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201Tecniche di imaging e neuropatie ottiche

Tomografia a coerenza ottica

La Tomografia a Coerenza Ottica (OCT) è una mo-derna metodica che consente la misurazione in vivodello spessore delle fibre nervose. L’esame, non in-vasivo, sfrutta la capacità di un raggio di luce laserdi essere riflesso in maniera diversa a seconda del-la quantità e qualità di elementi tissutali intercetta-ti e fornisce informazioni sugli strati della retina,sullo spessore retinico e della testa del nervo otti-co. Il suo ampio utilizzo non è limitato esclusiva-mente all’ambito oculistico ma è esteso anche inambito neurologico, in particolare nelle patologie incui vi è perdita assonale1,2.In neuro-oftalmologia, l’OCT è per lo più utilizzatoper misurare lo spessore peripapillare dello stratodelle fibre nervose retiniche, che nei soggetti sani èmaggiore nella parte superiore ed inferiore del discoottico rispetto alle porzioni nasale e temporale.L’OCT confronta automaticamente le misure otte-nute, globalmente e in ogni quadrante, con un data-base normativo al fine di individuare se è presenteun assottigliamento diffuso o localizzato degli stratiretinici o, viceversa un aumento del loro spessore.

PARTE CLINICA

Massimo Cesareo · Annalisa Anastasio · Carlo Nucci

Tecniche di imaging e neuropatie ottiche

Lo studio dello spessore peripapillare del RNFL haevidenziato come il valore di RNFL sia elevato inpazienti con edema della papilla mentre risulti ri-dotto in pazienti con atrofia ottica. Le misurazionidello spessore peripapillare RNFL possono ancheessere ripetute nel tempo nello stesso pazienteper documentare il decorso della patologia; inoltrenumerosi studi hanno dimostrato come le misuredi spessore del RNFL con l’OCT sono riproducibi-li e ripetibili, a condizione che venga usato lo stes-so protocollo e la stessa strumentazione1.Da molteplici studi è emerso come, le misurazio-ni di RNFL effettuate con l’OCT siano diventateun biomarker importante in molti disturbi neuro-logici, nella valutazione dell’attività e dell’efficaciadei trattamenti terapeutici1,2,3.

Sclerosi multiplaOCT-TD nella Sclerosi MultiplaDalla scorsa decade l’OCT si è affermato come unavalida metodica di analisi dei fenomeni neurode-generativi della Sclerosi Multipla (SM), in partico-lare nella valutazione della riduzione dello spesso-re dello strato delle fibre nervose peripapillari.Con la tomografia a coerenza ottica è infatti pos-sibile valutare con elevata accuratezza e riprodu-cibilità lo spessore del neuroepitelio la cui misu-razione apre una finestra diagnostica sul monito-raggio della neuro degenerazione.Le anomalie del sistema visivo in molti casi rap-presentano il sintomo di esordio della SM; lastretta associazione della neurite ottica retrobul-bare con la SM ha suscitato grande interesse nel-la valutazione delle fibre nervose retiniche.Lo studio della perdita assonale nella retina è ini-ziata nel 1815 con l’invenzione dell’oftalmoscopiodi von Helmholtz che ha reso possibile visualizza-re in-vivo l’atrofia della papilla ottica. Nel 1879,Gowers ha descritto una perdita settoriale diRNFL in una donna affetta da sifilide. In questocaso, la parte residua delle fibre affette risultavaessere più visibile rispetto al normale a causa delrigonfiamento causato dall’edema infiammatorio5.Nel 1921, Bachmann ha descritto in un giovane di28 anni una perdita della visione nell’occhio destrodovuta all’occlusione dell’arteria centrale retinica.La presenza anomala, a livello retinico, di fasci di

assoni mielinici ha permesso di identificare la de-generazione assonale ascendente: nel periodosuccessivo all’evento vascolare, è diventata visibi-le prima una perdita di spessore di RNFL, poi unacompleta atrofia ottica con perdita degli assonimielinici6. Tali evidenze scientifiche hanno postole basi per valutare, nella Letteratura più attuale,l’assottigliamento del RNFL in pazienti con SM.In una recente review è stata effettuata una me-tanalisi dei principali studi in cui è stata utilizza-ta la tomografia a coerenza ottica nello studiodella SM4. Negli studi citati lo spessore del RNFLè stato misurato con OCT in:� occhi di pazienti affetti da neurite ottica in SM

in confronto con occhi di soggetti sani;� occhi di pazienti con SM ma senza storia di neu-

rite ottica in confronto con occhi di soggetti sani; � occhi di pazienti con SM con o senza neurite

ottica.È emerso che, in presenza di neurite ottica insclerosi multipla, rispetto ai controlli sani la ridu-zione di spessore del RNFL è in un range di 5-40micron, con una media compresa tra 10 e 20 mi-cron. Tali dati riguardano l’OCT Time Domain inun totale di 2063 occhi. Una revisione più accura-ta che restringe il campo agli studi con le miglio-ri caratteristiche di EBM indica come riduzionedello spessore del RNFL un valore medio di 20.38micron (95% IC 22.86-17.91)4.Nei pazienti affetti da SM ma senza segni clinicidi neurite ottica la riduzione di spessore dellostrato delle fibre nervose retiniche, rispetto al va-lore dei pazienti sani, è risultata di 7.08 micron(95% IC 8.65- 5.52), significativamente inferiorerispetto al precedente4. La riduzione dello spessore del RNFL in pazienticon neurite ottica in SM è risultata nell’occhio af-fetto pari a 14.57 micron (95% IC 16.50-12.63) ri-spetto all’occhio controlaterale. Tale dato riguar-da un totale di 4199 occhi studiati con OCT-TD4. I risultati ottenuti confermano che la perdita as-sonale in corso di SM si evidenzia con una riduzio-ne dello spessore dello strato delle fibre nervoseperipapillari. L’assottigliamento del RNFL si regi-stra sia in pazienti con neurite ottica in SM sia inpazienti con sola SM ma è di differente entità.La riduzione di spessore del RNFL riscontratanella SM senza segni clinici di NO può essere cau-

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sata dalla degenerazione retrograda trans-sinap-tica delle cellule retiniche ganglionari dovuta allelesioni demielinizzanti localizzate nelle vie otti-che posteriori. L’esistenza di tale degenerazioneretrograda è stata in precedenza studiata e dimo-strata in pazienti colpiti da evento ischemico cheha interessato le vie ottiche posteriori e la cortec-cia7,8. Uno studio condotto da Reich et al. ha in-tegrato le immagini ottenute con risonanza ma-gnetica con l’imaging OCT-TD e ha mostratocome nella SM l’interessamento delle radiazioniottiche rilevato con la RM sia associato ad una ri-duzione dello spessore del RNFL9.La neurite ottica in corso di SM è un evento acu-to che determina la degenerazione degli assoninel nervo ottico che viene evidenziata, dopo uncongruo periodo di tempo, come una riduzionedello spessore di RNFL con OCT TD. Ma la pato-logia demielinizzante può anche interessare inprimo luogo le radiazioni ottiche provocando, intempi più lunghi rispetto a quanto avviene per laneurite ottica, l’assottigliamento dello strato dellefibre nervose retiniche. Quest’ultimo è dovuto alladegenerazione trans-sinaptica che coinvolge pri-ma il nucleo genicolato laterale poi gli assoni del-le gangliari retiniche. La perdita progressiva ditali cellule in corso di SM, è in conclusione il risul-tato di un insulto cronico che interessa le vie otti-che; la neurite ottica è un evento acuto che deter-mina un danno che eventualmente si va a somma-re a quello diffuso e/o cronico dell’encefalo4. L’assottigliamento del RNFL causato da un episo-dio di neurite ottica acuta diventa stimabile conOCT-TD dopo circa 3 mesi4. La riduzione dellospessore è difficile da individuare precocementea causa del rigonfiamento assonale edematosopresente durante l’episodio acuto.Da uno studio condotto da Costello et al. in pa-zienti con neurite ottica in SM è emerso che, nel-l’arco di un anno dall’episodio acuto, lo stratodelle fibre nervose retiniche continuava a ridursia causa della perdita assonale ma l’assottiglia-mento era maggiore nei primi 6 mesi10. Nella Letteratura si possono trovare numerosistudi che hanno cercato di correlare la riduzionedello spessore di RNFL con la durata della malat-tia. Talman et al. hanno evidenziato che in caso dineurite ottica in SM l’assottigliamento del RNFL

è di 0.4 micron nei primi 6-12 mesi, di 1.6 micronnel successivo 1-2 anno, di 2.9 micron nei succes-sivi 2-3 anni, di 6.1 micron dopo un periodo supe-riore ai 3 anni. D’altro canto, la riduzione di RNFLnell’occhio controlaterale sano, valutata in un pe-riodo di 3 anni, è risultata pari a 0.49 micron11.L’analisi globale dei dati ha mostrato che in pa-zienti con SM, sia con segni clinici di neurite otti-ca che senza, ogni anno si verifica una riduzionedi spessore media di 2 micron11. Tale valore è ri-sultato statisticamente poco significativo sia perOCT-TD sia per l’OCT-SD. Ancora non c’è unconsenso univoco su l’OCT come strumento dautilizzare negli studi longitudinali in SM12,13,14.Per contro, la “TopographicChange Analysis”della tomografia a scansione laser confocale HRTè stata già validata clinicamente15,16.Alcuni Autori hanno suggerito che la misurazio-ne dello spessore del RNFL con OCT può essereuna tecnica anche più valida nel rilevare e moni-torare la perdita assonale nella SM rispetto alleinformazioni ottenute dalle immagini diRisonanza Magnetica dell’encefalo. Va rilevatoche l’OCT è una tecnica non invasiva e molto piùeconomica rispetto alla RM; tuttavia, per avereun risultato affidabile l’immagine retinica va cor-relata con un approfondito esame oftalmologico;inoltre nella misurazione della perdita assonaleprecoce la risoluzione dell’OCT è migliore diquella della Risonanza Magnetica dell’encefalo17.Un aspetto importante da sottolineare è che nonessendoci mielina nella retina, le misurazioni diRNFL sono indipendenti dalla demielinizzazionee possono solo riflettere la riduzione di spessoree/o la perdita assonale18. Inoltre è relativamentefacile mettere in relazione i risultati dell’OCT conla funzione visiva utilizzando strumenti validati efunzionali come l'acuità visiva, sensibilità al con-trasto, percezione del colore, campi visivi, e po-tenziali evocati visivi1.

MS e funzione visivaL’assottigliamento dello stato RNFL misurato conOCT è correlato con una riduzione della funzionevisiva4. L’acuità visiva, espressa in linee di Snellen,risulta correlata in molti studi con una riduzione dispessore dello strato delle fibre nervose retini-che19,20,21. Tale correlazione è risultata maggiore in

pazienti con neurite ottica e SM. Trip et al. hannotrovato in pazienti con NO in SM una correlazionelineare tra differenza interoculare di spessore delRNFL e riduzione dell’A.V. espressa in logMAR22.Henderson et al., Costello et al. hanno confermatola correlazione tra spessore del RNFL misurato conOCT e l’acuità visiva misurata in logMar23,10.Nella SM la riduzione dello spessore del RNFL ri-sulta anche correlata alla perdita di CV misuratacon la perimetria automatica standard24,25. A 3-6 mesi dall’episodio acuto di neurite otticaCostello et al. hanno potuto dimostrare una cor-relazione lineare tra valori di Mean Deviation(30-2 Humphrey) e riduzione dello spessore delRNFL con OCT. Uno spessore medio di 75 micronè stato individuato come cut-off oltre il quale lacorrelazione diventa lineare e come fattore pro-gnostico sfavorevole per il recupero del CV10.Da un lavoro di Noval et al. è emerso che in pa-zienti con neurite ottica in SM c’è una correlazio-ne tra l’assottigliamento di RNFL e la perdita vi-siva nei 3 mesi successivi all’episodio acuto26.

OCT-SD nella Sclerosi MultiplaUn recente sviluppo della tomografia a coerenzaottica è rappresentato dall’OCT Spectral Domain,OCT-SD, la cui migliore risoluzione permette l'i-dentificazione automatica di tutti gli strati dellaretina e una misura più accurata dello spessore edel volume maculare27. La più elevata risoluzionepermette inoltre una migliore identificazione deisingoli strati retinici e di conseguenza è almenoteoricamente possibile valutare meglio gli effettidella neurodegenerazione.La velocità di acquisizione molto più elevata ri-spetto all’OCT - Time Domain permette di ridurregli artefatti da movimento oculare che alteranol’accuratezza della metodica TD28,29.La misurazione dello spessore del RNFL ottenu-ta con OCT-TD, eseguita durante un episodioacuto di neurite ottica, è considerata meno affi-dabile rispetto a quella ottenuta con OCT-SD.Serbecic et al. hanno analizzato la capacitàdell’OCT-SD “Spectralis” di discriminare la perdi-ta di RNFL tra pazienti con episodio acuto dineurite ottica e casi clinicamente asintomatici.Tutti i casi di edema o atrofia papillare sono statiidentificati dal software di analisi della strumen-

tazione come patologici. Per identificare even-tuali riduzioni subcliniche dello spessore delRNFL, è stato confrontato il loro valore di perdi-ta assonale con quello considerato fisiologico perl’età e il sesso del paziente28.In un altro studio di Serbecic et al. con OCT-SDin pazienti con SM lo spessore del RNFL è risul-tato ridotto. In particolare sono stati analizzatipazienti affetti dalla variante clinica con riacutiz-zazione-remissione e dalla forma secondaria-mente progressiva. I risultati ottenuti hanno evi-denziato una maggior riduzione dello spessoredel RNFL nella seconda variante clinica; ma inentrambe le forme di SM l’assottigliamento eramaggiore se alla patologia di base si sommava unepisodio di neurite ottica29.

Polarimetria a scansione laser nella Sclerosi MultiplaUn’altra tecnica di imaging non invasiva utilizza-ta per misurare l’entità della perdita assonalenella SM è la polarimetria a scansione laser(Scanning Laser Polarimetry, GDX) che misuralo spessore dello strato delle fibre retiniche a li-vello peripapillare con una scansione circolare di3.2 mm di diametro. Diversamente dall’OCT ilGDX analizza le variazioni della polarizzazionecausate dalla birifrangenza degli assoni dellegangliari retiniche ed in particolare dai microtu-buli e neurofilamenti delle fibre retiniche. Alcunistudi evidenziano che OCT e GDX possono forni-re informazioni complementari nell’individua-zione delle anomalie neuro-retiniche causatedalle neuropatie ottiche30. Le misurazioni effettuate con il GDX, così comequelle con OCT, sono risultate riproducibili ecorrelate dal punto di vista istomorfometrico sianegli uomini che nei primati31,32.Zaveri et al. hanno valutato con GDx VCC lo spes-sore del RNFL in pazienti con SM con e senzaneurite ottica e lo hanno confrontato con i con-trolli. Lo spessore medio dello strato delle fibrenervose retiniche misurato in 155 occhi di pa-zienti con SM è risultato 53.1 micron; in pazienticon SM e neurite ottica (68 occhi) 50.0 micron, inpazienti con SM ma senza neurite ottica (87oc-chi) 55.5 micron, mentre nei controlli (85 occhi)

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è risultato 58.0 micron. Tali valori sono in accor-do con quelli risultati dalle misure con OCT; inparticolare è stata trovata una correlazione linea-re tra la riduzione di RNFL misurata con OCT equella misurata con GDX in pazienti con SM siacon che senza neurite ottica. La riduzione dellospessore del RNFL è pure risultata correlata conla riduzione della funzione visiva33.Uno studio condotto da Quelly et al. ha posto aconfronto la capacità dell’ OCT-TD con quella delGDx VCC nel distinguere l’assottigliamento delRNFL in pazienti con SM. I risultati emersi hannomostrato come entrambe le metodiche riescanoad identificare la riduzione dello spessore dellefibre nervose retiniche. L’assottigliamento delRNFL è risultato maggiore in pazienti con SM eneurite ottica rispetto ai pazienti con SM senzaneurite ottica. Le misurazioni sono state effettua-te dopo circa 6 mesi dall’episodio acuto di neuri-te ottica34. Entrambe le tecniche hanno mostratoun’ottima capacità nel distinguere occhi di pa-zienti affetti da SM da occhi sani fornendo daticlinici complementari e utili nel valutare l’entitàdel danno e la progressione della malattia33.Siepman et al. hanno utilizzato GDx ECC e OCTTD per valutare lo spessore del RNFL in 65 pa-zienti con differenti forme cliniche di SM35.Diversamente da quanto emerso da studi chehanno utilizzato OCT non si è trovata differenzasignificativa di spessore del RNFL in pazienticon la forma clinica primitivamente progressivarispetto a quelli con la forma intermittente- re-mittente. Inoltre, sebbene le misure dello spes-sore con GDx ECC e OCT TD siano risultate mo-deratamente correlate tra loro, a differenza checon OCT, con GDx ECC non si è potuta dimo-strare una correlazione significativa tra spessoredel RNFL e misure della funzione visiva. Come inaltri studi, una riduzione significativa di spesso-re delle fibre peripapillari è risultata maggiore inocchi di pazienti con neurite ottica in SM rispet-to a quelli senza neurite ottica35.

La Tomografia a scansione laserconfocale nella Sclerosi Multipla La tomografia retinica a scansione laser confoca-le è in grado di rilevare alterazioni strutturali del-

la testa del nervo ottico e dello strato delle fibrenervose retiniche. Alcuni studi hanno valutato lacapacità di tale strumentazione di fornire delleinformazioni cliniche anche nelle malattie demie-linizzanti come la SM.In uno studio di Toledo et al. si è confrontato lospessore del RNFL misurato sia con OCT che HRT-3 e si è correlato con la disabilità fisica e cognitivadipendente dalla malattia36. I risultati ottenuti mo-strano che entrambe le tecniche hanno evidenzia-to una riduzione nello strato delle fibre nervose re-tiniche nei pazienti con SM rispetto ai controlli sanima l’OCT si è mostrata una tecnica più sensibile nelvalutare i cambiamenti associati all’evoluzione del-la malattia. L’assottigliamento dello spessore è ri-sultato inoltre correlato con la disabilità cognitiva;in particolare si è trovato che il valore di spessoredel RNFL misurato con OCT nel quadrante tempo-rale è correlato con la disabilità fisica36.In uno studio recente di Bertuzzi et. al. si sonovalutate con HRT3, GDx ECC e OCT TD le alte-razioni strutturali della papilla ottica e dello stra-to delle fibre peripapillari dopo neurite ottica re-trobulbare in 22 pazienti con diagnosi di SM se-condo i criteri di McDonald et al e in tre pazienticon neurite ottica isolata. Sono risultate differen-ze statisticamente significative sia tra le misuredella funzione visiva (AV, sensibilità al contrasto,CV) che nello spessore del RNFL misurato conGDx ECC e OCT nei pazienti con neurite otticarispetto ai controlli; nessuno dei parametri misu-rati con HRT3 è risultato significativo tranne l’a-nalisi discriminante secondo Burk37. Gli indici dimaggiore validità diagnostica sono risultati il ner-vefiberindex (NFI) per il GDX mentre per l’OCTlo spessore del RNFL nel settore temporale37.

Neuromielite ottica

Choi et al., hanno dimostrato che il valore dispessore del RNFL, misurato con OCT TD è sem-pre risultato ridotto in pazienti affetti da diversitipi di neuropatie ottiche38.Una patologia che è stata a lungo consideratauna variante della SM è la neuromielite ottica(NMO) 39. È caratterizzata da neurite ottica bila-terale e successiva comparsa di mielite trasversa.Rispetto alla SM presenta caratteristiche clini-

che, immunologiche e istologiche diverse, comeil riscontro di lesioni cavitarie con RM, la fre-quente associazione con malattie autoimmunita-rie e l’identificazione di anticorpi sierici anti-ac-quaporina40. L’esordio è acuto e l’andamento èprogressivo con un importante compromissionedella funzione visiva e grave mielopatia. Per laNMO, essendo una patologia demielinizzante, laperdita assonale rappresenta un fattore preditti-vo nella progressione di malattia.Come nella SM, si è mostrato utile valutare conOCT-TD l’assottigliamento del RNFL come indicedi degenerazione assonale41. Uno studio condot-to da Merle et al. ha dimostrato una riduzionedello spessore dello strato delle fibre retinicheperipapillari associata ad una riduzione della fun-zione visiva. Il valore medio dello spessore delRNFL, dovuto ad una perdita assonale sia acutache cronica, è risultato 65.44 ± 24.19 micron inpazienti con NMO, 83.85 ± 24.12 in pazienti conneurite ottica in SM mentre era 106.24 ± 12.46(p= 0.01) nei controlli sani41.Ratchford et al. ha misurato con OCT-TD lo spes-sore dello strato delle fibre retiniche in pazienticon neurite ottica in NMO, con mielite trasversama senza interessamento oculare (LETM longi-tudinally extensive trasverse mielitis) e con SMnella forma clinica riacutizzazione-remissione(RRMS)42. Il valore medio dello spessore delRNFL in pazienti con neurite ottica e NMO è ri-sultato 57.4 micron (range 31.0-99.4, p <0.0001); in caso di NMO senza neurite ottica è ri-sultato 96.0 micron (range 73.4–121.9, p=0.5 ),in caso di LETM 96.9 micron (range 50.0-112.8, p= 0.2), in caso di RRMS con neurite ottica di 87.4micron (range 44.4-129.5, p < 0.0001) e in casodi RRMS senza neurite ottica è di 99.1 micron(44.4-144.7, p=0.01). Nei controlli il valore è sta-to di 102.2 micron (range 80.8-128.1)42.Dall’analisi dei risultati si può dedurre che i pa-zienti con NMO spesso hanno un episodio severodi neurite ottica che determina una forte riduzio-ne dello spessore del RNFL. Tale riduzione èmaggiore rispetto a quella riscontrata in pazienticon RRMS e neurite ottica e quindi associata auna peggiore prognosi visiva. L’episodio acuto dineurite ottica è il principale responsabile delladisabilità visiva e in particolare il primo episodio

di neurite sembra causare il maggior danno ri-spetto ai successivi. Lo spessore dello strato del-le fibre nervose retiniche risulta significativa-mente minore in occhi con neurite ottica in NMOrispetto ai pazienti con neurite ottica in SM. Taleconsiderazione va ad avvalorare l’idea che la ma-lattia di Devic non sia solo una variante di SM mauna patologia distinta. In alcune circostanzel’OCT può aiutare nel differenziare una neuriteottica associata a SM da una neurite ottica asso-ciata a NMO da un episodio isolato di neurite ot-tica. Un paziente che non mostra alla risonanzamagnetica segni di SM, con neurite ottica bilate-rale con episodi ricorrenti senza alcun recuperovisivo e con un forte assottigliamento dello spes-sore del RNFL fanno orientare la diagnosi versoun quadro di NMO. In particolare una differenzadi spessore dello strato delle fibre retiniche mag-giore di 15 micron tra i due occhi, misurata dopo3 mesi dall’episodio acuto, è associata nel 75%dei casi a NMO e solo nel 25% a RRMS42.

OCT nella malattia di Alzheimer e nel morbo di ParkinsonMolti studi hanno evidenziato l’utilità della tomo-grafia a coerenza ottica nelle patologie neurode-generative come la malattia di Alzheimer e ilmorbo di Parkinson.Nella malattia di Alzheimer (AD) i pazienti sonoaffetti da alterazioni dell’acuità visiva, della sen-sibilità al contrasto, della visione dei colori e del-la motilità oculare.Generalmente i dati presenti in Letteratura ripor-tano che tali alterazioni possono dipendere dalladegenerazione assonale a livello della cortecciavisiva; tuttavia recenti pubblicazioni hanno dimo-strato che la degenerazione della retina e del ner-vo ottico possono essere i principali responsabilidel quadro visivo dei pazienti affetti da AD44.Numerosi studi sono stati condotti sull’analisistrutturale delle cellule ganglionari retiniche e deiloro assoni nel nervo ottico in pazienti affetti da ADe contraddittori sono stati i risultati sull’argomen-to. Studi istologici post mortem, hanno dimostratouna significativa riduzione nel numero di RGC e deiloro assoni in pazienti con malattia di Alzheimer,suggerendo che almeno in parte le disfunzioni visi-

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ve possano essere dovute ad alterazioni del nervoottico e delle fibre nervose retiniche45,46. Più re-centemente sono state impiegate moderne meto-diche di imaging per lo studio di tali strutture:Paquet ha condotto uno studio in cui è stato mes-so a confronto lo spessore dello strato di fibre ner-vose retiniche peripapillari mediante OCT Stratusin una popolazione con MCI, una con AD modera-to ed una con AD severo rispetto ad una popolazio-ne di controllo, evidenziando riduzione statistica-mente significativa dell’RNFL nei pazienti con MCIe AD avanzato rispetto al gruppo di controllo47.Berisha et al. hanno riscontrato con OCT una ri-duzione dello spessore del RNFL nel settore su-periore in pazienti con Alzheimer rispetto ad ungruppo di controllo; tale dato è congruo con l’al-terazione funzionale localizzata prevalentementenell’emicampo inferiore del campo visivo nei pa-zienti affetti da Alzheimer, già evidenziata daTrick48. Armstrong ha dimostrato una maggioredensità di placche senili e depositi di neurofibril-le a livello del giro cuneato, area di proiezionedelle fibre provenienti dall’emiretina superiore50.Berisha et al. hanno inoltre ipotizzato una possibi-le anomalia di natura vascolare a livello retinicocome causa primaria di riduzione dello spessoredel RNFL misurata con OCT nei pazienti con AD.Negli stessi pazienti hanno riscontrato una ridu-zione del calibro venoso, del flusso e della veloci-tà ematica a livello retinico rispetto ai controlli,senza però individuare correlazione settoriale.Recentemente Lu et al. hanno impiegato OCTStratus nello studio del RNFL in pazienti con ADriscontrando un’alterazione del normale profilo adoppia gobba causato da riduzione significativadello spessore delle fibre nervose retiniche neisettori superiore ed inferiore rispetto ai control-li51. Gli stessi Lu et al. hanno inoltre effettuatouno studio morfometrico della papilla mediantestereofotografia del fondo riscontrando un incre-mento del 39-43% del rapporto cup/ disc nei ma-lati di AD rispetto ai controlli. Altri Autori hanno dimostrato disfunzioni dellecellule ganglionari retiniche in pazienti con ADmediante valutazione elettrofisiologica, eviden-ziando in particolare un’alterazione primaria de-gli assoni delle cellule M52,53,54,55. I dati sono però discordanti: alcuni studi condot-

ti su materiale autoptico non avrebbero eviden-ziato differenze significative nel numero di cellu-le ganglionari retiniche nè dei loro assoni tra pa-zienti con Alzheimer e soggetti sani; tale dato èstato confermato anche dal gruppo di Kergoatmediante studi condotti in vivo con esame strut-turale delle fibre nervose retiniche con GDxVCC, che non avrebbero evidenziato differenzesignificative negli stadi iniziali di AD rispetto aduna popolazione di controllo56,57,58.Tale risultato può trovare spiegazione nel fattoche le placche senili e la degenerazione neurofi-brillare tipiche della malattia interessano primala corteccia occipitale e, negli stadi avanzati del-la malattia, tramite degenerazione retrogradatransinaptica, provocano una riduzione dellospessore del RNFL71.In un recente studio condotto presso il policlini-co di Tor Vergata è stata valutata la prevalenzadi alterazioni del campo visivo e della papilla ot-tica compatibili con glaucoma in una popolazio-ne con Malattia di Alzheimer rispetto ad una po-polazione di controllo.Sono stati utilizzati la perimetria “a duplicazionedi frequenza” (Matrix FDT 30-2 Zeiss) e la tomo-grafia confocale a scansione laser della papilla ot-tica e delle fibre nervose retiniche con HRT3.Sono state definite “alterazioni compatibili conglaucoma” la presenza contemporanea di almenodue alterazioni tra: difetti del campo visivoMatrix secondo Brusini66 e della papilla ottica(cup/disc > 0,5 con assottigliamento della rimaneurale, notching papillare69,60, emorragia dellapapilla61,62, asimmetria del cup/disc tra i due oc-chi > 0,2, vasi circumlineari denudati; MoorfieldsRegression Analysis (MRA) e/o GlaucomaProbability Score (GPS) fuori dai limiti normali63

e/o almeno uno dei parametri stereometrici traRNFL Thickness, Rim Area, Rim Volume,CupShape Measure, Height Variation Contourfuori dai limiti normali64,65. Per il gruppo di pazienti affetti da Malattia diAlzheimer (AD) sono stati esaminati 94 occhi di51 pazienti consecutivi (età media 70.4 ± 6.3anni). Per il gruppo di controllo (CTRL) sonostati esaminati 127 occhi di 68 pazienti consecu-tivi (età media 68,8 ± 5,9 anni). La prevalenza di alterazioni compatibili con glau-

coma nel gruppo AD è risultata significativamen-te maggiore rispetto a quella del gruppo di con-trollo, rispettivamente 25.5% (24 occhi su 94)nel gruppo AD e 5.5% (7 occhi su 127) nel grup-po di controllo (p=0.001); tale dato non differi-sce sensibilmente dalla prevalenza riportata neglistudi citati in precedenza67,68. Dall’analisi dei parametri dell’HRT3 è risultatouno spessore medio del RNFL significativamenteinferiore nel gruppo AD rispetto al gruppo dicontrollo (p= 0.001). È risultata, inoltre, una dif-ferenza statisticamente significativa nei valorimedi di Rim Volume (p = 0.001), MRA (p =0.001) e di GPS (p= 0.004). Tale dato conferme-rebbe i risultati riscontrati precedentemente daaltri autori che avevano evidenziato una differen-za statisticamente significativa dello spessoremedio del RNFL nei pazienti con AD rispetto aduna popolazione di controllo69. Dal confronto statistico dei parametri dell’ esamedel campo visivo Matrix FDT tra i due gruppi è ri-sultata una differenza statisticamente significativanel valore di MD (p = 0.001) e di GHT (p = 0.001). Nel gruppo AD il valore medio di PIO misurato èrisultato significativamente inferiore rispetto aquello della popolazione di controllo e sempre en-tro valori normali come già riscontrato in studiprecedenti70.L’evidenza di alterazioni della papilla ottica e del-lo spessore del RNFL può, dunque, in linea teori-ca essere imputata a degenerazione retrogradadelle fibre del nervo ottico secondaria alle altera-zioni della corteccia visiva, dimostrate nelle fasiprecoci della M. di Alzheimer71. Recentemente è stato riportato che pazienti con M.di Alzheimer hanno valori di pressione del liquormediamente più bassi rispetto ai controlli72. Si èipotizzato quindi che il danno della papilla otticanell’ Alzheimer possa essere causato da un gra-diente pressorio trans lamina cribrosa abnorme-mente alto causato dalla bassa pressione del liquor. Anche nel morbo di Parkinson (PD) le alterazio-ni della funzione visiva sono molto frequenti ecomprendono la riduzione dell’acuità visiva, la ri-duzione della sensibilità al contrasto, alterazionidella percezione del movimento, deficit del sen-so cromatico e allucinazioni visive. La malattia ècorrelata con una degenerazione che interessa in

modo particolare i neuroni dopaminergici dellasubstantianigra e del corpo striato. Il deficit didopamina influisce anche sulla funzione visivama i meccanismi attraverso cui questo avvienesono ancora poco chiari.Il primo studio che ha identificato neuroni dopa-minergici a livello retinico, in particolare nellostrato nucleare interno, è stato condotto daFrederick nel 1982; tale dato conferma ciò che eragià emerso in studi precedenti ma solo negli ani-mali e viene riconfermato in studi successivi73,78.In particolare la presenza di neuroni dopaminergi-ci a livello retinico è rappresentata dalle celluleamacrine, in particolare il sottotipo A18. Anche sela loro percentuale risulta bassa sono state dimo-strate delle strette connessioni tra i neuroni dopa-minergici A18 con i coni e bastoncelli e con deisottotipi di cellule amacrine, le cellule All e le cel-lule A17. Tali connessioni dimostrano il ruolo pri-mario dei neuroni A18 e della dopamina nella tra-smissione del segnale visivo attraverso la retina74. Alterazioni retiniche sono state recentementeevidenziate con OCT- TD in pazienti con PD masenza alterazioni visive. In 32 occhi di 16 pazien-ti è stata dimostrata una riduzione significativadello spessore del RNFL inferiore e temporaleassociata ad alterazione significativa dell’ERGmultifocale rispetto ai controlli75. Questi dati confermano osservazioni precedenti;in 17 pazienti con OCT-TD è stata dimostrata unariduzione dello spessore del RNFL peripapillare,dello spessore maculare e del volume maculare76.Dal confronto tra lo spessore del RNFL e control-li, misurato con OCT-TD l’area che risulta più ri-dotta è quella infero temporale con uno spessoredi 146 ± 24 micron contro i 191 ± 21 micron neisani. Quindi la perdita del RNFL nei pazienti conPD risulta maggiore in alcune zone retiniche79.Da uno studio condotto da Bodis-Wollner’s et al. èrisultato che lo spessore dello strato interno dellaretina è ridotto già negli stadi iniziali del PD e laperdita delle cellule retiniche non sarebbe secon-daria ad un incremento della pressione oculare.Inoltre una riduzione dello spessore dello stratodelle cellule gangliari risulta maggiore nello stra-to maculare e nello strato retinico interno77.La perdita di spessore della retina è stata studia-ta con OCT anche da Hajee et al.; i risultati otte-

208 PARTE CLINICA


nuti mostrano non solo una riduzione già daglistadi iniziali della patologia ma anche che taleperdita è maggiore nel settore superiore delRNFL. Infatti lo spessore del settore superioredelle fibre nervose retiniche risulta nei pazienticon AD di 88.8 ± 11.3 μm mentre nei controlli di103.5 ± 24.3 λm, p=0.01. Lo spessore delle fibrenervose retiniche dei pazienti con AD quindi ri-sulta ridotto di circa il 15% rispetto ai controlli80. Lo studio del RNFL si è ultimamente valso anchedella tecnologia Spectral Domain (OCT-SD). I ri-sultati ottenuti non evidenziano una riduzione dispessore di RNFL significativa in pazienti conPD rispetto ai controlli; l’unico parametro chemostra una differenza statisticamente significa-tiva tra i due gruppi è lo spessore maculare81.In conclusione la misurazione del RNFL può es-sere un parametro importante nella diagnosi pre-coce di PD e un indice da considerare nel valuta-re l’andamento della malattia, ma la conferma ditale aspetto merita ulteriori approfondimenti79.

OCT-TD nella neuropatia otticaischemica anteriore non arteritica La neuropatia ischemica anteriore non arteriti-ca (NAION) è la più comune neuropatia otticadell’anziano; è secondaria ad un infarto, totale oparziale, della papilla ottica causato da occlusio-ne delle arterie ciliari posteriori. È caratterizza-ta da deficit della funzione visiva ad esordioacuto con edema diffuso o settoriale della papil-la ottica. L’edema gradualmente si risolve e vie-ne sostituito dal pallore. L’OCT può essere uti-lizzato nello studio di questa patologia per se-guire l’andamento dell’edema e la sua risoluzio-ne e valutare la perdita delle cellule nervose re-tiniche in seguito all’episodio acuto82.Uno studio condotto da Contreras et al. eviden-zia che nella fase acuta della patologia lo spes-sore del RNFL, misurato con OCT-TD, risultaquasi raddoppiato (96.4%) rispetto allo spesso-re misurato nell’occhio non affetto. Il valore me-dio dello spessore dello strato delle fibre nervo-se retiniche è risultato 200.9 micron; tale valoreè simile a quello riportato da Savini et al.82,83.Gradualmente l’edema tende a risolversi e l’OCTriesce a quantificare la perdita assonale. Dopo cir-

ca 3 mesi dall’evento acuto diventa quantificabileil grado di atrofia della papilla ottica; lo spessoredel RNFL in tal caso è ridotto di circa il 38.9% ri-spetto a quello dell’occhio controlaterale. La ridu-zione dello spessore del RNFL si verifica in tutti equattro i quadranti ma è meno accentuata nel set-tore nasale con un assottigliamento dello stratodelle fibre nervose retiniche del 28.5%, nel qua-drante temporale del 38.2%, nell’inferiore del41.2%, nel superiore è maggiore con una riduzio-ne del 51.5%82. Una possibile spiegazione è che ilsettore superiore della testa del nervo ottico(ONH) è situato dal punto di vista dell’irrorazionein un’area di spartiacque e pertanto in caso di ri-duzione della perfusione tale parte risulta più vul-nerabile all’ischemia rispetto alle altre. La zonaspartiacque risulta, secondo Hayreh et al., collo-cata in una zona adiacente alla parte temporaledella papilla ottica rendendola così più esposta aldanno ischemico rispetto alla parte nasale84.Questa ipotesi è in accordo con la maggior preva-lenza di perdita visiva nel settore infero nasale85.La riduzione dello spessore del RNFL è correla-ta con la riduzione dell’acuità visiva misurata inLogMAR. Nel periodo immediatamente succes-sivo all’evento acuto l’edema della papilla pro-voca un aumento del valore dello spessore dellefibre che riflette un danno edematoso del discoottico e di conseguenza un danno della funzionevisiva. Tra il primo e il secondo mese (1.5 mesi)l’edema tende a ridursi ma ancora non è rileva-bile anatomicamente. Nei sei mesi successivi laperdita assonale raggiunge un plateau e si cor-rela a una perdita dell’acuità visiva82.Uno studio condotto da Danesh-Meyer ha corre-lato la misura dello strato delle fibre nervose re-tiniche misurato con il GDx VCC con la funzionevisiva valutata la perimetria standard (SITA 24-2). Sono stati studiati 28 occhi di pazienti affettida NAION e confrontati con l’occhio sano controlaterale; i risultati ottenuti confermano che ilGDX è in grado di identificare cambiamenti nellospessore del RNFL. In particolare, la riduzione dispessore di tale strato nel settore inferiore è ri-sultata correlata con un peggioramento della fun-zione visiva nel quadrante superiore86. Uno studio condotto da DeLeòn-Ortega si è pro-posto di correlare la riduzione dello spessore di

RNFL, misurato sia con OCT-TD sia con GDxVCC, alla funzione visiva87. In pazienti con difet-to del campo visivo altitudinale inferiore con en-trambe le strumentazioni si è ottenuto un valo-re ridotto di spessore delle fibre nervose retini-che rispetto ai controlli sani. Inoltre si è dimo-strata una perdita assonale anche in quei setto-ri della papilla ottica che corrispondono al set-tore del campo visivo non danneggiato, sugge-rendo così un danno maggiore rispetto a quellostimato con il campo visivo. Inoltre la misurazio-ne dello strato delle fibre nervose retiniche conOCT è risultata meglio correlata ai difetti del CVmisurati con perimetria Humphrey, rispetto aquella ottenuta con GDx VCC87. Contreras et al. riportano che nei pazienti con

un forte peggioramento della funzione e dell’a-cuità visiva lo spessore del RNFL nel settoretemporale è ridotto di circa il 40% rispetto al-l’occhio controlaterale. Tale considerazione av-valora l’ipotesi che il quadrante temporale siaun buon indicatore clinico di danno della visio-ne centrale. Se si confronta la perdita della fun-zione visiva in seguito a neurite ottica rispetto aquella successiva ad un episodio di NAION, sinota come il danno sia maggiore nel secondocaso. Probabilmente ciò è dovuto ad un maggio-re coinvolgimento delle fibre del settore tempo-rale ed in particolare del fascio papillomaculareresponsabile della visione centrale82.Altri studi hanno confrontato pazienti conNAION, pazienti con neuropatia ottica ischemica

210 PARTE CLINICA

Figura 1Gdx ECC in paziente con NAION in OS


arteritica (AAION) e pazienti con glaucoma adangolo aperto; è stata valutata la perdita di cellu-le nervose retiniche con OCT-TD e HRT ed è ri-sultata una maggiore escavazione e una maggioreriduzione dello spessore delle fibre peripapillari inpazienti con glaucoma rispetto agli altri due grup-pi. Quando si confrontano invece pazienti conNAION e AAION il cup volume è il parametro cherisulta più indicativo di danno ed è maggiore incaso di AAION88.Con HRT sono stati studiati pazienti affetti daAAION e pazienti affetti da NAION; negli occhidei primi si è trovato un maggiore rapportocup/disc, un assottigliamento della rima neuro-retinica, e una maggiore pendenza del cup/discrispetto ai pazienti con NAION89.

Neuropatia ottica di LeberLa neuropatia ottica di Leber (LHON) è una neu-ropatia ereditaria legata a mutazioni del DNA mi-tocondriale. Le più comuni mutazioni sono 3460,11778 e 14484. L’età d’esordio più frequente è trai 15 ed i 35 anni, con una maggior prevalenza nelsesso maschile. Il sintomo iniziale è rappresenta-to da un calo improvviso del visus. Nel 75% deicasi, i due occhi sono affetti sequenzialmente, conin media un intervallo di presentazione di duemesi tra l’uno e l’altro, oppure simultaneamentenel 25% dei casi. Oftalmoscopicamente le papilleottiche sono iperemiche, è presente una microan-giopatia (telangectasia circumpapillare) ed un’es-sudazione nello strato delle fibre nervose intornoalla papilla ottica (pseudoedema). Nei mesi suc-

Figura 2OCT-Spectralis nello stesso paziente con NAION in OS

212 PARTE CLINICA

Figura 3HTR III in paziente con NAION in OO

Figura 4OCT-SD-Spectralis nello stesso paziente con NAION in OO; RNFL Single Exam Report OU


cessivi l’essudazione si risolve, i vasi teleangecta-sici scompaiono, mentre compare l’atrofia otticadovuta alla perdita delle fibre nervose.Uno studio condotto da Barboni et al. ha valuta-to la capacità dell’OCT di seguire l’evoluzione deicambiamenti del RNFL in corso di tale patolo-gia90-92. Già in uno stadio presintomatico dellamalattia si è evidenziato con OCT un aumentodello spessore del RNFL sia nel quadrante tem-porale sia nell’inferiore. A tre mesi dall’esordioacuto, l’ispessimento del RNFL coinvolge ancheil quadrante superiore e nasale mentre nei qua-dranti inferiore e temporale compare atrofia. Anove mesi dall’esordio anche i quadranti nasalimostrano una riduzione di spessore del RNFL. Lamotivazione per la quale i quadranti inferiori sia-no coinvolti per primi, è ignota; tuttavia le altera-zioni strutturali che interessano la lamina cribro-sa sono simili a quelle osservate nel glaucoma. Inuno studio condotto da Ramos et al. è stata valu-tata con OCT-TD la morfologia della testa delnervo ottico in pazienti con malattia di Leber epazienti portatori della mutazione mitocondriale(11778/ND4). I risultati evidenziano che i pazien-ti portatori della mutazione mostrano un’area di

papillare di dimensioni maggiori rispetto ai pa-zienti affetti; ciò è stato interpretato come un fat-tore protettivo nel decorso della malattia. Questaipotesi è avvalorata anche dal fatto che i pazientiaffetti da LHON con papille di maggiori dimensio-ni, risultano avere una miglior prognosi visiva91.Una riduzione dello spessore delle fibre nel setto-re temporale è stata rilevata anche in pazientiportatori delle mutazioni mitocondriali dellaLHON senza espressione fenotipica di malattia. Èstato inoltre evidenziato un coninvolgimentopreferenziale del fascio papillomaculare.Uno studio di Seo et al.93 ha analizzato pazienticon LHON con mutazione 11778 e con mutazio-ne 14484. I risultati mostrano una maggior perdi-ta dello spessore di RNFL ed una peggior progno-si visiva in pazienti con mutazione 11778.

L’edema della papillaAltra patologia neuro-oftalmologica in cui ha tro-vato positivo riscontro l’uso dell’OCT è l’edemadella papilla ottica tra le cui molteplici cause leprincipali sono di natura infiammatoria, ischemi-ca, da ipertensione endocranica. Il valore di spes-

Figura 5OCT-Spectralis in paziente con neuropatia ottica di Leber

sore del RNFL misurato con OCT risulta, in casodi edema della papilla ottica, aumentato comemolti studi confermano; i fattori che contribui-scono a tale incremento sono il rigonfiamento deitessuti e l’accumulo di liquidi intorno al disco ot-tico94,95. L’OCT ha assunto un ruolo importantenel valutare l’evoluzione dell’edema e nel monito-rare gli effetti dei trattamenti terapeutici. In par-ticolare recenti studi evidenziano anche comecon OCT sia possibile distinguere aspetti diffe-

renti correlabili alla natura infiammatoria o va-scolare dell’edema94. Spessore e morfologia delRNFL misurati con OCT risultano differenti inbase alla natura della causa eziopatogenetica.Nell’occlusione della vena centrale retinica l’e-dema interessa tutti gli strati retinici in quantodetermina un aumento della pressione venosa ecapillare e un conseguente ristagno ematico;questo a sua volta genera ipossia della retinadrenata dalla vena ostruita che causa a sua vol-

214 PARTE CLINICA

Figura 6I accesso –CVC HFA 30-2 Sita Standard OO

Figura 7I accesso- OCT:RNFL thickness profile OO

Figura 8I accesso MP1 peripapillare OO


ta danno endoteliale con diffusione ematica nel-la spazio extracellulare; tale ristagno circolato-rio viene evidenziato con l’OCT come un au-mento dello spessore del RNFL uniformementedistribuito a tutti gli strati retinici.Riguardo invece alle neuropatie ottiche su baseinfiammatoria, il rigonfiamento riguarda solo glistrati neuro retinici; quindi calcolando il rapportotra lo spessore del RNFL e lo spessore totale reti-

nico si evidenzia come tale valore risulti aumenta-to nel caso di edema della papilla ottica su base in-fiammatoria mentre si mantiene nei limiti in casodi edema su base ischemica94. Tale rilevazione èimportante al fine di distinguere le due differentipatologie anche se talvolta le immagini che si ri-escono a ottenere con l’OCT risultano di difficileinterpretazione dato l’accumulo di liquidi che ren-de l’immagine più omogenea e meno nitida.

Figura 9Post I Rachicentesi- CVC HFA 30-2 Sita Standard OO

Figura 10Post I Rachicentesi- RNFL thickness profile OO

Figura 11Post I Rachicentesi MP1 peripapillare OO

Inoltre, sono stati correlati i valori di spessoredel RNFL in pazienti con papilledema con gli in-dici perimetrici Mean Deviation (MD) e PatternStandard Deviation (PSD) ed è risultata una si-gnificativa correlazione tra l’alterazione delRNFL e la perdita di campo visivo. Maggiore è il grado di edema, evidenziato dall’au-

mento di spessore misurato con l’OCT, maggioreè la perdita della sensibilità luminosa differenzia-le rilevata con la perimetria. Pertanto entrambi iparametri possono essere utilmente usati nel mo-nitorare la malattia e valutare gli effetti dei trat-tamenti terapeutici107.Peraltro, nel follow-up dei pazienti con papillede-

216 PARTE CLINICA

Figura 12Post II Rachicentesi- CVC HFA 30-2 Sita Standard OO

Figura 13Post II Rachicentesi- OCT RNFL thickness profile OO

Figura 14Post II Rachicentesi- MP1 peripapillare OO


ma e concomitante atrofia ottica può risultare dif-ficile valutare nel tempo l’entità dell’assottiglia-mento. Si è notato che quando diminuisce lo spes-sore delle fibre nervose del quadrante superiorementre resta elevato quello del quadrante inferio-re, aumenta la possibilità di perdita maggiore delcampo visivo, indicando l’inizio di un’atrofia piut-tosto che l’aumento del papilledema95.Inoltre, l’OCT consente di visualizzare l’entità del-

l’accumulo di fluidi sottoretinici in pazienti conpapilledema. L’entità dell’accumulo di fluidi sotto-retinici in regione foveale sembra essere correla-to con la perdita dell’acuità visiva. L’origine di taleaccumulo non è del tutto chiarita perché c’è co-municazione tra i fluidi sottofoveali e i fluidi sot-toretinici peripapillari; la possibilità che tale flui-do origini dalla coroide rimane la più attendibile.La connessione tra la membrana di Bruch e il ner-

Figura 15Post II Rachicentesi- CVC HFA 30-2 Sita Standard OO

Figura 16Post II Rachicentesi- OCT RNFL thickness profile OO

Figura 17Post II Rachicentesi- MP1 peripapillare OO

vo ottico è alterata dal rigonfiamento di quest’ul-timo e pertanto i fluidi si raccolgono nello spazioperipapillare e in alcuni individui nella regionesubfoveale95. L’accumulo di tali fluidi nella regio-ne sottoretinica è associato ad una buona progno-si per il recupero spontaneo dell’acuità visiva gra-zie al loro riassorbimento che può essere indiret-tamente valutato con OCT. Un caso particolare diedema della papilla è quello causato dall’iperten-sione endocranica idiopatica (IIH) che si caratte-rizza per la presenza di segni e sintomi da iperten-sione, per un aumento della pressione liquorale diapertura maggiore di 250 mmH2 e per l’assenza dialterazioni morfologiche e citochimiche del liquore per l’assenza di lesioni endocraniche ed idroce-falo nelle immagini neuro-radiologiche. L’inci-denza di tale patologia è bassa nella popolazionegenerale (1/100.000 abitanti/anno), ma aumentadi circa 20 volte nella popolazione femminile obe-

sa e in età fertile e può comportare un danno visi-vo permanente dovuto al papilledema.L’esame oftalmoscopico della papilla ottica èstato per anni e rimane tuttora il principale ap-proccio diagnostico nella valutazione del gradodi papilledema nella IIH, pur con i limiti tipici diuna tecnica diagnostica strettamente dipenden-te da esperienza e capacità dell’operatore.Recentemente, la Tomografia a Coerenza Ottica(OCT) è stata introdotta nella pratica clinica of-talmologica come tecnica semeiologica utile perla valutazione ed il follow-up dei pazienti con IIH.In uno studio condotto da Wainsbourd et al è sta-to dimostrato che nel follow-up di pazienti con IIHlo spessore dello strato delle fibre nervose, misu-rato con OCT Stratus, è correlato al grado di ede-ma della papilla96. I risultati di tale lavoro confer-mano ciò che è emerso anche in studi precedenti.Rebolleda et al hanno valutato con OCT 22 pa-

218 PARTE CLINICA

Figura 18Spectralis SD-OCT in Papilledema bilaterale


zienti con ipertensione endocranica idiopatica ehanno trovato che il valore medio dello spesso-re delle fibre nervose retiniche era di circa trevolte maggiore rispetto ai controlli97.Sanchez Tocino et al hanno valutato l’OCT unastrumentazione utile nel follow-up di tre giovanifemmine con IIH con età compresa tra i 4 e gli 11anni che all’esordio presentavano sintomi aspecifi-ci e acuità visiva nella norma ma aumento dellospessore dello strato delle fibre nervose retiniche.Le pazienti sono state sottoposte a trattamento conprednisone e acetazolamide e monitorate nel tem-po tramite OCT che ha evidenziato valori di spesso-re di RNFL nella norma in seguito alla terapia98.L’efficacia della tomografia a coerenza ottica time-domain nello studio della IHH è stata confermatada Skau et al che hanno seguito in un follow up ditre mesi 17 pazienti con diagnosi di IIH e in con-fronto con 20 pazienti con obesità: il lavoro ha evi-denziato che l’OCT, in associazione alla misurazio-ne dell’acuità visiva, rappresenta un buon parame-tro per valutare la progressione della patologia99.Recentemente inoltre l’OCT è stato introdottocome strumento diagnostico nella valutazionedei pazienti con IIH per distinguere i casi di vero

edema della testa del nervo ottico da quelli dipseudo-papilledema, e fornire un aiuto nellacomprensione degli effetti a lungo termine con-seguenti al perdurare dell’edema, illustrando lariduzione di spessore dello strato delle fibre asso-ciata al ridursi dell’edema e, successivamente, al-l’instaurarsi eventuale dell’atrofia100.Con il termine pseudopapilledema si definisce in-vece un sollevamento della testa del nervo otticocausato da depositi ialini. Non trattandosi di unvero edema i margini della papilla sono più nettie i vasi sono ben visibili, il bordo non è iperemicoe lo strato delle fibre nervose è normale.Numerosi studi hanno valutato la capacità di dis-criminare con OCT tra pseudopapilledema e ede-ma patologico della papilla.Karam et al hanno misurato con OCT-TD il valo-re dello spessore del RNFL in pazienti con papil-ledema, in pazienti con alterazioni congenite del-la papilla (pseudopapilledema) e in controllisani. Con OCT è stata eseguita una scansione cir-colare della papilla ottica con un diametro di3.38mm; i risultati ottenuti mostrano un aumen-to dello spessore di RNFL sia in pazienti con pa-pilledema che con alterazioni congenite della pa-

Figura 19Spectralis SD-OCT RNFL Thickness in IIH a 1 anno dall’esordio (dopo tre rachicentesi)

pilla rispetto ai controlli sani ma non evidenzianodifferenze statisticamente significative tra i duegruppi che mostrano edema della papilla101.Peraltro, Ophir et al. hanno valutato con OCT-TDlo spessore di RNFL in pazienti con papilledemacronico, pseudopapilledema e controlli sani. I ri-sultati mostrano una significativa differenza dispessore di RNFL tra i pazienti con papilledemae i controlli; mentre tale aumento non è statisti-camente rilevante nei pazienti con pseudopapil-ledema rispetto ai controlli sani102.Numerosi studi hanno investigato sull’utilità dell’OCT TD nel distinguere tra edema della papilla edrusen della testa del nervo ottico perché tale al-terazione è responsabile di un quadro clinico cheall’esame oftalmoscopico risulta quasi indistin-guibile dal vero papilledema. La presenza di dru-sen della papilla può determinare anomalie delcampo visivo, ad esempio restringimento con-centrico, scotomi paracentrali relativi o totali escotomi in corrispondenza della macchia cieca,

che potenzialmente possono confondere nell’in-terpretare i difetti del campo visivo in pazienticon possibile diagnosi di IIH.In uno studio condotto da Johnson et al. sonostati valutati con OCT-TD aspetti qualitativi equantitativi dello strato delle fibre nervose reti-niche in pazienti con papilledema, in pazienticon drusen della papilla e controlli. La scansioneperipapillare OCT ha consentito di individuare(sensibilità 63%, specificità 63%) uno spazioiporeflettivo con differenti caratteristiche nelcaso di drusen del nervo ottico o di papilledema:nel primo caso il contorno dello spazio iporeflet-tivo appare irregolarmente curvilineo (“lumpy-bumpyinternalcontour”) e identifica la presenzadi drusen mentre nel caso di papilledema il con-torno appare più lineare (“smoothinternalcon-tour”). Dal punto di vista quantitativo l’aumentodi spessore del RNFL è risultato maggiore in pa-zienti con papilledema rispetto ai pazienti conpseudopapilledema (sensibilità 80%, specificità90%); tale dato è risultato maggiormente evi-dente nel settore nasale, in cui lo spessore delRNFL in pazienti con papilledema era 176.3 mi-cron rispetto ai pazienti con drusen della papillain cui era di 78.6 micron103.Nelle figure è illustrato un caso giunto all’osser-vazione dell’Ambulatorio Oculistico del PTV(Fondazione Policlinico Tor Vergata), di una gio-vane donna con diagnosi di IIH con un follow-updi circa 1 anno. La paziente presentava all’anam-nesi: obesità patologica dall’età di 13 anni, da unanno e mezzo comparsa di cefalea olocranica in-termittente di tipo pulsante associata a nausea,offuscamento del visus ed acufeni bilaterali (in-tensità variabile, quotidiana negli ultimi mesi);da un precedente videat oculistico risultava dia-gnosi di papilledema bilaterale. È stata effettuatauna visita oculistica completa, campo visivo 30-2SITA standard, misurazione dello strato delle fi-bre nervose nervose con OCT-Stratus con proto-collo di scansione del RNFL peripapillare “RNFLthickness” e della papilla ottica ONH. È statainoltre effettuata una microperimetria peripapil-lare con Microperimetro Nidek MP1 per valutarela sensibilità luminosa differenziale. Lo stessoprotocollo è stato seguito al momento della dia-gnosi di IIH e durante il follow-up. La paziente è

220 PARTE CLINICA

Figura 20In IIH-CVC HFA 30-2 Sita Standard; OS a 1 anno dall’esordio(dopo tre rachicentesi, vedi figura 19)

stata sottoposta in ambiente neurologico a duerachicentesi e successivamente al posizionamen-to di un drenaggio liquorale. Dalle illustrazioni èpossibile evincere che, nonostante la riduzionedell’edema papillare evidenziata dalle scansioniOCT (RNFL thickness) e verosimilmente corre-lata alla riduzione dell’ipertensione liquorale ot-tenuta con le rachicentesi, il perdurare dell’ede-ma si accompagna ad un peggioramento dellafunzione visiva evidenziato dalla SAP e dalla mi-cro perimetria peripapillare. Uno studio condotto da Laemmer ha cercato divalutare la perdita assonale dovuta all’ipertensio-ne endocranica con la polarimetria a scansionelaser GDx VCC in 23 pazienti con IIH, di cui unaparte con papilledema manifesto, l’altra con pa-pilledema in fase di regressione dopo terapia. IlGDX ha identificato un maggiore spessore dellostrato delle fibre nervose retiniche in pazienticon papilledema rispetto a quello dei pazienti interapia. Inoltre, nei casi di regressione di malat-tia con danno della funzione visiva concomitante

e atrofia del disco ottico il GDX ha identificatouna perdita assonale, ma tale risultato si è avutoanche nei casi in cui l’atrofia del nervo ottico nonera clinicamente manifesta107.Studi recenti hanno valutato la capacità dellanuova tecnologia OCT Spectral Domain di diffe-renziare papilledema e pseudopapilledema. Yi etal. hanno dimostrato una migliore abilità di OCT-SD di identificare la posizione, la forma e il volu-me di drusen della papilla. Inoltre la maggiore ri-soluzione permette di differenziare drusen dipiccole dimensioni da vasi sanguigni104.Uno studio condotto da Lee et al. ha valutato conOCT-SD la riduzione di RNFL in pazienti con pa-pilledema, in pazienti con drusen della papilla econtrolli sani. I risultati sono stati in caso di pa-pilledema un valore medio di spessore di RNFL di174.1 ± 53.5 micron, in caso di drusen della papil-la di 119.2 ± 20.2micron, nei controllli di 103.4 ±19.1 micron (P<0.001). Tali differenze evidenzia-no la capacità di OCT-SD di discriminare tra i duedifferenti quadri patologici105.


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224 PARTE CLINICA

Tecniche di imaging e neuropatie ottiche -...

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