Terapia della fase stabile della BPCO: Gli stili di vita e il fumo

Enzo Faccini

Documenti di Associazioni / Organismi consultati

1. Proposta regionale di Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale – PDTA per la BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva – BPCO

2. Age.Na.S. Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva Linee guida nazionali di riferimento per la prevenzione e la terapia Documento ufficiale La gestione clinica integrata della BPCO

3. Il Sistema PASSI e le Malattie respiratorie Croniche, in: GARD Italy, un mondo dove respirare liberamente. La continuità assistenziale: BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO)

4. FADOI 2012 - Diagnosi, valutazione di gravità e trattamento della broncopneumopatia cronica ostruttiva e delle malattie croniche concomitanti.

5. Global Strategy for the diagnosis, management, and prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (GOLD) 2007

6. Global Strategy for the diagnosis, management, and prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (GOLD) Update 2014

7. NICE 2011 Chronic obstructive pulmonary disease Management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care (partial update)

8. Diagnosis and Management of Stable Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Clinical Practice Guideline Update from the ACP, ACCP, ATS, and ERS 2011

9. ERS - CONSENSUS STATEMENT 1995 Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD)

10. ATS/ ERS TASK FORCE 2004 Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ ERS position paper

11. O’Donnell DE, Hernandez P, Kaplan A et al, Canadian Thoracic Society recommendations for management of chronic obstructive pulmonary disease – 2008 update, Can Respir J 2008; 15 (Suppl A): 1A-8A

12. Normativa SEPAR - Guía Espanola de la EPOC 2012

Documenti di Associazioni / Organismi consultati

1. Proposta regionale di Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale – PDTA per la Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva – BPCO

2. Age.Na.S. Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari RegionaliBroncopneumopatia Cronica Ostruttiva Linee guida nazionali di riferimento per la prevenzione e la terapia Documento ufficiale La gestione clinica integrata della BPCO

3. Il Sistema PASSI e le Malattie respiratorie Croniche, in: GARD Italy, un mondo dove respirare liberamente. La continuità assistenziale: BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO)

4. FADOI 2012 - Diagnosi, valutazione di gravità e trattamento della broncopneumopatia cronica ostruttiva e delle malattie croniche concomitanti.

ATS / ERS Task Force 2004

Weight loss, as well as a depletion of fat-free mass (FFM), may be observed in stable COPD patients, irrespective of the degree of airflow limitation, and being underweight is associated with an increased mortality risk

Nutritional screening is recommended in the assessment of COPD.

Weight loss and particularly muscle wasting contribute significantly to morbidity, disability and handicap in COPD patients. In advanced stages of COPD, both energy balance and protein balance are disturbed. Therefore, nutritional therapy may only be effective if combined with exercise or other anabolic stimuli.

Aspetti dietetico-nutrizionali

NICE 2011

Nutritional factors1.2.12.6 BMI should be calculated in patients with COPD: the normal range for BMI is 20 to less than 25. If the BMI is abnormal (high or low), or changing over time, the patient should be referred for dietetic advice if the BMI is low patients should also be given nutritional supplements to increase their total calorific intake and be encouraged to take exercise to augment the effects of nutritional supplementation. In older patients attention should also be paid to changes in weight, particularly if the change is more than 3 kgRefer to 'Nutrition support in adults' (NICE clinical guideline 32).

Aspetti dietetico-nutrizionali

Prevalenza di MRC per classi di indice di massa corporea

(dati da Studio PASSI)

Aspetti dietetico-nutrizionali

NICE 2011

Identifying and managing anxiety and depression1.2.12.5 Healthcare professionals should be alert to the presence of depression in patients with COPD. The presence of anxiety and depression should be considered in patients: who are hypoxic who have severe dyspnea who have been seen at or admitted to a hospital with an exacerbation of COPDRefer to 'Depression in adults with a chronic physical health problem' (NICE clinical guideline 91), which updates the recommendations on the treatment of depression in patients with COPD.

Ansia e depressione

Prevalenza di MRC per livello di istruzione

(dati da Studio PASSI)

Prevalenza di COPD secondo il livello di istruzione

Prevalenza di MRC per condizione economica

(dati da Studio PASSI)

Prevalenza di COPD e condizione economica

Age.Na.S.

È inoltre necessario l’incoraggiamento della persona con BPCO verso stili di vita che contrastino la sedentarietà, il sovrappeso e l’isolamento sociale.

Abitudini di vita

ERS 1994

Vaccination against pneumonia and influenza

Pneumococcal vaccination (containing polysaccharides of 23 of the most virulent serotypes) is used in many countries. To date, there is insufficient information for its general recommendation

Influenza vaccines are recommended. The protective effect is less in the elderly than in younger individuals, but serious illness and death are probably reduced by approximately 50%.

Other immunomodulators are under investigation for long-term use in COPD. No recommendations can be made at this time.

Vaccinazioni

FADOI 2012

Il vaccino anti-influenzale riduce l’incidenza di malattie gravi, il rischio di ospedalizzazione da infezioni delle basse vie respiratorie e la mortalità nei pazienti affetti da BPCO. È raccomandato l’impiego di vaccini contenenti virus uccisi o attenuati, più efficaci nei pazienti più anziani con BPCO. I ceppi sono modificati ogni anno e la somministrazione dovrebbe avvenire una volta all’anno.

Il vaccino polisaccaridico anti-pneumococcico è raccomandato nei pazienti con BPCO di età ≥ 65 anni; riduce l’incidenza delle polmoniti acquisite in comunità nei soggetti di età inferiore a 65 anni con VEMS < 40% del teorico.

Vaccinazioni

Coperture vaccinali in Italia in soggetti con malattie croniche

(dati da Studio PASSI)

Campagna antiinfluenzale 2012-2013, copertura vaccinale

(dati da Studio PASSI)

Documenti di Associazioni / Organismi «difformi»

Normativa SEPAR - Guía Espanola de la EPOC 2012

Diagnosis and Management of Stable Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Clinical Practice Guideline Update from the ACP, ACCP, ATS, and ERS 2011

ACP, ACCP, ATS and ERS 2011Clinical Practice Guideline update

In the 2007 ACP guideline, we did not find any high quality evidence that the use of spirometry or the communication of spirometry results to patients improved smoking cessation.

Updated evidence for this guideline supports our prior findings that obtaining and providing individuals with spirometry results does not independently improve smoking cessation or the likelihood of continued abstinence

Spirometria come disincentivo al fumo

Prevalenza di MRC in base all’abitudine al fumo

(dati da Studio PASSI)

Prevalenza della BPCO in fumatori e non fumatori

Prevalenza del fumo in pazienti COPD

(modificato da Tonnesen, ERR 2013)

1° autore Studio Età FEV1 N° sogg. % fumo

Vetsbo Vetsbo 59 2.4 290 77

Watson Euroscop 53 2.5 647 54

Vetsbo Tristan 63 1.4 1.465 51

Calverley Torch 65 1.2 5.343 45

Burge Isolde 64 1.4 751 38

Wedzicha Inspire 65 1.3 1.323 38

Cessazione dell’abitudine al fumo: linee guida pratiche per il Clinico. Osservazioni principali e raccomandazioni (1)

1. La dipendenza dal fumo di tabacco è una condizione cronica che giustifica trattamenti ripetuti finché sia raggiunta l’astinenza a lungo termine o permanente

2. Trattamenti efficaci della dipendenza dal tabacco esistono e dovrebbero essere proposti a tutti i fumatori

3. I medici e le strutture che offrono servizi sanitari devono istituzionalizzare in modo uniforme l’identificazione, la registrazione e il trattamento di ciascun fumatore a ogni visita

4. Un breve counseling per la cessazione del fumo è efficace e a ogni fumatore a ogni contatto sanitario dovrebbero essere dati tali consigli

Cessazione dell’abitudine al fumo: linee guida pratiche per il Clinico. Osservazioni principali e raccomandazioni (1)

5. Vi è una forte relazione dose-risposta fra l’intensità del counseling e la sua efficacia

6. Diversi tipi di counseling si sono dimostrati particolarmente efficaci: consigli pratici, sostegno sociale come parte del trattamento e al di fuori del trattamento

7. I farmaci di prima linea per la disassuefazione dal fumo – bupropione a lento rilascio, vareniclina e gomma da masticare, inalatori, spray nasale e cerotti transdermici con nicotina – sono efficaci e almeno uno di essi dovrebbe essere prescritto in assenza di controindicazioni

8. I trattamenti della dipendenza da fumo hanno un buon rapporto costo-beneficio rispetto ad altri interventi medici e di prevenzione di malattia

Le 5 A nel counseling per la cessazione del fumo

Ask: systematically, identify all tobacco users at every visit, implement an office-wide system that ensures that tobacco use is queried and documented for every patient at every clinic visit. Advise: strongly urge all tobacco users to quit, in a clear, strong and personalised manner. Assess: determine willingness to make a quit attempt. Assist: help the patient with a quit plan, provide practical counselling, provide treatment and social support, help the patient obtain extra treatment and social support, recommend the use of approved pharmacotherapy (except in special circumstances), and provide supplementary materials. Arrange: schedule follow-up contact, either in person or via the telephone.

Le 5 A nel counseling per la cessazione del fumo

1. Domandare: identificare sistematicamente tutti i fumatori a ogni visitaImplementare un sistema che garantisca che, per TUTTI i pazienti in TUTTE le visite, la condizione di fumatore sia indagata e documentata2. Informare: invitare con insistenza tutti i fumatori a smettereIn un modo chiaro, deciso e personalizzato, invitare con insistenza tutti i fumatori a smettere3. Valutare: valutare la volontà di fare un tentativo di smettereDomandare a ogni fumatore se ha la volontà al momento di fare un tentativo di smettere di fumare (per esempio entro i successivi 30 giorni)4. Assistere: aiutare il paziente a smettereAiutare il paziente con un programma di cessazione; fornire consigli pratici; fornire supporto sociale all’interno del programma di trattamento; aiutare il paziente a ottenere supporto sociale al di fuori del programma di trattamento; prescrivere una terapia farmacologica validata, se appropriata; fornire materiale supplementare5. Organizzare: programmare visite di follow-up Programmare contatti di follow-up sia attraverso incontri sia telefonicamente

I farmaci per la sospensione del fumo

1. Preparati a base di nicotina cerotto gomma da masticare compresse sublinguali Inalatori spray nasali spray orali

2. Vareniclina3. Bupropione

Meta-analisi sulla cessazione del fumo in pazienti COPD

(modificato da Tonnesen, ERR 2013)

Efficacia sulla cessazione del fumo in COPD (da 8 grandi meta-analisi)

(modificato da Tonnesen, ERR 2013)

Health Lung Study

Soggetti dello studio

Partecipanti: 5.887 soggettiEtà media: 48 anniEsposizione al fumo: 40 pack/years

(Anthonisen NR et al., 1994, 2002, 2005)

Health Lung Study

Disegno dello studio

Trattamento con derivati della nicotina + counselingDurata del trattamento: tre mesi con 12 sedute di counselingDopo la fine del trattamento, contatto dei pazienti ogni 4 mesiper 5 anni e offerta di ritrattamento ai ricaduti.

(Anthonisen NR et al., 1994, 2002, 2005)

Health Lung Study

Risultati

Sospensione 1 anno Sospensione 5 anni Sospensione 11 anni

Partecipanti Non partecipanti

Partecipanti Non partecipanti

Partecipanti Non partecipanti

35 % 10 % 22 % 5 % 22 % 6 %

(Anthonisen NR et al., 1994, 2002, 2005)

Health Lung Study

Risultati

Perdita FEV1 a 5 anni

Partecipanti Non partecipanti

- 72 ml - 301 ml

(Anthonisen NR et al., 1994, 2002, 2005)

Health Lung Study

Risultati

Mortalità a 14.5 anni x tumore polmone, patologia cardiovascolare e respiratoria cronica

Partecipanti Non partecipanti

8,83 x 1000 persone anno trattare

10,38 x 1000 persone anno trattate

(Anthonisen NR et al., 1994, 2002, 2005)

Azione della Regione Veneto a favore della cessazione del fumo

Istituzione in ciascuna Azienda U.L.S.S. di un Ambulatorio per smettere di fumare

(Lettera della Regione Veneto n. 824128/50.03.50 del 05.12.2005)

PDTA BPCO Regione Veneto - 2013

AREA CLINICA TERRITORIALE - MMG

Stadio

Condizioni

Interventi

Prevenzione Secondaria

Attività educativa nei confronti della persona con sospetta BPCO che si presenti in ambulatorio

Attenzione a :

Abitudine tabagica o Registrare l’abitudine al fumo (sempre)o Se presente tabagismo :

Consiglio e/o counselling breve Presidi farmacologici Altri interventi.

Stato nutrizionale o Rilevazione del BMI

Il MMG deve sospettare una BPCO quando una persona risponde affermativamente ad almeno a 3 domande del questionario GOLD

(all. 1)

Nelle persone che hanno risposto SI’ ad almeno 3 domande del questionario GOLD

Eseguire :

Visita e SPIROMETRIA SEMPLICE (che può essere eseguita con Office spirometry) – nelle Medicine di gruppo dotate di spirometro e personale specificamente addestrato all’esecuzione e all’interpretazione dell’esame.

In presenza di segni di ostruzione bronchiale (FEV1/FVC <70%):

è indicata la SPIROMETRIA GLOBALE, è consigliata la visita specialistica pneumologica e successivamente, a giudizio dello specialista, il TEST DI

BRONCODILATAZIONE FARMACOLOGICA e la misura della DIFFUSIONE ALVEOLO-CAPILLARE DEL CO (per conferma o esclusione di diagnosi BPCO).

Persone registrate per la BPCO: competenze del MMGStadio di gravità Condizioni Interventi

Stadio 1 e 2

Tutte le Persone con BPCO

Prese in carico dal MMG

Valutare il grado di dispnea e intolleranza allo sforzo, attraverso il questionario mMRC per la dispnea e il CAT. Stile di vita :

Pesare la persona e registrare annualmente nella cartella clinica il BMI, per valutarne l’evoluzione verso obesità (= BMI > 30 ) o sottopeso (BMI < 21 ) e prendere le opportune decisioni per normalizzare il peso.

Valutare e registrare in cartella l’anamnesi tabagica della persona, confrontandola con il dato dell’accesso precedente. Nel caso di fumatore ancora attivo - non in cura - somministrargli il breve test per la valutazione del grado di dipendenza ( test di Fagestrom ) e il test per valutare la motivazione ( test di Mondor ).

Nel caso in cui il punteggio del test di Mondor indichi che la persona è motivata, suggerire alla stessa una visita presso il Centro di Trattamento Tabagico o suggerire l’utilizzo di presidi farmacologici e non, rivalutando i risultati nel breve-medio periodo.

Vaccinazioni :

Vaccino anti-influenzale una volta all’anno ( livello di evidenza A ) La vaccinazione può essere praticata presso il proprio MMG. Consigliabile il Vaccino anti-pneumococco a tutte le persone con BPCO, secondo le indicazioni della Regione Veneto.

Educazione della persona: Vantaggi dell’attività fisica regolare Mantenimento del peso forma Necessità e tecniche di autovalutazione dei sintomi per il riconoscimento precoce di una progressione della patologia

(educazione all’autocura) Verificare il corretto uso dei Dispositivi di Protezione Individuale ( DPI ) se persona con anamnesi positiva per esposizione a fattori

di rischio Verificare l’utilizzo degli inalatori (allegato Dispositivi - Inalatori) Consegna opuscolo informativo (quando disponibile).

PDTA BPCO Regione Veneto - 2013

Conclusioni

a) Risultati nella lotta al tabagismo nei soggetti con COPD si possono ottenere; ma

b) Sono influenzati dal tipo di intervento messo in atto, e

c) Alla luce del poco che ancora adesso viene fatto e della variabilità dei risultati a seconda delle strategie adottate, gli interventi per curare il tabagismo vanno profondamente ripensati investendo adeguate risorse

Grazie dell’attenzione !