Ospedale S. EugenioUnità Operativa di Nutrizione Clinicap

Terapia dell’obesità: l’approccio a più voci

Sandri G., Fosca S., Branca F., Pallagrosi R.

Il Percorso integratoIl Percorso integrato

DIETAIPOCALORICA

TERAPIA COMPORTAMENTALE

MODIFICAZIONIMODIFICAZIONI DELLO STILE DI

VITA PER LA PERDITA ED IL

MANTENIMENTOMANTENIMENTO DEL PESO

CORPOREO

ATTIVITA’ FISICA

L’Obesità è un’emergenza sanitaria globale: GLOBESITY

Nel mondo

GLOBESITY

• 1.700.000.000 persone sono in Nel mondo

sovrappeso. Di queste 300 milioni sono gravemente obese.

• 2.500.000 persone al mondo muoiono ogni anno per obesitàogni anno per obesità

• L’OMS considera l’obesità la seconda causa di morte prevenibile dopo il fumo dicausa di morte prevenibile dopo il fumo di sigaretta

L’Italia sulla bilancia: tutte le cifre

BMI% popolazione

BMI% popo a o e

> 18 anni

<18 3,4

18-24,9 52,6

25-29,9 34,2

≥30 9,8

Dati ISTAT, 2004

L’obesità è un problema di salute pubblica, in Italia come negli altri paesi industrializzatiin Italia come negli altri paesi industrializzati

Distribuzione di obesità e sovrappeso in Italia in entrambi i sessi e per classi di età

39,544,7 46,1 46,0

43,5

37 5

Sovrappeso*Obesità*

22 6

31,2

37,534,2

• Incremento del 9% rispetto al 20014 ili i 700 il22,6

13,17,7

11,914,8 15,7 15,4

13,310,4 9,8

• 4 milioni e 700 mila persone

2,1 4,3

18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 74-75 75-79 80 e più totale

*Per 100 persone dello stesso sesso e classe di età

L’obesità si accompagna a un aumento del rischio di mortalitàdi mortalità

2,5

Relazione tra mortalità e BMI

tiva

Uomini2,0

rtal

ità re

lat Uomini

Donne1,5

Mor

Normopeso SovrappesoObesità

(1° Grado)

1,0Obesità

(>2° Grado)

Il rischio di morte subisce un incremento in tutto l’intervallo che definisceBMI (Kg/m2)

p pp ( )0

20 25 403530

Lew EA. Ann Intern Med 1985; 103: 1024-9

Il rischio di morte subisce un incremento in tutto l intervallo che definisce sovrappeso e obesità

Un calo ponderale di ≥5% è già in grado di ridurre significativamente il rischio di affezioni cronichesignificativamente il rischio di affezioni croniche

La perdita di peso determina una serie di benefici clinici

MIGLIORAMENTO CLINICOENTITÀ DI CALO

Mi li t d l fil di i hi

MIGLIORAMENTO CLINICO ATTESO

ENTITÀ DI CALO PONDERALE

P i d l di b t

Miglioramento del profilo di rischio cardiovascolare<5%Prevenzione del diabeteMiglioramento della QoL

Miglioramento dei sintomi≥5%

Miglioramento delle apnee notturne

Miglioramento dei sintomi (es. osteoartrite del ginocchio)

Miglioramento della funzione respiratoria nel paziente asmaticoRiduzione della mortalità

≥10%

Finer N. International Journal of Obesity 2002; 26 (Suppl 4): S29-S33

Riduzione della mortalità

La riduzione dell’apporto calorico è raccomandata dalle principali linee guidaè raccomandata dalle principali linee-guida

La dieta è una componente irrinunciabile dei programmi di gestione del peso

Diete ipolipidiche non ipocaloriche

Diete fortemente ipocaloriche (VLCD) (400-800 Kcal/die)

Di i l i h (LCD) (800 1500 K l/di )Diete ipocaloriche (LCD) (800-1500 Kcal/die)

Diete a basso contenuto di carboidrati

Diete a basso indice glicemico

Clifton PM 2008; Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol

Ospedale S. Eugenio

U.O.S.D. Nutrizione Clinica

2 maggio 2006

Apre la linea di attività definitaApre la linea di attività definita

“Ambulatorio per il trattamento dell’Obesità”

9 giugno 2007

L’ tti ità i t tt t iL’attività viene strutturata in

“Percorso ambulatoriale multidisciplinare per il trattamento dell’Obesità”

Personale dedicatoPersonale dedicato

• 1 Medico specialista in Scienza

dell’alimentazione per 18 ore/settimana

• 1 Dietista per 12 ore a settimana

• 1 Psicologa per 6 ore a settimanaa settimana

Strumentazione

Bilancia con altimetro

Strumentazione

• Bilancia con altimetro• Plicometro• CalorimetroCalorimetro• Software gestionale “home made”

Materiale documentativo e didattico• I buoni motivi per aumentare l’attività fisica• Cartella nutrizionale con definizione dell’obiettivo terapeutico• Diario alimentare e dell’attività fisicaDiario alimentare e dell attività fisica• Test di apprendimento• Test di gradimento

Il Percorso integratoIl Percorso integrato

DIETAIPOCALORICA

TERAPIA COMPORTAMENTALE

MODIFICAZIONIMODIFICAZIONI DELLO STILE DI

VITA PER LA PERDITA ED IL

MANTENIMENTOMANTENIMENTO DEL PESO

CORPOREO

ATTIVITA’ FISICA

COUNSELLING NUTRIZIONALECOUNSELLING NUTRIZIONALE

• EDUCAZIONE ALIMENTAREMODIFICAZIONE DELLE• MODIFICAZIONE DELLE ABITUDINI ALIMENTARI ERRATE

• STRATEGIE COMPORTAMENTALI DURANTE I PASTI LA SPESA ECCPASTI, LA SPESA, ECC

DIETARY THERAPYDIETARY THERAPYPERSONALIZZATA A• PERSONALIZZATA A SECONDA DELLE PATOLOGIEPATOLOGIE ASSOCIATE

• PERSONALIZZATA ALLE NECESSITA’ LAVORATIVE DEL PZSEMPLICE• SEMPLICE

• APPLICATA A UNITA’ DI MISURA DI USODI MISURA DI USO CASALINGO (tazza, cucchiaio, cucchiaino,

)ecc)

Dietary TherapyClinical Guidelines on the Identification, Evaluation and

T t t f O i ht d Ob it i Ad lt

y py

Treatment of Overweight and Obesity in Adults

National Institutes of HealthNational Institutes of Health

86 RCTS hanno valutato l’efficacia di diverse diete sul peso corporeo: diete a basso contenuto calorico (LCDs), a molto

basso contenuto calorico (VLCDs), vegetariane e LL.GG. ( ), gdell’American Heart Association e del National Cholesterol

Education Program

QUALE TRATTAMENTO E’ EFFICACE?

Categoria di Evidenza ACategoria di Evidenza A• Le LCDs possono ridurre il peso corporeo totale per

circa l’8% da 3 a 12 mesi.• Le LCDs che riducono il peso corporeo provocano

una riduzione del grasso addominale• Le VLCDs producono all’inizio una perdita di peso• Le VLCDs producono all inizio una perdita di peso

maggiore delle LCDs, ma a lungo termine (>1 anno) la perdita di peso non è differente da quella ottenuta con le LCDscon le LCDs

• Le diete ipolipidiche senza riduzione delle calorie aiutano a ridurre il peso corporeo producendo una p p priduzione dell’intake calorico, ma le stesse diete riducono di più il peso se associate a diete a ridotto contenuto calorico totale.

NIH Clinical Guidelines, 1997

DIETARY THERAPY:Le Raccomandazioni del NIH

Evidenza di Categoria A• Le LCDs sono raccomandate per ottenere

la perdita di peso nei soggetti obesi o p p ggsovrappeso

• Ridurre l’introito di grassi in una LCD è un• Ridurre l introito di grassi in una LCD è un modo pratico di ridurre l’introito calorico t t ltotale

NIH Cli i l G id li 1997NIH Clinical Guidelines, 1997

LA DIETALA DIETACOSI COMPOSTA:COSI COMPOSTA:55-60% DELLE CALORIE TOTALI

RAPPRESENTATE DAI GLUCIDI DI CUIRAPPRESENTATE DAI GLUCIDI DI CUI ZUCCHERI SEMPLICI 10%

25-30% DELLE CALORIE TOTALI25 30% DELLE CALORIE TOTALI RAPPRESENTATE DAI LIPIDI CON PREFERENZA DI MONOINSATURI

15% DELLE CALORIE TOTALI RAPPRESENTATE DALLE PROTEINE

FIBRA > 30 GR DIESALE < 5 GR DIESALE 5 GR DIE

LA DIETALA DIETA• NON DISSOCIATA• BASATA SULLE FREQUENZE DI

ASSUNZIONE SETTIMANALE DETTATE DAI LARN

• DI TIPO MEDITERRANEO CON CEREALI POCO RAFFINATI, PREFERENZA DI LEGUMIPOCO RAFFINATI, PREFERENZA DI LEGUMI IN SOSTITUZIONE DELLE PROTEINE ANIMALI,USO DI OLIO EXTRAVERGINEANIMALI,USO DI OLIO EXTRAVERGINE D’OLIVA, RICCA IN FIBRE.

PERCHE’ LA DIETA MEDITERRANEA?

DIVERSI LAVORI PROVANO LA SUA EFFICACIA NELL’OBESITA’E NELLE

MALATTIE CRONICO- DEGENERATIVE• Effect of moderately hypoenergetic

Mediterranean diet and exercises program onMediterranean diet and exercises program on body cell mass and cardiovascular risk factors in obese woman (European journal clinicalobese woman (European journal clinical nutrition,2007)

COUNSELLING PSICOLOGICOCOUNSELLING PSICOLOGICO

• Ciclo di 1-5 sedute individuali di circa 1 ora finalizzate all’esplorazione della pmotivazione al cambiamento, dei vincoli che lo impediscono e del rinforzo delleche lo impediscono e del rinforzo delle risorse individuali

( & )(teoria motivazionale, Miller & Rollnick)

I regimi dietetici devono essere associati a un programma di esercizio fisicoa un programma di esercizio fisico

L’esercizio fisico è una parte integrante del corretto stile di vita

Aumenta la spesa energetica

Previene il ridotto consumo durante e dopo calo ponderale

Riduce più massa grassa che magraRiduce più massa grassa che magra

Migliora la sensibilità all’insulinaLink con il file

Determina un beneficio psicosocialeLink con il file ATTIVITA’ FISICA

Zachwieja JJ. Endocrinol Metab Clin North Am 1996; 25 (4): 965-88

Terapia dell’obesità: l’approccio integrato

+PRIMA VISITA MEDICA + QUESTIONARI DI

VALUTAZIONE DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE

Gruppo A Gruppo CGruppo B

VALUTAZIONE DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE

Gruppo ABMI ≤ 24,9

Gruppo CBMI 27 +/- fattori di rischio

Gruppo BBMI 25-26,9

SF36 e/oSF36 e/o DIETISTA:

OBIETTIVO:

EAT 26POS

EAT 26NEG

ANAMNESI + DIARIO ALIMENTARE

FINE

CONSULENZA

OBIETTIVO: Perdita 10% del Peso Corporeo

attuale in 6 mesiCONSULENZA PSICOLOGICA INDIVIDUALE QUESTIONARI DI

VALUTAZIONE DEL COMPORTAMENTO

SF36 e/oEAT 26

DISTURBO PSICOLOGICO NON DCA U.O.

COMPORTAMENTO ALIMENTARE

SF36 e/o

EAT 26NEG

U.O. D.C.A.

COUNSELLING MOTIVAZIONALE

EAT 26POS

GRUPPO B OBIETTIVO: P dit 10% d l P C tt l i 6 i

ANALISI EMATOCHIMICHE (EVENTUALMENTE STRUMENTALI) E

Perdita 10% del Peso Corporeo attuale in 6 mesi

ANALISI EMATOCHIMICHE (EVENTUALMENTE STRUMENTALI) E VALUTAZIONE ANAMNESTICA DI ATTIVITA’ FISICA ED ABITUDINE AL FUMO

NON SINDROME METABOLICA

SINDROME METABOLICAENDOCRINOPATIE

ASSOCIATE

TRATTAMENTOCON DIETA INDIVIDUALE

E/O FARMACI

COUNSELLING NUTRIZIONALEPROMOZIONE

UNITA’ OPERATIVA

ENDOCRINOLOGIAE/O FARMACIPROMOZIONE

VITA ATTIVASOSPENSIONE

DEL FUMOPROGRAMMA

DEL FUMO ATTIVITA’ FISICASOSPENSIONE

DEL FUMO

CONTROLLO OGNI 3-6 MESI

GRUPPO C OBIETTIVO: P dit 10% d l P C tt l i 6 iPerdita 10% del Peso Corporeo attuale in 6 mesi

ANALISI EMATOCHIMICHE (EVENTUALMENTE STRUMENTALI) E

NON SINDROME SINDROME

ANALISI EMATOCHIMICHE (EVENTUALMENTE STRUMENTALI) E VALUTAZIONE ANAMNESTICA DI ATTIVITA’ FISICA ED ABITUDINE AL FUMO

NON SINDROME METABOLICA

SINDROME METABOLICA

ENDOCRINOPATIEASSOCIATE

UNITA’ OPERATIVA ENDOCRINOLOGIABMI <30BMI 30 BMI 30

TRATTAMENTO CON DIETA E/O FARMACI

PROPOSTA DI ACCESSO AL COUNSELLING DI GRUPPO PER RAGGIUNGIMENTO OBIETTIVO DI -10% DEL PC E STRATEGIE DI MANTENIMENTO

(8 incontri settimanali + 8 incontri ogni 15 gg + 6 incontri mensili) E AL COUNSELLING

TRATTAMENTO CON DIETA E/O FARMACI

PROGRAMMA ATTIVITA’ FISICASOSPENSIONE DEL FUMO

(8 incontri settimanali + 8 incontri ogni 15 gg. + 6 incontri mensili) E AL COUNSELLING MOTIVAZIONALE INDIVIDUALE O CICLO DI PSICOTERAPIA BREVE

SOSPENSIONE DEL FUMO

ENDOSCOPIA DIGESTIVA NUTRIZIONALE O CHIRURGIA BARIATRICA

In Italia sono due i principi attivi autorizzati per il trattamento dell’obesitàper il trattamento dell’obesità

Orlistat SibutraminaIndicato quale terapia integrativa nell’ambito di un programma per la riduzione e il controllo del peso corporeo, in pazienti

Indicato in associazione a una dieta moderatamente ipocalorica per il trattamento di pazienti obesi con p p p

con obesità e BMI ≥30 Kg/m2 e pazienti in sovrappeso con BMI ≥27 Kg/m2, in associazione ad altri fattori di rischio correlati all’obesità (diabete di tipo 2 o

BMI ≥30 Kg/m2,o di pazienti in sovrappeso (BMI ≥28 Kg/m2) con fattori di rischio associati.

correlati all obesità (diabete di tipo 2 o dislipidemia).

Padwal RS, Majumdar SR. Lancet 2007; 369:71-7; Orlistat. Riassunto delle caratteristiche di prodotto; Sibutramina. Riassunto delle caratteristiche di prodotto.

Cambiare i paradigmi tradizionaliCambiare i paradigmi tradizionali

• Dalla prescrizione alla presa in carico della persona.p

• Approccio interdisciplinare: dal riduzionismo all’integrazioneriduzionismo all integrazione

• La perdita del peso non è il punto cardine della terapia dell’obesitàdella terapia dell obesità

• Il vero obiettivo è il mantenimento del tt t hé il 95% d i ttipeso ottenuto perché il 95% dei soggetti

che perdono peso lo recuperano entro i 5 ianni.

I nostri indicatori di risultatoI nostri indicatori di risultato

• Numero di soggetti che hanno ottenuto un calo corporeo del 10% inottenuto un calo corporeo del 10% in 6 mesi

• Rientro nella norma degli indici di rischio cardiovascolare sec i criteri dirischio cardiovascolare sec. i criteri di ATP III

I nostri indicatori di processoI nostri indicatori di processo

• Tempi medi di attesa per la I visita nel 2009Prime visite effettuate/prime visite richieste• Prime visite effettuate/prime visite richieste per prenotazione o per accettazione diretta

• Qualità percepita del servizio: struttura, comportamento e professionalità degli p p goperatori, tempo dedicato all’ascolto

• Tempi medi di attesa per le visite di• Tempi medi di attesa per le visite di controllo

obesity day

Ospedale S. Eugenio

Organizzato dalle Unità Operative di Nutrizione Cli i di E d i l i

2005Clinica e di Endocrinologia

2006

2007

2008

20092009