REGIONEPUGLIA

DIPARTIMENTO PROMOZIONEDELLA SALUTE, DEL BENESSEREE DELLO SPORT PER TUTTI

SEZIONE RISORSE STRUMENTALI ETECNOLOGICHE

Servizio Politiche del Farmaco

AOO_OS11/q 133 I ll4 APR • .' J ; ;'

Protocolla zione in uscita

Direttori Generali ddelle AA.SS.LL.delle Aziende Ospedalieredegli I.R.C.C.S

e per il loro tramite:

Direttori sanitariDirettori medici dei presidi ospedalieriResponsabili Dipartimenti FarmaceuticiResponsabili Servizi FarmaceuticiOspedalieri/TerritorialiDirettori dei Distretti Sociosanitari

Commissario StraordinarioAReSPuglia

Dirigente della Sezione Strategie e Governodell'offertaSegreteria Tecnica del CPRMMG e PLSRegione Puglia

Ordini dei Medici Chirurghi e Odontoiatri

Organizzazioni Sindacali dei MMG e PLS

Consulta degli Ordini dei Farmacisti

Federfarma Puglia

Assofarm Puglia

Exprivia Healthcare IT S.r.l.

Innova Puglia S.p.A.

Oggetto: Notifica DGR n. 473 del 28.03.2017 " Misure urgenti per la razionalizzazionedella spesa farmaceutica volti ad incrementare l'appropriatezza prescrittiva deifarmaci per il trattamento di patologie respiratorie ( Asma e BPCO)- ATCR03

La Giunta regionale con provvedimento n.473 del 28.03.2017, che si invia in allegato convalore di notifica, preso atto che dai dati di spesa e di consumo dei farmaci per il

www.regione.puglia.it

Servizio Politiche del FarmacoVia Gentile, 52 - 70126 Bari - Tel: 080 5403143 - Fax: 080 5409295Mail pec: farmaceutica.regione@pec.rupar.puglia.it

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Servizio Politiche del Farmaco

trattamento delle patologie respiratorie Asma e BPCO, di cui alla classe ATC R03, rilevati daquesto Servizio mediante il Sistema Informativo Tessera Sanitaria, risultano importantidisallineamenti rispetto alla media nazionale, ha disposto, tra l'altro, in conformità con ilrispetto dei tetti di spesa dell'assistenza farmaceutica e degli obiettivi già assegnati aiDirettori Generali con la DGR n. 2198/2016, la riduzione nel 2017 della spesa farmaceuticaconvenzionata relativa a tale categoria di farmaci, di almeno lo 80% del gap riscontratorispetto alla media nazionale, con particolare riferimento alle seguenti classi medicinali:

a) Gluco Corticoidi, corticosteriodi per via inalatoria (ICS) - ATC IV R03BAb) Anticolinergici a Lunga durata d'azione (LAMA) - ATC IV R03BBc)Agonisti Selettivi dei Recettori b2-Adrenergici a lunga durata d'azione (LABA)- ATC R03AC.d)Adrenergici Associati a Corticosteroidi o altri escluso Anticolinergici (LABA/ICS) - ATC IV

R03AKe) Adrenergici in Associazione con Anticolinergici (LABA/LAMA) - ATC IV R03ALf) Antagonisti dei recettori dei Leucotrieni - ATC IV R03DC

In sintesi, tale disposto regionale, è finalizzato ad incrementare l'appropriatezza prescrittivae l'aderenza al trattamento relativamente ai farmaci di cui all' ATC R03 mediante:

specifiche azioni di formazione ai medici prescrittori;incremento del monitoraggio sul corretto uso dei farmaci, sia in ambito ospedalieroed ambulatoriale che territoriale;self audit dei prescrittori e confronto tra colleghi;incentivazione della distribuzione diretta del Primo ciclo terapeutico;definizione di precorsi diagnostico terapeutici ed assistenziali specifici per la cura diASMA e BPCO;incremento dell'attività di counseling al paziente per il tramite della rete dellefarmacie pubbliche e private convenzionate.

Pertanto, gli operatori sanitari, ognuno per la parte di propria competenza, sono invitati aporre in essere tutte le azioni finalizzate al raggiungimento degli obiettivi di cui allaprecitata DGR n. 473//2017.

Con successiva comunicazione si darà atto della messa in produzione dei nuovi cruscotti nelsistema Edotto relativi alla categoria di farmaci oggetto della presente

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REGIONE

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Responsabile procedimento\--, ..:;{....:~::..:R?:::::;.J;C_.:..(

PUGLIADeliberazione della Giunta Regionale

N. 473 del 28/03/2017 del Registro delle Deliberazioni

Codice CIFRA: SISIDEL/2017/00014

OGGETTO: Misure urgenti per la razionalizzazione della spesa farmaceuticaInterventi volti ad incrementare l'appropriatezza prescrittiva dei farmaci per iltrattamento di patologie respiratorie (Asma e BPCO) - ATC R03.

L'anno 2017 addì 28 del mese di Marzo, in Bari, nella Sala delle adunanze, si è riunita laGiunta Regionale, previo regolare invito nelle persone dei Signori:

Sono presenti:

Presidente Michele EmilianoV.Presidente Antonio NunzianteAssessoreAssessoreAssessoreAssessoreAssessoreAssessoreAssessore

Loredana CaponeAnna Maria CurcurutoLeonardo di GioiaGiovanni GianniniSebastiano LeoSalvatore NegroDomenico Santorsola

Sono assenti:

Assessore Raffaele Piemontese

Assiste alla seduta il Segretario Generale: Dott.a Carmela Moretti

Il Presidente, sulla base dell'istruttoria espletata dalla Sezione Risorse Strumentali eTecnologiche - Servizio Politiche del Farmaco, così come confermata dal Direttore delDipartimento Promozione della Salute, del Benessere Sociale e dello Sport per Tutti,riferisce quanto segue.

Premessoche:

a seguito delle azioni di riqualificazione del Servizio Sanitario Regionale intrapreseprima con il Piano di Rientro 2010-2012 prima e successivamente con il cosiddetto"Piano Operativo 2013/2015", la Regione ha provveduto a definire una proposta diPiano Operativo per il triennio 2016/2018, nella quale sono previste specifiche azioniper il contenimento della spesa farmaceutica regionale e per ricondurre la stessa neitetti di spesa previsti dalla normativa nazionale;

gli ultimi dati relativi al monitoraggio sulla spesa farmaceutica territoriale, pubblicatidall'AlFA ed inerenti il periodo Gen.-Ott. 2016, evidenziano un elevato scosta mentorispetto al tetto di spesa stabilito (11,35%L pari al 2,02% del fondo sanitario regionale,sulla base del quale la Puglia è collocata al secondo posto tra le Regioni meno virtuoseper mancato rispetto di tale vincolo;

il Servizio Politiche del Farmaco regionale, incardinato nella Sezione Risorse Strumentalie Tecnologiche, ha avviato un percorso di analisi e monitoraggio dei dati di spesa econsumo dei medicinali, in modo da individuare le categorie terapeutiche a maggioreimpatto sulla spesa farmaceutica regionale, tra cui risultano ricompresi anche i farmaciper il trattamento di patologie respiratorie (Asma e BPCO), classe ATC - R03;

l'Agenzia Italiana del Farmaco (AlFA), nel Rapporto OSMED 2015 sull'uso dei farmaci inItalia, annovera diversi medicinali di cui alla classe ATC R03, per il trattamento dellepatologie respiratorie Asma e Bronco Pneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCOL tra leprime trenta molecole in assoluto maggiormente incidenti sulla spesa farmaceuticaconvenzionata nazionale (tabella n. 1 - allegato "A");

relativamente alla categoria dei farmaci per il trattamento delle patologie respiratorieAsma e BPCO, di cui alla classe ATC R03, l'analisi effettuata dal Servizio Politiche delFarmaco regionale sui dati di spesa e consumo mediante il sistema informativo TesseraSanitaria (T5) del Ministero dell'Economia, associata a valutazioni su specifici indicatoridi appropriatezza prescrittiva rilevati dal Rapporto OSMED dell'AlFA, oltre adevidenziare chiaramente un elevato quanto anomalo disallineamento dei dati dellaPuglia rispetto alla media nazionale, mette in risalto anche un problema di correttagestione della continuità assistenziale sul territorio di tali patologie respiratorie.;

le categorie farmaceutiche riconducibili ali' ATC R03 per le quali sono stati rilevatimaggiori valori di scostamento (Tab.2 a.b - allegato "A") di spesa e consumi in terminidi DDD (Defined Daily Dose) rispetto alla media nazionale, riferibili sia a prescrizioniemesse da MMG che da PLS,sono rappresentate da :

a) Gluco Corticoidi, corticosteriodi per via inalatoria (ICS)- ATC IV R03BAb) Anticolinergici a Lunga durata d'azione (LAMA) - ATC IV R03BBc) Agonisti Selettivi dei Recettori b2-Adrenergici a lunga durata d'azione (LABA)- ATC

IV R03AC.

2 \\ ..,

d) Adrenergici Associati a Corticosteroidi o altri escluso Anticolinergici (LABA/ICS) _ATC IV R03AK;

e) Adrenergici in Associazione con Anticolinergici (LABA/LAMA) - ATC IV R03AL;f) Antagonisti dei recettori dei Leucotrieni - ATC IV R03DC;

con particolare riferimento alla categoria farmaceutica dei corticosteriodi per viainalatoria (ICS), è stato possibile rilevare, mediante il cruscotto specifico dimonitoraggio della spesa farmaceutica del sistema informativo regionale Edotto, che imaggiori valori di scostamento dalla media nazionale (Tab.3 -allegato ilA") sono riferibilia prescrizioni emesse da medici Pediatri di Libera Scelta (PLS), lasciando ipotizzare che,oltre ad un impiego "in label" di tali farmaci nell'asma ovvero nella BPCO concomponente asmatica, cui è in parte riferibile la prescrizione, gli stessi siano spessoutilizzati sporadicamente ed in maniera inappropriata anche per la cura dei sintomidelle infezioni acute e degli stati flogistici delle alte vie respiratorie nei bambini;

i medici prescrittori dovrebbero soppesare bene la necessità di prescrivere questifarmaci e tener conto del beneficio apportabile dalla terapia, della sua durata nonchédei potenziali effetti avversi;

il documento scientifico pubblicato dal Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianzae promozione della Salute dell'Istituto Superiore della Sanità "Uso degli antiasmaticinella popolazione pediatrica", definisce come non appropriato l'uso di corticosteroidiinalatori per la cura dei sintomi delle infezioni acute delle alte vie respiratorie (peresempio rinite o tosse) in bambini.

il Decreto Ministeriale 25.06.03, pubblicato in GU n.162 del 15.07.03, nei casi di utilizzodei corticosteroidi per via inalatoria per il trattamento dell'asma, raccomanda l'impiegoalla dose più bassa efficace e la revisione periodica della stessa, per via dei possibilieffetti collateratt sistemici quali, la soppressione surrenalica, anche acuta, il ritardodella crescita nei bambini e negli adolescenti, la riduzione della densità mineraleossea, la cataratta ed il glaucoma, che possono insorgere in seguito a trattamentoeffettuato a dosi elevate per periodi prolungati con tali medicinali.

nella gestione delle malattie croniche ed in particolare nell'Asma e nella BPCO,l'aderenza del paziente al trattamento è una delle condizioni critiche per il successoterapeutico. Una terapia sub-ottimale infatti, non riesce a trasferire al paziente i suoipotenziali effetti positivi e comporta conseguenze per l'individuo, in termini di perditadi opportunità di salute ed aumento di mortalità e morbilità, oltre che per la società, intermini di risorse sprecate, di maggiori carichi per i servizi sanitari e maggior numero diricoveri ospedalieri (NICE 2003; Simpson SH, BMJ 2006; Horne R, NIHR 2013).

la mancata aderenza al trattamento, riducendo il controllo ottimale della patologiarespiratoria, aumenta il rischio di riacutizzazioni e il tasso di ospedalizzazioni, qualeconseguenza diretta delle riacutizzazioni severe di Asma e BPCO. L'aggravio dello statodi salute che ne consegue nei pazienti, induce inoltre un aumento dei costi sostenutiper le terapie farmacologiche, che vengono pertanto impostate con schemi piùcomplessi ed aumentano il ricorso a scelte terapeutiche più costose quali associazioniprecostituite o estemporanee di più medicinali ed a maggiori dosaggi, incidendomaggiormente sulla spesa farmaceutica a carico del SSN;

l'obiettivo primario risulta pertanto quello di tenere sotto controllo" tall patologierespiratorie in modo tale da ridurre i costi rivenienti sia dalla terapia ,farmacologica è

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indagini diagnostiche che quelli relativi a ricoveri inappropriati, attraverso unadiminuzione delle riacutizzazioni e quindi delle ospedalizzazioni;

i dati elaborati dalla Scuola Superiore Universitaria Sant'Anna di Pisa - Laboratorio MES-Network delle Regioni, cui la Puglia aderisce, evidenziano in Puglia un elevato tasso diospedalizzazione pediatrico per Asma (Tab.4 -allegato "Ali), rendendo evidentementeauspicabile un miglioramento nella gestione della continuità assistenziale sul territorio ditale patologia da parte dei PLS oltre alla definizione di percorsi diagnostico terapeuticiassistenziali (PDTA) finalizzati a limitare il ricorso al!'ospedalizzazione solo nei casi piùgravi;

le Linee guida internazionali GOLD 2017 "Strategia Globale per la diagnosi, iltrattamento e la prevenzione della BPCO" e GINA 2015 "Diagnosi e trattamentodel!' Asma", oltre ad introdurre nuovi parametri per la corretta valutazione diagnosticae terapeutica di tali patologie, evidenziano chiaramente l'importanza dell'aderenza altrattamento quale fattore cruciale per il raggiungimento del successo terapeutico, conparticolare riferimento alle terapie farmacologiche inalatorie, ritenendo essenziale ilruolo nella diagnosi e follow-up sia dei medici specialisti che dei MMG/PLS; inoltre ilMMG e PLS è fondamentale nella gestione della cronicità sul territorio per ciò cheriguarda l'addestramento del paziente all'utilizzo di farmaci/dispositivi inalatori, larivalutazione periodica della risposta al trattamento, l'aggiustamento della terapia ed il

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monitoraggio periodico dell'aderenza al trattamento. !

il Rapporto OSMED AlFA 2015, nell'ambito della valutazione dei p' ofili di utilizzazionedei farmaci e di aderenza al trattamento delle sindromi ostruttive d Ile vie respiratorie,ha individuato e calcolato una serie di indicatori di appropriatezza olti a valutare, sia alivello nazionale che regionale, il grado di aderenza al trattamento le eventuali terapieoccasionali.

i risultati di tale analisi, mostrano che, a livello nazionale, la perce tua le di pazienti intrattamento con farmaci per la sindromi ostruttive delle vle res iratorie, si attestaintorno al 13,8 % per gli aderenti al trattamento (tabella n. 5 -,alleg to "Ali) ed al 62,8 %per gli occasionali al trattamento (tabella n. 6 - allegato "Ali) rnentr ,in Regione Puglia,

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tale dato risulta addirittura peggiorativo, attestandosi al 11,3 % per aderenti altrattamento ed al 66,6 % per gli occasionati al trattamento (tabella n. 7 - allegato "Ali),destando particolare preoccupazione sia in termini di sicurezza pe la salute (valutatol'elevato rischio di inefficacia terapeutica per tali medicinali con c nseguente aggraviodello stato patologico e riacutizzazione) che in termini di incidenza ulla spesa sanitaria,con costi diretti sulla spesa farmaceutica convenzionata, oltre eh con costi indirettiderivanti dall'aumento dei ricoveri inappropriati conseguenti al falli ento terapeutico;

inoltre, con riferimento alle prescrizioni emesse in farmaceutica c nvenzionata sia daMMG che a PLS, l'elevato disallineamento della Puglia rispetto a la media nazionale(tabella n. 2 a.b - allegato "Ali), registrato dal sistema TS anche p r altre categorie difarmaci di cui ali' ATC R03 quali le associazioni precostituite di Adre ergici e Cortisonici(ATC R03AK) ovvero di Adrenergici ed Anticolinergici (ATC RO AL), normalmenteindicate negli stadi da moderati a severi e nelle riacutizzazioni d Ile citate patologierespiratorie, rappresenta un ulteriore indicatore a conferma della necessità dimigliorare il modello di continuità assistenziale attraverso la def nizione di percorsiassistenziali volti alla corretta gestione di pazienti affetti da Asma e PCO.

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Preso atto:

del contributo fornito dalla SIP (Società Italiana di Pediatria - Sezi ne Puglia) in meritoal corretto utilizzo dei farmaci corticosteroidi inalatori in pa ienti pediatrici checonferma che non vi è alcuna indicazione per la cura dei sintomi d Ile infezioni acute edegli stati flogistici delle alte vie respiratorie nei bambini, in accordo a quantopubblicato dal Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e promozione dellaSalute dell'Istituto Superiore della Sanità nel documento "Uso deJ/i antiasmatici nellapopolazione pediatrica";

che per l'asma acuto, le Linea Guida SIP- Aggiornamento 2016 "GESTIONEDELL'ATTACCOACUTO DI ASMA IN ETA' PEDIATRICA" riportano la raccomandazione n.9 (Raccomandazione Negativa Debole) secondo cui: "non si dovrebbero utilizzare icorticosteroidi per via inalatoria (eSI) in alternativa o in aggiunta agli steroidi sistemici(eSS) in corso di attacco acuto d'asma. Durante un attacco acuto d'asma non sidovrebbe aumentare la dose di eSI nei bambini già in trattamento di fondo con talifarmaci, che dovranno essere assunti alle dosi abituali".

che la SIP Sezione Puglia rileva che Analogo problema è rappresentato dall'USOIMPROPRIO di farmaci come gli ANTICOLINERGICI A LUNGA DURATA D'AZIONE,AGONISTI SELETTIVI DEI RECETTORI B2-ADRENERGICI A LUNGA DURATA D'AZIONE,ADRENERGICI ASSOCIATI A CORTICOSTEROIDI,ADRENERGICI IN ASSOCIAZIONE CONANTICOLINERGICI, che vengono prescritti e quindi utilizzati, AL DI FUORI DI INDICAZIONIDELLA LETTERATURA, per affezioni banali delle alte vie respiratorie o per bronchiolitidel primo anno di vita.

Valutato che:

sebbene la Regione Puglia, con D.G.R. n. 2580 del 30/12/2014, abbia già avviato unpercorso volto a razionalizzare la spesa farmaceutica ed incrementare l'appropriatezzaprescrittiva su tale categoria ATC, adottando peraltro un Percorso DiagnosticoTerapeutico (PDT), elaborato dali' A.Re.S. Puglia e condiviso dalla CommissioneAppropriatezza prescrittiva regionale, lo stesso necessita di essere implementato edaggiornato, anche alla luce delle nuove Linee Guida internazionali GOLD 2017 "StrategiaGlobale per la diagnosi, il trattamento e la prevenzione della BPCO" e GINA 2015"Diagnosi e trattamento del!' Asma";

il suddetto provvedimento è stato oggetto di parere da parte delle Amministrazionicentrali nell'alveo del Piano Operativo 2013-2015 (prot. PUGLlA-DGPROG-06/05/2015-00000099P) con richiesta di rivisitazione del documento in modo da rendere piùevidenti le finalità del PDTA in relazione alla presa in carico del paziente, nonchédefinire le modalità di monitoraggio del PDT;

risulta necessario effettuare un'azione di monitoraggio più stringente sulle prescrizionidi farmaci di cui ali' ATC R03 emesse sia da MMG che PLSe garantire, mediante il ricorsoad azioni volte all'incremento dell'appropriatezza prescrittiva e dell'aderenza altrattamento, anche al fine di ricondurre ad una rapida riconciliazione dei dati di spesa econsumo regionali con quelli nazionali;

come suggerito dalla Commissione Regionale Farmaci, i valori clinici della spirometriarappresentano un parametro fondamentale di appropriatezza nel trattamento dellaBPCO, per cui è raccomandata la rivalutazione clinica dei pazienti in trattamento conmedicinali di cui ali' ATC R03 da parte dei medici prescrittori, sia convenzior\,in che

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dipendenti, anche mediante prescrizione di spirometria qualora non si disponga di taledato clinico aggiornato almeno ai precedenti tre anni;

al fine di governare la prescrizione anche in ambito ospedaliero ed ambulatoriale ericondurre la stessa a maggiore livelli di appropriatezza prescrittiva, è raccomandatol'arruolamento al trattamento della BPCOcon medicinali di cui ali' ATC R03 sulla base didati di spirometria effettuata almeno negli ultimi tre anni, da registrarsi in opportunascheda di monitoraggio del sistema Edotto;

è opportuno che i medici di medina generale ed i pediatri di libera scelta nell'ambito diprescrizioni indotte da parte degli specialisti verifichino la presenza del dato dispirometria come registrato nel sistema Edotto;

risulta necessario promuovere il corretto uso dei farmaci di cui ali' ATC R03 mediantel'organizzazione di corsi di formazione anche in ambiti specifici come quello pediatricoe con particolare riferimento ai medicinali ICS, per i quali sono stati rilevati elevati edanomali valori di spesa e consumo nella regione Puglia rispetto alla media nazionale;

le farmacie convenzionate, in considerazione della capillare diffusione sul territorio,ricoprono già un ruolo fondamentale nella dispensazione dei farmaci sul territorio ed ilcoinvolgimento delle stesse anche nell'erogazione di servizi agli assistiti volti adincrementare l'aderenza al trattamento nelle patologie croniche, può contribuirecontribuirebbe ad implementare l'efficacia e la qualità del Servizio sanitario regionalepubblico;

ai sensi dell'art. l, comma 571 della L. n. 208 del 28/12/2015, è stato istituito, nellostato di previsione del Ministero della salute, il fondo per finanziare la primaapplicazione da parte delle farmacie del servizio di revisione dell'uso dei medicinali(MediCine Use Review), finalizzato, in via sperimentale, ad assicurare l'aderenzafarmacologica alle terapie con conseguente riduzione dei costi per le spese sanitarierelative ai pazienti affetti da asma;

con D.G.R. n. 2127 del 21/12/2016 e successiva determinazione dirigenziale dellaSezione Risorse Strumentali e Tecnologiche n. 257 del 27/12/2016 si è provveduto adintroitare ed impegnare le somme messe a disposizione dal Ministero al fine diprocedere in tempi brevi all'espletamento del progetto di cui al precedente punto.

Rilevato altresì che:

la legge di stabilità per l'anno 2017 prevede modifiche al sistema di governance dellaspesa farmaceutica; in particolare l'incidenza totale sulla spesa farmaceutica sul fondosanitario resta ferma al 14,85%, ma cambiano le percentuali sui tetti: il tetto dellafarmaceutica territoriale, ora "tetto della farmaceutica convenzionata" vienedeterminato al 7,96% mentre il tetto della farmaceutica ospedaliera, ora "tetto dellaspesa farmaceutica per acquisti diretti", nel quale rientra anche la distribuzione direttae la distribuzione per conto, è fissato al 6,89%;

è fatto obbligo alle Regioni di assicurare i tetti di spesa sulla assistenza farmaceutica;

sulla base di quanto sopra, è stata effettuata una stima presunta dei risparmiconseguibili su base annua, in termini di spesa farmaceutica convenzionata lorda,nell'eventualità di allineare il consumo relativo a tale categoria di medicinali con lamedia nazionale, così come fornita dal sistema informativo ministeriale TS; tai~ l~aprevede un risparmio annua massimo di circa 17 milioni di euro (Tabella n. 8 -all:)_\o

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"A"), riferibile alle categorie farmaceutiche di cui ali' ATC R03 caratterizzate da valori dispesa maggiori rispetto a quelli della media nazionale.

i contenuti della presente relazione istruttoria sono stati condivisi a mezzo email sia coni componenti della Commissione Regionali Farmaci sia con i rappresentati degli ufficiaziendali delle cure primarie (MMG e PLS), che hanno contribuito con proprieosservazioni ed integrazioni che, laddove condivise, sono state accolte;

Ritenuto pertanto:

di fondamentale importanza adottare misure urgenti volte ad incrementare l'aderenzaal trattamento e l'appropriatezza prescrittiva dei farmaci di cui ali' ATC R03, al fine diridurre sia il rischio di effetti avversi riveniente dall'utilizzo non corretto dei farmaci chequello di riacutizzazioni della patologia che, oltre ad incentivare l'uso di farmaciassociati ed a maggior impatto sulla spesa farmaceutica regionale, porta adincrementare il numero di ricoveri inappropriati.

Alla luce di tutto quanto su esposto, si propone alla valutazione della Giunta regionale:

1) di dare atto dei dati di spesa e consumo dei farmaci di cui ali' ATC R03, rilevati dalServizio Politiche del Farmaco regionale mediante il sistema informativo TesseraSanitaria (TS) del Ministero dell'Economia e delle Finanze, in base a cui le categoriefarmaceutiche riconducibili all'ATC R03 per le quali sono stati rilevati maggiori valoridi scosta mento (Tab.2 a,b -allegato "A") rispetto alla media nazionale sono:

a) Gluco Corticoidi, corticosteriodi per via inalatoria (ICS)- ATC IV R03BA.b) Anticolinergici a Lunga durata d'azione (LAMA) - ATC IV R03BB.c) Agonisti Selettivi dei Recettori b2-Adrenergici a lunga durata d'azione (LABA) _

ATC IV R03AC.

d) Adrenergici Associati a Corticosteroidi o altri escluso Anticolinergici (LABA/ICS) _ATC IV R03AK.

e) Adrenergici in Associazione con Anticolinergici (LABA/LAMA) - ATC IV R03AL.f) Antagonisti dei recettori dei Leucotrieni - ATC IV R030C.

2) di dare atto che l'analisi dei dati effettuata mediante il cruscotto di monitoraggiodella spesa farmaceutica del sistema informativo regionale Edotto, con particolareriferimento alle prescrizioni mediche effettuate dai PLS per farmaci ICS, evidenziaelevati valori di scostamento rispetto alla media nazionale, lasciando ipotizzare che,oltre ad un impiego "in label" di tali farmaci, gli stessi siano spesso utilizzatisporadicamente ed in maniera inappropriata anche per la cura dei sintomi delleinfezioni acute e degli stati flogistici delle alte vie respiratorie nei bambini;

3) di dare mandato alla Sezione Strategie e Governo dell'Offerta, con il supportodell' ARES Puglia e della Commissione Regionale Farmaci, di procedere alladefinizione di un percorso diagnostico terapeutico assistenziale (POTA) per ASMA eBPCO in accordo a quanto previsto dal parere del Tavolo di Verifica dei Piani diRientri prot. PUGLlA-OGPROG-06/0S/201S-0000099-P;

4) di organizzare, anche mediante l'Organismo di Formazione regionale incardinatoall'interno dell' A.Re.S. Puglia, eventi formativi mirati all'uso appropriato dei farmacidi cui ali' ATC R03, anche in ambiti specifici come quello pediatrico e con pertlcotars,riferimento ai medicinali ICS;

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5) di demandare alla Sezione Risorse Strumentali e Tecnologiche il compito di definire,di concerto con i rappresentati degli Ordini dei Farmacisti e delle Associazioni dicategoria delle farmacie convenzionate, le modalità per attuare un progettofinalizzato ad incrementare l'aderenza farmacologica alla terapia nei pazienti affettida Asma mediante il supporto delle farmacie convenzionate territoriali, pubbliche eprivate, sovvenzionato con fondi messi a disposizione dall'AlFA ai sensi dell'art. l,comma 571 della l. n. 208 del 28/12/2015;

6) di richiamare i medici prescrittori al rispetto delle note AlFA per i farmaci di cuiali' ATC R03 sottoposti alle stesse, ad una maggiore aderenza alle linee di indirizzoregionali, approvate con D.G.R. 2580 del 30/12/2013, nonché a quanto previsto neldocumento scientifico pubblicato dal Centro Nazionale di Epidemiologia,Sorveglianza e Promozione della Salute dell'Istituto Superiore della Sanità "Usodegli antiasmatici nella popolazione pediatrica", che definisce come nonappropriato l'uso di corticosteroidi inalatori per la cura dei sintomi delle infezioniacute delle alte vie respiratorie (per esempio rinite o tosse) nei bambini, comecondiviso dalla Società Italiana di Pediatria - Sezione Puglia;

7) di adottare un adeguato sistema di monitoraggio sui farmaci di cui ali' ATC R03 chepreveda:

a) in ambito ospedaliero ed ambulatoriale, la verifica, da parte delle Direzionisanitarie e mediche di presidio, con il supporto dei Servizi di FarmaciaOspedaliera, della corretta prescrizione dei farmaci di cui ali' ATC R03, conparticolare riferimento alla necessità ottemperare alle disposizioni regionalinel registrare in maniera informatizzata sul sistema informativo Edotto leterapie farmacologiche prescritte per il Primo Ciclo terapeutico, in aderenzaalle note AlFA e previo riscontro del dato spirometrico in caso di BPCO, e nelgarantire l'incremento della erogazione in Distribuzione Diretta a seguito didimissione da ricovero/visita Specialistica Ambulatoriale, in considerazionedel risparmio che tale modalità genera in termini di spesa farmaceuticaconvenzionata;

b) in ambito territoriale, la restituzione dei dati ai medici di medicina generaleed ai pediatri di libera scelta con i confronti con le medie di distrettosociosanitario, ASL, Regione ed Italia, oltre ad indicatori specifici diappropriatezza prescrittiva, che saranno condivisi con i rappresentanti delleCure Primarie al fine di promuovere il confronto tra colleghi ed attività diself audit;

8) di disporre che le Aziende Sanitarie Locali, per il tramite degli uffici aziendali edistrettuali all'uopo dedicati, ivi compresi i servizi farmaceutici, in conformità con leprevisioni degli Accordi Integrativi Regionali con la medicina generale, effettuinobimestralmente una verifica sulla corretta applicazione della presentedeliberazione, esaminando, mediante il sistema informativo regionale Edotto, gliandamenti prescrittivi, valutandone il grado di appropriatezza anche sulla base degliindicatori calcolati per ciascun medico e segnalando eventuali comport tianomali al fine di valutare l'avvio dei procedimenti disciplinari ed am lf)i~iviA'previsti dalle normative vigenti in materia; /., ',\ ...•<\:\

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9) di disporre che le Aziende Sanitarie Locali, le Aziende Ospedaliero Universitarie e gliIRCCSpubblici, in accordo alle previsioni dei contratti collettivi di lavoro e degliaccordi contrattuali con gli specialisti convenzionati, effettuino verifiche suicomportamenti prescrittivi degli specialisti dipendenti e convenzionati, segnalandoeventuali comportamenti anomali al fine di valutare l'avvio dei procedimentidisciplinari ed amministrativi previsti dalle normative vigenti in materia;

10) di stabilire, in conformità con il rispetto dei tetti di spesa dell'assistenzafarmaceutica e degli obiettivi già assegnati ai Direttori Generali con la DGR n.2198/2016, la riduzione nel 2017 della spesa farmaceutica convenzionata relativaalla categoria dei farmaci di cui ali' ATC R03 di almeno lo 80% del gap riscontratorispetto alla media nazionale (Tabella 2 dell' Allegato A);

"COPERTURA FINANZIARIA AI SENSI DEL D.lgs. n. 118/2011 e DELLA i.n. 28/01 E S.M.E. I."La presente deliberazione non comporta implicazioni di natura finanziaria sia in entrata chedi spesa e dalla stessa non deriva alcun onere a carico del bilancio regionale.

" provvedimento del quale si propone l'adozione rientra tra quelli di competenza dellaGiunta regionale ai sensi dell'art.4, comma 4, lett. k) della Legge regionale n.7/1997.

" Presidente sulla base delle risultanze istruttorie come innanzi illustrate, propone allaGiunta l'adozione del conseguente atto finale.

LA GIUNTA- udita la relazione e la conseguente proposta del Presidente proponente;

- viste le dichiarazioni poste in calce al presente provvedimento;

- a voti unanimi espressi nei termini di legge:

DELIBERA1. di approvare quanto espresso in narrativa e nell'allegato ilA", parte integrante e

sostanziale del presente provvedimento, che qui si intende integralmente riportato;

2. di dare atto dei dati di spesa e consumo dei farmaci di cui all'ATC R03, rilevati medianteil sistema informativo Tessera Sanitaria (TS) del Ministero dell'Economia e delleFinanze, in base a cui le categorie farmaceutiche riconducibili ali' ATC R03 per le qualisono stati rilevati maggiori valori di scosta mento (Tab.2 a.b -allegato "A") rispetto allamedia nazionale sono:

a) Gluco Corticoldl, corticosteriodi per via inalatoria (ICS)- ATC IV R03BA.b) Anticolinergici a Lunga durata d'azione (LAMA) - ATC IV R03BB.c) Agonisti Selettivi dei Recettori b2-Adrenergici a lunga durata d'azione (LABA) _

ATC IV R03AC.

d) Adrenergici Associati a Corticosteroidi o altri escluso Anticolinergici (LABA/ICS) _ATC IV R03AK.

e) Adrenergici in Associazione con Anticolinergici (LABA/LAMA) _ATC IV R03AL.f) Antagonisti dei recettori dei Leucotrieni - ATC IV R030C.

3. di dare atto che l'analisi dei dati effettuata mediante il cruscotto di monitoraggio dellaspesa farmaceutica del sistema informativo regionale Edotto, con .'Jco a _ .riferimento alle prescrizioni mediche e:ettuate dai PLS per farmaci Ir; !'\Ì~

elevati valori di scostamento rispetto alla media nazionale, lasciando ipotizzare che,oltre ad un impiego "in label" di tali farmaci, gli stessi siano spesso utilizzatisporadicamente ed in maniera inappropriata anche per la cura dei sintomi delleinfezioni acute e degli stati flogistici delle alte vie respiratorie nei bambini;

4. di dare mandato alla Sezione Strategie e Governo dell'Offerta, con il supporto dell' ARESPuglia e della Commissione Regionale Farmaci, di procedere alla definizione di unpercorso diagnostico terapeutico assistenziale (POTA) per ASMA e BPCO in accordo aquanto previsto dal parere del Tavolo di Verifica dei Piani di Rientri prot. PUGLlA-OGPROG-06/05/2015-0000099_P;

5. di disporre l'organizzazione, anche mediante l'Organismo di Formazione regionaleincardinato all'interno dell' A.Re.S. Puglia, eventi formativi mirati all'uso appropriato deifarmaci di cui ali' ATC R03, anche in ambiti specifici come quello pediatrico e conparticolare riferimento ai medicinali ICS;

6. di demandare alla Sezione Risorse Strumentali e Tecnologiche il compito di definire, diconcerto con i rappresentati degli Ordini dei Farmacisti e delle Associazioni di categoriadelle farmacie convenzionate, le modalità per attuare un progetto finalizzato adincrementare l'aderenza farmacologica alla terapia nei pazienti affetti da Asmamediante il supporto delle farmacie convenzionate territoriali, pubbliche e private,sovvenzionato con fondi messi a disposizione dall'AlFA ai sensi dell'art. l, comma 571della L. n. 208 del 28/12/2015;

7. di richiamare i medici prescrittori al rispetto delle note AlFA per i farmaci di cui ali' ATCR03 sottoposti alle stesse, ad una maggiore aderenza alle linee di indirizzo regionali,approvate con O.G.R. 2580 del 30/12/2013, nonché a quanto previsto nel documentoscientifico pubblicato dal Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza ePromozione della Salute dell'Istituto Superiore della Sanità "Uso degli antiasmaticinella popolazione pediatrica", che definisce come non appropriato l'uso dicorticosteroidi inalatori per la cura dei sintomi delle infezioni acute delle alte vierespiratorie (per esempio rinite o tosse) nei bambini, come condiviso dalla SocietàItaliana di Pediatria - Sezione Puglia;

8. di adottare un adeguato sistema di monitoraggio sui farmaci di cui all'ATC R03 chepreveda:

a) in ambito ospedaliero ed ambulatoriale, la verifica, da parte delle Direzionisanitarie e mediche di presidio, con il supporto dei Servizi di Farmacia Ospedaliera,della corretta prescrizione dei farmaci di cui ali' ATC R03, con particolareriferimento alla necessità ottemperare alle disposizioni regionali nel registrare inmaniera informatizzata sul sistema informativo Edotto le terapie farmacologicheprescritte per il Primo Ciclo terapeutico, in aderenza alle note AlFA e previoriscontro del dato spirometrico in caso di BPCO, e nel garantire l'incremento dellaerogazione in Distribuzione Diretta a seguito di dimissione da ricovero/visitaSpecialistica Ambulatoriale, in considerazione del risparmio che tale modalitàgenera in termini di spesa farmaceutica convenzionata;

b) in ambito territoriale, la restituzione dei dati ai medici di medicina generale ed aipediatri di libera scelta con i confronti con le medie di distretto sociosanitario, ASL,Regione ed Italia, oltre ad indicatori specifici di appropriatezza prescri~~esaranno condivisi con i rappresentanti delle Cure Primarie al fine di promùovere'}r\confronto tra colleghi ed attività di ::f audit; ~\

9. di disporre che le Aziende Sanitarie locali, per il tramite degli uffici aziendali edistrettuali all'uopo dedicati, ivi compresi i servizi farmaceutici, in conformità con leprevisioni degli Accordi Integrativi Regionali con la medicina generale, effettuinobimestralmente una verifica sulla corretta applicazione della presente deliberazione,esaminando, mediante il sistema informativo regionale Edotto, gli andamentiprescrittivi, valutandone il grado di appropriatezza anche sulla base degli indicatoricalcolati per ciascun medico e segnalando eventuali comportamenti anomali al fine divalutare l'avvio dei procedimenti disciplinari ed amministrativi previsti dalle normativevigenti in materia;

10. di disporre che le Aziende Sanitarie locali, le Aziende Ospedaliero Universitarie e gliIRCCSpubblici, in accordo alle previsioni dei contratti collettivi di lavoro e degli accordicontrattuali con gli specialisti convenzionati, effettuino verifiche sui comportamentiprescrittivi degli specialisti dipendenti e convenzionati, segnalando eventualicomportamenti anomali al fine di valutare l'avvio dei procedimenti disciplinari edamministrativi previsti dalle normative vigenti in materia;

11. di stabilire, in conformità con il rispetto dei tetti di spesa dell'assistenza farmaceutica edegli obiettivi già assegnati ai Direttori Generali con la DGR n. 2198/2016, la riduzionenel 2017 della spesa farmaceutica convenzionata relativa alla categoria dei farmaci dicui ali' ATC R03 di almeno lo 80% del gap riscontrato rispetto alla media nazionale(Tabella 2 dell'Allegato A);

12. di autorizzare la competente Sezione Risorse Strumentali e Tecnologiche a fornireulteriori indicazioni operative per l'attuazione delle suddette disposizioni mediantepropri atti e note circolari, anche sulla base di ulteriori indicazioni alla CommissioneRegionale Farmaci di cui alla DGR n. 984/2016;

13. di dare atto che le spese per le campagne di formazione ai medici sono ricomprese nelfinanziamento del fondo sanitario regionale e sono oggetto di apposita allocazione neldocumento di indirizzo economico e finanziario per l'anno 2017;

14. di disporre la pubblicazione sul Bollettino Ufficiale della Regione Puglia.

Il 'S~g'~1ìJ'!i8CW~JReSiHn~ta

~e~Dott.a CARMELA MORETTI 'frtv

I sottoscritti attestano che il procedimento istruttorio loro affidato, è stato espletato nel rispetto dellanormativa regionale, nazionale e comunitaria e che il presente schema di provvedimento ai fini dell'adozionedell'atto finale da parte della Giunta Regionale, è conforme alle risultanze istruttorie.

"Re~ponsab~ntr o della spesafarmaceutica e coordinamento appropriate", prescrlttiva (PietroLeocì] ~/J\..~) .Il Dirigentedel ServizioPOli~1 flarma~ L ~

(Paolo Stella) -~ J:i..e.~

"Dirigente della S~e Tecnologiche(Vito Bavaro) ~

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Il Direttore d Dipa~ prom~1 Benessere Sociale e dello Sport per tutti (GiancarloRuscitti) --l-'---::::::::__ ~__ --=_

ll Presldenta ella Giunta :gI<>na~~'1J !"(Michele Emiliano) -------,,~.,c::==_..c::....lL::....JL.::utc..:.._=_____= . ~~-=~_MJ....:._lv./_

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Il Presente provvedimento è esecutivoIl Segretario della Giunta

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12

REGIONEPUGLIA

DIPARTIMENTO PROMOZIONE DELLA SALUTE, DELBENESSERE SOCIALE E DELLO SPORT PER Turri

SEZIONE RISORSE STRUMENTALI E TECNOLOGICHE

La presente deliberazione si compone di un allegato di n. 10 pagine compresa lapresente.

Il Dirigente della Sezione Risorse Strumentali e TecnologicheVit ~if:!t1"fw...___

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