TEG• Domande cruciali• Si sta formando un coagulo?• Qual è la causa potenziale della

coagulopatia?• Qual è il trattamento più

appropriato

Tromboelastogramma

La TEG misura l’intera coagulazione e riflette l’attività e l’interazione tra i fattori della coagulazione, le PLT e il fibrinogeno laddove i parametri standars della coagulazione ne forniscono solo una misura quantitativa.

Tromboelastogramma

• E’ una valutazione delle caratteristiche viscoelastiche del coagulo dalla formazione alla lisi che consente.

• Una analisi rapida 20 min• Una terapia mirata e congrua

CoagulazioneCoagulazione• E’ un processo dinamico e

complesso reversibile in cui sono attivati i fattori della coagulazione ed al medesimo tempo quelli della fibrinolisi ed in cui sono coinvolti cellule, enzimi e proteine tessutali e plamastiche

CoagulazioneCoagulazione• E’ un sistema , generale che tuttavia

opera localmente in continua attività con momenti di maggiore o minore attività funzionale ma in perfetto equilibrio tra due condizioni patologiche: emorragia

trombosi

CoagulazioneCoagulazione

• Il principale attivatore della coagulazione è il Fattore Tessutale presente su tutte le membrane cellulari ad eccezione di quella piastrinica.

CoagulazioneCoagulazione• Quando si ha una lesione vascolare con

liberazione di Tissue Factor o quando le proteine ematiche della coagulazione o le PLT si attivano ad opera di sostanze o superfici estranee all’organismo si arriva alla formazione del coagulo, che è un impedimento meccanico e temporaneo all’emorragia

Coagulo• E’ costituito per l’80% da PLT e per

il 20% da fibrina

PLT

Fibrina

Fibrina• La fibrina è la rete proteica insolubile

che deriva dal fibrinogeno, che è una proteina ematica solubile.

• La reazione che converte il fibrinogeno nella rete di fibrina è svolta dall’enzima proteico trombina, che normalmente circola nel sangue in forma inattiva come protrombina

Fibrina• La conversione della protrombina in

trombina è il momento clou a cui si arriva attraverso una serie di reazioni a catena di attivazione dei fattori della coagulazione: XII, XI, IX, VIII, VII.

• La via estrinseca è attivata dal TF, mentre quella intrinseca da superfici estranee o sostanze.

PIASTRINE• Emivita di 6-8 gg. di forma discoide

composte da• Membrana glicoproteica• Componente contrattile (citoscheletro

di actina)• Componente granulare• Sistemi canalicolari: aperto (connessi

con la sup.est) e tubulare denso• Mitocondri, glicogeno ferritina etc.

PIASTRINE• La loro funzione è di aderire fra loro ,

mediante la attivazione delle proteine di membrana da parte del fibrinogeno, di cambiare forma e di costituire una rete densa insieme ai polimeri di fibrina che costituirà il coagulo che è quindi un tappo meccanico ad una fuoriuscita di flusso.

ADESIONE PIASTRINICA:

ADESIONE PIASTRINICA:

PLT inatt

Recettore GPIIb/IIIa

Fibrinogeno Ioni calcio

PLT att

ADESIONE PIASTRINICA:

• L’adesività è stimolata da:• Trombina ( si lega alle GPIIb)• Collageno • Tissue factor o tromboplastina

tessutale• Adrenalina• Prostaglandine o Trombossani• PAF

CONTRATTILITA’ PIASTRINICA:

• Una volta adese alla rete polimerica di fibrina le PLT si contraggono ulteriormente, ad opera del legame tra la fibrina e la GPIIb/IIIa, che provoca la contrazione del citoscheletro di actina.

• Questa rappresenta la “forza del coagulo”

Meccanismi di controllo Meccanismi di controllo della coagulazionedella coagulazione

• Aspecifici: flusso ematico, deposito della trombina sulla fibrina

• Autocontrollo: slowing of reaction

• Specifici: ATIII e cofattore eparinico

FIBRINOLISI

• Si compie ad opera della plasmina che la forma attiva del plasminogeno.

• Il plasminogeno a sua volta è attivato dall’attivatore tessutale, t-PA che però attiva solo quello legato alla fibrina

• Compito della plasmina è la lisi della fibrina.

• Sul plasminogeno agiscono anche urokinasi e streptochinasi

INIBIZIONE DELLA FIBRINOLISI

• E’ rappresentato dall’inibitore del t-PA o PAI anche questo prodotto a livello tessutale, che aumenta in condizioni fisiologiche quali la gravidanza o fisiopatologiche particolari quali ad esempio il periodo post-operatorio

Sistema della fibrinolisi

• Come la coagulazione è un sistema in equilibrio tra l’attivazione e l’inibizione della fibrinolisi ad opera della plasmina.Dal tessuto leso infatti viene prodotto sia l’attivatore t-PA che l’inibitore il PAI.Esistono condizioni di deficit congenito o relativo di t-PA o di PAI che conducono a forme di iperfibrinolisi primaria (deficit di PAI) o ipercoagulabilità primaria (deficit di t-PA)

Parametri di valutazione della coagulazione

Sono di tipo quantitativo:• PLT• Fibrinogeno• Fattori della coagulazione• Prothrombin time, esplora la via intrinseca in %• PTT Prothrombine Tissutal Time esplora la via

estrinseca in %• Adesività piastrinica• ATIII• FDP, XDP, d-Dimero Valuta la fibrinolisi

Esami standards

• PT e PTT misurano in senso temporale l’inizio della formazione del coagulo ma forniscono informazioni sulla solidità del coagulo.

• Il d-dimero che misura quantitativamente la fibrinolisi è invece un indice aspecifico che si altera dopo ogni intervento chirurgico

• Il fibrinogeno risente della diluizione • ACT è una valutazione temporale aspecifica

della formazione del coagulo

Tromboelastogramma

• E’ costituito da una cuvetta in cui è immerso un ago.La cuvetta viene riempita con 0,36 ml di sangue.Essa ruota con un > di 4-45°ogni 10 sec., quando inizia la formazione della fibrina, il reticolo di fibrina connette l’ago liberamente immerso alla cuvetta oscillante. Il segnale di oscillazione meccanica viene tradotto in un segnale elettrico, decriptato ed integrato da un software

R

αMA

30 min

Coagulazione Fibrinolisi

LY30

R è il periodo di latenza che porta alla formazione della fibrinaα misura la rapidità di formazione della rete di fibrina ed il legame con le PLT

MA o Massima amplitudine misura la contrazione del coagulo ad opera delle PLT quindi la forzaLY30 misura la riduzione del coagulo dopo 30 min

TEG

•R= valuta i fattori della coagulazione ovvero le sostanze che portano alla formazione della fibrina.Vi possono essere deficit congeniti (es emofilia) o acquisiti (epatopatie).In chirurgia la somministrazione di eparina è il più potente inibitore della formazione di trombina (potenzia l’ATIII ed agisce sul suo cofattore)

TEG

• Un prolungamento dell’ R si ha classicamente quando l’eparina somministrata non è stata completamente antagonizzata dalla protamina

• Al contrario si ha una riduzione dell’ R nelle situazioni di ipercoagulabilità

TEG

•α Esplora l’interazione fibrinogeno-PLT, una riduzione dell’ α si ha nelle ipofibrinogenemie, nei deficit congeniti di GPIIb/IIIa piastrinici o nella eccessiva somministrazione di anticoagulanti

TEG

•MA maximun amplitude rappresenta la massima forza esercitata dal coagulo, è dovuta alla contrazione delle PLT.

TEG

•CI coagulation index è un parametro derivato che si basa su R, α, ed MA, varia da –3 a +3.

Campione Reagente/sangue scopo

Sangue nativo Sangue nativo Val.glob.coagul

Attivato Celite, Kaolinio,trombina

Vel.l’analisi

Antifibrinolitici Aprotinina,a.alfa aminocaproico, tranex

Antag.la fibrinol.

Eparinasi Eparinasi Antag.l’eparina

Citrato Citrato Prolunga la conser.

Citrato att. Celite, Kaolinio,trombina

Vel.l’analisi

PRP Plasma ricco di PLT Arricchisce di PLT il sangue

PPP Plasma povero di PLT Coagulazione plasmatica

Inibitori piastrinici Reo-Pro, Plavex Riduce la funzionalita piastrinica

Trattamento delle coagulopatie

•Emocomponenti:• Plasma fresco congelato• Cryoprecipitati• PLT

Trattamento delle coagulopatie

• Farmaci antifibrinolitici• Acido aminocaproico• Aprotinina• Acido tranexamico

Trattamento delle coagulopatie

• Farmaci trombolitici• Rt-PA• Urokinasi• Streptokinasi

Trattamento delle coagulopatie

• Inibitori delle PLT• Aspirina• Reo-Pro• Plavex

Algoritmo decisionaleShore-Lesserson A &A 1999

Sanguinolento microvascolare

Conta PLT TEG con/senzaeparinasi

Fibrinogeno

TEG= R>2 PLT<100000MA< 45 mm

HTEG= R>2 Ly30>7.5%

Protamina PLT FFP EACA

FIB<100 mg

CRYO

TEG• 60 pz cardiochirurgici 30 dei quali

valutati con esami convenzionali 30 con TEG + algoritmo

• Il gruppo TEG ha dimostrato una riduzione del 30% di emoderivati in presenza di sanguinamento microvascolare ed una riduzione dei reinterventi esplorativi

Royston BJA 2001

TEG

• Le LMWH sono correlate alla inibizione di fatt Xa, ma non esistono esami convenzionali in grado di monitorizzare il grado di inibizione.

• Sono state correlati TEG e Ab anti-Xa ematicied esami convenzionali e si è evidenziato un prolungamento di r e K in corrispondenza del picco di massima inibizione senza variazioni significative degli esami standards

Klein A&A 2000

TEG• Ostetricia:Analisi dell’ assetto coagulativo in pz con

preeclampsia moderata severa3 gruppi: normali 52, m.e 140 e s.e.114 Lo studio ha dimostrato che solo le pz con

PLT<100.000 e severa eclampsia hanno un profilo di ipocoagulazione

Tutte le altre pz con profili TEG normali e moderata e severa eclampsia sono state sottoposte ad anestesia analgesia epidurale senza complicanze neurologiche

Sharma Anesthesiology 1999

TEG• Prima della chirurgia • Quale diagnosi di problemi coagulativi e per

trattamenti profilattici• Durante la chirurgia• Quale problema di coagulazione esiste• Dopo la chirurgia• Se il sanguinamento è dovuto a problemi• Chirurgici• Eccesso di eparina• Coagulopatia

TEG Cause cliniche Tratt.suggerito 7<R<10 min fatt. coagul. X 1FFP

11<R<14 min fatt. coagul X 2FFP

R > 14 min fatt. coagul X 4FFP

49<MA<54 mm PLT function 1-3 PLT U

49<MA<54 mm PLT function X 5 PLT U

MA a 40 mm o meno PLT function X 10 PLT U

α meno di 45° livello di fibrinogeno

0,06/kg cryo

Applicazioni della TEG

• Cardiochirurgia e chirurgia vascolare• Chirurgia maggiore addominale• Chirurgia toracica• Chirurgia dei Trapianti• Trauma• Ostetricia• Rianimazione• Chirurgia ortopedica• IMA• CID

Applicazioni della TEG

• E’ l’unico device in grado di evidenziare uno stato protrombotico potenzialmente letale quale quello che conduce a IMA o ictus.

• Il possibile trattamento integrato con inibitori delle PLT e trombolitici anche nell’IMA conclamato può ridurre il rischio di riocclusione e rimpiazzare la terapia monofarmacologica

Applicazioni della TEG

• Nella CID esistono tre stadi ben definiti• I Fase protrombotica• II Fase di fibrinolisi secondaria• III Coagulopatia da consumo• Poiché tutti gli stati di sepsi possono

evolvere in CID, la precoce diagnosi e trattamento della I fase può impedire l’evoluzione della patologia

Applicazioni della TEG

• Infarto placentare• In gravidanza l’iperfibrinogemia e

l’aumento del PAI causano uno stato di ipercoagulabilità che può causare infarto placentare

L’uso della TEG consente

• La monitorizzazione di tutte le fasi dell’emostasi dalla formazione del coagulo alla lisi

• Misura il rischio emorragico pre-intra e post-operatorio discriminando tra sanguinamento chirurgico e non

• Diminuisce la somministrazione di sangue omologo ed emoderivati

La TEG•E’ l’unico sistema in grado di evidenziare uno stato protrombotico

TEG•E’ in grado di dare un risultato in 15-20 min