Tecniche operatorie: on e off pumping e mininvasiveTecniche operatorie: on e

off pumping e mininvasive

Dott. Luigi PiazzaDott. Luigi Piazza

1976: primo BPAC

1985: impiego AMI

1986: primo OPCABPG

1995: cardioplegia ematica calda

1999: estensione OPCABPG

Storia di una conoscenza

1. Rivascolarizzazione completa1. Rivascolarizzazione completa

Priorità tecniche nella Rivascolarizzazione Chirurgica del Miocardio

Priorità tecniche nella Rivascolarizzazione Chirurgica del Miocardio

2. AMIs su IVA2. AMIs su IVA

3. Condotti arteriosi ?3. Condotti arteriosi ?

Tecnica standardizzata con risultati eccellenti, prevedibili e

riproducibili

Tecnica standardizzata con risultati eccellenti, prevedibili e

riproducibili

Tecnica tradizionaleTecnica tradizionale

Circolazione extracorporea con arresto cardioplegico

Circolazione extracorporea con arresto cardioplegico

Chirurgia coronarica del 3° Millenio

Chirurgia coronarica del 3° Millenio

Qualità dei pazientiQualità dei pazienti

Progressi tecnologiciProgressi tecnologici

Competizione con PTCACompetizione con PTCA

Valutazioni economicheValutazioni economiche

OFF-PUMPOFF-PUMP

Limiti della CECLimiti della CEC

CEC

AUMENTO DEI COSTI ?

AUMENTO DI MORBILITA’ ?

Disfunzione renaleDisfunzione renale

Effetti negativi della CEC Effetti negativi della CEC

Danno miocardicoDanno miocardico

Maggiore sanguinamento Maggiore sanguinamento

- Entità del danno proporzionale alla durata della CEC -

Complicanze neuro-psicologicheComplicanze neuro-psicologiche

Effetti negativi della CEC Effetti negativi della CEC

Risposta infiammatoria generalizzata (SIRS)

Risposta infiammatoria generalizzata (SIRS)

Degenza ospedaliera: aumento dei tempi e dei costi

Degenza ospedaliera: aumento dei tempi e dei costi

Complicanze neuro-psicologicheComplicanze neuro-psicologiche

ALLO STATO ATTUALE NON VI SONO CHIARE EVIDENZE

ALLO STATO ATTUALE NON VI SONO CHIARE EVIDENZE

OFF-PUMP MEGLIO DI ON-PUMP ?OFF-PUMP MEGLIO DI ON-PUMP ?

?

Risposta infiammatoria generalizzataRisposta infiammatoria generalizzata

Impatto della CEC sulla risposta infiammatoria minore di quella ipotizzata

Impatto della CEC sulla risposta infiammatoria minore di quella ipotizzata

Dati bibliografici contrastanti in relazione agli indici considerati.

Dati bibliografici contrastanti in relazione agli indici considerati.

Importanza dell’entità del traumatismo (incisioni minime)

Importanza dell’entità del traumatismo (incisioni minime)

LA RIVASCOLARIZZAZIONE OFF-PUMP

Aumento del n. eventi cardiaci?

Aumento dei reinterventi?

Quesito per il futuro

Limiti della CEC ?Limiti della CEC ?

“Nei pazienti a rischio medio-basso non c’è differenza significativa nella rivascolarizzazione a cuore battente o

in CEC in termini di costi, durata della degenza e incidenza di

complicanze.“David Bull et al, 36° Meeting Annuale della

Society of Thoracic Surgeons, Febbraio 2000.

“Nei pazienti a rischio medio-basso non c’è differenza significativa nella rivascolarizzazione a cuore battente o

in CEC in termini di costi, durata della degenza e incidenza di

complicanze.“David Bull et al, 36° Meeting Annuale della

Society of Thoracic Surgeons, Febbraio 2000.

Reinterventi

Pazienti anziani

Funzione VS depressa

Aorta ascendente calcifica

Insufficienza renale cronica

In quali casi è auspicabile un allargamento delle indicazioni alla rivascolarizzazione senza CEC ?

Vasculopatia cerebrale diffusa

Importanza nella curva di apprendimento di evitare condizionamenti da:

Importanza nella curva di apprendimento di evitare condizionamenti da:

Influenze esterne

Eccessivo protagonismo

Tendenze

CONSIDERAZIONI 1CONSIDERAZIONI 1

Rivascolarizzazione arteriosa con condotti compositi

Off-pump

tecniche complementari

CONSIDERAZIONI 2CONSIDERAZIONI 2

OFF-PUMP/ON-PUMP

STRATEGIA PATIENT-TAILORED

CONSIDERAZIONI 3CONSIDERAZIONI 3

La chirurgia coronarica a cuore battenteLa chirurgia coronarica a cuore battente

Una strada verso il futuro

Non dimenticando il passato

PERCHE’ OFF-PUMP?

• Metodo potenzialmente più fisiologico per conservare l’integrità funzionale dei maggiori sistemi d’organo

• Possibilità quindi di ridurre la mortalità e l’incidenza delle complicanze

Complicanze correlate alla CEC

SIRS: Systemic Inflammatory Response Syndrome

PPS: Post-pump Syndrome

PPS: Post-perfusion Syndrome

ARDS: Adult Respiratory Distress Syndrome

Il contatto con il circuito della CEC, lo stress di parete,

l’attivazione del complemento,l’attivazione della fibrinolisi

Disfunzione dell’emostasi

Incremento del sanguinamento postoperatorio

Necessità di emotrasfusioni

(Cleveland, Hernandez, Calafiore, van Dijk)

01020

3040506070

8090

100

Off-Pump On-Pump

Sostituti EmaticiNon Trasfusi

CASCATA COAGULATIVA

Dubbi sull’Off-pump

Ischemia miocardica intraoperatoria ?

Anastomosi subottimali?

Rivascolarizzazione incompleta

Mancanza di follow-up a medio e lungo termine

Learning Curve

Ischemia miocardica intraoperatoria? Anastomosi subottimali?

La messa a punto di sistemi di stabilizzazione e degli shunts

intracoronarici hanno consentito di ridurre al minimo l’ischemia miocardica

intraoperatoria e di effettuare anastomosi sempre più precise.

La presenza di più bassi livelli di Troponina rilasciata in corso di chirurgia Off-pump indicherebbe minori danni miocardici (Alwan 2004)

• Controllo Doppler Intraoperatorio

• Atteggiamento più favorevole del

chirurgo al riconfezionamento di una

anastomosi non soddisfacente

ANASTOMOSI SUBOTTIMALI

Rivascolarizzazione incompleta

• Sicuramente la metodica off-pump tende ad una maggiore incidenza di rivascolarizzazione incompleta ma non è ancora dimostrato che questo sia associato ad una prognosi peggiore

• L’avvento dei drug-eluted stents apre nuove prospettive per le rivascolarizzazioni “ibride”.

Risultati a Medio-termineBeating Heart Against Cardioplegic Arrest Studies 1 e 2

(Follow-up medio 29±7.4 e 15.7±5.5 mesi)

Nessuna differenza in termini di:

Mortalità

Eventi cardiac-related

Necessità di successive procedure di rivascolarizzazione

Tra Off-Pump e On-PumpAngelini Lancet 2002

Pazienti ad alto rischio

• FE< 30%• IMA recente (<1 mese)• Insufficienza renale• Aorta calcifica• Età >75 anni• Episodio di scompenso (recente o passato)• Precedente Stroke• Insufficienza respiratoria cronica• Vasculopatia periferica• Redo procedure• Endoarterectomia intraoperatoria

Pazienti ad alto rischio

• 31 pazienti con LVEF <30% OPCAB

• Mortalità ospedaliera 6.5%

• Sopravvivenza a 6 mesi 90%Dati della letteratura dimostrano una mortalità fino al 37% nei pazienti operati in CEC.

Ann Thorac Surg 2000

FE<30%

In 41/45 (91%)Miglioramento clinico dopo l’intervento

45

220Off Pump

On Pump

265 pazienti (FE<30%)

La rivascolarizzazione chirurgica in corso di IMA ha una mortalità

variabile tra il 9% ed il 60%

CABG entro 6 h 3.8% vs 8%

Sopravvivenza a 10 anni 8.2% vs 21%Con l’avvento dell’Off-pump questi risultati sono stati migliorati ed equiparati a quelli dell’intervento entro le

prime ore.

IMA recente

51

202Off Pump

On Pump

Insufficienza Renale Acuta (DIALISI)

Off Pump 3/51 (5.9%)

On Pump 32/202 (15.8%)

P=0.06

3250 casi

(253 con creat >150µmol/L)

Ann Thorac Surg 2001

INSUFFICIENZA RENALE

Danni Neurologici dopoRivascolarizzazione Miocardica

Complicanze neurologiche 3%

Responsabili del 21% dei casi di Mortalità

AORTA CALIFICAETA’ >75 anni

Aorta CalcificaRiduzione del rischio embolico

Possibilità di:

• Rivascolarizzazione arteriosa (condotti compositi) senza manipolazione dell’aorta

• Rivascolarizzazione differita (IBRIDA)

Innovazioni tecnologiche dell’Off-Pump

Sistemi di stabilizzazione

Monitoraggio Emodinamico

Sistemi di lussazione

Shunts endoluminali

Valutazione mediante Doppler dei flussi dei grafts

Perfusione Assistita Diretta (PADCAB)

IBRIDO con Drug-Eluted Stents

• Atteggiamento Favorevole del Chirurgo

• Attenzione ai minimi dettagli

• Team Esperto (Anestesisti, ….)

Condizioni NECESSARIE per la realizzazione dell’Off-pump

Condizioni anatomiche sfavorevoli all’Off-Pump

• Coronarie calcifiche

• Coronarie a decorso intramiocardico

• Coronarie di piccole dimensioni (diametro <1.5mm)

• Ventricoli piccoli ed ipertrofici

La rivascolarizzazione miocardica “Off-pump”, sulla base di dati disponibili, è una tecnica sicura ed efficace, che ben si confronta con la chirurgia tradizionale “On-Pump” in termini di mortalità, di morbidità e di risultati a medio termine.

In alcuni sottogruppi (pazienti ad alto rischio), sono sempre più evidenti i migliori risultati conseguiti con la tecnica dell’”Off-Pump” che deve essere in ogni caso una scelta “patient-tailored” da effettuare in sala operatoria, ricordando che paradossalmente è garantita dalla presenza della macchina cuore-polmone.

Conclusioni

Problematiche correlate all’Off-pump

Modifiche emodinamiche

Stroke Volume Pressione Atriale Dx e Sx

PA Media P Teledistolica VDx VSx

GC P Arteriosa Polmonare

Sat. Ven. Mista WP