomatic-e! fra i pazienti selezionati. <l fattore predittivo pi consistente per

le recidive tardive stata la FA persistente.+,2! ++,! ++1 Ulteriori fattori predittivi includevano l’et! le

dimensioni atriali sinistre! il diabete ! le valvulopatie e la cardiomiopatia dilatativa non isc-emica.+,2!

++1 Fra i pazienti candidati a redo d’ablazione per recidive tardive! la maggior parte presentava una

riconnessione elettrica delle VP.+,5! +,2! ++1 /uttavia! possono giocare un certo ruolo anc-e foci

eOtrapolmonari e soluzioni di continuo nelle lesioni lineari1 $uesti ultimi meccanismi possono essere

responsabili dell’incidenza di recidive dopo la seconda procedura d’ablazione.+,2

?Redo@ d)abla"ione di fibrilla"ione atriale

?e recidive di FA (o /A) a seguito della prima procedura d’ablazione! possono necessitare di redo dal

:,G al ,G dei casi.18> Poic- le recidive precoci di FA e4o l’insorgenza di una /A sono comuni

durante i primi due o tre mesi dopo la procedura e possono risolversi spontaneamente! vi un

consenso generale c-e le redo d’ablazione di FA dovrebbero essere differite ad almeno tre mesi di

distanza dalla procedura iniziale. /uttavia! si riconosce c-e alcuni pazienti sviluppano delle aritmie

atriali fortemente sintomatic-e c-e non possono essere controllate ne con la terapia antiaritmica ne

con farmaci per il controllo della fre*uenza! pertanto tali pazienti necessitano di un’ulteriore

procedura di ablazione! anc-e se entro i primi tre mesi dopo l’ablazione di FA. "olti studi -anno

riportato c-e pazienti nei *uali fallito il primo tentativo d’ablazione! durante la procedura

successiva! -anno mostrato una riconnessione elettrica delle VP precedentemente isolate! piuttosto

c-e nuovi foci aritmogeni eOtrapolmonari.165! ++:

Per tale motivo! la prima cosa da fare nelle redo dicontrollare l’eventuale riconnessione elettrica di ogni VP. $ualora venisse identificata un’ampia

riconnessione! come di comune riscontro! l’obiettivo primario deve essere il re;isolamento della VP.

?addove vi fosse una scarsa evidenza di riconnessione elettrica delle VP! bisognerebbe ricercare

attentamente la presenza di foci eOtrapolmonari. ?’isoproterenolo ad alte dosi puL facilitare

l’identificazione di foci polmonari o eOtrapolmonari.165! ++:



5+

1.17.1$. Modalit di valuta#ione dei risultati in acuto

@ltre agli endpoint elettrofisiologici previsti! alcuni operatori certificano il successo acuto anc-e

mediante il ripristino del ritmo sinusale durante l’ablazione e la mancata inducibilit di FA alla fine

della procedura. 0on esistono! perL! dati univoci in letteratura circa l’utilit ed il significatoprognostico di tale parametro.+++ <n alcuni laboratori l’inducibilit utilizzata per valutare se sia

necessario associare all’isolamento puro delle VP l’effettuazione di lesioni lineari o la ricerca di foci

eOtrapolmonari.++

1.17.1'. Modalit di valuta#ione dei risultati nel follow-up

A tutt’oggi la valutazione dell’efficacia clinica a medio;lungo termine delle procedure di ablazione

transcatetere per la cura della FA si basa in larga parte sulla presenza o meno durante il follow-up di

sintomi (palpitazioni) riferiti dal paziente! spesso confermati dalla registrazione BCE. Poic- la grande

maggioranza dei pazienti c-e si sottopone all’ablazione transcatetere -a episodi sintomatici di FA!

l’assenza di sintomi durante il follow-up considerata da molti come indicatore di efficacia della

procedura. /uttavia! noto c-e i pazienti con FA possono avere anc-e episodi asintomatici

dell’aritmia! c-e suggeriscono l’utilit e la necessit di un follow-up pi attento nel monitoraggio

delle recidive aritmic-e.2;26! ++5;++> A *uesto proposito possono essere usati! anc-e se attualmente

non codificati! protocolli c-e prevedano visite cardiologic-e ambulatoriali periodic-e ravvicinate (ad

es. 1! +! 2! 1: mesi)! l’impiego di sistemi di telecardiologia con trasmissione transtelefonicagiornaliera e in presenza di sintomi di un BCE! l’esecuzione periodica ambulatoriale di BCE dinamico

secondo Qolter tradizionale per : ore o! se necessario! continuo per pi giorni (Qolter di lunga

durata). <n generale! aumentando la densit dei periodi di registrazione elettrocardiografica si

documenta un progressivo aumento del numero di recidive e se ne definiscono con maggior

precisione alcune importanti caratteristic-e! come la durata e la fre*uenza media durante aritmia. <n

particolare! in un recente studio di follow-up su pazienti sottoposti a procedura ablativa guidata

anatomicamente! l’incidenza di episodi asintomatici di FA aumentata dal 5G prima dell’intervento

al ,G a 1! + e 2 mesi dopo. $uesti dati sottolineano l’inconsistenza della percezione soggettiva da

parte del paziente nella valutazione dell’efficacia della procedura.25! ++2



5

1.17.1+. E""icacia dell8abla#ione transcatetere della "ibrilla#ione atriale

?’efficacia a breve ed a lungo termine dell’ablazione della FA non facile da stabilire per una serie di

motivi. Anzitutto! l’efficacia di *ualsiasi tipo di procedura ablativa influenzata dalla diversit delle

fonti da cui i dati provengono! in particolareH trial clinici multicentrici o monocentrici! prospettici oretrospettivi! randomizzati o meno! o survey su larga scala. <n ogni caso! i dati presenti in letteratura

non sono! spesso! facilmente confrontabili tra loro per la diversa tecnica ablativa usata! per le diverse

caratteristic-e dei pazienti sottoposti ad ablazione! per le diverse terapie farmacologic-e eseguite

nel follow-up! per la mancanza di uniformit nelle modalit di valutazione dei risultati in acuto (ad es.

inducibilit di FA alla fine della procedura! verifica dell’isolamento elettrico delle VP) e nel lungo

termine (tipo e fre*uenza dei controlli clinici e di monitoraggio BCE).

#ecidive precoci! nel primo periodo dopo l’ablazione (15 giorni;+ mesi)! si verificano in unapercentuale elevata di casi (+5;2G).155! +15! +1> $ueste recidive sono spesso espressione di fenomeni

infiammatori transitori dell’atrio e4o di un’incompleta evoluzione cicatriziale delle lesioni create con

l’ablazione. Per tale motivo non sono per lo pi considerate sinonimo di fallimento e non sono

normalmente conteggiate come insuccesso (periodo blanking).

Per *uanto riguarda l’efficacia a medio e lungo termine! numerosi studi randomizzati e controllati

-anno dimostrato la superiorit dell’ablazione rispetto alla terapia medica nel prevenire le recidive di

FA a 2;1: mesi.16;18! ++8;+1

Anc-e alcune metanalisi -anno confermato *uesto dato.+:;+2

<n

particolare! secondo una recente revisione della letteratura! una singola procedura di ablazione

previene recidive di FA nel 56G dei pazienti! mentre procedure ripetute e l’associazione con la

terapia antiaritmica aumentano la percentuale di successo al 66G.+ Un’altra metanalisi degli studi

randomizzati di confronto tra l’ablazione e la terapia antiaritmica -a dimostrato una c-iara

superiorit dell’ablazione sia in termini di periodo libero da FA a 1: mesi (66G vs :8G) c-e di

ospedalizzazioni per cause cardiovascolari (1G vs 8+G per anno).+5 ati simili sono stati riportati in

una recente survey mondiale! nella *uale sono state analizzate :,.>:5 procedure ablative eseguite in

12.+,8 pazienti.+6 urante un follow-up medio di 1> mesi! il 6,G dei pazienti era asintomatico in

assenza di terapia antiaritmica! ed un altro 1,G rimaneva asintomatico con una terapia antiaritmica!

inefficace prima dell’ablazione.

?a probabilit di successo dell’ablazione transcatetere dipende! tuttavia! dal tipo di FA. 0ella FA

parossistica il solo isolamento segmentale o antrale delle VP garantisce libert da recidive dopo una o

due procedure sino al 8,G dei casi.16! 18 0ella FA persistente la sola eliminazione dei trigger

mediante isolamento delle VP presenta risultati pi modesti! con percentuali di successo! durante un follow-up a 1> mesi! del 25G in assenza di terapia antiaritmica e del 65G! in presenza di terapia

antiaritmica.+6 Per tale motivo! spesso necessario associare lesioni lineari e l’ablazione dei CAFB in



55

atrio sinistro e destro.+> Ancora pi modesta l’efficacia nella FA persistente di lunga durata (J1:

mesi)! ove discreti risultati (+>;2:G di successo) si ottengono solo con un approccio

multiprocedurale! abbastanza impegnativo e complesso.+8

0onostante l’ablazione transcatetere causi una perdita del :,;+,G del tessuto atriale!16+

la maggior

parte degli studi clinici -anno evidenziato! a distanza di + mesi o pi dalla procedura! un recupero

della contrattilit e della funzione ed una riduzione dei diametri e dei volumi atriali! probabilmente

come espressione di un rimodellamento inverso secondario al ripristino e mantenimento del ritmo

sinusale.16+! +5,;+5+ /ale evoluzione favorevole sembra indipendente dal tipo di FA (parossistica!

persistente o persistente di lunga durata).

Eran parte degli studi presenti in letteratura riguardano pazienti di et 9 25 anni. ?a fragilit del

paziente anziano lascia prevedere un aumento dei risc-i e una minor efficacia dell’ablazione.

/uttavia! in letteratura si trovano alcune segnalazioni confortanti circa la sicurezza e l’efficacia

dell’ablazione della FA anc-e in pazienti settantenni. +5! +55

?’effetto dell’ablazione della FA in pazienti con disfunzione ventricolare sinistra stato preso in

considerazione in diversi studi.+52! +56 0ell’insieme! *uesti studi -anno mostrato c-e l’ablazione

determina un miglioramento della *ualit di vita e della funzione ventricolare sinistra! anc-e se sono

necessari studi di maggiore numerosit per valutare esattamente *uanto *uesto sia dovuto al

ripristino del ritmo sinusale e *uanto al controllo della fre*uenza cardiaca.

Anc-e nei pazienti con cardiomiopatia ipertrofica i risultati a medio e lungo termine dell’ablazione

transcatetere sono meno brillanti c-e nella popolazione generale!+5> anc-e se recentemente

l’efficacia risultata soddisfacente in pazienti giovani e con A ancora di piccole dimensioni.+58

Ancora poco c-iaro *uanto possa durare l’efficacia dell’ablazione transcatetere. <nfatti! la maggior

parte degli studi pubblicati sino ad ora riportano dati ac*uisiti durante follow-up di durata non

superiore ai 1: mesi. Poc-i studi -anno valutato la persistenza dei risultati dell’ablazione dopo ilprimo anno!+,6! ++,! ++1! +2, rilevando c-e anc-e un’ablazione efficace dopo i primi 1: mesi non

garantisce un successo permanente. ?a ripetizione dell’ablazione transcatetere puL! tuttavia!

prolungare il successo clinico della procedura.



52

1.17.1/. Co!lican#e dell8abla#ione transcatetere della "ibrilla#ione atriale

?’ablazione transcatetere della FA una delle pi complesse procedure interventistic-e di

elettrofisiologia. Pertanto! c-iaro come il risc-io associato a tale procedura sia pi elevato rispetto

a *uello dell’ablazione della maggior parte delle altre aritmie. i definisce maggioreD unacomplicanza c-e risulti in un danno permanente o nel decesso del paziente! c-e necessiti di un

intervento terapeutico o c-e prolung-i o ric-ieda l’ospedalizzazione per pi di > ore. Poic- recidive

precoci di FA4Flutter atriale4/A sono comuni nei tre mesi successivi all’ablazione! tali complicanze!

anc-e *ualora prolung-ino o necessitino di ospedalizzazione del paziente! non dovrebbero essere

considerate come complicanze maggiori dell’ablazione della FA.

?a prima indagine clinica internazionale sull’ablazione della FA -a riportato almeno una complicanza

maggiore nel 2G dei pazienti! ma con soli *uattro casi di decesso precoce registrati su >.65pazienti.:62 Uno studio di follow-up! simile al precedente! -a prodotto ulteriori dati sulla sicurezza e

sull’efficacia dell’ablazione della FA+6 ed -a identificato le complicanze fatali pi comuni.+21

&amponamento cardiaco

<l tamponamento cardiaco la complicanza potenzialmente mortale pi comune dell’ablazione di FA.

B’ anc-e una complicanza infre*uente! ma facilmente riconoscibile! delle procedure routinarie in

elettrofisiologia. ?’incidenza marcatatamente pi alta di tamponamento cardiaco durante ablazione

di FA:62! +2:! +2+ puL essere attribuita alle numerose differenze di tale procedura rispetto alle altre!

come l’elevata manipolazione dei cateteri e l’ampia superficie ablata! il comune bisogno di effettuare

pi di una puntura transettale! la necessit di una anticoagulazione sistemica. ?e cause pi comuni di

perforazione associata a tamponamento cardiaco durante ablazione di FA sonoH (1) punture

transettali mal indirizzate! sia per punture fatte troppo posteriormente attraverso l’atrio destro fin

dentro il pericardio! ancor prima di raggiungere l’A! oppure punture c-e fuoriescono dall’A

attraverso il tetto! l’auricola sinistra o la parete laterale! (:) trauma meccanico diretto! specialmente

sull’auricola sinistra! (+) surriscaldamento eccessivo durante l’impiego di energia a #F! con o senza lo

sviluppo di popD! bolle di vapore da carbonizzazione. ?e due survey internazionali sull’ablazione della

FA -anno riportato! rispettivamente! un’incidenza di tamponamento cardiaco dell’1!:G e

dell’1!+G.:62! +6

<l tamponamento cardiaco si puL presentare clinicamente sia con una caduta drammatica della

pressione arteriosa! c-e con una pi graduale ed insidiosa riduzione della stessa. 0el secondo caso! la

somministrazione di fluidi puL riportare la pressione a valori normali prima di un ulteriore

abbassamento. /uttavia! fondamentale c-e gli operatori e tutto lo staff vigilino sul risc-io di

tamponamento cardiaco! poic- un ritardo nella diagnosi puL essere fatale. ?a maggior parte degli



56

operatori sono soliti impostare un monitoraggio cruento della pressione sistemica durante la

procedura di ablazione. ?o sviluppo di ipotensione in *ualsiasi paziente dovrebbe essere interpretato

*uale indice di tamponamento fintanto c-e una immediata ecocardiografia transtoracica non

dimostri altrimenti. Un segno precoce di tamponamento cardiaco la riduzione dell’escursione del

profilo cardiaco alla fluoroscopia con una simultanea caduta della pressione arteriosa sistemica. B’

stato riportato c-e l’ecocardiografia intracardiaca permette una diagnosi pi precoce di versamento

pericardico.+2: Attualmente! solo il 5,G degli operatori in media effettua un’ecocardiografia al

termine della procedura d’ablazione e4o prima della dimissione del paziente al fine di valutare la

presenza di versamento pericardico. &isogna riconoscere c-e piccole effusioni pericardic-e

asintomatic-e sono comunemente osservate al termine delle procedure di ablazione.

?a maggior parte di casi di tamponamento cardiaco puL essere trattata con successo con un

drenaggio percutaneo immediato e l’inversione della anticoagulazione con protamina. CiL puL essere

ottenuto tramite puntura sottoOifoidea secondo eldinger del sacco pericardico e posizionamento di

un catetere intrapericardico. ?’incisione pericardica puL essere fatta sotto guida fluoroscopica!

basandosi su riferimenti anatomici! o tramite guida ecografica.+2 opo l’inizio dell’aspirazione! la

pressione sanguigna ritorna prontamente ai valori normali. Una volta drenato lo spazio pericardico! il

paziente deve essere monitorato per il risc-io di ulteriori sanguinamenti lasciando il catetere

drenante in sede. #aramente in caso di un’ampia lacerazione! il drenaggio percutaneo puL essere

inadeguato e risulta necessario un drenaggio c-irurgico con sutura.+2: B’ per *uesta ragione c-e le

procedure di ablazione di FA dovrebbero essere effettuate solo in ospedali e*uipaggiati o preparati

per trattare *uesto tipo di emergenze con possibilit di accedere ad un supporto c-irurgico

d’emergenza *uando necessario. <l riconoscimento precoce ed un rapido e appropriato trattamento

del tamponamento cardiaco fondamentale per prevenire il deterioramento irreversibile della

perfusione cerebrale e cardiaca. <l tamponamento cardiaco stato riportato come la pi fre*uente

causa di morte peri;procedurale!+21 con un :5G di decessi associati a *uesta complicanza.



5>

Stenosi delle vene polmonari

?a stenosi della VP una complicanza ben riconosciuta dell’ablazione della FA! la *uale risulta dal

danno termico sulle VP! comprensivo della tonaca media! intima ed avventizia e della tonaca

muscolare. Fin dal primo caso riportato nel 188>! numerosi studi sono stati svolti per determinare

l’incidenza! le cause! le strategie diagnostic-e e l’approccio terapeutico della stenosi delle VP.:,! :,8!

:12! +25! +22 ebbene i precisi meccanismi fisiopatologici siano ancora incerti! stata osservata una

reazione vascolare progressiva! con deposizione di collagene! mirata a rimpiazzare il miocardio

necrotico! a seguito di applicazioni estese di #F nelle VP del cane. +22 ?e pubblicazioni sull’incidenza

della stenosi delle VP variano ampiamente tra lo ,G ed il +>G.:,! :,8! :12! :2,! +25 $uesta variabilit

risulta dalle diverse tecnic-e ablative! dalle varie definizioni di stenosi delle VP! dal *uanto tale

complicanza stata ricercata e dal periodo in cui lo studio stato svolto. <nizialmente si pensava c-e

la crioablazione fosse scevra da tale complicanza. /uttavia! recenti pubblicazioni -anno affermato

c-e la stenosi delle VP puL! raramente! complicare anc-e la crioablazione!::1 deducendo c-e ogni

forma di insulto termico sulle VP puL risultare in stenosi. Pertanto! come per l’ablazione a #F!

importante c-e anc-e la crioablazione sia effettuata al di fuori degli osti delle VP. $uando nac*ue

l’ablazione delle VP per il trattamento della FA! alla fine del 188,! gli operatori erano ignari c-e la

stenosi delle VP fosse una possibile complicanza di tale procedura. Ad oggi! si ben compreso c-e la

stenosi delle VP puL essere prevenuta evitando l’applicazione di energia a #F all’interno delle stesse.

?a maggiore attenzione verso il problema ed il perfezionamento delle tecnic-e di imaging -anno

permesso di identificare meglio il vero ostio delle VP! risultando in una drammatica riduzione

dell’incidenza di stenosi delle stesse. 0on ben definito se una diagnosi precoce ed il trattamento

della stenosi delle VP asintomatica fornisca alcun vantaggio a lungo termine per il paziente.

cansioni /C o #"0 delle VP prima dell’ablazione transcatere! ed alcuni mesi dopo! sono il metodo

pi preciso per diagnosticare una stenosi delle VP.:,! :,8! :58 tudi dimostrano c-e entrambre *ueste

tecnic-e di imaging sono egualmente accurate nel determinare le dimensioni delle VP e

diagnosticarne la stenosi. Una scintigrafia ventilatoria e perfusionale puL essere utile per indagareuna stenosi severa delle VP laddove non si possano ottenere scansioni /C o #"0.

econdo le percentuali di riduzione del diametro luminale! la gravit della stenosi delle VP

generalmente definita come lieve (95,G)! moderata (5,;6,G) o grave (J6,G). < sintomi compaiono

pi comunemente con stenosi severe ma! anc-e la stenosi severa o l’occlusione completa delle VP

puL essere del tutto asintomatica. < sintomi della stenosi delle VP includonoH dolore toracico!

dispnea! tosse! emottisi! infezioni polmonari ricorrenti o sintomi d’ipertensione polmonare.:,! :2,

< pazienti candidati all’ablazione della FA dovrebbero essere informati circa *uesti possibili sintomi

per evitare successive visite medic-e inappropriate da parte di pneumologi o altri specialisti. Anc-e a



58

seguito di occlusione delle VP non trattata! si osservato nel tempo un miglioramento dei sintomi! il

c-e puL far pensare alla possibile formazione o al reclutamento di circoli collaterali. B’ stata riportata

una progressione tardiva della stenosi delle VP! ma la precisa incidenza ben poco definita.+26 aad

et al. -anno riportato casi di stenosi severe delle VP in :1 di 2,> procedure di ablazione di FA (+!G)!

nelle *uali lo sviluppo di sintomi era correlato alla stenosi severa di pi di una VP. :,8 ?a 8orldwide

Survey of AF Ablation -a riportato un’incidenza dello ,!+:G di stenosi acuta delle VP e dell’1!+G di

stenosi persistente. <nterventi percutanei o c-irurgici per trattare la stenosi sono stati necessari in 5+

casi (,!2G).:62

?a terapia pi utilizzata per la stenosi severa sintomatica delle VP l’angioplastica.:,8! +2> 0on

ancora sicuro se lo stenting elettivo delle VP possa dare dei benefici ulteriori ma! *uesto puL essere

necessario laddove la sola angioplastica con pallone fosse inadeguata! oppure in caso di re;stenosi.

/uttavia! la re;stenosi puL avvenire nonostante il posizionamento dello stent . <l ruolo della c-irurgia

non ben definito ma *uesta puL essere presa in considerazione laddove l’angioplastica e lo stenting

avessero fallito.

#esioni esofagee e del nervo vago

Per comprendere meglio *uesto tipo di complicanze bisogna fare delle considerazioni anatomic-e.

?’esofago discende nel mediastino posteriormente all’A ed alla destra dell’aorta discendenteK

tuttavia! lungo la sua discesa esso tende a portarsi pi anteriormente e leggermente a sinistra

dell’aorta! prima di attraversare il diaframma raggiungendo l’addome.:,5! +28! +6, <l rapporto fra

esofago! parete posteriore dell’A e VP variabile. Bsso tende a localizzarsi pi lontano rispetto alla

VP ma! in base al suo decorso! puL trovarsi vicino a tutte le altre! fino a poc-i millimetri di distanza

nel punto pi prossimo. Peraltro! risaputo c-e l’esofago puL cambiare posizione da *uando

vengono ac*uisite le immagini /C o #"0! fin *uando il paziente raggiunge il laboratorio di

elettrofisiologia e la sua posizione puL variare durante lo svolgimento della procedura di ablazione.

Poic- localizzati immancabilmente a diretto contatto con la parete posteriore dell’A ed una o piVP! l’esofago ed i nervi periesofagei risc-iano di essere danneggiati *uando l’ablazione viene

effettuata in *ueste sedi. < rami del nervo vago controllano la peristalsi! lo sfintere pilorico e la

motilit dell’antro gastrico. ue rami discendono sulla parete anteriore dell’esofago fino a formare il

plesso esofageo anteriore! il *uale entra in addome attraverso l’orifizio esofageo del diaframma. <l

plesso anteriore passa esternamente al pericardio ma ad una distanza di :!5;2!5 mm della parete

posteriore dell’atrio o dalla giunzione fra VP e A.+61 <l nervo vago controlla la contrazione antrale!

seguita dal rilasciamento del piloro nella fase tardiva del riempimento gastrico.+6:



2,

ono stati riportati numerosi tipi di lesioni esofagee a seguito di ablazioni transcatetere o c-irurgic-e

di FA con corrente unipolare a #F!:62! :8! +6! +21! +6+;+65 o ablazione transcatetere con Q<FU!::! +62 come

ulcerazioni! perforazioni o fistole atrio;esofagee. Bntrambe sono due fonti di energia c-e ablano

attraverso il riscaldamento del tessuto. 0onostante il preciso meccanismo del danno esofageo non

sia ancora ben compreso! i possibili meccanimi alla base includono lesioni termic-e dirette! reflusso

acido! infezioni provenienti dal lume oppure lesioni isc-emic-e causate dall’occlusione termica delle

arteriole terminali. ?a fistola atrio;esofagea associata ad una morbidit estremamente elevata c-e

comprende embolie gassose e sepsi! con un tasso di mortalit c-e supera l’>,G. 0onostante la fistola

atrio;esofagea sia rara (interessa meno dello ,!1;,!:5G della procedure di ablazione di FA)!:62! :8! +6!

+21 le altre lesioni esofagee sono comuni a seguito dell’ablazione della FA. <n molti studi clinici! una

endoscopia fatta a distanza di 1;+ giorni dopo la procedura di ablazione! impiegando energia a #F!

Q<FU! energia laser con pallone o crioablazione! -a diagnosticato un’ulcera esofagea asintomatica

(direttamente dietro all’A) nel ;2,G (mediamente 15;:,G) dei pazienti.::! +,+! +66;+>, ?e ulcere

esofagee asintomatic-e erano solitamente guarite all’endoscopia ripetuta :;+ settimane dopo un

trattamento con inibitori di pompa protonica ed agenti citoprotettivi come il sucralfato.+66! +6>

Un’analisi multivariata -a rivelato c-e la distanza fra l’A e l’esofago era l’unico fattore predittivo

indipendente! sebbene un certo trend si era osservato anc-e per l’ablazione lineare dell’istmo e del

seno coronarico. @gni paziente stato trattato con un inibitore di pompa protonica (pantoprazolo o

esomeprazolo) in associazione con un anti;Q: e sucralfato! con una guarigione di tutti i pazienti senza

lo sviluppo di fistole atrio;esofagee.+>1 <n coloro c-e sopravvivono ad una fistola atrio;esofagea!

spesso residuano delle disabilit legate ad eventi cerebrovascolari. Una diagnosi precoce

importante poic- vi sono stati alcuni pazienti c-e! nonostante una perforazione esofagea! sono

guariti completamente grazie ad un intervento c-irurgico urgente o al posizionamento di uno stent

esofageo.+>: ?e manifestazioni clinic-e di una fistola atrio;esofagea si presentano! generalmente! :;

settimane dopo la procedura di ablazione. < sintomi pi comuni sonoH febbre! brividi e segni

neurologici ricorrenti (emboli settici e gassosi)! ma tali pazienti possono anc-e presentarsi con uno

s-ocR settico oppure con il decesso. ?e migliori possibilit di diagnosi sono date dalle scansioni /C o

#"0 dell’esofago.::! +6+ ebbene il pasto baritato posso identificare la fistola! la sua sensibilit

bassa. $uando si sospetta una fistola atrio;esofagea! bisognerebbe evitare l’endoscopia oppure

effettuarla con molta attenzione! poic- l’insufflazione dell’esofago con aria puL causare una grande

embolia gassosa! con conseguente ictus o morte del paziente. <l riconoscimento precoce di una

fistola atrio;esofagea puL fallire a causa dalla scarsa attenzione posta verso *uesta rara complicanza.

B’ importante istruire il paziente su *uali siano i segni e sintomi d’allarme e! nel caso! come

contattare il proprio medico alla prima insorgenza dei suddetti.



21

<l danno sul plesso esofageo vagale anteriore si puL verificare *uando si applica energia a #F sulla

parete posteriore dell’A. Bsso puL causare uno spasmo pilorico acuto ed una ipomobilit gastrica. <

sintomi comuni includono nausea! vomito! gonfiore e dolore addominale c-e si presentano da alcune

ore fino ad alcune settimane dopo la procedura di ablazione.+>+;+>5 Alcuni pazienti sviluppano anc-e

una tac-icardia sinusale.+>+ ?’incidenza di problematic-e gastric-e puL raggiungere l’1G dei casi.+>5

0onostante molti pazienti guariscano nell’arco di due settimane! il decorso puL essere molto

protratto. ?a valutazione iniziale puL includere l’endoscopia o il pasto baritato per osservare i residui

di cibo dopo digiuno notturno. ?a /C mostra una marcata dilatazione gastrica. <l trattamento di

*uesta complicanza dipende dalla severit dei sintomi e se predominano la gastroparesi e lo spasmo

pilorico. Pasti piccoli! poveri di grassi e fibre possono alleviare i sintomi. ?a metaclopramide puL

essere utilizzata per stimolare la motilit gastrica da uno fino a tre mesi! ma un trattamento

prolungato si associa ad un alto risc-io di disordini del movimento. <niezioni di botulino o la

correzione c-irurgica possono essere necessarie per alleviare lo spasmo pilorico.+,1! +>2 ebbene non

esista un metodo per prevenire le lesioni sul nervo vago! il risc-io puL essere ridotto utilizzando le

stesse tecnic-e impiegate per evitare le lesioni esofagee.

/aralisi del nervo frenico

?a paralisi del nervo frenico un’importante complicanza dell’ablazione della FA.:,+! :1>! +>6;+>8 Bssa

risulta dal danno termico diretto! solitamente al nervo frenico di destra! il *uale localizzato vicino

alla VP ed alla VC.:,+! +>6! +>> "olto raramente! ablazioni nei pressi dell’auricola sinistra possono

determinare lesioni al nervo frenico di sinistra. ?a paralisi del nervo frenico stata riportata in

ablazioni di FA con l’utilizzo di #F! crioablazione! ultrasuoni ed ablazione laser.:,+! :1>! +>6;+>8 ?o scenario

pi comune nel *uale si assiste alla paralisi del nervo frenico la crioablazione con pallone delle VP di

destra. <l secondo scenario pi comune l’isolamento elettrico della VC con energia a #F ed

ablazione punto;punto. Anc-e ablazioni nei pressi della vena di "ars-all possono causare una

paralisi del nervo frenico. B’ estremamente raro lo sviluppo di una paralisi del nervo frenico a seguito

di isolamento circonferenziale delle VP con energia a #F. A causa del rapporto anatomico fra il nervo

frenico di destra e la VP! il risc-io di paralisi pi alto nelle ablazioni vicine all’ostio delle VP!

rispetto alle ablazioni all’interno dell’A. ?’incidenza di lesioni del nervo frenico con energia a #F

minore dell’1G.:,+! +>6 Una lesione del nervo frenico puL essere asintomatica oppure causare dispnea!

sing-iozzo! atelettasia! versamento pleurico! tosse e dolore toracico.:,+! :1>! +>6! +>8 $uando sospettata!

la diagnosi puL essere confermata da uno sniff test (il paziente compie rapidi movimenti respiratori!

come se annusasse) effettuato durante la fluoroscopia! il *uale mostrer una paralisi diaframmatica

unilaterale. ?e strategie mirate alla prevenzione delle lesioni del nervo frenico includonoH l’high

output pacing prima dell’ablazione per stabilire *uando il nervo frenico viene catturato dal sito di



2:

ablazione proposto! il mappaggio del nervo frenico tramite pacing lungo la VC per identificare la

sede del nervo stesso! ablazioni prossimali4antrali durante le applicazioni di energia attorno alla

VP! il monitoraggio manuale dell’escursione diaframmatica indotta da pacing del nervo frenico

dalla VC o il monitoraggio fluoroscopico dei movimenti diaframmatici! in ventilazione spontanea!

durante ablazione. <l pacing del nervo frenico dalla VC in corso di ablazione! associato alla

palpazione dell’addome! attualmente considerato l’approccio migliore per prevenire la paralisi del

nervo frenico. $uesta tecnica ! ad oggi! una procedura standard nella crioablazione con pallone

delle VP destre e puL essere considerata anc-e per l’isolamento con #F della VC. ?’applicazione di

energia dovrebbe essere interrotta immediatamente al primo segno di interessamento del nervo.

?a funzione del nervo frenico si normalizza! solitamente! nell’arco di minuti.:,+! +>6 <n alcuni report di

paralisi del nervo frenico di maggiore durata! la funzione del nervo si normalizzata a distanza di un

giorno fino a pi di 1: mesi dalla procedura. Attualmente non si conosce un trattamento per

agevolare la guarigione del nervo frenico.

(ctus4 &(A o micro-embolie silenti ,silent cerebral lesions4 S$#

?’embolia di aria o di trombi una delle pi significanti complicanze dell’ablazione della FA! ed

entrambe sono potenziali cause di compromissione del circolo vascolare cerebrale! coronarico o

periferico. ?’incidenza di /B associata ad ablazione di FA oscilla tra lo ,G ed il 6G. 6+! 15:! 16:! :6,! :62

Eli eventi tromboembolici si presentano tipicamente entro : ore dalla procedura di ablazione! con

un periodo di risc-io embolico elevato c-e si estende fino a due settimane dopo la procedura.

0umerose possibili spiegazioni sono state proposte a riguardo di tali complicanze. $ueste includono

la formazione di trombi al di sopra o all’ interno degli introduttori o dei cateteri ablatori posti dentro

l’A! la carbonizzazione sulla punta del catetere o sul sito di ablazione! la rottura di un trombo

localizzato nell’atrio gi prima della procedura e la possibile cardioversione intra;procedurale.

?’incidenza di *uesti eventi puL essere ridotta combinando un dettagliato imaging pre;procedurale!

uno stretto protocollo di anticoagulazione ed un attento controllo dell’energia di #F per minimizzare

il risc-io di carbonizzazione. B’ fortemente consigliata l’irrigazione continua con soluzione

eparinizzata degli strumenti c-e accedono all’A.

?a diagnosi di un evento tromboembolico sintomatico clinicamente c-iara *uando l’occlusione

arteriosa causata dall’embolo causa l’isc-emia acuta o l’infarto del tessuto tributario. ?a

manifestazione clinica dipende dalla sede dell’occlusioneH arterie intracranic-e! coronarie! arterie

addominali oppure periferic-e.



2+

<l trattamento degli eventi tromboembolici varia a seconda dalle localizzazione dell’embolo.

?’embolia periferica puL essere trattata con trombectomia c-irurgica! mentre l’embolia cerebrale

viene tradizionalmente affrontata in maniera conservativa! accettandone le conseguenze. /uttavia! si

sta sviluppando un maggiore interesse verso il trattamento precoce ed aggressivo di *uesti eventi! sia

con farmaci antitrombotici c-e con tecnic-e interventistic-e percutanee.

?a lesione cerebrale silente (C?) definita come l’occlusione di un vaso sanguigno cerebrale dovuta

ad un embolo! c-e non causa nessun sintomo clinico in acuto e! di conseguenza! silente. Eli emboli

possono provenire da trombi! aria! gas! tessuto o grasso. urante l’ablazione della FA le possibili fonti

di tali micro;emboli includonoH trombi! i *uali si possono formare sui cateteri intracardiaci e sugli

introduttori degli stessi! aria penetrata attraverso l’introduttore durante l’inserimento o la

sostituzione dei cateteri! dislocamento di trombi gi presenti nel cuore! o come risultato di trombi o

gas formatisi durante il processo di ablazione. ?a #"0 .iffusion-8eighted molto sensibile alle

lesioni isc-emic-e acute e puL rilevare un’embolia cerebrale a soli +, minuti dalla procedura.

Embolia gassosa

?a pi comune causa di embolia gassosa sono le bolle d’aria penetrate attraverso l’introduttore

transettale. @ltre c-e lungo la linea di infusione! le bolle possono penetrare per suzione durante la

rimozione dei cateteri. ?’embolismo di aria stato riportato in procedure di coronarografia!

interventistica percutanea con accesso all’A e durante le procedure di ablazione.:6:! +8,;+8+ ?’embolia

gassosa al sistema vascolare cerebrale puL essere associata ad alterazioni dello stato di coscienza!

convulsioni e segni neurologici focali. ?a disfunzione del sistema nervoso centrale attribuibile sia

all’ostruzione meccanica delle arteriole c-e alle risposte trombotico;infiammatorie dell’endotelio

danneggiato dalle bolle d’aria.+81! +8+ ebbene la diagnosi ed il trattamento immediato si basi sul

sospetto clinico! un’immediata scansione /C o #"0! ottenuta prima c-e l’aria intravascolare venga

riassorbita! puL mostrare multiple ipodensit serpiginose c-e rappresentano l’aria nei vasi cerebrali!

con o senza l’infarto acuto del tessuto interessato.1>2! +8,

Cosa ancora pi importante l’esclusionedella presenza di una fistola atrio;esofagea! laddove venga documentata un’embolia gassosa a

seguito di ablazione.

Una comune presentazione clinica dell’embolia gassosa durante l’ablazione della FA un’isc-emia

miocardica acuta inferiore e4o l’arresto cardiaco. CiL riflette la migrazione preferenziale delle bolle

d’aria verso l’arteria coronarica destra. ?a migrazione preferenziale di tali bolle nel territorio della

coronaria destra puL essere la conseguenza della posizione superiore dell’ostio della suddetta

coronaria a paziente supino. ?e terapie di supporto permettono! di solito! una completa risoluzione

dei segni e sintomi nell’arco di poc-i minuti. /uttavia! puL essere necessario il pacing e la



2

rianimazione cardiopolmonare *ualora persistano l’ipotensione ed il blocco AV.+8 B’ fondamentale

c-e tutte le linee di infusione vengano strettamente controllate per la possibile presenza di bolle.

#iguardo la rimozione dei cateteri! *uesti dovrebbero essere ritirati lentamente! per minimizzare gli

effetti di suzione! ed i li*uidi contenuti all’interno dell’introduttore dovrebbero essere aspirati

simultaneamente.

$uando si sospetta un’embolia gassosa cerebrale! il trattamento dovrebbe essere iniziato

immediatamente. <l passo pi importante *uello di massimizzare la perfusione cerebrale con

infusione di li*uidi e supplementazione d’ossigeno! la *uale aumenta la velocit di riassorbimento

dell’azoto contenuto nelle bolle d’aria. Per le embolie gassose maggiori! potrebbe essere utile far

assumere al paziente una posizione verticale! sospendendolo a testa in gi.+8:! +8+ <l trattamento con

ossigeno iperbarico puL ripristinare le condizioni clinic-e e minimizzare il danno trombotico;

infiammatorio! se iniziato entro poc-e ore dall’evento embolico.+81 ?’eparina sembra essere in grado

di limitare l’estensione del danno in modelli animali di embolia gassosa cerebrale.+85

$omplican"e vascolari

$uelle vascolari sono le pi comuni complicanze dell’ablazione della FA ed includono l’ematoma

inguinale! l’emorraggia retroperitoneale! lo pseudo;aneurisma dell’arteria femorale o la fistola

artero;venosa femorale. ?a maggior parte degli ematomi possono essere trattati conservativamente

o mediante compressione eco;guidata! *uando necessario. Complicanze vascolari pi significative

possono determinare una notevole morbidit con prolungamento dei tempi di degenza e possono

necessitare di trasfusioni di sangue o interventi riparativi percutanei o c-irurgici.+82 #aramente!

ematomi di grandi dimensioni possono indurre delle se+uelae neurologic-e femorali con necessit di

riabilitazione.

?e pubblicazioni sull’incidenza delle complicanze vascolari variano tra lo ,G ed il 1+G. Una review

della letteratura sull’ablazione della FA -a riportato un’incidenza del 1+G di ematomi e dell’1G di

fistole artero;venose nella sede della puntura femorale.+86 Uno studio internazionale su >.65

procedure di ablazione di FA -a riportato un’incidenza di pseudo;aneurismi femorali e fistole artero;

venose rispettivamente dello ,!5+G e dello ,!+G.:62

/ali complicanze sono correlate al numero ed alla dimensione degli introduttori venosi impiegati ed

all’incannulamento arterioso per il monitoraggio cruento della pressione sistemica! associati

all’intensa anticoagulazione del paziente. 0ella maggior parte dei laboratori di elettrofisiologia i

pazienti vengono sottoposti ad una anticoagulazione sistemica durante e dopo la procedura di

ablazione! con una interruzione della stessa per meno di ;2 ore! per permettere la rimozione degli

introduttori.



25

#ecentemente sta emergendo la tendenza ad effettuare l’ablazione di FA senza l’interruzione

dell’anticoagulazione con Warfarin! con risultati sulla sicurezza abbastanza favorevoli.:66! +8>;,, $uesto

approccio puL evitare gli ampi e rapidi cambiamenti del livello di anticoagulazione c-e si -anno con

l’eparinizzazione.

?’approccio utilizzato per ottenere l’accesso venoso femorale puL incidere sul risc-io di complicanze

vascolari. $uando si adotta un approccio inferiore! piccoli rami mediali dell’arteria femorale! i *uali

possono decorrere lungo la superficie della vena omonima! possono essere lesionati dall’ago

eldinger prima di accedere alla vena stessa. $uando si adotta un approccio superiore! vi un risc-io

potenziale di sanguinamento retroperitoneale.

;cclusione coronarica acuta

?esioni alle arterie coronaric-e durante ablazione transcatetere all’interno dell’A non sono

usualmente riportate. Un’occlusione acuta di arteria coronarica! in particolare dell’arteria

circonflessa! stata riportata in un singolo caso! a seguito di applicazione di #F per creare una lesione

lineare sull’istmo mitralico.,1 ?a diagnosi viene fatta tramite BCE a 1: derivazioni! il *uale si modifica

secondo la distribuzione dell’arteria circonflessa e la sua dominanza. A seconda del livello di

sedazione! il paziente puL accusare dolore toracico. $uando necessario! si dovrebbe trattare il

paziente con un intervento percutaneo standard per le occlusioni coronaric-e acute.

Esposi"ione a radia"ioni durante abla"ione transcatetere della fibrilla"ione atriale

?’ablazione transcatetere della FA una procedura lunga e complessa c-e necessita di un elevato

tempo di fluoroscopia e! spesso! viene anc-e preceduta o seguita da scansioni /C. Un’importante

possibile complicanza dell’ablazione di FA! meno facilmente riconosciuta e raramente considerata!

l’effetto ritardato delle radiazioni ricevute dal paziente! con possibili lesioni cutanee acute e sub;

acute!,: neoplasie e mutazioni genetic-e.,+;,5 Un lungo tempo di fluoroscopia necessario per

varie fasi della procedura! come il doppio cateterismo transettale! l’angiografia delle VP e le esteseapplicazioni di #F. Uno studio -a riportato c-e la durata media della fluoroscopia nelle procedure di

FA maggiore di 2, minuti in entrambe le proiezioni! obli*ua anteriore sinistra (left anterior

obli+ue!?A@) e obli*ua anteriore destra (right anterior obli+ue!#A@). <l picco medio di dose sulla cute

stato di 1!,,!5 graI (EI) in #A@ e 1!5,! EI in ?A@. CiL si traduce in un risc-io addizionale

lifetime di neoplasie maligne (normalizzato a 2, minuti di fluoroscopia) dello ,!,6G per le donne e

dello ,!1G per gli uomini. <n *uesto studio! l’esposizione relativamente bassa dei pazienti alle

radiazioni! nonostante i lung-i tempi di fluoroscopia! era attribuibile all’impiego di fluoroscopia

pulsata a bassa fre*uenza d’immagine! al non utilizzo dell’ingrandimento ed ai settaggi ottimali per i

livelli di esposizione fluoroscopica. < risc-io lifetime di neoplasie riportato rientrava nel range di



22

*uello precedentemente osservato per l’ablazione delle tac-icardie giunzionali da rientro. /uttavia!

*uesto studio -a dimostrato c-e l’ablazione transcatetere della FA necessita di tempi di fluoroscopia

ed esposizione a radiazioni significativamente maggiori rispetto ad altre procedure di ablazione

transcatetere meno complesse. Per tale motivo e! specialmente poic- le procedure di ablazione di

FA spesso necessitano di essere ripetute! gli elettrofisiologi dovrebbero minimizzare in *ualsiasi

modo l’esposizione a radiazioni dei pazienti! riconoscendo anc-e c-e l’obesit la maggiore

determinante dell’esposizione stessa.,2

?’aumento della disponibilit dei sistemi di mappaggio + e della dimestic-ezza degli elettrofisiologi

con tali tecnologie:,! :51! ,6 puL ridurre significativamente il tempo di fluoroscopia e la necessit di

fluoroscopia biplanare. ?a riduzione del risc-io deve essere ottenuta! tuttavia! anc-e dalla

consapevolezza dell’operatore dell’importanza di ridurre il tempo di fluoroscopia e! di conseguenza!

l’esposizione a radiazioni. Un’altra opzione per minimizzare l’esposizione a radiazioni dell’operatore!

ed anc-e per migliorare le conseguenze ortopedic-e dell’impiego dei camici piombati convenzionali!

l’impiego di cabine di radioprotezione o di sistemi protettivi piombati sospesi.,>

/ericardite

Casi di pericardite a seguito di ablazione transcatetere di FA sono stati raramente riportati! ma

*uesta *uasi certamente una conseguenza sottodiagnosticata di tale procedura. $uando vengono

prodotte lesioni transmurali con l’ablazione transcatetere! uno stato di infiammazione epicardica e!

di conseguenza una pericardite! inevitabile. /uttavia! una forma pi estesa di pericardite puL

complicare le procedure di ablazione di FA sia acutamente c-e tardivamente. $ueste forme clinic-e

includono la sindrome di ressler!,8 la pericardite con tamponamento cardiaco1, e la pericardite

costrittiva.11 /utte *ueste forme di pericardite si sono presentate dai 1> giorni fino a tre mesi dopo

le rispettive procedure ablative con #F. Eli standard ospedalieri c-e mirano ad un breve periodo di

degenza contribuiscono fortemente al mancato riconoscimento di tali condizioni clinic-e.

Uno studio a riguardo! con un protocollo c-e ric-iedeva ai pazienti di rimanere in ospedale una

settimana dopo l’ablazione! -a trovato una correlazione tra la pericardite post;procedurale e la

distribuzione nel tempo ed il rispettivo comportamento a lungo termine delle recidive di FA. ?e

recidive immediate ( + giorni dall’ablazione) erano associate ad un innalzamento dei marcatori

d’infiammazione e pericardite nel ++G di *uesti pazienti.1: /uttavia! poc-i pazienti di tale gruppo

-anno presentato pi recidive di FA a sei mesi dall’ablazione rispetto ai pazienti con recidive oltre i

tre giorni dopo la procedura. $uesti dati suggeriscono meccanismi di tipo infiammatorio alla base

delle recidive immediate! piuttosto c-e la riconnesione tra A e VP.



26

#esioni della valvola mitralica ed intrappolamento del catetere

?’intrappolamento del catetere diagnostico circolare multielettrodo all’interno dell’apparato

valvolare mitralico una complicanza poco comune ma ben conosciuta dell’ablazione della FA. 1+;16

$uesto risulta dal posizionamento involontario del catetere circolare vicino alla valvola mitralica o

all’interno del V! spesso durante i tentativi di posizionamento del catetere mappante all’interno

della VP<. olitamente si sospetta tale complicanza nel momento in cui si prova una certa resistenza

nel tentare di riposizionare il catetere in un’altra VP. $uando sospettata! importante confermarne

la diagnosi tramite ecocardiografia. ebbene in due pazienti sia stato riportato un’efficace

svincolamento del catetere tramite la manipolazione dello stesso e l’avanzamento dell’introduttore

all’interno del ventricolo!1+ ci sono stati anc-e casi nei *uali l’apparato valvolare mitralico e4o i

muscoli papillari sono stati lacerati nel tentativo di liberare il catetere. 1! 16 ono stati riportati casi

di rottura della punta distale del catetere circolare durante i tentativi di rimozione dello stesso! con

la conseguente necessit di rimuoverla o tramite un estrattore o con c-irurgia open.15! 12 Al fine di

evitare tale complicanza! bisognerebbe mantenersi in pi lontano possibile dalla valvola mitralica

durante l’impiego di cateteri circolari! in particolar modo durante l’avvicinamento alla VP<.

0ortalit* dell)abla"ione della fibrilla"ione atriale

ebbene l’ablazione della FA sia generalmente considerata una procedura sicura! occasionalmente

puL presentare delle gravi complicanze! alcune delle *uali anc-e mortali. <n uno studio recente sono

stati riportati +: (,!1G) casi di decesso su +:.528 pazienti trattati con 5.115 procedure di ablazione

di FA.+21 ?a causa pi fre*uente stata il tamponamento cardiaco! c-e includeva il :5G dei decessi!

fra i *uali il +G avvenuto a pi di +, giorni dopo la procedura. ?’ictus ne era responsabile nel 12G

dei casi! dei *uali il 2G dopo +, giorni. ?a fistola atrio;esofagea includeva sempre il 12G! con il 2G di

casi di polmonite massiva. Cause meno comuni di decesso! osservate durante le fasi peri;procedurali!

includevanoH l’infarto miocardico acuto! la torsione di punta! la setticemia! l’arresto respiratorio

improvviso! la perforazione delle VP eOtra;pericardica! l’occlusione di entrambe le VP destre osinistre! l’emotorace e l’anafilassi. elle suddette! ognuna era responsabile del +G dei decessi

precoci. <l ::G dei decessi era avvenuto a pi di +, giorni dalla procedura. Fra le cause identificate di

morte tardiva si riconoscevanoH asfissia dovuta a compressione trac-eale secondaria ad ematoma

sottoclaveare! emorragia cerebrale! sindrome da distress respiratorio acuto e perforazione esofagea

causata dalla sonda ecocardiografica transesofagea. @gni causa rappresentava il +G dei decessi.



2>

1.11. 5bla#ione c&irurgica della "ibrilla#ione atriale

<l trattamento c-irurgico della FA attraverso la creazione di barriere elettric-eD biatriali fino alla

formazione di una sorta di labirinto (0a"e)! cosM come proposto da CoO et al. nel 18>6! rappresenta

l’applicazione in senso terapeutico dei concetti sviluppati fino allora riguardo ai meccanismielettrofisiologici alla base di *uesta aritmia.121! 1>! 18 Anc-e grazie ai lusing-ieri risultati ottenuti!

*uesto approccio terapeutico -a indicato una direzione c-e -a profondamente ispirato la nascita e

l’evoluzione dell’ablazione transcatetere della FA. ?a tecnica di CoO;"aze stata *uindi ottimizzata

dallo stesso gruppo nel numero e tipo di lesioni atriali fino alla CoO;"aze <<< del 188: c-e

considerata il gold standard del trattamento c-irurgico della FA con una percentuale di conversione a

ritmo sinusale del 86;88G:,! :1 e di prevenzione di recidive aritmic-e! in follow-up prolungati!

maggiore del 8,G.::! :+ 0onostante la dimostrata efficacia! la CoO;"aze non -a trovato una

proporzionale diffusione nella pratica c-irurgica a causa della complessit e delle difficolt tecnic-e

nell’esecuzione! restando di pertinenza di poc-i centri esperti. 0el tentativo di semplificare la

procedura! anc-e grazie allo sviluppo di nuove tecnologie! si cercato di sostituire le classic-e

incisioni taglia e cuciD della CoO;"aze con linee di ablazione utilizzando una variet di sorgenti di

energia *uali #F! crioablazione! ultrasuoni! laser e microonde.: @gnuna di *ueste energie -a

dimostrato vantaggi e limitazioni anc-e in virt della modalit d’erogazione! unipolare o bipolare!

c-e puL condizionare il raggiungimento dell’obiettivo principale! cio la possibilit di creare una

lesione transmurale. Parallelamente l’evoluzione verso un approccio c-irurgico meno invasivo -a

condizionato in molte esperienze l’esecuzione dell’originario sc-ema di linee della CoO;"aze a favore

di un numero ridotto di linee di ablazione o del solo isolamento elettrico delle VP. $uesta

eterogeneit nel tipo di intervento effettuato (e spesso anc-e delle popolazioni arruolate) rende non

sempre univoca l’interpretazione dei risultati degli studi c-e -anno valutato l’efficacia della terapia

c-irurgica della FA.

Attualmente le indicazioni per l’ablazione c-irurgica della FA sonoH pazienti con FA sintomatica!

sottoposti a concomitante intervento cardioc-irurgico (sia di sostituzione4riparazione valvolare c-e

di rivascolarizzazione miocardica)! pazienti con FA sintomatica refrattaria alla terapia medica e4o

all’ablazione transcatetere o in cui l’ablazione transcatetere non puL essere eseguita e c-e non

-anno indicazioni concomitanti per intervento cardioc-irurgico.1++



28

1.11.1. 5bla#ione c&irurgica della "ibrilla#ione atriale associata ad intervento

cardioc&irurgico

?’ablazione c-irurgica della FA viene solitamente effettuata in concomitanza con procedure

cardioc-irurgic-e ed in particolare con interventi di sostituzione4riparazione valvolare (generalmente

mitralica).:5 A favore di *uesto approccio vi il fatto c-e la FA un fattore di risc-io indipendente di

mortalit dopo intervento cardioc-irurgico!:2 anc-e se finora non stato dimostrato con sicurezza

se l’aggiunta della CoO; "aze sia in grado! effettivamente! di migliorare la sopravvivenza nei pazienti

operati.:6 Al contrario! l’effetto della CoO;"aze sul controllo delle recidive sintomatic-e di FA

sembra certo! con percentuali di successo fino oltre il 8,G ad 1 anno.:> <nteressante anc-e il fatto

c-e il risultato clinico non appare essere criticamente correlato al tipo ed alla metodologia operatoria

impiegata! ad esempio all’uso di fonti di energia per ablazione rispetto alla tecnica originale taglia e

cuciD.:8 Va comun*ue detto c-e lesioni estese negli atri! in genere! comportano una percentuale di

mantenimento del ritmo sinusale pi alta nel corso del follow-up rispetto al solo isolamento delle

VP.+, 0onostante la complessit! l’aggiunta della CoO;"aze non incrementa la mortalit e la

morbilit operatoria.:+ <n particolare! la procedura di CoO;"aze classica! anc-e *uando combinata

ad intervento di sostituzione valvolare con protesi meccanica! si associa nel corso del follow-up ad

una bassa incidenza di eventi isc-emici cerebrali (9 1G a 1, anni).

1.11.$. 3rocedure c&irurgic&e )stand-alone* er il tratta!ento della

"ibrilla#ione atriale

?a procedura di CoO;"aze stata proposta fin dagli esordi anc-e in soggetti con FA! ma senza

indicazione ad intervento cardioc-irurgico per altri motivi (c-irurgia stand-alone per FA). Anc-e in

*uesta situazione la procedura avrebbe un’elevata efficacia circa il mantenimento del ritmo sinusale

nel corso del follow-up (8:G di soggetti asintomatici a 1 anni di cui >,G senza farmaci antiaritmici

e4o anticoagulanti).+1 ?’avvento delle tecnic-e di c-irurgia mini;invasiva e la disponibilit di specifici

dispositivi tecnologici per l’ablazione -anno rinnovato l’interesse per *uesto approccioterapeutico.+:



6,

$. M5TERI5;I E METODI

$.1. ,coo dello studio<l nostro studio mira a valutare la fattibilit dell’impiego della nuova tecnologia multielettrodica

circolare n"A#$% per l’ablazione transcatetere della FAP. Eli obiettivi primari da valutare sono

statiH l’efficacia acuta dell’isolamento delle VP! il tempo di ablazione totale ed il profilo di sicurezza.

Contestualmente stata calcolata una stima della *uantit di li*uidi somministrati al paziente

attraverso l’irrigazione del catetere in ablazione. < risultati ottenuti sono stati paragonati con *uelli di

procedure di ablazione transcatetere di FAP effettuate con cateteri ablatori comunemente impiegati

presso il nostro centro (0avitar3 /-ermoCool34mart/ouc-%K &iosense 'ebster! iamond &ar!

UA) nello stesso periodo d’analisi. $uesto studio non intende analizzare i risultati a lungo termine

ottenibili con *uesta nuova tecnologiaK saranno necessari ulteriori studi a medio e lungo termine per

valutare *uesti aspetti.

$.$. Modalit di sele#ione dei a#ienti

Presso il nostro centro di aritmologia la selezione dei pazienti per l’ablazione transcatetere della FA

basata sui criteri proposti dalle linee guida internazionali attualmente in vigore.1++

Fra tutti i pazienti candidati all’ablazione transcatetere della FA nel periodo compreso tra ?uglio e

icembre :,1+! abbiamo selezionato +, pazienti c-e presentavano una diagnosi di FAP ed

un’anatomia normale o minimamente alterata delle VP ( VP o osti separati)! valutata tramite

scansioni /C o #"0 prima della procedura! in assenza di dilatazione significativa dell’A. <l carattere

parossistico della FA stato scelto poic- il sistema n"A#$% stato concepito per l’esecuzione

dell’encircling delle VP! attuale procedura standard d’ablazione della FAP.16! 18! :62 ?’anatomia delle

VP stata valutata tramite scansioni /C o #0" prima della procedura. B’ stata selezionata la

popolazione con anatomia normale poic- *uesta presente in pi del 2,G dei pazienti.:++! :58;:21

$uesto consentiva di poter valutare l’utilizzo del nuovo sistema d’ablazione su un gruppo di pazienti

c-e rappresentasse la condizione anatomica pi fre*uentemente riscontrata nella pratica clinica e! di

conseguenza! in condizioni tecnicamente ottimali. ?’unica eccezione stata un caso di tronco

comune polmonare destro! incluso comun*ue nello studio! poic- valutato come facilmente

adattabile al catetere circolare n"A#$%. ?e dimensioni dell’A sono state valutate con

ecocardiografia transtoracica. <l valore di cut-off stabilito stato un’area atriale sinistra 9 +, cm:.

/utti i casi sono riferiti a procedure effettuate con l’ausilio esclusivo del sistema di navigazione

CA#/@3+.



61

i *uesta popolazione! un gruppo di 1 pazienti stato indirizzato all’ablazione con sistema

n"A#$%! i restanti 12 pazienti sono stati trattati con sistemi d’ablazione monoelettrodici di comune

impiego presso il nostro centro (/-ermoCool34mart/ouc-%).

<n tutti i pazienti! dopo la spiegazione della procedura e la comunicazione della percentuale di

successo attendibile e del risc-io di complicanze! stato ottenuto un consenso scritto al trattamento

prospettato.

$.'. Descri#ione della rocedura e !ateriali i!iegati

Per la preparazione alla procedura! sono stati applicati sul paziente i patch del sistema di mappaggio

elettroanatomico (CA#/@ 3+ S BOternal #eference Patc-K &iosense 'ebster! iamond &ar! UA)!

l’elettrodo di dispersione (ValleIlab%K Covidien! &oulder! UA)! le piastre del defibrillatore e gli

elettrodi per la registrazione continua dell’BCE di superficie a 1: derivazioni. Per il monitoraggio dei

parametri vitali stata incannulata un arteria (a. radiale o femorale) per la pressione sistemica ed

applicato un pulsossimentro per la saturazione d’ossigeno.

?a sedazione del paziente stata ottenuta con un ipnotico (midazolam) e l’analgesia con un oppioide

(morfina)! con dosaggi stabiliti dall’operatore in base al peso del paziente ed alla risposta al farmaco!

mantenendo uno stato di sedazione blanda. CiL -a permesso all’operatore di ottenere un feedback

continuo circa il dolore lamentato dal paziente durante l’applicazione di #FK tale strategia mirata a

limitare le complicanze procedurali! in particolar modo le lesioni sulla parete posteriore dell’A. ue

procedure sono state condotte in anestesia generale per volont espressa dal paziente. ?’anestesia

generale stata ottenuta con propofol e remifentanil.

opo la disinfezione dell’inguine del paziente e la somministrazione di un anestetico locale! si

proceduto all’accesso venoso centrale in vena femorale destra con successivo posizionamento di un

introduttore 6F. Attraverso l’introduttore 6F! sotto guida fluoroscopica! stato inserito un catetere

diagnostico in seno coronarico (Inamic Y/ ;2P! 2FK &ard BP! ?oWell!UA) per la registrazione deipotenziali intracardiaci ed il pacing. /ramite un secondo accesso venoso centrale! sempre in femorale

destra! stato inserito l’introduttore transettale (Fast;Cat-% #,% >!5FK Wartz% ?,% >!5FK Agilis

0O/% >!5 FK t. ude "edical <nc.! "inneapolis! UA)! (i#eY% 1,FK &ard BP! ?oWell!UA)h. ono state

impiegate varie tipologie di introduttori transettali per permettere all’operatore di valutare *uale

fosse il pi adattabile al catetere n"A#$%. ?’introduttore stato perfuso con soluzione eparinizzata

(1,.,,, U< di eparina in 1,,, ml di 0aCl allo ,!8G) durante tutta la procedura. opo il

posizionamento in atrio destro dell’introduttore! guidato dalla fluoroscopia! stato inserito l’ago per

puntura transettale (&rocRenbroug-3 tipo ,K "edtronic! "innesota! UA). B’ stato scelto un ago

transettale con *uesto tipo di curvatura per permettere all’operatore di modellare autonomamente



6:

la punta dello stesso! in base all’orientamento del setto interatriale del paziente. opo aver ottenuto

un AC/ basale del paziente! stata somministrata eparina non frazionata e.v. (5, U<4Rg) al momento

della puntura transettale. Ulteriori boli di eparina sono stati somministrati durante la procedura al

fine di mantenere un AC/ J +:, s. ?’AC/ del paziente stato valutato ad intervalli regolari di 15;:,

minuti fino alla fine della procedura stessa.

?a puntura transettale stata ottenuta con procedura standard! con ingaggio dell’introduttore in

fossa ovale sotto guida fluoroscopica. <l superamento del setto interatriale da parte dell’ago stato

verificato tramite la misurazione del feedback pressorio sulla punta dell’ago stesso. Verificata la

corretta posizione dell’ago in A! mediante il rilievo della pressione atriale di tale camera e l’inizione

di una minima *uantit di contrasto! stata eseguita l’estrazione dell’ago transettale ed stato

avanzato l’introduttore. B’ stata *uindi inserita una guida metallica lungo l’introduttore! posizionata

in VP per garantire una maggiore sicurezza nell’inserimento del sistema di introduzione all’interno

dell’A! oltre c-e per verificare la corretta esecuzione della puntura transettale. econdo valutazione

dell’operatore! in alcuni pazienti stata effettuata una venografia delle VP con l’iniezione di mezzo di

contrasto per mezzo di un catetere angiografico ("PA:K AngioInamics3! 0S! UA). ?’ac*uisizione

delle immagini angiografic-e -a fornito dei punti di riferimento anatomici per guidare le fasi

successive della procedura. opo aver estratto la guida metallica! stato introdotto il catetere

ablatore n"A#$% all’interno dell’A.

?’anatomia dell’A del paziente stata ricostruita con il sistema di navigazione CA#/@3+. ?e

scansioni /C o #0" ottenute prima della procedura sono state utilizzate per guidare la navigazione

del catetere all’interno della camera atriale sinistra e delle VP! al fine di poter ottimizzare la

ricostruzione della mappa anatomica (FA"). ?’integrazione delle immagini FA" con le scansioni /C o

#"0 stata fatta solo nel caso in cui l’operatore l’abbia ritenuto necessario! in base alla *ualit della

mappa anatomica ottenuta con la navigazione dell’A. ?’integrazione delle immagini stata fatta con

modulo CA#/@"B#EB% (&iosense 'ebster! iamond &ar! UA).

B’ stato posizionato il catetere circolare n"A#$% a livello dell’antro delle *uattro VP! cercando di

ottenere un contatto ottimale per il maggior numero possibile di elettrodi. A *uesto punto stata

applicata energia a #F con una potenza impostata di 15;:, ' in modalit d’ablazione unipolare

(Figura 1,) per un tempo massimo di , secondi. $ualora l’applicazione fosse stata interrotta prima

di :, secondi! per dolore o per dislocazione del catetere! non stata considerata. ono state

impiegate potenze minori per ablare lungo la parete posteriore! al fine di ridurre il risc-io di lesioni

collaterali delle strutture anatomic-e contigue alla parete posteriore dell’A. Per il monitoraggio

delle lesioni sul nervo frenico stato effettuato un high output pacing in VP! per valutarne la

possibile cattura.



6+

urante l’applicazione di #F stato valutato l’abbattimento dei segnali elettrici sulla lesione! come

segno indiretto della corretta esecuzione della stessa. (Figura 11).

(igura 17 catetere n"A#$% in VP durante applicazione di #F in modalit unipolare.

(igura 11 "appa anatomica dell’A con tag d’applicazione efficace di #F. ulla destra abbattimento dei segnali elettriciall’interno della VP< al termine delle erogazioni.



6

Per ogni applicazione di #F! in base alla riduzione dell’impedenza sull’area ablata ed alla durata

dell’applicazione! sono stati segnati dei riferimenti (tag sulla mappa anatomica dell’A! per marcare

le lesioni efficaci effettuate (Figura 1:). $uesti tag -anno permesso di guidare correttamente le

ulteriori applicazioni di #F! al fine di poter effettuare delle lesioni complete lungo l’antro delle VP. Per

valutare l’effettivo isolamento delle VP! in corso di procedura! stato inserito il catetere circolare

all’interno della VP sottoposta ad ablazione! per valutarne la deconessione elettrica. opo aver

eseguito l’encircling pi o meno completo delle VP! con apparente scomparsa dei segnali elettrici al

loro interno! stato valutato il risultato della procedura con l’obiettivo di verificarne il completo

isolamento elettrico. ?e manovre di verifica sono state eseguite almeno 15 minuti dopo l’ultima

erogazione di #F nella vena corrispettiva.

5 B

C D

(igura 1$ "appa anatomica dell’A ricostruita con FA". ulla mappa si possono osservare i tag (in rosso)! i *uali indicanola sede d’applicazione efficace di #F e permettono di guidare correttamente l’esecuzione delle lesioni ablative. ?a mappa rappresentata in proiezioni differentiH antero;posteriore (A)! superiore (&)! obli*ua anteriore sinistra (C) e obli*uaanteriore destra ().



65

e il paziente si presentava ancora in FA! veniva cardiovertito elettricamente a ritmo sinusale. e gi

in ritmo sinusale! condizione pi fre*uentemente riscontrata! allora veniva inserito il catetere

circolare n"A#$% all’interno di ogni VP! per verificare la deconnessione elettrica. < criteri stabiliti per

valutare come efficace l’isolamento delle VP sono statiH l’assenza di segnali all’interno della vena

dopo ablazione (Figura 1+a;b)! l’eventuale presenza di potenziali venosi spontanei dissociati (Figura

1) ed il blocco in uscita. $uest’ultimo veniva verificato mediante l’impossibilit di cattura atriale!

stimolando in siti multipli all’interno della VP tramite i poli del catetere. ?M dove l’anatomia della VP

non -a permesso il corretto posizionamento del catetere n"A#$%! allora stato impiegato un

catetere circolare diagnostico (?asso3! &iosense 'ebster! iamond &ar! UA) per verificare il blocco

in entrata. e il catetere n"A#$% si dimostrava inadatto per verificare il blocco in uscita! non

potendo stimolare adeguatamente all’interno della VP! allora veniva utilizzato il catetere diagnostico

precedentemente posizionato in seno coronarico.

(igura 1'a elettrogrammi all’interno della VP! registrati tramite gli elettrodi del catetere n"A#$% pre;ablazione.



62

(igura 1'b scomparsa degli elettrogrammi in VP dopo applicazione di #F. i osserva un far-field atriale destro sullederivazioni del catetere n"A#$%.

(igura 1+ potenziale venoso dissociato registrato dagli elettrodi del catetere n"A#$%! posizionato all’interno di una VP!durante stimolazione dal seno coronarico (Cd).



66

Al termine della procedura stata eseguita una ecocardiografia transtoracica di controllo! per

valutare l’eventuale presenza di versamento pericardico. ?e cannule femorali sono state rimosse al

raggiungimento di un AC/ inferiore ai :,, s. Ai pazienti stata prescritta una terapia anticoagulante

da assumere per almeno tre mesi dopo la procedura di ablazione. < pazienti sono stati valutati a

distanza di tre mesi con visita di controllo.

$.+. 5nalisi statistic&e?e variabili continue sono rappresentate come media 7 deviazione standard (). ?e variabili sono

state paragonate utilizzando il test t di tudent. Un /-value 9 ,!,5 stato considerato come

statisticamente significativo.



6>

'. RI,U;T5TI

'.1. Caratteristic&e clinic&e e di!ensioni atriali dei a#ienti

0on sono state riscontrate differenze significative fra le caratteristic-e clinic-e dei pazienti

appartenenti al gruppo d’ablazione con sistema n"A#$% rispetto al gruppo di controllo

(/-ermocool34mart/ouc-%). <noltre! le dimensioni atriali sinistre dei pazienti appartenenti ai due

diversi gruppi! valutate mediante il diametro trasverso e l’area atriale sinistra con ecocardiografia

transtoracica! non -anno presentato divergenze considerevoli (/abella :).

<ariabili =ruo

nM5R9:

=ruo T&er!oCool>?,!artTouc&: P @value

Et Aanni 52 7 11 52 7 1: ,!81

,esso ( nA : (1!+) 1 (2!:) ,!56

(E A 2, 7 2: 7 + ,!,>

Dia!. Trasv. 5, A!! +8 7 +8 7 ,!21

5rea 5, Ac!$ :: 7 + 18 7 : ,!,

Iertensione 5rt. nA 6 (5,) 5 (+1!:) ,!:6

Diabete Mellito nA 1 (6!1) , (,) ,!

Tabella $ caratteristic-e clinic-e e dimensioni atriali dei pazienti.



68

'.$. =ruo nM5R9:

Abbiamo analizzato il tempo di ablazione totale ed il numero di applicazioni di #F necessarie per

ottenere l’isolamento delle VP nel gruppo n"A#$%. <l tempo di ablazione totale ed il numero di

applicazioni si riferiscono esclusivamente al catetere n"A#$%! *ualora fosse stato impiegato unaltro catetere ablatore (0avitar3 /-ermoCool3) per l’esecuzione di lesioni lineari per la

concomitante presenza di una storia di flutter atriale oppure per l’inducibilit di un flutter atriale

dipendente dall’istmo cavo;tricuspidalico.

Come indicato dallo studio #BV@?U/<@0! il catetere stato irrigato con soluzione salina ad un valore

di 2, ml4min in ablazione. al tempo totale di ablazione abbiamo derivato una stima della *uantit di

li*uidi somministrati al paziente per l’irrigazione del catetere in ablazione (/abella +).

Tabella ' gruppo n"A#$%.

3rocedura Nu!ero di

alica#ioni An

Te!o di abla#ione totale 1/@$7 F

A!in

Irriga#ione del catetere

in abla#ione A!l

1 + :,,

$ +, 16 1,:,

' :: 1: 6:,

+ : 15 8,,

/ , 18 11,

0 +6 16 1,:,

2 +6 :, 1:,,

4 : 18 11,

6 +5 :1 1:2,

17 16 1, 2,,

11 :+ 1+ 6>,1$ +, 1+ 6>,

1' 12 > >,

1+ ++ 1+ 6>,



>,

'.'. =ruo Navi,tar> ,!artTouc&:?T&er!oCool>

Abbiamo suddiviso il tempo di ablazione totale a seconda del livello di potenza erogato durante

l’ablazione a #F. CiL stato fatto poic- l’irrigazione dei suddetti cateteri ablatori differisce a

seconda della potenza impostata per l’ablazione. Per erogazioni di +, ' di potenza! l’irrigazione delcatetere in ablazione deve essere di +, ml4min! mentre per erogazioni di potenza inferiore!

l’irrigazione deve essere di 16 ml4min. $uesta suddivisione risultata necessaria per poter stimare

correttamente la *uantit di li*uidi infusi al paziente per l’irrigazione dei suddetti cateteri in

ablazione (/abella ).

3rocedura Nu!ero di

a. An

Te!o di

abla#ione

totale

A!in

Te!o di

abla#ione

'7 F

A!in

Te!o di

abla#ione

G '7F

A!in

Irriga#ione del

catetere in

abla#ione A!l

1 6> 56 + :+ 111

$ 55 5, 5, 4 15,,

'A,T 25 8 +8 1, 1+,

+ 5, + + 4 1:8,

/ 5+ 5, : > 1+82

0 + +6 +6 4 111,2 :: 25 2: + 1811

4 > 2, > 1: 12

6 2 +> :6 11 886

17A,T :: :8 :8 4 >6,

11 > 5, 1 8 1+>+

1$ , 4 1+:,

1' 11: 68 22 15 ::+5

1+ 6 ++ :6 2 81:

1/A,T 2 +> :: 12 8+:

10 8 +8 ++ 2 1,8:

Tabella + gruppo 0avitar3 mart/ouc-%4/-ermoCool3(/ = mart/ouc-%).



>1

'.+. Risultati a con"ronto<l numero di applicazioni di #F necessarie per ottenere l’isolamento delle VP con catetere n"A#$%

stato di +1 7 8! con un tempo totale di ablazione di 12 7 2 min. <l numero di applicazioni nel gruppo di

controllo stato di 51 7 :1! con un tempo totale di ablazione di > 7 1+ min. ?a stima del volume di

li*uidi infusi per l’irrigazione del catetere in ablazione stata rispettivamente di 88, 7 +>1 ml per il

gruppo n"A#$% e 1++ 7 +61 ml per il gruppo di controllo (/abella 5). i osservata una riduzione

statisticamente significativa del tempo di ablazione totale ( p ,.,,,1)! del numero di applicazione di

#F ( p = ,!,,:) e del volume di li*uidi infuso in ablazione ( p = ,!,1>>) con l’impiego del catetere

circolare n"A#$% rispetto alle tecnologie impiegate nel gruppo di controllo.

=ruo

nM5R9:

=ruo Navi,tar>

,!artTouc&:?T&er!oCool>

P @value

Nu!ero di alica#ioni An +1 7 8 51 7 :1 ,!,,:

Te!o di abla#ione totale

A!in12 7 2 > 7 1+ 9,!,,,1

Irriga#ione del catetere in

abla#ione A!l88, 7 +>1 1++ 7 +61 ,!,1>>

Tabella / confronto fra i due gruppi.



>:

+. DI,CU,,IONE

+.1. E""icacia dell8isola!ento delle vene ol!onarial momento c-e l’isolamento delle VP l’obiettivo primario delle procedure di ablazione della FAP! i

casi in cui non si riesca ad ottenere l’isolamento di una vena sono abbastanza rari. ?’efficacia acuta

dell’isolamento delle VP stata ampiamente valutata per tutte le tecnologie attualmente disponibili

per le procedure di ablazione della FAP!++;+5 e tali valori approssimano il 1,,G indipendentemente

da tecnica e materiali utilizzati. ?a mancanza di dati inerenti l’efficacia del catetere circolare

n"A#$% giustifica l’analisi di *uesto aspetto! essendo atteso un risultato di non inferiorit rispetto

ad altre metodic-e.

?a valutazione dell’efficacia acuta del catetere n"A#$% -a riportato una percentuale di isolamentodel 1,,G delle VP nei pazienti trattati. /utti i pazienti avevano VP! ad eccezione di un caso di tronco

comune destro. < risultati ottenuti sono paragonabili con *uelli di un recente studio clinico sul

sistema d’ablazione n"A#$%.+2

obbiamo sottolineare c-e la popolazione sottoposta ad ablazione nel presente studio era

selezionata in base alla presenza di anatomia normaleD delle VP. #esta da verificare l’efficacia di tale

sistema di ablazione in condizioni anatomic-e differenti.

$uesta tecnologia stata concepita specificamente per l’isolamento delle VP! c-e sono le sedi pi

comuni di trigger innescanti la FA.1,8! 11, 0onostante *uesto! sono state individuate altre numerose

possibili sedi di trigger eOtrapolmonari.1:: Per tale motivo! *uesta nuova tecnologia multielettrodica

offre un’alternativa efficace per l’encircling delle VP! ma non per l’ablazione dei foci eOtrapolmonari.

Fattori predittivi della presenza di trigger eOtrapolmonari! ad oggi non sono ben conosciuti. <l sesso

femminile e la dilatazione atriale sinistra sono state associate ad un maggiore probabilit di origine

eOtrapolmonare dei trigger d’innesco della FA.181 /ali condizioni dovrebbero essere considerate nella

selezione della tecnica da impiegare per l’ablazione.

Una pi accurata selezione dei pazienti candidati all’ablazione transcatetere della FA! identificando

ulteriori fattori predittivi della presenza di foci eOtrapolmonari! potrebbe permettere l’impiego della

nuova tecnologia multielettrodica circolare per l’esclusivo isolamento delle VP! laddove *uesti non

fossero presenti! riservandosi la possibilit di impiegare le tecnologie convenzionali per tutti gli altri

casi.



>+

+.$. Te!i rocedurali?’ablazione transcatetere del substrato della FA resta! ad oggi! una procedura relativamente lunga e

complessa. <l principale determinante della durata della procedura il tempo dedicato alle

applicazioni di #F per l’esecuzione delle lesioni ablative. /ra i presupposti sottesi allo sviluppo di una

tecnologia dedicata all’encircling delle VP! un punto importante rappresentato dalla prospettiva di

riduzione dei tempi procedurali.

<n base ai risultati ottenuti! possiamo affermare c-e il catetere n"A#$% riduce significativamente il

tempo totale di ablazione ( p 9,!,,,1)! a confronto delle tecnologie monoelettrodic-e. ?a riduzione

del tempo totale impiegato per eseguire l’ablazione puL avere! seppur in relazione non lineare! una

ripercussione sul tempo procedurale totale. Anc-e il numero totale di applicazioni di #F risultato

minore ( p = ,!,,:)! per *uanto la differenza tra i due tipi di catetere sia talmente elevata da rendere

il confronto non particolarmente indicativo di una superiorit di un sistema rispetto all’altro. ?a

multielettrodicit! comun*ue! presenta un evidente vantaggio teorico rispetto alla tecnica punto;

punto ed i risultati confermano tale assunto. $uesti risultati sono! inoltre! conformi con *uelli

ottenuti in un altro recente studio sul catetere n"A#$%.+2

ono state riscontrate alcune difficolt tecnic-e durante le fasi di verifica dell’isolamento delle VP. ?a

scarsa manegevolezza del catetere! legata alla eccessiva rigidit dello shaft ed alle dimensioni dello

stesso! -a reso poco agevole il posizionamento del loop o! *uantomeno! della punta del catetereall’interno delle VP durante le manovre di mappaggio! dopo ablazione. <n alcuni casi stato

necessario sostituire il catetere n"A#$% con un catetere circolare diagnostico (?asso3) o col

catetere diagnostico in seno coronarico. $uesto -a comportato un allungamento dei tempi di

verifica! contrastando con la riduzione di *uelli d’ablazione. <n ogni caso! il tempo medio delle

procedure con sistema n"A#$% risultato grossolanamente inferiore di circa :5 minuti rispetto al

gruppo di controllo. $uesto dato non stato inserito fra *uelli analizzati nello studio in *uanto tale

valutazione poteva essere influenzata dalla ridotta precisione nell’ac*uisizione dei tempi procedurali

totali! dalla ridotta numerosit del campione analizzato e dalla eventuale erogazione di #F in sedi

differenti dall’antro delle VP! ad esempio in caso di flutter atriale tipico concomitante alla FA.

Attualmente! l’obiettivo di integrazione di mappaggio ed ablazione su singola piattaforma non puL

essere definito come pienamente raggiunto. 0el corso del presente studio la disponibilit di

introduttori deflettibili compatibili col catetere n"A#$% risultata limitata. ?’impiego di introduttori

transettali deflettibili potrebbe agevolare la manovrabilit del catetere. Ulteriori modific-e

strutturali! ad oggi! sembrano necessarie in *uanto una migliore manovrabilit del catetere

potrebbere permettere una riduzione dei tempi di verifica! con ripercussioni maggiori sui tempi

procedurali totali.



>

+.'. 3ro"ilo di sicure##a< dati provenienti dalla letteratura riportano un’incidenza limitata di complicanze! in particolare

*uelle correlate alla perforazione cardiaca o alle lesioni dell’esofago durante applicazione di #F.:62

?a ridotta numerosit dei due gruppi analizzati non consente di esprimere pareri definitivi. i puL

affermare c-e! data la conformazione circolare della punta del catetere! la *uale garantisce un’ampia

superficie d’appoggio sull’endocardio! il risc-io teorico di perforazione minore. <noltre! grazie alla

presenza di un sistema di irrigazione degli elettrodi! *uesto risc-io si riduce ulteriormente! come

pure il risc-io embolico. Al contrario! risulta maggiore il risc-io di intrappolamento all’interno della

valvola mitralica o del V! il c-e condiziona la possibilit di manovrare liberamente in catetere in A.

0el presente studio non sono state rilevate complicanze peri;procedurali. <l profilo di sicurezza del

catetere circolare n"A#$% risultato ottimale.

?’ecocardiografia transtoracica! effettuata al termine di ogni procedura! non -a documentato! in

alcun caso! la presenza di versamento pericardico significativo. 0on sono state riportate complicanze

nel sito d’accesso vascolare. Uno stretto protocollo di anticoagulazione intra;procedurale -a

garantito il mantenimento di un AC/ J +:, s! riducendo il risc-io di trombosi su catetere o sulle sedi

ablateK il controllo delle linee di infusione e l’aumento del flusso d’irrigazione durante l’inserimento e

la rimozione del catetere dall’introduttore transettale -a permesso di contrastare efficacemente il

risc-io di embolie gassose. <noltre! il sistema di irrigazione in punta del catetere permette! di per s!

di ridurre il risc-io di carbonizzazione e formazione di trombi o microbolle di vapore durante le

applicazioni di #F! potenziali fonti di emboli. 0essun paziente -a presentato segni clinici ascrivibili ad

eventi embolici cerebrali. 0onostante l’assenza di segni clinici neurologici! non si possono escludere

micro;embolie silenti cerebrali (C?)! come gi documentato in altri studi!:+>! +6 data la mancata

esecuzione di scansioni #"0 dopo la procedura. Per scongiurare il risc-io di lesioni collaterali alle

strutture contigue alla parete posteriore dell’A! considerando la documentata incidenza di lesioni

esofagee! comprensiva di un caso letale di fistola atrio;esofagea!+6! +>

per le ablazioni in *uesta sedesono state impiegate potenze minori (15 '). 0on sono stati individuati segni clinici correlati a

possibili lesioni esofagee o del plesso vagale anteriore. Per il monitoraggio delle lesioni sul nervo

frenico stato effettuato un high output pacing in VP! prima dell’ablazione! per valutare la

possibile cattura del nervo stesso. <n caso di cattura del nervo! il catetere veniva riposizionato fino

alla negativizzazione del reperto. 0on sono stati riportati casi di paralisi del nervo frenico.



>5

+.+. Irriga#ione del catetere in abla#ione?’impiego di cateteri irrigati per le procedure di ablazione di FA comporta un importante carico di

li*uidi per il paziente. @ltre all’infusione continua di soluzione salina eparinizzata attraverso

l’introduttore transettale! mirata a limitare il risc-io formazione di trombi all’interno dello stesso!

un’importante *uantit di li*uidi deriva dall’irrigazione del catetere ablatore. <n letteratura sono stati

riportati casi di edema polmonare! versamento pleurico e disfunzione ventricolare sinistra a seguito

di ablazione di FA!+8! , oltre c-e sintomi (dispnea! ortopnea) correlati al sovraccarico di li*uidi.1

<l sovraccarico di li*uidi determina una alterazione anatomica dell’A durante la procedura di

ablazione. ?a mappa anatomic-a dell’A! ac*uisita all’inizio della procedura d’ablazione di FA puL

non corrispondere perfettamente alla reale anatomia dell’A! modificata dal carico di fluidi in corso

di procedura. ?a minore affidabilit della mappa anatomica puL comportare una riduzione del profilo

di sicurezza della procedura.

<l catetere circolare n"A#$% prevede una irrigazione continua di ml4min in navigazione e di 2,

ml4min in ablazione. Per *uanto riguarda i cateteri impiegati nelle procedure del gruppo di controllo!

l’irrigazione era di : ml4min in navigazione! mentre *uella in ablazione di 16;+, ml4min a seconda

della potenza impostata. ?a significativa riduzione dei tempi di ablazione totale ottenuta col catetere

n"A#$% comporta una parallela riduzione del volume di li*uidi infusi al paziente in ablazione!

paragonato al volume infuso con cateteri convenzionali (88, ml 7 +>1 vs 1++ ml 7 +61K p = ,!,1>>).$uesti dati suggeriscono c-e il profilo di sicurezza del catetere n"A#$%! riguardo le possibili

complicanze da sovraccarico di li*uidi! paragonabile se non superiore a *uello dei cateteri ablatori

monoelettrodici impiegati nelle procedure d’ablazione di FA.

+./. ;i!ita#ioni

?e limitazioni principali di *uesto studio sono correlate alla brevit del periodo in cui stato

analizzato il nuovo sistema d’ablazione! dal conseguente ristretto numero di casi analizzati ed alla

disponibilit di un singolo operatore esperto per l’impiego della nuova tecnologia. <noltre! la

necessit di stabilire ancora una workflow definitiva de< sistema puL comportare un’ulteriore limite

allo studio. ?’analisi del sistema n"A#$% si riferisce ai risultati ottenuti in acuto. ?a mancanza di dati

inerenti i risultati a lungo termine! comporta la necessit di ulteriori studi clinici a riguardo.



>2

/. CONC;U,IONI

< presupposti alla base dello sviluppo delle nuove tecnologie per l’ablazione della FA mirano alla

possibilit di ottenere pi facilmente! rapidamente ed efficacemente! sia a breve c-e a lungo

termine! la deconnessione elettrica delle VP. 0el nostro studio stata valutata l’esperienza

preliminare con il nuovo catetere ablatore n"A#$%.

<n base ai risultati ottenuti in acuto! possiamo affermare c-e il catetere circolare multielettrodo

n"A#$% garantisce un’efficacia ottimale (1,,G) per l’isolamento delle VP! sovrapponibile a *uella

ottenuta con le tecnic-e convenzionali ad oggi disponibili.

0ella nostra esperienza abbiamo! inoltre! osservato una significativa riduzione dei tempi d’ablazione

totale! con ripercussioni minori sui tempi procedurali totali. /ale risultato conferma c-e laconfigurazione circolare! associata all’irrigazione del catetere! -a un elevato potenziale per poter

raggiungere gli obiettivi prefissati. /ali dati sono incoraggianti in *uanto ottenuti nella fase di

introduzione clinica! *uando l’esperienza sull’utilizzo del dispositivo risulta limitataK pertanto!

possibile prevedere un ulteriore miglioramento in tal senso. ’altro canto! le procedure non si sono

mostrate semplici! soprattutto a causa della scarsa manovrabilit del catetere c-e ric-iede una

manipolazione accurata e c-e! probabilmente! trover un significativo miglioramento con l’impiego

estensivo di introduttori dedicati e deflettibili. ?a riduzione dei tempi procedurali totali stata

contrastata! in particolare! dal tempo necessario per le manovre di verifica del risultato! dove le

dimensioni del loop e la scarsa manovrabilit del catetere -anno rappresentato un ostacolo

importante.

<l profilo di sicurezza risultato soddisfacente per *uando riguarda le complicanze peri;procedurali!

come atteso in base al design strutturale del catetere.

<l volume di li*uidi infusi al paziente per l’irrigazione del catetere in ablazione risultato minore

rispetto al gruppo di controllo trattato con tecnica convenzionale. Anc-e *uesto risultato! da

verificare in serie pi numerose! conferma uno dei possibili vantaggi del catetere.

Considerando la fase di apprendimento dell’impiego del catetere ed il limitato numero di casi

eseguiti fino ad oggi! i risultati conseguiti appaiono sicuramente positivi. <n prospettiva ipotizzabile

un’ulteriore riduzione delle tempistic-e procedurali! soprattutto laddove successive modific-e nelle

dimensioni e nella manovrabilit del catetere migliorino la facilit del suo impiego. ono necessari

ulteriori studi per verificare l’attendibilit dei risultati ottenuti! oltre c-e l’efficacia a lungo termine di

*uesta nuova tecnologia.



>6

BIB;IO=R5(I5

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