Laddominoplastica nellobeso: accorgimenti di tecnica Cattedra – U.O. – Scuola di...

L’addominoplastica L’addominoplastica nell’obeso: nell’obeso:

accorgimenti di accorgimenti di tecnicatecnica

Cattedra – U.O. – Scuola di Specializzazione – di Chirurgia Plastica e Ricostruttiva Università degli Studi di Siena

Direttore: Prof. Carlo D’Aniello

XXIV Congresso Nazionale ACOI

Montecatini Terme 25 – 28 Maggio 2005

Prof. Luca Grimaldi

Il paziente obeso si può rivolgere al chirurgo plastico al termine di un percorso dietetico/terapeutico multidisciplinare, oppure, come sempre più spesso accade, per demandare “ab initio” alla chirurgia plastica le soluzioni di problemi estetici, funzionali, emozionali.

Trattamento multidisciplinareTrattamento multidisciplinare

Chirurgo bariatrico Chirurgo plastico

Internista Dietologo Psicologo

Con il termine “Con il termine “AddominoplasticaAddominoplastica”si intende definire qualsiasi ”si intende definire qualsiasi intervento chirurgico eseguito con finalità plastiche - intervento chirurgico eseguito con finalità plastiche - ricostruttive ed estetiche a carico della parete addominale, con o ricostruttive ed estetiche a carico della parete addominale, con o senza dermolipectomia.senza dermolipectomia.

Nel paziente obeso l’Addominoplastica deve essere sempre Nel paziente obeso l’Addominoplastica deve essere sempre associata alla “associata alla “DermolipectomiaDermolipectomia”, che può comportare ”, che può comportare l’asportazione di notevoli quantità di tessuto dermo – adiposo l’asportazione di notevoli quantità di tessuto dermo – adiposo (nella nostra esperienza anche fino a 12 Kg).(nella nostra esperienza anche fino a 12 Kg).

Funzionali Estetiche

Psicologiche

Addominoplastica nel paziente obeso:Addominoplastica nel paziente obeso: IndicazioniIndicazioni

• Dolore.Dolore.

• Difficoltà nei movimenti.Difficoltà nei movimenti.

• Impedimenti nel vestiario.Impedimenti nel vestiario.

• Limitazioni ed impedimenti in ambito Limitazioni ed impedimenti in ambito

lavorativo.lavorativo.

• Irritazioni ed infezioni cutanee.Irritazioni ed infezioni cutanee.

• Patologie associate ( Es.: diastasi della parete dei Patologie associate ( Es.: diastasi della parete dei

muscoli addominali conmuscoli addominali con eventuale presenza di eventuale presenza di

patologia erniaria).patologia erniaria).

Addominoplastica nel paziente obeso:Addominoplastica nel paziente obeso: PrincipaliPrincipali Indicazioni FunzionaliIndicazioni Funzionali

• Alterata percezione dello schema Alterata percezione dello schema

corporeo.corporeo.

• Difficoltà nei rapporti interpersonali.Difficoltà nei rapporti interpersonali.

• Sindromi disadattative.Sindromi disadattative.

Addominoplastica nel paziente obeso:Addominoplastica nel paziente obeso: Indicazioni PsicologicheIndicazioni Psicologiche

I° GradoI° Grado: Il pannicolo supera la linea della peluria : Il pannicolo supera la linea della peluria pubica, ma non arriva a ricoprire tutto il monte del pubepubica, ma non arriva a ricoprire tutto il monte del pube

Addominoplastica nel paziente obeso:Addominoplastica nel paziente obeso:Quadri cliniciQuadri clinici

II° GradoII° Grado: Il pannicolo si estende fino a ricoprire l’intero : Il pannicolo si estende fino a ricoprire l’intero pubepube


III° GradoIII° Grado: Il pannicolo si estende fino a ricoprire la parte : Il pannicolo si estende fino a ricoprire la parte superiore della cosciasuperiore della coscia


IV° GradoIV° Grado: Il pannicolo si estende fino a metà : Il pannicolo si estende fino a metà

cosciacoscia


V° GradoV° Grado: Il pannicolo si estende a coprire il : Il pannicolo si estende a coprire il ginocchioginocchio


Grandi dimagramenti


In questi pazienti l’ampiezza delle In questi pazienti l’ampiezza delle resezioni dermo – adipose, l’entità resezioni dermo – adipose, l’entità degli scollamenti, l’alto rischio di degli scollamenti, l’alto rischio di sanguinamenti, in una situazione sanguinamenti, in una situazione metabolica e clinica “patologica” metabolica e clinica “patologica” rendono necessari specifici rendono necessari specifici accorgimenti tecnici e terapeutici.accorgimenti tecnici e terapeutici.

Addominoplastica nel paziente obeso:Addominoplastica nel paziente obeso:Strategia ChirurgicaStrategia Chirurgica

- Disegno preoperatorio- Disegno preoperatorio

- Scelta del tipo di incisioneScelta del tipo di incisione

- Scollamento ed allestimento del lembo addominaleScollamento ed allestimento del lembo addominale

- Plastica della parete muscolarePlastica della parete muscolare

- Chiusura dello “spazio morto”Chiusura dello “spazio morto”

- Riposizionamento della cicatrice ombelicaleRiposizionamento della cicatrice ombelicale

- Scelta del numero, tipo e posizionamento dei drenaggiScelta del numero, tipo e posizionamento dei drenaggi

- Sutura del sottocute e della cuteSutura del sottocute e della cute

- Medicazione compressivaMedicazione compressiva

Addominoplastica nel paziente obeso:Addominoplastica nel paziente obeso:Accorgimenti di tecnica chirurgicaAccorgimenti di tecnica chirurgica

Il disegno, da definire in funzione Il disegno, da definire in funzione della incisione programmata, deve della incisione programmata, deve essere eseguito con il paziente in essere eseguito con il paziente in ortostatismoortostatismo con i seguenti punti di con i seguenti punti di repere:repere:

- Spine iliache anteriori – superiori.Spine iliache anteriori – superiori.

- Vertice superiore della cicatrice Vertice superiore della cicatrice ombelicale.ombelicale.

- Limite superiore della regione Limite superiore della regione pubica.pubica.

Importante è anche disegnare la linea Importante è anche disegnare la linea mediana tra la fossetta giugulare dello mediana tra la fossetta giugulare dello sterno e la sinfisi pubica.sterno e la sinfisi pubica.

Addominoplastica nel paziente obeso:Addominoplastica nel paziente obeso:Disegno preoperatorioDisegno preoperatorio

Vertice superiore della Vertice superiore della cicatrice ombelicalecicatrice ombelicale

Limite superiore della Limite superiore della regione pubicaregione pubica

Spine iliache anteriori – superioriSpine iliache anteriori – superiori

Disegno preoperatorio:Disegno preoperatorio:Punti di reperePunti di repere

Possono essere riferite a due tipologie principali:

- Incisioni esclusivamente trasversali.

- Incisioni trasversali e verticali.

Nel paziente obeso vanno modulate in base a:

- Caratteristiche morfologiche del paziente- Volume e caratteristiche dell’area da asportare - Presenza di asimmetrie- Presenza di patologie associate (ernie, laparoceli, intertrigo…)- Presenza di esiti cicatriziali da pregressi interventi chirurgici

Addominoplastica nel paziente obeso:Addominoplastica nel paziente obeso:Tipologie di IncisioneTipologie di Incisione

Addominoplastica nel paziente obeso:Addominoplastica nel paziente obeso:Incisione trasversaleIncisione trasversale

Incisioni esclusivamente trasversali.(Grazer, Regnault, Pitanguy, ecc..)Sono utilizzate nei casi in cui l’eccesso dermo –adiposo è localizzato prevalentemente nei quadranti addominali inferiori. La scelta del tipo di incisione è legata e modulata in base al quadro clinico del paziente.

Incisione sec. SersonIncisione sec. Serson

Esistono vari tipi di incisione, che determinano la Esistono vari tipi di incisione, che determinano la forma e la posizione della cicatrice finale.forma e la posizione della cicatrice finale.

Incisione sec. RegnaultIncisione sec. Regnault Incisione sec. Incisione sec.

Callia-PitanguyCallia-Pitanguy


Incisione sec. GrazerIncisione sec. Grazer


Per ottenere un buon risultato è fondamentale ricorrere a Per ottenere un buon risultato è fondamentale ricorrere a 3 accorgimenti di 3 accorgimenti di tecnicatecnica::

11. La linea di incisione inferiore deve essere posizionata quanto più in basso . La linea di incisione inferiore deve essere posizionata quanto più in basso possibile e più precisamente al margine superiore della regione pubica.possibile e più precisamente al margine superiore della regione pubica.

Linea di incisione inferiore

Addominoplastica nel paziente obeso:Addominoplastica nel paziente obeso:Incisione trasversale – accorgimenti di tecnica -Incisione trasversale – accorgimenti di tecnica -

B

A

A B=


2.2. La lunghezza delle due linee di incisione ( superiore ed La lunghezza delle due linee di incisione ( superiore ed inferiore ) deve essere identica.inferiore ) deve essere identica.

33. L’incisione del sottocute deve essere orientata obliquamente in . L’incisione del sottocute deve essere orientata obliquamente in modo da favorire un idoneo riposizionamento cutaneo.modo da favorire un idoneo riposizionamento cutaneo.

NO NO SI


Incisioni trasversali e verticali ( ad ancora, a T invertita, a fior di giglio, etc..)

Sono impiegate nei casi di eccesso dermo – adiposo diffuso anche ai quadranti addominali superiori ed in caso di pazienti ex obesi che hanno subito un grande dimagramento con enorme eccesso cutaneo residuo.

Addominoplastica nel paziente obeso:Addominoplastica nel paziente obeso:Incisione trasversale e verticaleIncisione trasversale e verticale

In caso di incisione di questo tipo un importante accorgimento di tecnica è rappresentato dal posizionamento della stessa a circa 7-8 cm dal processo xifoideo sternale. Questo consente, al momento della sutura, di riparare il “dog ear” (“orecchio di cane”) che quasi sempre residua in regione epigastrica.

Addominoplastica nel paziente obeso:Addominoplastica nel paziente obeso:Incisione trasversale e verticale Incisione trasversale e verticale

– accorgimenti di tecnica -– accorgimenti di tecnica -

Nell’allestimento del lembo di riposizionamento cutaneo riveste Nell’allestimento del lembo di riposizionamento cutaneo riveste fondamentale importanza la fondamentale importanza la dissezione dissezione che deve essere che deve essere meno meno ampiaampia, di quanto avviene in chirurgia estetica, date le maggiori , di quanto avviene in chirurgia estetica, date le maggiori problematiche vascolari, il problematiche vascolari, il maggiore spessoremaggiore spessore del pannicolo e la del pannicolo e la maggiore disponibilità nel paziente obeso di tessuti che maggiore disponibilità nel paziente obeso di tessuti che permettono di:permettono di:

1.1. Ottenere ugualmente un’agevole chiusura della perdita di Ottenere ugualmente un’agevole chiusura della perdita di sostanza residua.sostanza residua.

22. Ridurre al minimo la tensione sulla sutura sottocutanea e . Ridurre al minimo la tensione sulla sutura sottocutanea e cutanea con buon esito cicatriziale finale.cutanea con buon esito cicatriziale finale.

Addominoplastica nel paziente obeso:Addominoplastica nel paziente obeso: Scollamento ed allestimento del lembo addominaleScollamento ed allestimento del lembo addominale

Porzione da asportarePorzione da asportare

Area di scollamento:Area di scollamento:



- accorgimenti di Tecnica - - accorgimenti di Tecnica -

Il piano ideale di scollamento è rappresentato dalla fascia muscolare, che deve essere possibilmente separata, senza lesioni, dallo strato adiposo, al fine di evitare liponecrosi dei residui adiposi e conseguente possibile formazione di sieromi.

Addominoplastica nel paziente obeso:Addominoplastica nel paziente obeso: Plastica della parete muscolarePlastica della parete muscolare


Deve essere sempre eseguita ed è costituita da:Deve essere sempre eseguita ed è costituita da:

1. 1. Plicatura dei retti addominaliPlicatura dei retti addominali

2. 2. (Plicatura degli obliqui esterni)(Plicatura degli obliqui esterni)

Essa consente:Essa consente:

- Appiattimento del ventre- Appiattimento del ventre- Riduzione delle circonferenzeRiduzione delle circonferenze- Correzione di eventuali patologie associate (ernie, Correzione di eventuali patologie associate (ernie, laparoceli)laparoceli)

La plicatura dei rettiLa plicatura dei retti viene viene eseguita tramite sutura a eseguita tramite sutura a punti staccati per tutta la punti staccati per tutta la lunghezza della linea alba.lunghezza della linea alba.

Al di sotto dell’ombelico, una Al di sotto dell’ombelico, una maggiore ampiezza della maggiore ampiezza della plicatura determina plicatura determina appiattimento della regione appiattimento della regione sovrapubica.sovrapubica.

a) area di plicatura dei rettia) area di plicatura dei retti

b) limite dell’area di dissezioneb) limite dell’area di dissezione

c)c) Porzione dermo – adiposa addominale da Porzione dermo – adiposa addominale da asportareasportare

ab

c

La plicatura degli obliquiLa plicatura degli obliqui viene viene effettuata dalle ultime coste alla effettuata dalle ultime coste alla spina iliaca anteriore superiore.spina iliaca anteriore superiore.

Modulando l’ampiezza della Modulando l’ampiezza della plicatura al di sopra plicatura al di sopra dell’ombelico si può ottenere la dell’ombelico si può ottenere la riduzione della circonferenza riduzione della circonferenza minima addominale.minima addominale.

a) area di plicatura dei mm obliquia) area di plicatura dei mm obliqui

b) estensione dell’area di dissezioneb) estensione dell’area di dissezione

c) Porzione dermo – adiposa addominale da asportarec) Porzione dermo – adiposa addominale da asportare

ab

a

c

Addominoplastica nel paziente obeso:Addominoplastica nel paziente obeso: Plastica della parete muscolarePlastica della parete muscolare


La chiusura dello “La chiusura dello “spazio mortospazio morto”, conseguente allo scollamento ”, conseguente allo scollamento effettuato per allestire il lembo addominale da trasporre, è di effettuato per allestire il lembo addominale da trasporre, è di notevole importanza al fine di:notevole importanza al fine di:

- Ridurre al minimo la possibilità di insorgenza di ematomi e Ridurre al minimo la possibilità di insorgenza di ematomi e sieromi.sieromi.

- Favorire una più veloce solidarizzazione fra il piano Favorire una più veloce solidarizzazione fra il piano sottocutaneo e quello muscolo – fasciale.sottocutaneo e quello muscolo – fasciale.

- Ridurre le secrezioni con rimozione più veloce dei drenaggi.Ridurre le secrezioni con rimozione più veloce dei drenaggi.

- Ridurre la tensione sulla cicatrice. Ridurre la tensione sulla cicatrice.

Addominoplastica nel paziente obeso:Addominoplastica nel paziente obeso: - Accorgimenti di Tecnica –- Accorgimenti di Tecnica – Chiusura dello “Spazio Morto”Chiusura dello “Spazio Morto”

Utilizzo di adesivo tissutale (colla di Fibrina – Tissucol Utilizzo di adesivo tissutale (colla di Fibrina – Tissucol ® ® ))


Utilizzo di punti di sutura in polifilamento intrecciato Utilizzo di punti di sutura in polifilamento intrecciato riassorbibile ( Vicrylriassorbibile ( Vicryl®® - Vicryl Plus - Vicryl Plus®® 2/0 )2/0 )


L’ombelico va L’ombelico va sempresempre conservato e conservato e riposizionato con particolari accorgimenti riposizionato con particolari accorgimenti tecnici:tecnici:

1.1. MisurazioneMisurazione preoperatoria della preoperatoria della distanza ombelico – pubica.distanza ombelico – pubica.

2.2. AncoraggioAncoraggio dell’ombelico alla parete dell’ombelico alla parete tramite sutura.tramite sutura.

3.3. Modica rimozioneModica rimozione di adipe dalla di adipe dalla porzione periombelicale del lembo. porzione periombelicale del lembo.

4.4. IncisioniIncisioni a “Scudo”a “Scudo” effettuate sia al effettuate sia al momento del distacco durante momento del distacco durante l’allestimento del lembo, sia al momento l’allestimento del lembo, sia al momento del riposizionamento sul lembo del riposizionamento sul lembo addominale trasposto.addominale trasposto.

Addominoplastica nel paziente obeso:Addominoplastica nel paziente obeso:Riposizionamento cicatrice ombelicaleRiposizionamento cicatrice ombelicale

AncoraggioAncoraggio dell’ombelico alla parete tramite sutura. dell’ombelico alla parete tramite sutura. Modica rimozioneModica rimozione di adipe dalla porzione periombelicale del lembo. di adipe dalla porzione periombelicale del lembo.

Permettono di conferire Permettono di conferire all’ombelico la sua all’ombelico la sua naturale depressione naturale depressione rispetto al resto della rispetto al resto della regione addominale.regione addominale.

L’utilizzo dei L’utilizzo dei drenaggidrenaggi è indicato sia è indicato sia per prevenire la raccolta di eventuali per prevenire la raccolta di eventuali secrezioni siero-ematiche sia come secrezioni siero-ematiche sia come spia di un eventuale sanguinamento. spia di un eventuale sanguinamento. Risulta pertanto dRisulta pertanto di fondamentale fondamentale importanza posizionareimportanza posizionare due o piùdue o più tubi di drenaggio ( rotondi, tubi di drenaggio ( rotondi, scanalati,Ø 15 – 19 FR) nella scanalati,Ø 15 – 19 FR) nella porzione superioreporzione superiore ed in quella ed in quella inferioreinferiore della neocavitàdella neocavità che vengono che vengono fatti fuoriuscire da piccole incisioni fatti fuoriuscire da piccole incisioni separate praticate a livello del pube separate praticate a livello del pube (la peluria pubica nasconderà la (la peluria pubica nasconderà la cicatrice residua) e collegati al cicatrice residua) e collegati al sistema di aspirazione. sistema di aspirazione. Devono essere Devono essere rimossi dopo 48 h.rimossi dopo 48 h.

Addominoplastica nel paziente obeso:Addominoplastica nel paziente obeso:Scelta del numero, tipo e posizionamento dei drenaggiScelta del numero, tipo e posizionamento dei drenaggi

Addominoplastica nel paziente obeso:Addominoplastica nel paziente obeso:Sutura del sottocute e della cuteSutura del sottocute e della cute

La sintesi del sottocute deve essere realizzata in più strati utilizzando filamenti La sintesi del sottocute deve essere realizzata in più strati utilizzando filamenti di calibro adeguato, riassorbibili e/o attivi (Vicryldi calibro adeguato, riassorbibili e/o attivi (Vicryl®® - Vicryl - Vicryl Plus Plus®), a punti ®), a punti staccati con nodo introflesso.staccati con nodo introflesso. La sintesi della cute è realizzata con sutura La sintesi della cute è realizzata con sutura continua intradermica o a sopraggitto e completata con l’applicazione di continua intradermica o a sopraggitto e completata con l’applicazione di adesivo tissutale (Dermabondadesivo tissutale (Dermabond®).®).

nodo introflessonodo introflesso

• Ematoma, Sieroma

• Infezione

• Tromboflebite ed embolia polmonare

• Diastasi della ferita

• Necrosi distale del lembo

• Ipoestesia / Anestesia dell’area distale del lembo

• Asimmetrie

• Insufficiente asportazione dermo - adiposa

• Necrosi dell’ombelico

• Recidiva di ernie e laparoceli

Addominoplastica nel paziente obeso:Addominoplastica nel paziente obeso:ComplicanzeComplicanze

Grazie per l’attenzione

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