LA NUOVA CHIRURGIA LA NUOVA CHIRURGIA CONSERVATIVA DELLA VALVOLA CONSERVATIVA DELLA VALVOLA

MITRALEMITRALE

Prof. Carlo SantiDirettore Scientifico: Dipartimento di Chirurgia Cardio-toraco-vascolare “Policlinico di Monza”

EMBRIOLOGIA EMBRIOLOGIA Valvola mitraleValvola mitrale

O R IG IN E LE M B O AN T E R IO RED alla fo rm az ion e d e i cuscin e tt i e n do ca rd ici

a lla sin istra de l se tto p rim ar io

d ue an te r io rip o co tessu to m u sco a re

VALVOLA QUADRICUSPIDE

T ard iv am en teso tt i li e fib ro si

In iz ia lm en tesp e ss i e ca rn o si

D ue po ste rio rite ssu to m usco la re

A bb ozzo v a lvo la red iv iso in qu a ttroco m pa r tim en ti

O R IG INE D E L L E M B O P O S TE R IO REM usco la tu ra ve n tr ico la re d i ffe ren zia ta si

d a lla p a re te v en tr ico la re

ORIGINET rabe co le ve n tr ico la ri em b r io na li

e m b r io ne d i 10 - 12 m m . d i lun gh ezza

CRITERI DI SCELTA CRITERI DI SCELTA PROCEDURA TERAPEUTICAPROCEDURA TERAPEUTICA

0 20 35 50 70 Anni

AutograftAutograft

HomograftHomograft

MeccanicaMeccanica

StentlessStentless

BioprotesiBioprotesiConservativa P.T.A.interventistica

VALVULOPLASTICA MITRALICA PERCUTANEAVALVULOPLASTICA MITRALICA PERCUTANEA

CRITERI DI SELEZIONEORIFIZIO VALVOLARE STRETTOSTORIA DI EMBOLIEINSUFFICIENZA MITRALICA LIEVEPRESENZA DI ALTRE PATOLOGIE VALVOLARI NON CHIRURGICHEMALATTIE ASSOCIATE

CONTROINDICAZIONITROMBO FRESCO IN ATRIO SINISTRO – SETTO INTERATRIALE TROMBO MOBILEINSUFFICIENZA MITRALICA MEDIO – SEVERA

VALUTAZIONE DEI 4 PARAMETRI ECOGRAFICIMOBILITA’ DEI LEMBI VALVOLARIISPESSIMENTO DELL’APPARATO SOTTOVALVOLARE ISPESSIMENTO DEI LEMBI VALVOLARICALCIFICAZIONE DEI LEMBI VALVOLARI

OBBIETTIVOSUPERFICIE VALVOLARE > 1,5 cmqINSUFFICIENZA MITRALICA LIEVE – MEDIA

FOLLOW – UPRESTENOSI ELEVATA

FILOSOFIA DELLA FILOSOFIA DELLA CHIRURGIA CHIRURGIA

CONSERVATIVACONSERVATIVA

Secondo i molteplici lavori pubblicati in letteratura, con le attuali tecniche di plastica della valvola mitrale circa il 70-80% dei pazienti che presentano un quadro di insufficienza o di stenosi mitralica può beneficiare di un intervento ricostruttivo.

Sono state proposte alcune opzioni chirurgiche interessanti, alcune, per correggere l’incontinenza della valvola, come la resezione quadrangolare del lembo posteriore associata a l’interposizione di corde tendinee artificiali, che non concedono però errori sull’esatta determinazione della lunghezza e del punto di impianto, la resezione triangolare dei lembi prolassanti con accorciamento delle corde tendinee ed altre per aumentarne la superficie come in tutte le varianti di commissurotomia. Le lesioni più difficili da trattare sono il prolasso del lembo anteriore, associato o meno a quello posteriore, le insufficienze con concomitante calcificazione anulare, la malattia di Barlow e l’insufficienza secondaria a disfunzione di parete o a lesioni multiple. In presenza di queste lesioni sono state proposte due tecniche, una definita “edge-to-edge”, con risultati estremamente interessanti ma con il rischio che possa generare stenosi residue della valvola a doppio orifizio e un’altra di doppia plastica dei due lembi, che si prefigge di correggere la coaptazione, caratteristica questa che fornisce alla procedura elevata predicibilità del risultato con esclusione del rischio di SAM post-operatorio.

ANALISI ANALISI FUNZIONALEFUNZIONALE

DILATAZIONE DELL’ANULUS

FisiopatologiaFisiopatologia

PROLASSO DEL PROLASSO DEL LEMBO POSTERIORELEMBO POSTERIORE

PROLASSO DEL PROLASSO DEL LEMBO ANTERIORELEMBO ANTERIORE

PROLASSO PROLASSO DELLADELLA

COMMISSURACOMMISSURA

CALCIFICAZIONE CALCIFICAZIONE

DELL’ANULUSDELL’ANULUS

STENOSI DEL LEMBOSTENOSI DEL LEMBO

MECCANISMO DELLA MECCANISMO DELLA

ISCHEMIA MIOCARDICAISCHEMIA MIOCARDICA

ANULOPLASTICA CON ANULOPLASTICA CON

ANELLO PROTESICOANELLO PROTESICO

MALATTIAMALATTIAREUMATICAREUMATICA

TECNICA CHIRURGICATECNICA CHIRURGICAMISURA DELL’ANELLO

Secondo eziologia

ANELLO FLESSIBILE 25 27 29 31 33 35 Barlow + ++ +++ ++ +

 Reumatico + +++ +++ + Endocardite ++ +++ ++ Ischemico ++ +++ ++ ANELLO RIGIDO 28 30 32 34 36 38 

MATERIALI E METODIMATERIALI E METODI

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

diam.V.

diam. A.

insuff. NYHA

DTD>55mm

DTS <40mm

DTS >40mm

diam atrio <42mm

diam atrio >42mm

Imi ++++

Imi +++

NYHA III

NYHA IIII

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Meccanismo determinantel'insufficienza

prolasso 2 lembi

dil e dist anulus

rottura di P2

rottura di P1

rottura di P3

RISULTATIRISULTATI

Insufficienza mitralica residua 36 - 60 mesiInsufficienza mitralica residua 36 - 60 mesi

0%

20%

40%

60%

80%

100%

DTD<50mmcontinenzaImi ++

CRITERI DI SCELTA DELLA PROTESI CRITERI DI SCELTA DELLA PROTESI versus versus

CONSERVATIVACONSERVATIVA

0 20 50 70 Anni

AutograftAutograft

HomograftHomograft

MeccanicaMeccanicaStentlessStentless

BioprotesiBioprotesi

Conservativa

SOSTITUZIONE VALVOLARE :SOSTITUZIONE VALVOLARE :LIMITI , PROSPETTIVELIMITI , PROSPETTIVE

Protesi valvolare idealeProtesi valvolare idealeLIMITILIMITI

Tessuti biologiciTessuti biologiciDurataDurata

Rapido deterioramentoRapido deterioramentoRottura dei lembiRottura dei lembi

calcificazionecalcificazione

Protesi meccanicheProtesi meccanicheBiocampatibilià

Rischi dell’anticoagulazioneEmolisi, Rigidità

Emodinamica inversamente proporzionale alla misura della protesi

Rigurgito transprotesico nella frazione statica e dinamica

SOSTITUZIONE VALVOLARE :SOSTITUZIONE VALVOLARE :LIMITI , PROSPETTIVELIMITI , PROSPETTIVE

Protesi valvolare idealeProtesi valvolare idealePROSPETTIVEPROSPETTIVE

Tessuti biologiciTessuti biologiciDurata (Trattamento , design dello stent)(Trattamento , design dello stent)

Emodinamica (stentless)Emodinamica (stentless)Assenza di tromboembolismo senza Assenza di tromboembolismo senza

anticoagulazioneanticoagulazioneConservazione a bassa pressione o a pressione Conservazione a bassa pressione o a pressione

libera con gluteraldeidelibera con gluteraldeide

Protesi meccanicheProtesi meccanicheBiocompatibilità Biocompatibilità (Materiali , design)(Materiali , design)

Integrità strutturaleIntegrità strutturaleRotazione all’interno dell’anelloRotazione all’interno dell’anello

PROTESI BIOLOGICHEPROTESI BIOLOGICHE

PROTESI BIOLOGICHEPROTESI BIOLOGICHE

HOMOGRAFTHOMOGRAFT

BIOPROTESI ESPIANTATABIOPROTESI ESPIANTATA

BIOPROTESI ESPIANTATABIOPROTESI ESPIANTATA

PROTESI MECCANICA DI STARRPROTESI MECCANICA DI STARR

PROTESI MECCANICA MONO-LEAFLETPROTESI MECCANICA MONO-LEAFLET

PROTESI MECCANICA BI-LEAFLETPROTESI MECCANICA BI-LEAFLET

PROTESI MECCANICA MONO-LEAFLET ESPIANTATAPROTESI MECCANICA MONO-LEAFLET ESPIANTATA