DISTURBO DI PANICO

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Terapia Cognitivo–Comportamentale di Gruppo per il trattamento del

Disturbo di Panico: esperienza in un Centro di Salute Mentale

Narduzzo M, De Marzi G, Sapuppo V

I risultati di questa ricerca sperimentale pongono in risalto l’efficacia della Terapia

Cognitiva Comportamentale di gruppo (TCCgr), per il trattamento del Disturbo di

Panico. Tale Terapia integra tecniche sia cognitive che comportamentali, con le quali si

intende aiutare i pazienti ad identificare e modificare i pensieri disfunzionali relativi

all’ansia, gli schemi di base e i comportamenti disadattivi. La TCCgr ha permesso la

riduzione della frequenza e dell’intensità degli attacchi di panico con o senza

agorafobia, dopo un breve periodo di tempo di 12 incontri a cadenza settimanale. Tali

risultati vengono mantenuti nel tempo, come dimostrano i follow up a 3 e a 6 mesi dal

termine del trattamento e ciò rappresenta un punto di forza centrale per la valutazione

dell’efficacia di tale terapia.

In accordo con la letteratura, la TCC risulta essere un trattamento di prima scelta per

pazienti con disturbo di panico. Tale terapia è indicata per pazienti non rispondenti o

parzialmente rispondenti alla terapia farmacologia, costituendo una strategia sinergica

ma anche alternativa per coloro che manifestino una incompleta risposta alla terapia

farmacologica o che, per qualsiasi motivo, abbiano necessità di interrompere

l’assunzione di farmaci. E’ stata, inoltre, discussa la possibilità di combinare la TCC e

la terapia farmacologica antidepressiva, strategie entrambi efficaci nel trattamento del

disturbo di panico.

Parole chiavi: Disturbo di Panico; Agorafobia; Terapia Cognitiva Comportamentale; Terapia

Farmacologica; Assessment; Follow up; Trattamenti Combinati.

Introduzione

In accordo con il National Institute of Mental Health (1993), numerose ricerche hanno

dimostrato l’efficacia della terapia cognitiva comportamentale per il trattamento del

disturbo di panico con o senza agorafobia (Otto MW et al., 2004; Starcevic et al., 2004;

Kenardy et al., 2003; Barlow, Gorman, Shear e Woods, 2000; Otto, Pollack e Maki,

2000; Stein et al., 2000; Biondi, 1999; Hofmann e Spiegel 1999; Loerch, 1999; Sharp,

1996; Klosko, 1995; Cotè,1994; Black, 1993; Telch, 1993; Beck, Sokol, Clark,

Berchick, Wright, 1992; Craske, Brown, Barlow, 1991; Klosko, Barlow, Tassinari e

Cerny, 1990; Michelson et al., 1990; Barlow, Craske, Cerny e Klosko, 1989; Sokol et

al., 1989; Barlow, 1988; Clark, Salkovskis et al., 1988; Ost, 1988; Salkovskis et al.,

1986; Clark, Salkovskis, Chalkley, 1985).

Inoltre, studi di meta analisi (Butler et al., 2005; Von Knorring et al., 2005; Rounsaville

e Carroll, 2002; Otto, 2001; Gorman et al, 1998; Gould et al., 1995; Clum et al., 1993;

Mattick, 1990) e di analisi delle variabili predittive sottolineano la presenza di numerosi

rilievi sperimentali che propongono la TCC come una terapia efficace per il trattamento

del disturbo di panico.

L’obiettivo della presente ricerca è duplice: in primo luogo offrire la possibilità ai

pazienti con Disturbo di Panico di essere trattati con una terapia alternativa rispetto a

quella solo farmacologica e alla psicoterapia classica, solitamente proposti all’interno

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di un Centro di Salute Mentale pubblico; in secondo luogo sperimentare l’effettiva

efficacia del Trattamento Cognitivo Comportamentale stesso.

Metodo di Lavoro

Invio

I pazienti che hanno aderito al nostro studio, sono stati inviati dal medico-psichiatra di

riferimento dopo aver effettuato una diagnosi di “Disturbo di Panico, con o senza

agorafobia” (DSM_IV_TR). Tutti i pazienti segnalati hanno sostenuto un primo

colloquio di conoscenza con una psicologa “neutra” , che non ha partecipato alla

conduzione del gruppo, ma solo alla raccolta dei dati durante la fase di assessment e alla

somministrazione dei test.

Assessment cognitivo comportamentale

L’assessment cognitivo comportamentale (o valutazione) è una raccolta di dati ed

informazioni che consente al professionista di conoscere le caratteristiche specifiche del

paziente. Nell’assessment vengono analizzate le risposte comportamentali, fisiologiche,

cognitive ed emotive al fine di valutare l’effettiva presenza di un disturbo di panico e

dei comportamenti agorafobici.

E’ importante, inoltre, valutare la presenza di eventuali manifestazioni e disturbi

associati al disturbo di panico, che complicano il quadro clinico del paziente, al fine di

scegliere il trattamento più adeguato da utilizzare.

Il disturbo di panico può essere, infatti, associato con altri disturbi d’ansia che

richiedono trattamenti cognitivi comportamentali più specifici, per favorire la

remissione completa dei sintomi.

E’ opportuno escludere la presenza di patologie organiche, in grado di indurre sintomi

simili al panico. Una visita medica e semplici esami da laboratorio sono in molti casi

indispensabili, prima di procedere ad un trattamento.

E’ importante, quindi, capire se la persona soffre di patologie dell’apparato

cardiovascolare, gastrointestinale, respiratorio, del sistema nervoso centrale-periferico e

del sistema endocrino. Ad esempio, nell’ipertiroidismo, l’eccesso di ormone tiroideo

induce sintomi quali: tachicardia, ansia, insonnia, irritabilità, iperattività e disagio. Tali

sintomi sono assai simili a quelli di un attacco di panico. Se il disturbo organico non

viene, però, diagnosticato si rischia di intraprende solo un trattamento specifico per

l’ansia, quando, invece, la persona necessita di terapie mirate per curare

l’ipertiroidismo. E’ anche vero che se la persona si spaventa per i sintomi che avverte

può avere attacchi di panico. In questi casi, oltre curare il problema organico, può essere

utile anche un trattamento per l’ansia.

In fase di assessment è importante sapere se la persona fa uso di cocaina, amfetamina,

allucinogeni, derivati della cannabis. Tali sostanze inducono tachicardia e stati di

eccitazione, sintomi che possono essere confusi per ansia. In questi casi, è importante

intraprendere trattamenti specifici che siano di aiuto affinchè la persona interrompa

l’uso di tali sostanze. Queste ultime possono anche indurre nella persona attacchi di

panico. Può essere, così, utile anche un trattamento per l’ansia.

L’eccesso di sigarette e di caffeina e l’abuso di alcol giocano un ruolo assai importante

nel favorire, aggravare e mantenere nel tempo gli attacchi di panico. In questi casi è

consigliato ridurre al minimo o evitare completamente tali sostanze.

DISTURBO DI PANICO

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Numerosi farmaci sono in grado di indurre sintomi facilmente associabili con il panico:

ansiolitici, antidiabetici, diuretici, broncodilatatori. Anche in questo caso è importante e

prudente evidenziare il loro uso e gli effetti secondari prima di proporre una terapia

cognitivo comportamentale.

E’ importante ricordare, inoltre, che le tecniche comportamentali di esposizione

interocettiva alle sensazioni corporee sono controindicate quando il paziente con

disturbo di panico presenta pressione alta, asma, problemi cardiaci e la donna è in

gravidanza.

Test utilizzati

Durante la fase di assessment, sono stati somministrati i seguenti test:

SCID-II: intervista strutturata utilizzata per diagnosticare i dodici disturbi di personalità

dell’Asse II, del DSM –IV (First et al, 1996). Qualora il test avesse evidenziato la

presenza di eventuali disturbi di personalità, ciò avrebbero comportato l’esclusione del

paziente dalla terapia cognitiva comportamentale di gruppo.

Ad eccezione di un solo paziente, escluso dalla ricerca in quanto presentava un

“Disturbo oppositivo di personalità con tratti paranoidi”, che avrebbero reso difficile la

conduzione del gruppo, a tutti i 14 pazienti sono stati somministrati diversi test alla

baseline, cioè prima del trattamento.

HAMILTON ANXIETY SCALE (HAM-A): la scala permette la valutazione dei

pazienti, per i quali era già stata formulata una diagnosi di disturbo ansioso. E’ costituita

da 14 item, di cui 7 indagano le manifestazioni psichiche e 7 le manifestazioni

somatiche. La valutazione richiede un’intervista libera ed è riferita all’ultima settimana

trascorsa. Un punteggio da 0 a 5 indica un soggetto non ansioso, da 6 a 14 ansia lieve,

oltre i 15 ansia grave.

HAMILTON RATING SCALE FOR DEPRESSION (HAM-D): la scala è costituita

da 21 item. Punteggi: uguali o inferiori a 7 indicano una persona non depressa, da 8-17

indicano una lieve depressione, da 18-24 moderata depressione e un punteggio uguale o

superiore a 25, indica un grave livello di depressione.

MARKS-SHEEHAN PHOBIA SCALE (MSPS-#490): il test permette di individuare

le fobie più importanti (fino a 4), per le quali il paziente chiede il trattamento. Gli items

successivi si riferiscono: all’agorafobia, alla fobia sociale, alla fobia del sangue o delle

malattie. Per i primi 14 item, la persona deve indicare il grado di paura (da 0 a a10) e il

grado di evitamento (da 0 a 4). Nel 15° item, il soggetto indica la distanza che può

percorrere da solo, che può essere espressa sia in metri che in chilometri. Nella parte

finale, la persona deve esprimere un giudizio globale di gravità sui suoi sintomi,

facendo una crocetta, su una scala da 0 a 10, in corrispondenza del numero che meglio

indica il disagio che i sintomi gli procurano.

PANIC DISORDER SEVERITY SCALE (PDSS) il test permette di rilevare la

frequenza degli attacchi di panico, il disagio che la persona prova, l’intensità dell’ansia

anticipatoria, l’eventuale evitamento fobico di particolari situazioni e delle sensazione

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interne ed infine il grado in cui gli attacchi di panico interferiscono nel funzionamento

lavorativo e sociale della persona.

SHEEHAN CLINICIAN RATED ANXIETY SCALE (SCRAS -#480): il test

permette di rilevare la gravità dei sintomi della sindrome ansiosa sia nella espressione

somatica che psichica; in quest’ultima sono comprese la sintomatologia ossessiva –

compulsiva e gli attacchi di panico. Per ciascun sintomo è prevista una gravità di

intensità variabile su una scala da 0 a 4, tenendo in considerazione il corso della

settimana scorsa. Un punteggio inferiore o uguale a 10, indica la norma; superiore a 30:

patologico; superiore ad 80: grave.

LIEBOWITZ SOCIAL PHOBIA SCALE (LSPS): scala di eterovalutazione per la

fobia sociale, composta da 24 item, di cui 13 esplorano l’ansia prestazionale o di

performance e i rimanenti 11 l’ansia sociale. Per ciascun item vengono valutate,

separatamente, la paura legata a ciascuna situazione e il grado di evitamento.

Frequenza e durata della terapia

La Terapia Cognitivo Comportamentale di gruppo si è svolta in 12 incontri a cadenza

settimanali, della durata di tre ore ciascuno.

Programma della Terapia Cognitiva - Comportamentale per il

Disturbo di Panico

Il Trattamento Cognitivo – Comportamentale per il Disturbo di Panico fa riferimento al

modello di Barlow ( )che consiste in una combinazione di tecniche sia cognitive che

comportamentali: fase psicoeducazionale, addestramento alla respirazione e al

rilassamento muscolare, ristrutturazione cognitiva, esposizioni interocettive, esposizioni

alle situazioni temute per pazienti che presentano comportamenti di evitamento

agorafobico, assegnazione di compiti da svolgere a casa, corso per potenziare le abilità

sociali.

1)Fase Psicoeducazionale

L’obiettivo dell’intervento psicoeducazionale è quello di fornire corrette informazioni

sul Disturbo di Panico. Il paziente comprende esattamente cos’è un attacco di panico,

come si manifesta, quali sono i sintomi tipici e quali sono i fattori di attivazione e di

mantenimento, secondo un’ottica cognitivo comportamentale.

E’ importante informare il paziente del ruolo negativo che riveste l’attenzione selettiva

alle sensazioni fisiche e il ruolo delle paure e delle interpretazioni catastrofiche dei

sintomi nella patogenesi e nel mantenimento delle manifestazioni ansiose e fobiche.

Una corretta decodifica dei fenomeni fisiologici erroneamente interpretati dal paziente

ed una riattribuzione del giusto significato degli stimoli, attraverso spiegazioni e

informazioni precise, porta con frequenza al miglioramento dei sintomi.

Inoltre, deve essere spiegato al paziente che le condotte di evitamento si strutturano

nella maggioranza dei casi, per la tendenza ad associare gli attacchi di panico con

situazioni e luoghi specifici in cui il paziente era stato male. L’evitamento consente di

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prevenire eventuali attacchi di panico, ma non rappresenta la soluzione del problema, al

contrario, mantiene le varie paure. E’ importante, quindi, individuare ed elencare le

situazioni temute ed evitate, associate alle reazioni di panico, che il paziente imparerà

successivamente ad affrontare (Albert et al, 2005).

Identificando uno specifico e recente attacco di panico si può ricostruire, insieme al

paziente, la sequenza circolare delle sensazioni, dei pensieri e delle emozioni. Facendo

riferimento alla storia di ciascun paziente, egli si rende conto di quanto sia attivo e

determinante il suo coinvolgimento nella genesi e nel mantenimento del panico.

Il primo attacco di panico si manifesta spontaneamente a “ciel sereno”, cioè in modo

inaspettato e non provocato dalla situazione. Tale esperienza traumatica, rimane

impressa nella memoria del paziente, il quale rimane scosso ed impaurito. Nel disturbo

di panico, gli attacchi si ripetono e la persona vive con intensa paura, detta ansia

anticipatoria, di avere un altro attacco di panico. Tale paura rende il soggetto attento in

modo selettivo alle minime sensazioni corporee che avverte, vissute erroneamente come

pericolose per la propria salute fisica. La persona risponde alle sensazioni corporee

provando ansia. L’ansia scatena ulteriori sensazioni spiacevoli che vengono interpretate

in modo catastrofico, “sto per avere un attacco di panico”, “sto perdendo il controllo”.

Tali erronee interpretazioni aumentano lo stato di ansia, intrappolando l’individuo in un

circolo vizioso che culmina nell’attacco di panico (Clark, 1986). Alcune persone, non

appena avvertono le prime sensazioni corporee, mettono in atto comportamenti e

strategie protettive (sedersi, controllare il respiro, allontanarsi dalla situazione),

finalizzate ad evitare l’attacco di panico. E’ importante ricordare che l’attenzione

selettiva, gli evitamenti e i comportamenti protettivi mantengono il disturbo

(Clark,1988; Wells, 1990; Salkovskis, 1991).

2) Rilassamento e Respirazione addominale

Il rilassamento muscolare progressivo di Jacobson (17) e la respirazione diaframmatica

hanno la duplica funzione di essere sia una tecnica per la gestione dell’ansia, sia un

metodo per bloccare o inibire la tendenza ad iperventilare e quindi a produrre i sintomi

caratteristici che il paziente interpreta erroneamente come l’imminente attacco di panico

(Bonn J. A., Readhead C.P.A., Timmons B.H., (18); Clark D.M., Salkovskis P.M.,

Chalkley A.J., (19)).

Con il rilassamento muscolare progressivo viene insegnato al paziente a contrarre e a

rilassare diversi gruppi muscolari, egli impara a percepire la tensione del muscolo

contratto, rispetto a quando è rilassato. Ciò farà si che la persona non appena avverte

tensione rilasserà il muscolo. Lo scopo del rilassamento è far sentire il paziente calmo e

rilassato. Il rilassamento registrato su un nastro, permette al paziente di esercitarsi a

casa.

E’ importante, inoltre, che la persona conosca il proprio ritmo respiratorio. Se respira

troppo velocemente o profondamente, può involontariamente iperventilare e avvertire i

classici sintomi dell’ansia: senso di svenimento, tachicardia, mancanza d’aria, ecc. Il

paziente impara a respirare lentamente per ridurre l’ansia, riequilibrando la giusta

concentrazione di ossigeno e anidride carbonica nel sangue. Il paziente inspira

lentamente per tre secondi, gonfiando la pancia e poi espira lentamente per altri tre

secondi, sgonfiando la pancia. Le persone che soffrono di panico, respirano

cronicamente in modo sbagliato, anche quando non sono in ansia. In effetti, l’abitudine

a respirare in modo scorretto è uno dei principali motivi che portano il soggetto, in un

primo momento, a soffrire di attacchi di panico. Respirare in modo lento e profondo

eviterà, quindi, l’iperventilazione e la conseguente attivazione dei sintomi ansiogeni.

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3) Ristrutturazione cognitiva

E’ di comune osservazione nel paziente con disturbo di panico la tendenza a

ipervalutare le sensazioni somatiche, attribuendo ad esse un significato catastrofico.

Catastrofizzare significa giungere subito alle conclusioni peggiori, senza possedere

prove sufficienti. Il catastrofismo è altrimenti detto pensiero “e se …?”. “E se fosse un

attacco di cuore?”, “E se soffro fino a morire?” I pensieri catastrofici aggravano i

sintomi fisici, che a loro volta rafforzano i pensieri catastrofici in un circolo vizioso che

può mantenere il panico per ore, facendo vivere la persona nella paura che qualcosa di

terribile possa capitare. L’obiettivo iniziale della ristrutturazione cognitiva è di

identificare i pensieri automatici del paziente e successivamente modificare le credenze

relative alle interpretazioni erronee dei sintomi ansiogeni.

Ai pazienti viene chiesto di compilare il diario del panico, che è una tecnica

fondamentale per monitorare costantemente le sensazioni fisiche e mentali, le

interpretazioni errate circa le conseguenze temute, i comportamenti protettivi, le

situazioni evitate, la frequenza e l’intensità degli attacchi di panico. E’ importante

rilevare ulteriori dettagli del quadro entro il quale si verificano gli attacchi di panico,

cioè il giorno e l’ora. Tali informazioni permettono di evidenziare eventuali variabili

che possono favorire l’aumento di fattori scatenanti l’attacco di panico. Per esempio, se

il fattore scatenante riguarda la sensazione di capogiro nel corso della mattina, questo

potrebbe essere indice di un abbassamento del livello di zucchero nel sangue, causa che

dovrebbe essere discussa durante il corso del colloquio.

I diari dovrebbero essere scritti giornalmente dai pazienti come compito a casa, subito

dopo un attacco di panico o al termine della giornata per una ricostruzione fedele

dell’esperienza vissuta. Il diario verrà visionato dal terapeuta insieme al paziente,

all’inizio di ogni incontro. Il diario incrementa la consapevolezza del paziente circa le

sue risposte cognitive e comportamentali.

Durante il corso del trattamento, quando emergono le “prove di disconferma” delle

credenze errate, tramite tecniche verbali e soprattutto comportamentali, viene aggiunta

un’ulteriore colonna al diario: “risposta al pensiero negativo”. Se inizialmente, il

paziente, alla sensazione di capogiro era solito dirsi “sverrò”, imparerà a sostituire tale

pensiero negativo con la frase “mi gira solo la testa”, “è un sintomo dell’attacco di

panico, ma non posso svenire”. Una valutazione del grado di convinzione, sulle

conseguenze temute, prima e dopo queste risposte, offre al terapeuta importanti

informazioni circa la capacità del paziente di modificare il proprio dialogo interno

negativo e sulla presenza di credenze errate residue, che dovrebbero essere indagate e

modificate.

Diario del panico

Giorno

Ora

Situazione

(dove, con chi)

Principale

sensazione

Fisica/mentale

Pensiero negativo

Grado di

convinzione da 0–

100

Comportamenti

Protettivi Evitamenti

N. di Attacchi di

Panico

Sabato

16.00

Negozio, con

marito capo giro

“O dio, mi gira la

testa , ci risiamo e

se sto male? E se

svengo?” 80%

Cammino tenendo

sotto braccio a mio

marito

1

Dopo che il paziente ha imparato ad identificare i propri pensieri automatici, il passo

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successivo sarà quello di identificare e modificare le credenze relative alle

interpretazioni erronee. Compito del terapeuta sarà quello di identificare e correggere le

distorsioni cognitive (catastrofizzazione, inferenza arbitraria) che costituiscono modalità

di pensiero difettose ed errate e di ristrutturare il modo di pensare del paziente. Tali

obiettivo si raggiunge mettendo in discussione la credenza stessa. In alcuni casi, sarà

sufficiente chiedere al paziente di mostrare le prove che supportano le sue

interpretazioni, per evidenziare l’assenza di alcuna evidenza. (Es.: “le è capitato di

svenire?” “Cosa le fa pensare che l’ansia possa causare svenimento?”). Altre

domande fondamentali per aiutare il paziente a ristrutturare il suo pensiero sono: “qual è

un modo alternativo di vedere la situazione?”, “e se accadesse, qual è la cosa peggiore

che potrebbe capitare?”

4) Esposizione alle sensazioni corporee

Tra le tecniche di intervento comportamentale per il disturbo di panico, viene utilizzata

l’esposizione alle sensazioni corporee o esposizione interocettiva, attraverso cui

vengono riprodotte sensazioni molto simili a quelle normalmente provate e temute

durante gli attacchi di panico (Griez e Van Den Hout (20), Barlow (10)). Le induzioni

delle sensazioni di panico permettono di modificare le credenze relative alle

interpretazioni erronee e sono tra i primi esperimenti che vengono proposti al paziente

durante il trattamento. Prima di generare gli esperimenti di induzione, il terapeuta

dovrebbe conoscere in modo preciso le sensazioni temute dal paziente e la relativa

interpretazione erronea associata.

Il terapeuta può utilizzare diverse tecniche per indurre i sintomi del panico:

1) L’iperventilazione che consiste in rapidi respiri poco profondi e viene effettuata

tendenzialmente restando in piedi. Tale tecnica è particolarmente efficace ed

utilizzata per indurre una varietà di sensazioni simili a quelle provate durante un

attacco di panico: capogiri, incremento del ritmo cardiaco, dissociazioni,

modifiche visive, calore, formicolii alle mani, sensazioni di perdita di equilibrio,

senso di soffocamento.

L’iperventilazione consente al paziente, con disturbo di panico, di verificare che

le sensazioni fisiche e mentali che egli prova, di per sé non sono pericolose per

la propria salute. Inoltre permette di smantellare false credenze che la persona ha

appreso e mantiene. Egli verifica, quindi, che le conseguenze temute non si

avverano. I pensieri iniziali “sto per avere un attacco di panico” “sto per

svenire”, possono essere sostituiti con altri pensieri “è solo un po’ di ansia”.

Attraverso tale modificazione degli schemi di pensiero, il paziente acquista

sicurezza; si arresta, così, il circolo vizioso.

L’iperventilazione può essere eseguita da sola o in associazione con altre

tecniche di disconferma.

Nel caso in cui il paziente teme che la sensazione di capo giro o di gambe molli

possa determinare svenimento, l’iperventilazione e la richiesta di saltellare su un

piede, o di camminare lungo una linea, dimostreranno che le conseguenze

temute non si avvereranno.

2) Svolgere esercizi di attività fisica durante le sedute di trattamento, sono

particolarmente utili nei casi in cui vengono evitati, e rappresentano una valida

strategia per modificare alcune credenze relative ai problemi cardiaci, allo sforzo

e alla resistenza fisica. Gli esercizi riguardano fare jogging, salire e scendere

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velocemente degli scalini, saltare la corda, pedalare sulla cyclette, eseguire

saltelli,…, che possono essere usati da soli o in associazione con l’induzione di

iperventilazione.

3) Far girare il paziente su se stesso o su una sedia con le ruote, sono tecniche

utili per indurre giramenti di testa e senso di sbandamento. Sensazioni, queste,

solitamente temute durante un attacco di panico.

5) Esposizione alle situazioni temute

A volte, il Disturbo di Panico si associa con la tendenza agorafobica di evitare le

situazioni nelle quali il paziente ha sperimentato l’attacco di panico.

Il trattamento comportamentale del disturbo di panico con agorafobia, consiste

nell’esporre direttamente, “in vivo”, o indirettamente, in “immaginazione” il paziente

alle situazioni che egli teme. L’esposizione “in vivo” consente di ottenere risultati

migliori e più rapidi rispetto a tecniche che si basano sul confronto in “immaginazione”.

Il principio generale su cui si basa la tecnica dell’esposizione graduale in vivo è quello

di far confrontare il paziente ripetutamente e per un lungo periodo di tempo allo stimolo

fobico, fino a quando egli non si abitua. Il paziente impara, quindi, a tollerare l’ansia

senza mettere in atto evitamenti o fughe fino a che l’ansia si riduce spontaneamente.

Le situazioni fobiche, a cui progressivamente esporre il soggetto, vengono inizialmente

individuate e successivamente ordinate in modo gerarchico da quelle meno a quelle

progressivamente più ansiogene. Per ciascuna situazione il paziente indicherà un

punteggio espresso attraverso una scala di valutazione: scala SUD (unità soggettiva di

disagio), che è composta da una griglia, sulla quale il paziente riporta l’elenco delle

situazioni, valutandole da 0 a 100, in termini di ansia soggettiva.

E’ importante programmare insieme con il paziente gli obiettivi da raggiungere a breve,

a medio e a lungo termine, pianificando giornalmente le attività di esposizione. Solo

un’esposizione costante e ripetuta, consente alla persona di abituarsi alle situazioni che

sono per lui fonte di ansia. Gli obiettivi da raggiungere, devono essere definiti in termini

precisi e non generici. Per esempio, l’obiettivo finale ”Diventare autonomi” dovrà

essere reso più specifico: viaggiare tutte le mattine da solo sul pullman per andare a

lavorare, fare la spesa da solo nel negozio vicino casa. Inoltre gli obiettivi dovranno

essere misurabili, realistici, definiti nei tempi e rivolti all’azione (Rolla, 21).

Gli obiettivi dovranno essere concordati e condivisi dal paziente, all’interno di un

contratto terapeutico, iniziando le attività di esposizioni a partire da ciò che è prioritario

e importante per il paziente, da ciò che gli consentirà di riprendere il lavoro e una vita

sociale normale. Dopo aver ottenuto i primi progressi, si chiederà al paziente di svolgere

compiti più difficili. Inizialmente il terapeuta accompagnerà il paziente durante le

esposizioni per poi gradualmente esporsi da solo. Il paziente apprende che l’ansia

provata durante l’esposizione non è dannosa e ciò rinforza il comportamento di

esposizione stesso. Egli impara a vivere le situazioni non come ostacoli insormontabili,

ma traguardi da raggiungere, sviluppando, così, un atteggiamento di sfida con se stesso.

Alcuni pazienti possono essere poco motivati ad esporsi quotidianamente alle situazioni

temute, perché hanno paura di stare male. Possono chiedersi: “perché devo provare

ansia, quando sarebbe meglio evitare completamente la situazione?”. In questi casi,

occorre, sottolineare ai pazienti che l’unica modalità per superare realmente le paure,

consiste nell’affrontarle in modo sistematico. Durante le esposizioni, la persona registra

le attività quotidiane in un diario che il terapeuta riesamina durante la seduta.

Diario dei compiti di esposizione

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Giorno

Ora

inizio/fine

Livello d’ansia

PRIMA

Esposizione

(O – 100)

Compito di

esposizione

Ansia DURANTE

(0 – 100)

Livello d’ansia

DOPO Esposizione

(0 –100)

Comportamenti Protettivi

Evitamenti,

Cosa mi sono detto,

Sensazioni che ho provato,

Tecniche di coping usate

Alla fine del trattamento dovranno essere affrontate tutte le situazione inizialmente

temute ed evitate, non mettendo in atto comportamenti protettivi.

Se il programma non prevede che il terapeuta accompagni il paziente durante le

esposizioni in vivo, le situazioni temute potranno essere immaginate nella mente del

paziente, durante le sedute di trattamento. Inoltre, terapeuta e paziente preparano

insieme schede di auto – esposizione che il paziente effettuerà come compito a casa.

6) Homework

I pazienti hanno il compito di svolgere alcune attività a casa: compilare il diario,

monitorando costantemente i pensieri, le emozioni e i comportamenti emessi, rilassarsi

e respirare in modo lento e diaframmatico, attivare i sintomi dell’ansia mediante

tecniche di iperventilazione, esporsi costantemente alle situazioni temute.

In pratica, i pazienti devono applicare tutte le tecniche cognitive e comportamentali

acquisite durante gli incontri.

7) Corso di assertività

L’obiettivo del corso di assertività consiste nell’insegnare o potenziare abilità sociali

utili affinchè la persona non subisca passivamente e non aggredisca gli altri. Attraverso

simulate e role play, i pazienti hanno applicato tecniche per migliorare la

comunicazione, esprimere le loro opinioni e sentimenti, far valere i propri diritti, gestire

le critiche, far complimenti e saper rifiutare richieste senza provare sensi di colpa.

L’assertività rappresenta la via giusta per vivere in modo equilibrato i rapporti

interpersonali, perché permette di tenere in considerazioni bisogni, desideri ed esigenze

proprie e degli altri.

Prevenire le ricadute

Negli ultimi due o tre incontri, il trattamento cognitivo e comportamentale del disturbo

di panico, prevede di lavorare sulla prevenzione delle ricadute, che possono presentarsi

dopo un periodo libero da attacchi di panico. Le ricadute non devono essere vissute dal

paziente come passi indietro o insuccessi, ma fanno parte del processo di

apprendimento, che sta alla base del superamento delle fobie. Le ricadute dovrebbero,

quindi, essere vissute come l’occasione nelle quali il paziente potrà esercitarsi nelle

tecniche di coping, apprese durante il trattamento. Poiché le ricadute possono essere

previste, occorre che terapeuta e paziente identifichino potenziali aree problematiche

che potrebbero presentarsi e pensino alle possibili soluzioni. Si potrebbero elencare frasi

razionali e competitive, che il paziente potrà utilizzare per sostituire pensieri

disfunzionali che possono attivare risposte fisiologiche. Occorre identificare eventuali

credenze residue, non completamente smantellate e la presenza di comportamenti

protettivi ed evitamenti messi ancora in atto dal paziente. Il trattamento si ritiene

concluso quando il paziente è completamente libero dalla paura dei sintomi, dalle

credenze erronee e dai comportamenti di evitamento.

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Nella maggioranza dei casi, chi ha superato il disturbo, scopre che durante un

occasionale attacco di panico, è in grado di gestirlo, perché ha acquisito sicurezza e una

serie di strategie efficaci, che prima del trattamento non conosceva. Per alcuni pazienti

possono essere previsti alcuni incontri psicoterapici per rinforzare le abilità

precedentemente acquisite.

Raccolta dei dati ed analisi statistica

I test utilizzati nella fase di baseline, sono stati nuovamente somministrati ai pazienti al

termine del trattamento, nei follow up a 3 e a 6 mesi dal termine della terapia.

All’interno di ogni gruppo e nell’ambito di ogni scala di misurazione, è stata effettuata

una analisi della varianza per misure ripetute confrontando ogni tempo di rilevazione

(post-trattamento, follow-up a 3 mesi e follow-up a 6 mesi) nei confronti della baseline.

Tabella 1 – Informazioni demografiche

Numero di pazienti Sesso Età media (DS)

14 7 maschi

7 femmine

34.6 (8.39)

DS=deviazione standard

Tabella 2 – Risultati globali

Baseline post-trattamento follow-up 3 mesi follow-up 6 mesi

n media DS n media DS n media DS n media DS

HAM-A 14 28.57 9.20 14 12.57 8.57 14 10.07 8.21 14 9.71 9.52

HAM-D 14 23.5 7.32 14 10.14 6.02 14 7.00 5.36 14 5.93 6.08

PDSS 14 17.93 3.10 14 6.29 5.25 14 4.43 3.27 14 4.57 4.13

SCRSS 14 42.71 25.27 14 14.50 12.78 14 11.79 15.13 14 19.36 26.17

LSPS TOT. 14 56.36 16.79 14 28.71 16.58 14 18.14 13.61 14 16.21 11.22

LSPS ANSIA S. 14 27.36 8.18 14 14.21 8.98 14 8.29 7.11 14 7.64 6.17

LSPS ANSIA P. 14 29.00 9.11 14 14.50 8.23 14 9.86 6.71 14 8.71 5.44

MSPS PAURA 14 80.93 22.20 14 30.21 23.33 14 16.14 18.09 14 15.64 19.89

MSPS EVITAM. 14 34.29 12.80 14 11.64 9.06 14 7.43 6.35 14 6.71 6.28

DS=deviazione standard

Nella Tabella 2 vengono riportati i punteggi medi ottenuti nelle scale di valutazione per tutti i 14 pazienti

trattati con Terapia Cognitiva Comportamentale, nei vari tempi.

DISTURBO DI PANICO

11 di 320

Come si può osservare dalla tabella, l’analisi statistica effettuata ha mostrato una

significativa riduzione (p<0.05) in tutte le scale ed a tutti i tempi, rispetto ai punteggi

ottenuti nella fase di baseline.

Si può affermare che la Terapia Cognitivo Comportamentale ha permesso la riduzione

dei sintomi e tali benefici si mantengono anche a distanza di tempo.

Tabella 3 – Relazione tra Trattamento, Sesso ed Età

Trattamento Età Sesso

N media (DS) F/M

TCC+farmaci assunti prima del trattamento 3 34.0 (14.00) 2/1

TCC+farmaci assunti prima del trattamento con interruzione

nell'arco dei 6 mesi 7 38.6 (5.19) 3/4

TCC 4 28.2 (5.44) 2/2

Totale 14 34.6 (8.39) 7/7

DS=deviazione standard; TCC= Terapia Cognitiva Comportamentale; Farmaci= Paroxetina, dose

media di 20 mg/die)

Visto la bassa numerosità dei pazienti all’interno dei gruppi (4 pazienti che hanno

ricevuto il trattamento cognitivo comportamentale da solo; 3 che assumevano farmaci

prima di iniziare la terapia di gruppo e 7 che assumevano farmaci prima del trattamento

con interruzione del loro uso nell’arco di 6 mesi), i risultati di tali analisi vanno

considerati con le giuste cautele.

E’ chiaro che non è possibile trarre conclusioni generali, ma solo riflessioni.

Tabella 4 – Pazienti che non assumevano farmaci prima del trattamento e risultati

ottenuti

baseline post-trattamento follow-up 3 mesi follow-up 6 mesi

n media DS n media DS N media DS n media DS

HAM-A 4 25.75 7.59 4 13.00 9.06 4 9.00 7.87 4 7.50 6.66

HAM-D 4 22.00 5.35 4 9.50 4.43 4 6.00 2.94 4 4.75 3.59

DISTURBO DI PANICO

12 di 320

baseline post-trattamento follow-up 3 mesi follow-up 6 mesi

n media DS n media DS N media DS n media DS

PDSS 4 16.75 4.11 4 8.75 5.91 4 5.25 3.59 4 4.75 3.59

SCRSS 4 27.50 8.66 4 9.25 3.77 4 8.50 7.77 4 11.25 13.23

LSPS TOT. 4 56.25 20.27 4 35.75 23.33 4 23.25 16.26 4 17.75 12.97

LSPS ANSIA S. 4 28.25 10.90 4 18.50 12.37 4 11.00 8.98 4 9.25 8.54

LSPS ANSIA P. 4 28.00 9.42 4 17.25 11.30 4 12.25 7.41 4 8.50 4.51

MSPS PAURA 4 79.50 17.82 4 37.25 35.07 4 18.25 21.27 4 16.75 20.25

MSPS EVITAM. 4 36.25 14.66 4 16.50 13.72 4 10.25 7.93 4 7.25 7.89

DS=deviazione standard

L’analisi statistica ha permesso di rilevare che il gruppo di pazienti trattato solo con la

Terapia Cognitiva Comportamentale ha mostrato una significativa riduzione dei

punteggi nei vari test somministrati ed ai seguenti tempi:

HAM-A: post-trattamento vs. basale (p<0.05), follow-up a 3 mesi vs. basale

(p<0.05), follow-up a 6 mesi vs. basale (p<0.05),

HAM-D: post-trattamento vs. basale (p<0.05), follow-up a 3 mesi vs. basale

(p<0.05), follow-up a 6 mesi vs. basale (p<0.05),

PDSS: follow-up a 3 mesi vs. basale (p<0.05), follow-up a 6 mesi vs. basale

(p<0.05),

SCRSS: post-trattamento vs. basale (p<0.05), follow-up a 3 mesi vs. basale

(p<0.05), follow-up a 6 mesi vs. basale (p<0.05),

LSPS TOT.: post-trattamento vs. basale (p<0.05), follow-up a 3 mesi vs. basale

(p<0.05), follow-up a 6 mesi vs. basale (p<0.05),

LSPS ANSIA S.: follow-up a 3 mesi vs. basale (p<0.05), follow-up a 6 mesi vs.

basale (p<0.05),

LSPS ANSIA P.: post-trattamento vs. basale (p<0.05), follow-up a 3 mesi vs.

basale (p<0.05), follow-up a 6 mesi vs. basale (p<0.05),

MSPS PAURA: post-trattamento vs. basale (p<0.05), follow-up a 3 mesi vs. basale

(p<0.05), follow-up a 6 mesi vs. basale (p<0.05),

MSPS EVITAM: post-trattamento vs. basale (p<0.05), follow-up a 3 mesi vs.

basale (p<0.05), follow-up a 6 mesi vs. basale (p<0.05).

Possiamo notare che la Terapia Cognitivo Comportamentale ha permesso da sola la

riduzione dei sintomi e che tali benefici si mantengono nel tempo.

DISTURBO DI PANICO

13 di 320

Tabella 5– Pazienti che assumevano farmaci prima del trattamento cognitivo

comportamentale

baseline post-trattamento follow-up 3 mesi follow-up 6 mesi

n media DS n media DS n media DS n media DS

HAM-A 3 31.33 10.97 3 12.33 6.35 3 14.33 13.65 3 17.00 17.35

HAM-D 3 24.33 8.50 3 15.00 8.54 3 11.00 10.58 3 10.67 12.66

PDSS 3 21.33 3.06 3 7.67 6.35 3 6.67 3.06 3 8.67 6.43

SCRSS 3 60.00 36.59 3 23.33 18.93 3 24.00 31.18 3 53.00 42.44

LSPS TOT. 3 67.67 13.61 3 36.00 10.58 3 29.00 9.64 3 27.33 12.86

LSPS ANSIA S. 3 30.00 7.21 3 19.33 2.08 3 13.33 5.77 3 12.67 6.43

LSPS ANSIA P. 3 37.67 6.43 3 16.67 8.74 3 15.67 4.04 3 14.67 6.43

MSPS PAURA 3 95.67 19.86 3 30.67 23.44 3 24.67 30.75 3 28.33 36.17

MSPS EVITAM. 3 43.67 2.31 3 12.33 9.29 3 11.33 8.08 3 12.00 8.89

DS=deviazione standard

Il gruppo trattato con la Terapia Cognitiva Comportamentale che assumeva farmaci

prima del trattamento, ha mostrato una significativa riduzione dei punteggi nelle

seguenti scale ed ai seguenti tempi:

HAM-A: post-trattamento vs. basale (p<0.05),

HAM-D: post-trattamento vs. basale (p<0.05), follow-up a 3 mesi vs. basale

(p<0.05), follow-up a 6 mesi vs. basale (p<0.05),

PDSS: post-trattamento vs. basale (p<0.05), follow-up a 3 mesi vs. basale (p<0.05),

SCRSS: follow-up a 3 mesi vs. basale (p<0.05),

MSPS PAURA: post-trattamento vs. basale (p<0.05), follow-up a 3 mesi vs. basale

(p<0.05), follow-up a 6 mesi vs. basale (p<0.05),

MSPS EVITAM: post-trattamento vs. basale (p<0.05), follow-up a 3 mesi vs.

basale (p<0.05), follow-up a 6 mesi vs. basale (p<0.05).

La nostra ricerca non si pone come obiettivo la verifica dell’efficacia dei farmaci nella

cura del Disturbo di Panico. Diversi studi in letteratura dimostrano la validità del

trattamento farmacologico nel ridurre l’intensità e la frequenza degli attacchi di panico

spontanei e/o situazionali, molto spesso si determina una catena di rinforzi positivi in

DISTURBO DI PANICO

14 di 320

grado di ridurre l’ansia anticipatoria e le condotte di evitamento.

Molti studi hanno, inoltre, comparato i risultati ottenuti dalla TCC e dalla terapia

farmacologica, al fine di valutare l’efficacia dei singoli trattamenti per il disturbo di

panico. Studi di meta analisi indicano che i risultati della TCC per il disturbo di panico

sono uguali o lievemente superiori a quelli che si ottengono con trattamenti

antidepressivi o benzodiazapine (Otto, 2001; Barlow, 2000; Biondi, 1999; Gould, 1995;

Clark, 1994;1997; Iacobson et al.,1996; Barlow et al. 1995; Cottraux, 1995; Fava, 1995;

Clum, 1993; Marks, 1993). Benchè tutti questi risultati suggeriscono un sottile margine

di superiorità della TCC rispetto ai trattamenti farmacologici, una conclusione prudente

è sostenere che vengono ottenuti risultati più o meno uguali con entrambi, durante il

trattamento del disturbo di panico nella fase acuta.

Se consideriamo che la TCC e la terapia farmacologica, sono entrambi validi, ci

chiediamo se l’uso combinato dei due trattamenti possa migliorare sensibilmente

l’efficacia, permettendo di ottenere maggiori risultati. Purtroppo la limitata numerosità

del nostro campione, non ci permette di trarre conclusioni generali.

Studi in letteratura hanno evidenziato dati discordanti: secondo alcuni studi, la

somministrazione dei farmaci, durante il trattamento cognitivo comportamentale,

permette di ottenere benefici aggiuntivi. (Marcus, 2007; Azhar, 2000; Stein et al., 2000;

Bruce,1995; Pollack, 1994; Telch, 1994; Mavissakalian, 1990).

Diverse ricerche hanno dimostrato, invece, che tali benefici si verificano solo durante il

trattamento della fase acuta, ma potrebbero non mantenersi nella stessa proporzione a

lungo termine (Black, 2006; Starcevic et al., 2004; Barlow et al., 2000; Barlow, 1998;

Gorman, 1998; Shear, 1998; Woods, 1998; Bouvard e colleghi, 1997; Sharp e

collaboratori, 1996; Cottraux e collaboratori, 1995; Gould, Otto e Pollack, 1995.

L’uso combinato delle BZD e TCC è piuttosto controverso, in quanto le BZD

favoriscono la dipendenza dal farmaco e indeboliscono i risultati della TCC, inoltre, i

pazienti sono maggiormente a rischio di ricadute dopo la sospensione dei farmaci

(Perry,1997; Spiegel DA, Bruce TJ, 1997; Gould, 1995; Basoglu, 1994).

Come spiegare tali risultati?

Barlow (1988) sostiene che le benzodiazepine riducono i benefici della TCC in quanto

impediscono il richiamo dell’ansia necessario durante gli esercizi di esposizione

interocettiva, per permettere al soggetto di apprendere la non pericolosità dei sintomi

ansiogeni. Anche Bouton (2002) sostiene che la presenza dello stimolo avversivo

(sintomi dell’attacco di panico), durante gli esercizi di esposizione interocettiva (prove

di estinzione) rappresenta l’occasione per il paziente di dimostrare a se stesso che le sue

previsioni catastrofiche non si verificano. La terapia farmacologica, in combinazione

con la TCC, riduce i sintomi legati all’ansia, per cui il paziente non ha o ha poche

occasioni per verificare e sconfermare le sue paure. Inoltre se i pazienti attribuiscono il

miglioramento dei loro sintomi ai farmaci, piuttosto che ai processi di apprendimento

cognitivo comportamentale, ciò diminuisce l’efficacia della TCC. Basoglu e

collaboratori (1994) trovarono che i pazienti agorafobici, che erano guariti dal loro

disturbo con trattamenti combinati (esposizione + alprazolam), se attribuivano i benefici

alle medicine, si sentivano meno fiduciosi di farcela senza i farmaci e registravano una

perdita dei benefici superiore rispetto ai pazienti che attribuivano i benefici ai loro

propri sforzi. Inoltre Otto, Pollack e Sabatino (1996) trovarono che i pazienti con panico

che avevano raggiunto la remissione con il trattamento combinato (TCC e

benzodiazepine) ricadevano prima dei pazienti che avevano ottenuto la remissione con

la sola TCC.

Tabella 6 – Pazienti che hanno interrotto l’assunzione dei farmaci, tramite il Trattamento

DISTURBO DI PANICO

15 di 320

Cognitivo Comportamentale

baseline post-trattamento follow-up 3 mesi follow-up 6 mesi

n media DS n media DS n media DS n media DS

HAM-A 7 29.00 10.25 7 12.43 10.23 7 8.86 6.44 7 7.86 6.34

HAM-D 7 24.00 8.70 7 8.43 5.38 7 5.86 3.24 7 4.57 2.44

PDSS 7 17.14 1.35 7 4.29 4.39 7 3.00 2.89 7 2.71 2.06

SCRSS 7 44.00 24.37 7 13.71 13.01 7 8.43 6.83 7 9.57 8.66

LSPS TOT. 7 51.57 15.90 7 21.57 12.92 7 10.57 9.76 7 10.57 5.74

LSPS ANSIA S. 7 25.71 7.80 7 9.57 6.80 7 4.57 4.93 7 4.57 2.64

LSPS ANSIA P. 7 25.86 8.47 7 12.00 6.53 7 6.00 5.16 7 6.29 3.95

MSPS PAURA 7 75.43 25.15 7 26.00 18.08 7 11.29 10.05 7 9.57 9.57

MSPS EVITAM. 7 29.14 12.98 7 8.57 5.29 7 4.14 2.91 7 4.14 2.48

DS=deviazione standard

Il gruppo di pazienti che assumeva i farmaci prima di iniziare la Terapia Cognitiva

Comportamentale di gruppo e che è riuscito ad interrompere nell’arco dei sei mesi i

farmaci stessi, ha mostrato una significativa riduzione (p<0.05) dei punteggi in tutte le

scale ed a tutti i tempi rispetto a quelli ottenuti nella fase di baseline .

I risultati del nostro studio permettono di confermare i risultati di ricerche pubblicate in

letteratura che hanno dimostrato che un breve programma di TCC durante l’assunzione

e prima di iniziare lo scalare graduale della terapia, riduce le reazioni di paura legate ai

sintomi ansiogeni, prima che tali sintomi si manifestano durante lo scalare

farmacologico (Whittal et al., 2001; Bruce, 1995; Hegel, 1994; Spiegel, 1994; Otto e

collaboratori, 1993).

Terapia Cognitiva Comportamentale individuale o di gruppo?

La Terapia Cognitiva Comportamentale viene solitamente proposta a livello individuale

(TCCi), ma diverse ricerche sostengono che anche a livello di gruppo (TCCgr.), il

trattamento risulta ugualmente efficace (Galassie t al., 2007; Vincelli et al., 2003;

Schmidt et al., 2002; Otto et al., 2001; Whittal et al., 2001; Martinsen et al., 1998;

Neron et al., 1995; Lidren et al., 1994; Pollack et al., 1994; Telch et al., 1993; Craske e

Barlow, 1990).

L’esperienza della Terapia Cognitivo Comportamentale di gruppo è risultata efficace,

particolarmente gradevole e piacevole per tutti i partecipanti e non si sono verificati

drop-out.

DISTURBO DI PANICO

16 di 320

Attraverso il gruppo, le persone si rendono conto che non sono le uniche a soffrire di

panico, ma conoscono altri pazienti che presentano le stesse insicurezze e paure. Tale

esperienze permette di non sentirsi soli, facilita la comunicazione, ci si sente capiti da

persone che presentano lo stesso problema. I partecipanti si rinforzano reciprocamente

durante le esposizioni e si sostengono durante i momenti di maggior sconforto.

Conclusioni

La nostra ricerca, pur nei limiti dettati dal basso numero di soggetto coinvolti e dal

livello sperimentale della stessa, ha messo in evidenza l’efficacia della Terapia

Cognitivo Comportamentale di gruppo nel ridurre l’entità e la frequenza dei sintomi

dell’ansia nella fase acuta del disturbo. Tali benefici si ottengono in tempi brevi (12

incontri) e si mantengono anche dopo sei dal termine del trattamento.

La TCC può essere proposto come trattamento di prima scelta nei disturbi di panico con

o senza agorafobia e per quei pazienti per i quali, per qualsiasi motivo, sia consigliabile

la sospensione dei farmaci. Dalla letteratura emerge, inoltre, che l’uso combinato della

TCC con i farmaci, può dare risultati rapidi nel trattamento della fase acuta del disturbo;

nel presente studio sono stati analizzati soggetti che erano sottoposti a terapia con

Paroxetina, al dosaggio medio di 20 mg/die. A lungo termine, la TCC applicata come

monoterapia sembra dare benefici più stabili del trattamento combinato. In questo caso,

la nostra ricerca non ci permette di trarre conclusioni generali vista la non numerosità

dei pazienti.

La Terapia Cognitivo Comportamentale è stata di aiuto ai pazienti per identificare e

successivamente modificare i pensieri automatici negativi rispetto ai sintomi dell’ansia,

le credenze errate e i comportamenti disfunzionali. Al termine del trattamento, i

paziente hanno compreso la natura del loro disturbo, hanno acquisito sicurezza ed

imparato a vivere le sensazioni fisiche legate all’ansia non più come pericolose per la

propria salute. Le persone acquisiscono, inoltre, strategie efficaci per gestire l’ansia e

per interrompere il circolo vizioso che si attiva nel momento in cui si percepiscono i

primi sintomi dell’ansia e che culmina in alcuni casi nell’attacco di panico.

Tramite la terapia cognitivo comportamentale si riduce l’ansia anticipatoria, la persona

impara ad esporsi direttamente e gradualmente alle situazioni evitate o vissute con

disagio.

Da sottolineare altresì l’elevato livello di gradibilità manifestato dai soggetti

partecipanti alla ricerca, sia nel corso delle sedute che complessivamente al termine del

ciclo della TCC.

Prima di proporre qualsiasi trattamento è importante valutare, in fase di assessment, la

presenza di eventuali disturbi associati al disturbo di panico, che possono interferire e

ridurre l’efficacia del trattamento stesso. Il terapeuta dovrà prendere in considerazione

la situazione familiare, sociale, lavorativa del paziente, eventuali fattori psicosociali

stressanti: gravidanza, cambio di residenza, avanzamento di carriera, conflittualità

coniugali, ... Occorre orientarsi verso un lavoro completo e ad ampio raggio, che

comprenda un’attenta analisi dei fattori che possono aver determinato un attacco di

panico, le conseguenze che tale condizione può determinare a livello personale,

familiare, sociale e lavorativo. I vantaggi secondari che possono mantenere il disturbo.

Il terapeuta dovrà individuare eventuali disabilità del paziente, che possono renderlo

maggiormente vulnerabile in presenza di un evento soggettivamente stressante. Se la

DISTURBO DI PANICO

17 di 320

persona tende a reagire in modo passivo alle situazioni che vive, è ciò rappresenta una

fonte di ansia, si potrà insegnare al paziente ad utilizzare uno stile di comportamento

assertivo. Se la difficoltà è rappresentata dall’incapacità di gestire il proprio tempo, si

potrebbe aiutare il paziente ad organizzare e programmare le proprie giornate, lavorando

per obiettivi e affrontando le varie attività secondo un ordine gerarchico di priorità.

Insegnare tecniche di problem solving potrebbero aiutare il paziente ad affrontare un

possibile problema che si possa presentare, cercando di arrivare ad una possibile

gestione.

Sulla base di tali considerazioni, possiamo sostenere che il corso di assertività si è

rilevato utile ed importante per insegnare o potenziare abilità sociali per non subire

passivamente e per non aggredire gli altri ed in generale per migliorare lo stile

complessivo di vita dei pazienti.

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