TCIO MILANO

TAKE CARE ISTITUTO OSTEOPATICO

Anno

2016/2017

DIPLOMA DI OSTEOPATIA

VALUTAZIONE DELL’EFFICACIA DEL TRATTAMENTO

MANIPOLATIVO OSTEOPATICO NEL DOLORE PELVICO E

LOMBARE DELLE DONNE IN

GRAVIDANZA:

UNA REVISIONE SISTEMATICA

DELLA LETTERATURA STUDENTI RELATORE

Americano Ludovica D.O. Mirko Zardi

Cozzi Luca Maria Alberto

Huacho Elisabetta

Notaristefano Martina

Sindona Silvia

Introduzione Dolore lombo-sacrale (LBP) e dolore pelvico (PP) sono comuni durante la gravidanza e si incrementano col progredire della gestazione, potendo, in alcuni casi, irradiarsi alla natica, alla gamba e al piede. E’ ancora poco chiaro, tuttavia, il quadro globale riguardante queste condizioni

tra loro molto distinte, ma correlate (Vermani 20101; Vleeming 20082). Per molte donne, il dolore può diventare così grave da interferire con le normali attività quotidiane,

disturbare il sonno e giustificare la maggioranza dei congedi per malattia; (Mogren 20063; Close

20144; Skaggs, 20075). Si stima, infatti, una media dal 24% al 90% di gravide presentati questo disturbo, anche se attualmente non esiste un sistema di classificazione universalmente riconosciuto

per questa condizione (Vermani 20101; Vleeming 20082). Uno studio riguardante 325 donne del Medio Oriente ha riscontrato che quasi due terzi segnalano

LBP, PP o entrambi, durante la loro gravidanza(Mousavi 20076), con proporzioni simili ad un

campione di 599 donne incinte negli Stati Uniti (Skaggs 20075). I tassi di ricaduta sono elevati

anche nelle gravidanze successive (Mogren 20057; Skaggs, 20075) con una prevalenza di dolori

post-partum del 24,7% (Wu 20048). Questo sottolinea l'importanza di sviluppare programmi di trattamento efficaci per queste patologie, in quanto si stima che, nonostante queste cifre elevate, oltre il 50% delle donne ricevano pochi o

nessun intervento da parte degli operatori sanitari (Greenwood 20019; Close 20144; Skaggs 20075). Questi numeri indicano che sono necessari ulteriori studi per stabilire l'eziologia e la patogenesi

delle condizioni di LBP e PP durante la gravidanza (Miquelutti 201310; Mørkved 200711). Le teorie correnti riguardanti la possibile eziologia del dolore includono: alterata postura, con aumento della lordosi lombare (esagerata curvatura della parte inferiore colonna vertebrale) necessaria per equilibrare il peso crescente del grembo e un inefficiente controllo neuromuscolare

(Vleeming 20082). Sono anche stati identificati parecchi fattori di rischio, tra cui l’aumento di peso durante la

gravidanza e pregressi episodi di LBP (Vleeming 20082). Mentre LBP e PP possono verificarsi insieme durante la gravidanza, PP (dolore posteriore derivante

dalla regione delle articolazioni sacro-iliache, dolore anteriore dalla sinfisi pubica, o entrambi) può

verificarsi spesso singolarmente, insieme ai sintomi post-partum. lI follow-up di uno studio condotto su 870 donne incinte con PP, dimostra che il 10% avverte un dolore moderato o severo anche 18 mesi dopo il parto con serie ripercussioni su più di un’attività

della vita quotidiana (Rost 200612).

Le stime sulla prevalenza di PP durante la gravidanza variano notevolmente a seconda del tipo di

studio, dei criteri diagnostici e della precisione ad identificare il dolore, tuttavia, la stima più 1

attendibile suggerisce una prevalenza del 20% (Vleeming 20082). È stato anche riportato come

donne che riferivano anche PP mostravano prognosi meno buona rispetto a quelle che riferivano solo LBP, con un aumento delle altre comorbilità e di sintomi depressivi. Questi risultati sono

sostenuti da una recente revisione (Vermani 20101). È! stata ampiamente dichiarata la necessità di costruire una terminologia uniforme al fine di

promuovere la ricerca e la gestione di queste condizioni. Ci sono un certo numero di test validati per la distinzione del LBP dal PP; Vermani e Vleeming (Vermani 20101; Vleeming 20082) forniscono dettagli in merito a questi test. Le linee guida europee raccomandano che LBP (Airaksinen 200613) e PP (Vleeming 20082),

vengano gestiti fornendo informazioni adeguate e rassicurando le pazienti sul fatto che sia meglio rimanere dinamiche, continuare le normali attività quotidiane e lavorare, se possibile. Fornire esercizi individuali, ove opportuno. Tra i vari interventi che sono stati utilizzati fino ad oggi per aiutare a gestire il dolore sono inclusi esercizi frequenti, impacchi caldi e freddi, cinture addominali o pelviche, massaggi, agopuntura, chiropratica, trattamenti osteopatici, aromaterapia, relax, erbe, yoga, reiki, paracetamolo (Close 20144; Vermani 20101). Allo stesso modo risulta fondamentale fornire informazioni alle gestanti su come gestire LBP, PP o

entrambi durante la loro gravidanza, come accade negli Stati Uniti, dove alle donne viene insegnato

che LBP è una parte normale della gravidanza, ed è altresì utile suggerire la consultazione di un

terapista manuale per programmare dei trattamenti specifici.

2

Capitolo/1/–/Gravidanza

1.1/Definizione: La gravidanza è una condizione biologica della femmina dei mammiferi che inizia dal momento del

concepimento e si conclude col parto, ossia con la nascita di un nuovo individuo. Nella specie

umana è noto che duri circa 9 mesi solari, anche se la durata esatta è stabilita facendo riferimento al

calendario lunare, stabilendo così una lunghezza del periodo di gestazione di 280 giorni, equivalenti

a 10 mesi lunari, o 40 settimane. Questo periodo si calcola a partire dall’ultima mestruazione

riferita (Last Menstrual Period, LMP, pur tenendo conto del fatto che circa il 40% delle donne non

sa riferire la data precisa) e costituisce l’età gestazionale, mentre si parla di età concezionale se si

prende come riferimento la data presunta del concepimento, che ovviamente sarà precedente di 14

giorni rispetto all’età gestazionale corrispondente. Va da sé che la durata sopra descritta è calcolata

in base ad un ciclo perfettamente sincronizzato tutti i mesi e che dura 28 giorni esatti, cosa non

infrequente ma non sempre vera, e questo ha delle implicazioni nelle donne con irregolarità

mestruali, perché si rischia di calcolare una data presunta del parto (o Epoca Presunta del Parto,

EPP) anticipata o tardiva. La datazione deve comunque poi avvalersi dell’ecografia, che diventa

addirittura fondamentale quando non si ha un LMP certo.

1.2/Caratteristiche/e/Decorso: Durante la gravidanza, la madre subisce significativi cambiamenti anatomo-fisiologici, al fine di

nutrire e accogliere il feto in via di sviluppo. Questi cambiamenti cominciano dopo il concepimento

e colpiscono ogni sistema dell’organismo. Per la maggior parte delle donne che non subiscono

complicanze durante la gravidanza, questi cambiamenti si risolvono da soli a termine gravidanza

con effetti residui minimi. I cambiamenti più significativi sono quelli del peso corporeo, del volume, della composizione e

coagulazione del sangue, dell’apparato cardio-circolatorio, dell’apparato respiratorio, della

funzionalità renale, dell’apparato digerente, del sistema nervoso e dell’apparato genitale. Aumento del peso corporeo: l’aumento di peso è dovuto, in parte, allo sviluppo del feto, a quello

dell’utero e a quello degli annessi embrio-fetali; in parte è dovuto alla ritenzione idrica e

all’aumento dei depositi adiposi. L’aspetto generale della donna si modifica essenzialmente per la

ritenzione di acqua nel compartimento extra-cellulare, ritenzione che si verifica in tutti i tessuti. Le

3

modificazioni in senso idrofilo della sostanza fondamentale del connettivo danno ai tessuti in

generale, e particolarmente alle masse muscolari della gravida, una consistenza pastosa. La ritenzione idrica a livello della sostanza fondamentale del connettivo, è in gran parte dovuta

all’azione degli estrogeni, azione che tende ad aumentare l’idrofilia della componente

mucopolisaccaridica della sostanza fondamentale. L’azione degli estrogeni combinata con l’effetto

della ridotta pressione colloidosmotica del plasma e dell’aumentata pressione venosa, può portare

all’edema degli arti inferiori. Nel corso della gravidanza fisiologica si verifica inoltre una certa ritenzione di elettroliti

specialmente di sodio, potassio e calcio. Non si verifica accumulo di materiale proteico se non per

la quota necessaria all’accrescimento dei tessuti materni interessati al processo riproduttivo e non si

verifica un aumento sensibile dei depositi di carboidrati. I depositi gravidici sono costituiti dunque

essenzialmente da lipidi, che hanno la funzione di creare una specie di “riserva energetica”. Volume, composizione e coagulazione del sangue: la massa sanguigna aumenta sensibilmente durante la gravidanza; precisamente il volume plasmatico, partendo da una media di 2500-2700 ml al di fuori della gravidanza, aumenta di 1000-1500 ml nelle gravide. L’aumento massimo viene

raggiunto verso la 34a settimana, poi si verifica una riduzione di circa 200 ml. L’aumento del

volume plasmatico è in correlazione positiva col peso alla nascita del bambino. La riduzione del

volume plasmatico dopo la 34a settimana è, almeno in parte, un artefatto dovuto alla compressione

della vena cava da parte dell’utero gravido quando la donna giace supina. Anche la massa eritrocitaria aumenta durante la gravidanza, partendo da una media di 1400 ml al di

fuori della gravidanza, raggiunge a termine valori variabili da 1600 ml a 1800 ml. L’aumento del volume totale del sangue a termine gravidanza varia dunque da 1200 a 1900 ml. Il valore ematocrito passa dal valore normale extra gravidico di 40% a valori anche di 33% a

termine gravidanza, come conseguenza delle variazioni descritte, sia a carico del volume plasmatico

che della massa eritrocitaria. Il numero degli eritrociti diminuisce progressivamente. Con la normale dieta europea e senza somministrazioni di preparati di ferro, la massa emoglobinica aumenta in totale di circa 85 g a termine gravidanza; si assiste così ad una progressiva diminuzione della concentrazione di emoglobina, dai valori pregravidici normali di circa 14 g/100 ml fino ad un

minimo di 10-10,5 g/100 ml verso la 32a-34a settimana; successivamente si verifica un lieve

aumento. Tale andamento, del resto, è in accordo con le modificazioni descritte del volume plasmatico, della massa eritrocitaria e del valore dell’ematocrito. In conclusione si verifica un fenomeno di progressiva emodiluzione che, entro certi limiti, è da

considerarsi del tutto normale e per il quale è stato coniato il termine di “anemia fisiologica della

gravidanza”. Tuttavia si tratta di una condizione del metabolismo marziale ai limiti dei poteri di

compenso, come dimostra la progressiva diminuzione dei valori della sideremia e l’aumento dei

valori della transferrina insatura. 4

Il numero dei leucociti in gravidanza aumenta, invece la concentrazione degli elettroliti sierici tende

a diminuire. La concentrazione delle proteine plasmatiche si abbassa di circa 1 g/100 ml di siero rispetto al

valore iniziale nel corso delle prime 16-20 settimane, poi rimane immodificata. La concentrazione del fibrinogeno aumenta sensibilmente in gravidanza. Degli altri fattori della

coagulazione, alcuni rimangono invariati, altri aumentano più o meno marcatamente. Il significato

fisiologico di queste variazioni deve essere interpretato non nel senso di un reale stato di

ipercoagulabilità bensì nel senso che il meccanismo della coagulazione in gravidanza risulta più

rapido ed efficace quando si realizzano le opportune condizioni scatenanti. Il tempo di coagulazione

in provetta ed il tempo di sanguinamento non presentano sostanziali variazioni in gravidanza. Il

tasso di protrombina sovente presenta un modesto aumento soprattutto verso la fine della

gravidanza. Nel terzo trimestre è stata osservata anche la comparsa di una certa resistenza all’azione

anticoagulante dell’eparina. Le piastrine si mantengono nei limiti del normale o mostrano solo un lieve aumento oppure una lieve diminuzione. Per quanto riguarda il sistema fibrinolitico, il tasso di plasminogeno si mantiene normale o aumenta di poco. I prodotti di degradazione del fibrinogeno tendono spesso ad aumentare nel corso della gestazione, il che sta ad indicare un incremento della deposizione intra vascolare di

fibrina ed una continua attivazione del sistema fibrinolitico ( Cagnazzo 198914). Apparato cardiocircolatorio: il volume di sangue\minuto cardiaco aumenta nel corso della

gravidanza; l’aumento massimo è dell’ordine del 30% rispetto ai valori pre-gravidici. L’aumento è

molto precoce, raggiungendo i valori massimali già verso la 12a-14a settimana. L’aumento del

volume di sangue\minuto cardiaco è determinato sia da un aumento della gettata sistolica, sia da un

aumento della frequenza cardiaca. La frequenza cardiaca aumenta in media da 70 a 85 pulsazioni al

minuto; la gettata sistolica passa da circa 64ml a 71ml. L’aumento del volume di sangue \minuto

cardiaco non è accompagnato da un proporzionale aumento del consumo di ossigeno specialmente

nella prima metà della gravidanza, cosicché la differenza artero-venosa di ossigeno è sovente più

bassa che al di fuori della gestazione. La pressione arteriosa mostra in genere una lieve riduzione

della pressione sistolica sino a poche settimane prima del termine. La pressione diastolica

frequentemente si abbassa in misura maggiore che la sistolica, cosicché la pressione differenziale

può risultare aumentata. La pressione arteriosa nella gestante, specialmente dopo la 27a-30a settimana è fortemente

influenzata dalla posizione. Questo dipende dalla compressione meccanica esercitata dall’utero gravido non solo sulla vena cava ascendente, ma anche sull’aorta. Nella maggior parte delle gestanti, dunque, si osserva una modesta ma evidente caduta dei valori pressori passando dalla posizione seduta a quella supina. Il meccanismo che sta alla base del fenomeno è il seguente: la compressione della vena cava ascendente provoca un diminuito ritorno venoso al cuore e quindi una

5

riduzione della gittata sistolica e del volume-minuto cardiaco. È questa la cosiddetta sindrome da

ipotensione supina, che può talvolta comportare gravi rischi sia per la madre sia per il feto. La pressione venosa alle vene del braccio generalmente non subisce modifiche in gravidanza;

invece la pressione nella vena femorale, per la compressione sulla vena cava ascendente da parte

dell’utero gravido e la compressione sulle vene iliache esercitata dalla parte presentata dal feto, è

notevolmente innalzata. Il volume cardiaco, valutato radiologicamente e con la cardioecografia, tende ad aumentare nel

corso della gestazione, verosimilmente per l’effetto combinato di una modesta ipertrofia miocardica

e di un aumentato riempimento diastolico. Inoltre, per l’innalzamento del diaframma il cuore è

spinto in alto e ruotato verso l’avanti. La circolazione materna e quella fetale hanno come caratteristica una bassa resistenza ed una

tendenza alla vasodilatazione, quando la gravidanza ha decorso fisiologico. Questo atteggiamento,

che facilita la perfusione uterina feto-placentare, è provocato da sostanze del gruppo delle

prostataglandine e soprattutto dalla prostaciclina (PGI) che è dotata di azione vasodilatatrice. Apparato respiratorio: il volume corrente aumenta progressivamente nel corso della gestazione,

mentre non vi sono sostanziali variazioni nella frequenza del respiro. Di conseguenza il volume

minuto respiratorio subisce un aumento proporzionale a quello del volume corrente raggiungendo, a

termine gravidanza, valori dell’ordine dei 10-11 litri. Poiché lo spazio morto non si modifica, la

ventilazione alveolare subisce un aumento proporzionalmente maggiore. Aumenta anche la capacità

inspiratoria mentre si riducono il volume di riserva espiratoria, il volume residuo e la capacità

funzionale residua. La riduzione della capacità funzionale residua potenzia ulteriormente gli effetti

dell’aumentata ventilazione alveolare. Funzionalità renale: in gravidanza si verifica una dilatazione più o meno marcata degli ureteri, in

genere con una certa prevalenza per l’uretere destro. Il fenomeno è evidente già alla fine del primo

trimestre e si mantiene costante per tutta la gestazione per poi ridursi gradualmente in puerperio. La

dilatazione uretrale gravidica non è tanto conseguenza di un’atonia della muscolatura liscia della

parete dell’organo indotta dal progesterone, quanto soprattutto conseguenza di compressione

meccanica sul tratto intrapelvico dell’uretere. Tale compressione è esercitata, oltre che dall’utero

gravido, anche dal plesso delle vene ovariche congestionate. Il flusso plasmatico renale aumenta sensibilmente già a partire dalle prime settimane di gestazione

ed i valori rimangono più o meno immodificati fino al parto; entro le prime settimane di puerperio

si verifica una rapida riduzione con ripristino dei valori pregravidici. Il filtrato glomerulare aumenta precocemente. L’aumento è proporzionalmente maggiore

dell’incremento del flusso plasmatico renale; di conseguenza la frazione di filtrazione risulta

anch’essa aumentata. Le modificazioni descritte rendono ragione del fatto che in gravidanza si

6

assiste ad un sensibile aumento sia della clearance della creatinina endogena, che può raggiungere

valori di 200 ml/min, sia della clearance dell’urea e di quella dell’acido urico. L’aumento del filtrato glomerulare fa sì che una maggior quantità di sodio raggiunga i tubuli, dove

peraltro viene riassorbito quasi completamente, così come al di fuori della gravidanza. La forte

quantità di sodio che raggiunge il tubulo può essere, forse, uno dei fattori dell’attivazione del

sistema Renina-Angiotensina e, in secondo luogo, dell’iperincrezione gravidica di aldosterone. L’escrezione del sodio e dell’acqua in gravidanza è sensibilmente influenzata dalla posizione della

donna: infatti, nella stazione eretta e nella posizione supina l’escrezione è ridotta. Si deve anche

notare che nel 3o trimestre le gestanti, che svolgono normale attività diurna, presentano

un’inversione del ritmo nictemerale della emissione di urina, ossia una contrazione della diuresi

durante il giorno ed un aumento durante la notte. Invece le gestanti sane, che vengono tenute a letto

anche durante la giornata, presentano l’andamento nictemerale della diuresi che si osserva anche al di fuori della gravidanza, ossia aumento diurno dell’emissione urinaria e riduzione durante la notte.

L’inversione del ritmo delle diuresi nelle gestanti che svolgono normale attività diurna è

verosimilmente in rapporto al “sequestro” di una certa quantità di acqua e di sodio negli arti inferiori per effetto della gravità. In gravidanza si osserva un’aumentata eliminazione urinaria di molte sostanze nutritive, tra le quali

il glucosio, gli aminoacidi e sostanze vitaminiche idrosolubili. Apparato digerente: la gravidanza può comportare sensibili variazioni nell’appetito, nel senso di sete o nel desiderio di alcuni cibi particolari. In oltre metà delle gravide si verifica un aumento più o

meno duraturo dell’appetito già a partire dal 1o trimestre. Il senso di sete generalmente aumenta. È

pure molto comune lo sviluppo di una forte predilezione o avversione per alcuni cibi o bevande, o anche per alcuni particolari odori, fenomeno che poi si attenua e scompare dopo il parto. Più raro, ma non eccezionale, è lo sviluppo di tendenze alimentari abnormi, che possono portare all’indigestione di sostanze come carbone, sapone, pasta dentifricia (comunemente denominate “voglie gravidiche”). Le gengive talora si presentano edematose, con facile tendenza alla gengivorragia ed alla

formazione di epulidi. La secrezione salivare, quando è stata misurata con metodi obiettivi, non ha mostrato aumenti

significativi in gravidanza. La sensazione soggettiva di ipersalivazione, riferita da molte gravide nel

I trimestre, è probabilmente conseguenza della difficoltà di deglutire la saliva quando esiste anche

un solo lieve grado di emesi. La funzione esofagea rimane normale, salvo forse un’aumentata frequenza di reflusso

gastroesofageo.

7

La secrezione, il tono e la motilità gastrica diminuiscono. Il tempo medio di svuotamento dello

stomaco aumenta e tale fenomeno si accentua in prossimità del travaglio di parto, tanto che lo

svuotamento gastrico può essere incompleto anche 8 o 9 ore dopo l’ultimo pasto. Per quanto riguarda l’intestino tenue, si verifica anche a questo livello una riduzione del tono e

della motilità. Non vi è sensibile aumento della capacità digestiva o dell’assorbimento di sostanze

nutritive, fatta eccezione per il ferro, il cui assorbimento è sempre aumentato. Come al livello del tenue, a livello del colon si verifica una riduzione del tono e della motilità:

inoltre, si verifica un aumento dell’assorbimento dell’acqua e del sodio. Conseguenza della

riduzione dell’attività motoria e dell’aumentato assorbimento dell’acqua è un grado più o meno

marcato di stipsi. La funzionalità epatica, non subisce modificazioni molto rilevanti per effetto della gestazione. La colecisti in gravidanza è ipotonica con svuotamento rallentato; la composizione chimica della

bile non sembra modificata, tuttavia è probabile che, per motivi non ancora identificati, la

gravidanza predisponga alla formazione di calcoli biliari. Sistema nervoso, stato psicoemotivo: in occasione della gravidanza e del parto i sentimenti umani

più forti, l’amore e la paura, vengono sollecitati costantemente anche se in misura variabile a

seconda delle circostanze esterne e della personalità della gravida. Per ciò che riguarda la gravida,

nei primi tre mesi di gestazione vi è considerevole labilità emozionale, forse favorita dal rapido

aumento della produzione di ormoni steroidei, specialmente di progesterone. Alla labilità

emozionale quasi sempre si associa un sottofondo più o meno pronunciato di ansietà. Non di rado vi

sono sentimenti contrastanti di amore e di rifiuto nei riguardi del prodotto del concepimento. Il

secondo trimestre è caratterizzato da una stabilizzazione emozionale; la gestante dimostra fiducia in

se stessa e notevole attivismo. Nel terzo trimestre compare spesso un certo grado di apatia, di

svogliatezza, quasi di affaticamento, per cui la gravida tende a fare maggiore affidamento sul marito

o sui congiunti. Ricompare quasi sempre, specialmente nelle ultime settimane, un certo grado di

ansietà, diretto soprattutto verso i pericoli reali o presunti del parto. Sistema endocrino: l’adattamento alla gravidanza ed alla lattazione induce notevoli modificazioni

nel sistema endocrino materno. Queste contribuiscono da un lato ad assumere l’apporto di sostanze

nutritive ed il flusso di ossigeno al feto, dall’altro a preparare l’organismo materno per il parto. In

linea generale bisogna considerare che alcune di queste variazioni sono semplicemente il riflesso

dell’influenza esercitata sui vari ormoni delle proteine leganti, oppure il riflesso della presenza degli

enzimi placentari capaci di modificare la clearance metabolica di alcuni ormoni. Tra le diverse funzioni endocrine materne quelle che nel corso della gravidanza vanno incontro alle

modificazioni più rilevanti sono: •! Funzione tiroidea: la funzione tiroidea in gravidanza non si modifica in modo significativo. L’aumento del metabolismo basale non è espressione di una condizione di ipertiroidismo, ma solo 8

conseguenza della maggior richiesta e consumo di ossigeno da parte del feto, dell’utero gravido e

della placenta (Chivato 199815). Gli ormoni tiroidei presentano alcune caratteristiche variazioni

soprattutto per quanto riguardai rapporti tra ormoni tiroidei liberi ed ormoni legati alle proteine

plasmatiche. All’aumento della tiroxina sierica totale (T4) e della tri-iodo-tironina (T3) corrisponde

un marcato aumento, per effetto degli elevati livelli di estrogeni presenti, della TGB (Thyroid

Binding Globulin) capace quindi di legare maggiori quantità di ormoni tiroidei circolanti. Pertanto,

mentre la concentrazione totale di T4 e di T3 aumenta, la quota libera attiva di questi ormoni si

mantiene normale: ciò spiega come la donna gravida, pur trovandosi in una condizione di

iperattività tiroidea, non presenta nella grande maggioranza dei casi i segni di un’iperfunzione.

Circa la metà delle donne in gravidanza presenta un aumento del volume della tiroide. Questa

iperplasia della ghiandola sembra dovuta da un lato all’aumento dell’ escrezione urinaria di iodio ed

alla ipervascolarizzazione, dall’altro alla stimolazione della tiroide da parte di una tireoproteina

corionica placentare (hCT). Infine bisogna tenere presente che mentre una condizione di

ipertiroidismo materno non presenta di solito gravi problemi in gravidanza, anzi nei casi lievi può

andare in contro ad un miglioramento dei sintomi, anche senza trattamento, le pazienti ipotiroidee

gravide non trattate raramente sono in grado di portare a termine la gestazione. •! Funzionalità surrenalica: livelli sierici di cortisolo totale aumentano progressivamente nel corso della gravidanza, per tornare entro i limiti normali una settimana dopo il parto. Questa modificazione è dovuta all’aumento dei livelli di estrogeni, che provocano un aumento della transcortina. Al contrario i livelli sierici di cortisolo libero e la quota di produzione del cortisolo libero sono immodificati o solo leggermente aumentati. Il corticosterone è presente in

concentrazioni elevate nel sangue materno già a partire dalla 12a settimana ed aumenta

progressivamente. L’aldosterone aumenta progressivamente dalla 12a alla 28a settimana. L’attività

reninica plasmatica aumenta ed è positivamente correlata con l’aumento delle concentrazioni sieriche di aldosterone. L’angiotensina II aumenta precocemente e questo aumento persiste fino alla fine della gravidanza. L’aumento di attività del sistema renina-angiotensina-aldosterone in gravidanza potrebbe rappresentare una risposta all’effetto natriuretico del progesterone o, più probabilmente, potrebbe essere provocato dagli elevati livelli di estrogeni circolanti. In conclusione, pur non potendosi affermare che in gravidanza esista una vistosa condizione di iperfunzione delle ghiandole surrenali, sono presenti varie modificazioni dei diversi ormoni da esse secreti che possono spiegare i fenomeni (strie cutanee, edema, etc.) inizialmente ritenuti conseguenza di una reale iperattività surrenalica in gravidanza. •! Funzione ipofisaria: nel corso della gravidanza l’ipofisi della madre va incontro ad un processo di ipertrofia ed iperplasia, soprattutto a carico delle cellule lattotrope che secernono prolattina. Questa modificazione è da collegare con il notevole aumento dei livelli estrogenici nel sangue. L’ipertrofia e l’iperplasia delle cellule lattotrope provoca un notevole aumento delle concentrazioni

9

plasmatiche materne di prolattina. La funzione ipofisaria, in gravidanza, non è indispensabile;

infatti, è possibile ottenere una gravidanza, capace di evolvere normalmente fino a termine, anche

in soggetti ipofisectomizzati, nei quali è stata indotta l’ovulazione. •! Funzione paratiroidea: il feto, alla fine della gravidanza, presenta un contenuto totale di calcio di

circa 25-30 g, che ad esso proviene dalla madre attraverso la placenta, soprattutto nel corso del terzo

trimestre. Per rispondere a queste necessità fetali, nella madre si verifica un aumento dello 1,25

diidrossicolacalciferolo, metabolita attivo della vitamina D, che permette alla madre di assorbire

maggiori quantità di calcio dalla dieta. Il maggior fabbisogno materno di calcio viene coperto sia dalla dieta, sia dall’esposizione della cute della madre alla luce del sole. Un’altra fonte di calcio per

la madre è rappresentata dalla mobilizzazione del minerale dai suoi stessi depositi ossei. Questa

avviene principalmente ad opera degli ormoni paratiroidei, che favoriscono il riassorbimento

dell’osso, pertanto non sorprende che i livelli materni di paratormone aumentino nella seconda metà

della gravidanza e non ritornino alla norma se non la fine della lattazione. Un eccessivo

riassorbimento osseo dello scheletro materno viene comunque evitato dalla presenza di adeguate

quantità di calcitonina, i cui livelli sierici materni in gravidanza sono aumentati. Apparato genitale materno: •! Vagina e perineo: la vagina ed il perineo vanno soggetti a processi di imbibizione che rendono i tessuti più soffici e morbidi. Le pareti della vagina ed il vestibolo sono iperemici e presentano una caratteristica colorazione cianotica. Non eccezionalmente si notano dilatazioni varicose delle vene superficiali. Anche nella zona perianale è frequente l’osservazione di ectasie del plesso

emorroidario. Tutto il tessuto parametriale, i legamenti pelvici, i mezzi di connessione della vescica

e del retto con l’utero presentano fenomeni di imbibizione e di edema. La secrezione vaginale

aumenta notevolmente ed assume l’aspetto di un fluido vischioso e biancastro con pH variabile da

3,5 a 6. •! Utero: l’organo inizialmente è lungo 6-7 cm; a termine di gravidanza è lungo oltre 30 cm, largo 25 cm e profondo circa 20 cm il che corrisponde ad un aumento di volume della sua cavità. Questo aumento è dovuto: alla ritenzione di acqua nei tessuti uterini, all’ipertrofia delle fibre muscolari,

all’iperplasia delle medesime, cioè alla formazione di nuovi fascetti di fibre muscolari, a partire da

elementi non ancora differenziati. L’architettura generale del miometrio rimane invariata; le fibre

muscolari si allargano e si allungano; fra i fascetti di fibre muscolari si forma una considerevole

quantità di tessuto fibroso ed elastico. Parallelamente all’ipertrofia e all’iperplasia del miometrio si

verifica un notevole aumento del calibro dei vasi sanguigni e linfatici. Durante le prime settimane di

gestazione l’ipertrofia e l’iperplasia del miometrio sono dovute essenzialmente allo stimolo

endocrino. Dopo la 10a-12a settimana, tuttavia, all’aumento del volume dell’utero contribuisce in

maniera preminente il fattore meccanico della crescita del feto e dei suoi annessi. Nel corso delle prime settimane di gravidanza le pareti uterine hanno spessore molto maggiore (2-3 cm) che al di 10

fuori dello stato gravidico. Dopo la 12a settimana si assiste ad un assottigliamento della parete

uterina che, verso la 20a settimana, presenta uno spessore non superiore a 10 mm. L’aumento di

volume dell’utero è asimmetrico, presentando una maggiore espansione a livello del fondo, come dimostrato dall’inserzione dei legamenti rotondi ed utero-ovarici e delle tube: all’inizio della gestazione essi si inseriscono poco sotto il livello del fondo uterino; al termine della gravidanza essi

si inseriscono poco al di sopra del piano equatoriale dell’utero. Dopo la 10a-12a settimana

dall’istmo uterino si sviluppa progressivamente il cosiddetto “segmento uterino inferiore”. In tale zona infatti l’accrescimento dimensionale si verifica soprattutto nel senso della lunghezza. A livello dell’istmo le fibre muscolari sono più sottili e vi è notevole abbondanza di tessuto elastico; la sua espansione pertanto è un fenomeno prevalentemente passivo, secondario all’azione meccanica dell’aumento di volume della cavità uterina. L’istmo forma il polo inferiore della cavità uterina e, nel corso del travaglio di parto, assieme al collo uterino formerà il primo segmento del canale per il

passaggio del feto. A causa del suo sviluppo, dopo la 12a settima l’utero non può più essere

contenuto nel piccolo bacino. Il dislocamento del fondo verso l’alto è progressivo e proporzionale all’età gestazionale. Inoltre si osserva una rotazione dell’organo lungo l’asse longitudinale, di solito da sinistra verso destra; con l’avanzare della gravidanza, in altre parole, il margine sinistro dell’utero si sposta anteriormente ed il margine destro si sposta posteriormente. A causa della ritenzione idrica, il collo dell’utero assume, come il corpo, una particolare consistenza pastosa. Le ghiandole del canale cervicale aumentano la produzione di muco per cui si forma nel canale cervicale un tappo mucoso occludente. Il compito di tale tappo dovrebbe essere quello di isolare e proteggere la sovrastante cavità uterina. In oltre la metà dei casi si formano zone anche ampie di cosiddetta “pseudo erosione” a livello dell’orifizio uterino esterno: si tratta in realtà quasi sempre di uno scivolamento dell’epitelio cilindrico endocervicale al di là dei confini dell’orifizio uterino esterno e non di fenomeni ulcerativi o infiammatori. •! Ovaie e tube: per l’ingrandimento dell’utero, l’ovaio e la tuba subiscono un innalzamento e si dispongono in direzione quasi parallela all’asse cranio-caudale della donna. L’ovulazione si arresta

in corso di gravidanza, mentre i vasi ovarici sono dilatati e congesti. La muscolatura delle tube non subisce modificazioni degne di nota; l’epitelio tubarico è appiattito. •! Mammelle: la mammella in gravidanza aumenta di volume già nel corso delle prime settimane e presenta precocemente un’accentuazione del reticolo venoso sottocutaneo. Il parenchima, alla

palpazione, diventa finemente nodulare per l’ipertrofia dei lobuli ghiandolari. L’areola si presenta

iperpigmentata e attorno ad essa la cute diventa più scura. Nella zona dell’areola compaiono piccole

sporgenze in numero variabile, i cosiddetti tubercoli di Montgomery, che sono ghiandole sebacee

ipertrofiche. Già a partire dalle prime settimane di gestazione inizia la secrezione di scarsa quantità

di un liquido simile al latte, che prende il nome di colostro e che permane fino a 3-4 giorni dopo il

parto. 11

1.3/Evoluzione/del/Feto/–/Fasi/di/Sviluppo: Lo sviluppo fetale è un processo che, con tappe precise e finemente regolate, porta alla

formazione di un nuovo essere umano. Si parla di embrione fino al termine della 10a settimana di sviluppo e di feto da questo momento

in poi. In realtà questa distinzione è puramente indicativa ed esemplificativa, in quanto il processo di sviluppo è continuo e progressivo e non prevede interruzioni. L'inizio della gravidanza, in campo ostetrico, viene fatto coincidere con il primo giorno dell'ultima mestruazione (età gestazionale). L'embrione inizia la sua esistenza in realtà al 14° giorno del ciclo

mestruale e quindi la 3a settimana di gravidanza (3a settimana dall'ultima mestruazione)

corrisponde in realtà alla 1a settimana di vita dell'embrione (età concezionale). 1° mese: inizia dal primo giorno delle ultime mestruazioni (0 settimane + 0 giorni) e finisce a 4

settimane + 3 giorni !! Migrazione degli spermatozoi: questi, dal fondo vaginale, dove sono stati depositati al momento

dell’ eiaculazione, debbono risalire verso l’orifizio uterino esterno, superarlo, percorrere il canale

cervicale e la cavità endometriale fino al lume delle salpingi per incontrare, infine, nel terzo esterno

di una di esse, l’ovocita maturato nel corso dello sviluppo del follicolo in una delle ovaie e

liberatosi in seguito alla deiscenza del follicolo. !! Capacitazione degli spermatozoi: consiste in una serie di fenomeni mediante i quali il gamete

maschile acquisisce la possibilità di fecondare l’ovocita. !!Captazione dell’ovocita: al momento dell’ovulazione il padiglione tubarico accoglie l’ ovocita e

favorisce il suo trasporto fino al tratto ampollare della tuba; questo fenomeno è reso possibile dalla

particolare ubicazione vicino all’ ovaio e, probabilmente, dall’atteggiamento funzionale del

padiglione tubarico, che facilita l’ingresso dell’ovocita nell’orifizio addominale della salpinge.

L’ovocita, penetrato nella salpinge, subisce una serie di modificazioni che lo rendono adatto ad

essere fecondato. !! Trasformazione dell’ambiente biochimico tubarico in maniera da renderlo idoneo a favorire la

fecondazione dell’ovocita e a garantire lo sviluppo successivo dello zigote fino al raggiungimento dei primi stadi di segmentazione. !! Interazione e fusione dei due gameti (fecondazione).

!!Trasporto in un tempo determinato (3-5 giorni) dell’embrione verso la cavità uterina grazie, soprattutto, ai movimenti peristaltici della tuba, all’attività delle sue ciglia vibratili ed alle correnti

sierose che in essa si vengono a creare. !!Arrivo dell’embrione nella cavità uterina ad un opportuno stadio di differenziazione (blastociti) e

suo annidamento nella mucosa uterina (impianto); la mucosa, grazie al persistere dell’azione del

progesterone prodotto dal corpo luteo gravidico, accentua le caratteristiche secretive tipiche della 12

fase luteinica per trasformarsi in tessuto deciduale (decidua) idoneo, appunto, per l’annidamento

della blastocisti (Glass, 1994 16, Glass 1996 17; Polin 199818). Lo sviluppo del nuovo individuo, una volta avvenuta nella salpinge la fecondazione, avviene con la

prosecuzione del viaggio dell’embrione verso la cavità uterina e, contemporaneamente, con un

processo di segmentazione. Dalla prima cellula (zigote) si formano per divisione due cellule figlie e

da queste quattro, successivamente otto e così via. Il processo di segmentazione porta alla

formazione di un ammasso di cellule o blastomeri, che nel loro insieme assumono l’aspetto di una

mora, perciò questo stadio è definito morula. Dopo il 5o giorno di sviluppo l’embrione sguscia fuori dalla zona pellucida, che scompare, i

blastomeri si differenziano alla periferia di un tessuto ausiliario detto trofoblasto, formato da cellule

con ampio citoplasma chiaro in cui si osserva un’ intensa attività mitotica. All’ interno, da un lato si

isola un accumulo di cellule con citoplasma più scuro ed attività mitotica più lenta, la cosiddetta

massa cellulare interna(embrioblasto); dall’altro lato si forma per secrezione delle cellule

troflobastiche più interne una vescicola ripiena di liquido limpido, detta blastocele o anche celoma

extra embrionario. Il prodotto del concepimento a questo stadio viene chiamato blastula o anche

blastocisti e con esso si considera terminato il processo di segmentazione. Nella blastula dunque si

riconosce alla periferia uno strato continuo di trofoblasto; all’ interno essa è occupata quasi

interamente dal blastocele; la massa cellulare interna che darà origine all’embrione, appare come un

accumulo di cellule addossato ad una zona ristretta della superficie interna del trofoblasto e

sporgente nel blastocele. Scomparsa la zona pellucida, tra il 7o ed il 9o giorno di sviluppo il trofoblasto si differenzia in due

strati, uno strato esterno, sinciziale, a contatto coi tessuti materni; è uno strato interno, formato da cellule mononucleate, dette citotrofoblasto o strato di Langhans. Il trofoblasto emette propaggini

(villi coriali) che si addentrano nella decidua (Pilu et al., 199619). Al 9o-10o giorno di sviluppo da elementi mesodermici, presenti nel celoma extra embrionario, si

differenzia verso l’ interno della membrana trofoblastica della blastocisti un terzo strato, detto strato mesoblastico, o anche strato mesenchimale trofoblastico. Assieme, questi tre strati formano il cosiddetto corion. Il mesoblasto tappezza tutta la parete interna della blastocisti e circonda la massa cellulare interna.

Esso si spinge nelle numerose propaggini trofoblastiche esterne a formare lo scheletro

mesenchimale dei villi ed invade con scarsi elementi immersi in una sostanza fondamentale amorfa

anche l’originaria cavità del blastocele. Nella blastocisti umana, contemporaneamente, la massa cellulare interna si trasforma in una specie

di lamina costituita da due strati di tessuto; quello disposto verso il trofoblasto è il cosiddetto

13

epiblasto da cui deriverà lo strato ectodermico; quello rivolto verso il blastocele è il cosiddetto

ipoblasto, da cui deriverà lo strato endodermico. Tra la lamina dell’ epiblasto ed il corion verso l’ottavo giorno di sviluppo è visibile una piccola

lacuna, la vescicola amniotica che rappresenta l’inizio della formazione della cavità amniotica o

amnios che poi a mano a mano aumenterà di volume. Il pavimento della cavità amniotica è formato

dal disco ectodermico (epiblasto); la restante porzione della sua parete è invece verosimilmente di

origine mesoblastica. Poco dopo una porzione del mesoblasto compreso fra l’ amnios la parete

coriale tende a condensarsi formando una specie di peduncolo mesenchimale che mantiene il

collegamento tra l’abbozzo dell’embrione ed una zona limitata del corion; tale peduncolo, detto

anche peduncolo embrionale, darà origine più tardi al cordone ombelicale. Anche al di sotto della lamina endotermica (ipoblasto) tra l’11o e il 12o giorno di sviluppo si

individua una lacuna, il cui tetto è costituito dalla lamina endodermica, mentre il resto della parete è costituito da tessuto mesoblastico: si tratta del sacco vitellino che, nella specie umana, contrariamente all’ amnios, è destinato all’ involuzione. Da esso, verso il 19o giorno di sviluppo, deriva un’ espansione che si porta verso il peduncolo

embrionario; tale espansione rappresenta l’allantoide, ed è in comunicazione sia con la cavità del sacco vitellino sia con la porzione caudale dell’ intestino primitivo. Anche l’allontoide è destinato all’ involuzione, salvo la sua porzione intra embrionaria che darà origine alla vescica. Il tessuto compreso nella zona di contatto fra le due vescicole, amniotica e vitellina, costituisce

l’abbozzo vero e proprio dell’embrione e prende appunto il nome di disco embrionario formato da

endoderma ed ectoderma. Attorno al 16o giorno di sviluppo tra l’endoderma e l’ectoderma si differenzia anche il terzo foglietto embrionale, ossia il mesoderma; esso deriva da una proliferazione di cellule provenienti

dalla corda dorsale primitiva che si era abbozzata verso il 14o giorno di sviluppo come invaginazione del foglietto ectodermico. Nella sua ulteriore evoluzione l’amnios aumenta notevolmente di volume; inizialmente sovrasta il

disco embrionario, poi lo circonda inglobando sia il sacco vitellino, sia il peduncolo embrionario

con l’allantoide. Si origina così il funicolo ombelicale mentre l’embrione viene ad essere totalmente

immerso nel liquido contenuto nella cavità amniotica. Nel mesoblasto coriale, in quello perivitellino ed in quello periallantoideo si formano molto

precocemente (16o-18o giorno di sviluppo) un certo numero di lacune vascolari, all’interno delle

quali si originano le primitive cellule ematiche. Questi spazi vascolari, inizialmente isolati, unendosi fra loro danno origine ad una primitiva rete vasale che occupa il corion, la parete del sacco vitellino ed il peduncolo embrionario.

I primi vasi del mesoderma embrionario compaiono all’inizio della terza settimana di sviluppo; questi ben presto si mettono in connessione attraverso il peduncolo embrionario con la rete

14

vascolare extra embrionaria, mentre da alcuni abbozzi vascolari, situati verso l’estremità craniale dell’embrione, inizia a differenziarsi il primitivo organo cardiaco. Si stabilisce così tra la terza e la quarta settimana di sviluppo un rudimento di circolazione embrio-trofoblastica, indispensabile per il

futuro sviluppo dell’ embrione (Pilu, 1996 19). La circolazione embrio-trofoblastica avviene inizialmente tramite due arterie ombelicali, nelle quali

la corrente sanguigna è diretta dall’embrione verso i villi coriali, e tramite due vene ombelicali, con

corrente sanguigna diretta in senso opposto. Le arterie e le vene ombelicali sono contenute in quell’ organo che deriva dal peduncolo embrionale e che, avvolto dalla membrana amniotica, costituirà il cordone ombelicale o funicolo ombelicale. Uno dei tronchi venosi, il destro, va in atrofia verso la quinta settimana di sviluppo, cosicché

restano nel funicolo due arterie ed una sola vena ombelicale (Cianci, 1996 20) Nel corso dell’ulteriore sviluppo dai tre foglietti primitivi del disco embrionario derivano i seguenti

organi e tessuti:

•! Dall’ectoderma: cute e sue appendici; sistema nervoso; midollare surrenale; ipofisi, ecc.

•! Dall’endoderma: tratto gastrointestinale, fegato, pancreas, apparato respiratorio, tiroide, cellule germinali, primitive, ecc.

•! Dal mesoderma: ossa, muscoli, cartilagini, tessuto connettivo, peritoneo, pleure, sistema cardiovascolare, sistema urogenitale, corteccia surrenalica.

Dal ventesimo al trentesimo giorno lo sviluppo dell’embrione è caratterizzato dalla formazione dei

somiti (stadio somitico). Questi somiti crescono progressivamente di numero fino ad arrivare

generalmente a 44. Da essi si formerà la maggior parte dello scheletro e la muscolatura striata. Durante la terza settimana di sviluppo l’embrione comincia ad assumere una forma più definita ed

appare come un corpicciolo più o meno regolarmente cilindrico interposto fra cavità amniotica e

cavità del sacco vitellino (vescicola ombelicale). 2° mese: inizia a 4 settimane + 4 giorni e termina a 8 settimane + 5 giorni Alla fine della quinta settimana di sviluppo gli abbozzi degli arti superiori ed inferiori sono bene

evidenti ed il cordone ombelicale è perfettamente formato. Nell'embrione iniziano a formarsi il cuore (iniziano le prime pulsazioni cardiache), gli occhi, le

prime strutture cerebrali, il fegato, gli abbozzi dell'orecchio esterno, dell'esofago, dello stomaco,

dei genitali esterni e della tiroide. Si inizia a sviluppare la corteccia cerebrale. Tra la sesta e la settima settimana di età gestazionale il cuore presenta già ritmiche pulsazioni; si

ha motivo di credere, tuttavia, che le prime contrazioni cardiache avvengono nel corso della

quarta-quinta settimana di età gestazionale. Si formano gli abbozzi delle mani e dei piedi e compaiono le dita.

15

I genitali assumono morfologia maschile o femminile. L'embrione pesa in media 1 grammo ed è lungo circa 1,6 cm. 3° mese: inizia a 8 settimane + 6 giorni e termina a 13 settimane + 1 giorno Alla fine dell’ 8a settimana di sviluppo (pari alla decima settimana di età gestazionale) il corpo

embrionale mostra gli abbozzi delle ossa, dei muscoli, dei nervi e dei grossi vasi. L’estremità cefalica comincia a separarsi dal torace ed in essa si possono distinguere gli abbozzi del naso, delle orecchie e della mandibola. Si formano le prime gemme dentali (strutture da cui si svilupperanno successivamente i denti). La parete addominale non è ancora completa ed esiste quindi un’ ernia ombelicale fisiologica. L’estremità cefalica ha volume pari ad un terzo di tutto il corpo embrionale. A quest’epoca tutto l’insieme dell’ embrione con i suoi annessi ha forma sferoidale e diametro di

circa 5 cm. A livello cerebrale compare il corpo calloso ovvero la struttura nervosa che collega i due emisferi

cerebrali. Nei genitali maschili si sviluppa il glande. Nei genitali femminili è presente l'abbozzo dell'utero. Nell'estremità cefalica le gemme dentali si trasformano nei primi abbozzi dei denti. Nel pancreas si formano le isole di Langerhans ovvero le strutture preposte alla produzione di

insulina. Le anse intestinali sono ormai rientrate nella cavità addominale e scompare l’ernia ombelicale

fisiologica. Il feto pesa in media 14 grammi ed è lungo circa 7 cm. 4° mese: inizia a 13 settimane + 2 giorni e termina a 17 settimane + 4 giorni

Alla fine della 12a settimana di età gestazionale, dal corion frondoso si è definita l’area placentare

ed i villi su tutta la restante area del corion laeve sono quasi del tutto scomparsi. Nel feto gli abbozzi oculari sono ricoperti dalle palpebre. Le estremità sono articolate nei loro vari segmenti e cominciano a presentare i primi movimenti

attivi. È avvenuta la completa differenziazione dei genitali interni. L’intero corpo del feto assume sembianze umane. Alla fine della 16a settimana il canale intestinale presenta un contenuto verdastro, il meconio; si

verifica la definitiva differenziazione dei genitali esterni, nel maschio compare l'abbozzo della prostata; la cute è sottile e trasparente, completamente glabra. La vescica e l'uretra sono ben sviluppati. La tiroide inizia a funzionare. Alla fine del quarto mese i movimenti fetali iniziano ad essere percepiti dalla mamma.

16

Il feto pesa in media 105 grammi ed è lungo circa 15 cm. 5° mese: inizia a 17 settimane + 5 giorni e termina a 21 settimane + 6 giorni Alla fine della 20a settimana di età gestazionale i movimenti attivi fetali sono così vivaci che

vengono percepiti sia dalla madre sia dal medico con la palpazione addominale. Anche il battito cardiaco fetale può talvolta essere ascoltato, sia pure con una certa difficoltà, per mezzo dello stetoscopio ostetrico. Se il feto nasce a questa età gestazionale talora esegue tentavi di atti respiratori. La cute presenta diffusa lanugine; cominciano a formarsi la vernice caseosa (costituita da secrezione sebacea frammista a cellule desquamate) e i primi depositi di grasso. L’estremità cefalica è sempre molto grande in rapporto al resto del corpo fetale, anche se il grado

di sproporzione è meno accentuato che nelle settimane precedenti. Nel pancreas inizia la produzione di insulina da parte delle isole di Langerhans. I genitali esterni di differenziano definitivamente, nei feti di sesso femminile la vagina è

completamente formata. Il feto pesa in media 310 grammi ed è lungo circa 23 cm. 6° mese: inizia a 22 settimane + 0 giorni e termina a 26 settimane + 2 giorni Alla fine della 24a settimana di età gestazionale la pelle fetale si presenta raggrinzita, ma

cominciano a formarsi i primi depositi adiposi ed è ricoperta in maniera uniforme da una sottile peluria. I denti sono sviluppati e presentano smalto all'esterno e polpa all'interno. Le unghie sono ancora

rudimentali. Nel cervelletto (organo posto nella scatola cranica al di sotto degli emisferi cerebrali, deputato alla

coordinazione motoria) inizia a svilupparsi la corteccia, ovvero la parte superficiale, che si

completerà un anno e mezzo dopo la nascita. Il feto pesa in media 640 grammi ed è lungo circa 29 cm. 7° mese: inizia a 26 settimane + 3 giorni e termina a 30 settimane + 4 giorni Nel corso delle settimane dalla 25a alla 28a il feto raggiunge un grado di maturità che in una non

elevata percentuale di casi (circa 10-30%) può consentire la sopravvivenza nell’ eventualità di un parto pretermine. La cute è grinzosa, i capelli non sono ancora ben differenziati dalla lanugine che ricopre il resto del

corpo. Le palpebre sono separate(palpebra superiore ed inferiore). I padiglioni auricolari sono

addossati al cranio. L’impianto del cordone ombelicale è ancora notevolmente al di sotto del punto di mezzo fra apofisi

ensiforme e sinfisi pubica. Le unghie non raggiungono le estremità delle falangi distali. Nei feti maschili la discesa dei testicoli nello scroto non è ancora avvenuta.

17

Nelle femmine il clitoride e le piccole labbra protrudono oltre il piano delle grandi labbra ancora

incompletamente sviluppate. Il feto pesa in media 1670 grammi ed è lungo circa 40 cm. 8° mese: inizia a 30 settimane + 5 giorni e termina a 35 settimane + 0 giorni Alla fine della 32a settimana di età gestazionale la cute si presenta meno rugosa ma è tuttora ricoperta da lanugine. La vernice caseosa di solito è abbondante. Il corpo assume una forma più tondeggiante a causa dell'aumento dei depositi adiposi sottocutanei. Il feto pesa in media 2400 grammi ed è lungo circa 45 cm. 9° mese: inizia a 35 settimane + 1 giorno e termina a 40 settimane + 0 giorni Verso la fine della 36a settimana di età gestazionale il corpo assume contorni rotondeggianti

per la deposizione di tessuto adiposo sottocutaneo e la cute perde l’ aspetto rugoso. Alla fine della quarantesima settimana di età gestazionale il feto normale ha raggiunto la maturità. Le caratteristiche del feto a termine si possono così riassumere: •! La lunghezza del corpo oscilla fra i 48 ed i 52 cm; •! Il peso varia fra i 2800 e i 4000 g; •! La misura del diametro bisacromiale è di 11-12 cm; la circonferenza cranica massima è in media di 34,5 cm; essa corrisponde al diametro occipito-frontale che misura in media 11-11,5 cm; •! Il diametro bisiliaco massimo misura 9-10 cm e la circonferenza pelvica 29-30 cm; •! La colorazione della cute è bianco-rosea e le unghie raggiungono le estremità delle falangi distali; •! La discesa dei testicoli nel maschio è completata; •! Nelle femmine le grandi labbra sono in apposizione e ricoprono le piccole labbra; •! È quasi costante la presenza del nucleo di ossificazione dell’epifisi distale del femore; •! Infine nel feto maturo sono adeguatamente sviluppate alcune attività funzionali come la possibilità di respirare e di servirsi normalmente dell’ apparato gastroenterico e renale (Cosmi e Di

Renzo, 1987 20).

18

Capitolo/2@/Dolore/Lombare/Acuto

2.1/Definizione/: Il dolore lombare acuto può essere definito come un dolore compreso tra le 6 e le 12 settimane di

durata, avvertito con partenza dagli angoli costali e arrivo a livello delle pieghe glutee. Questo

dolore può irradiarsi inferiormente, andando a coinvolgere anche una o entrambe le gambe, in

questo caso viene identificato come dolore di tipo sciatico. La lombalgia acuta è spesso aspecifica e pertanto non può essere attribuita a una causa precisa.

2.2/Anatomia/del/Rachide/Lombare/: La regione lombare ha forma trapezoidale ed è delimitata: medialmente dalle apofisi spinose delle

dette vertebre; in alto dal margine inferiore della 12ª costa; in basso da una linea orizzontale a

partenza dal processo spinoso della 5ª vertebra lombare; lateralmente dal solco laterale; in

profondità si estende fino alla lamina parietale del peritoneo: confina anteriormente con la cavità

peritoneale e comprende nella sua compagine diversi organi extraperitoneali (rene, surrene, uretere).

Le vertebre lombari, in numero di 5 (che nel loro complesso costituiscono la colonna lombare),

sono distinte con un numero progressivo dall’alto in basso; presentano caratteristicamente corpo

voluminoso, che dalla prima all’ultima vertebra aumenta di dimensioni in senso trasversale; le

apofisi trasverse appiattite sono dette costiformi perché rappresentano il rudimento della costa;

l’apofisi spinosa robusta è orientata trasversalmente.

19

Arterie lombari: Formano da ogni lato dell’aorta una serie che continua quella delle arterie

intercostali, alle quali assomigliano sia per origine sia per distribuzione; sono in numero di 5 per

lato e vengono ordinatamente distinte con un numero progressivo dalla più elevata alla più bassa; le

prime 4 coppie nascono dall’aorta, la 5ª invece proviene dall’arteria sacrale media. Vene lombari: Sono in numero di 5 per lato; esse seguono il decorso delle arterie omonime e

sboccano nella vena cava inferiore; in corrispondenza della base delle apofisi trasverse sono

20

collegate tra di loro da una serie di anastomosi verticali dalle quali parte, da ciascun lato, un piccolo

tronco verticale, detto vena lombare ascendente, che rappresenta l’origine delle vene àzygos. Nervi lombari: sono in numero di 5 per lato, si dividono in branche anteriori e branche posteriori:

le branche posteriori innervano i muscoli della colonna vertebrale; i rami anteriori dei primi quattro

si riuniscono a formare il plesso lombare, mentre l’ultimo confluisce nel plesso sacrale. I suoi rami terminali sono: •! il nervo femorale (L2-L3-L4), non palpabile, le sue fibre si uniscono mentre attraversano il muscolo grande psoas, poi il nervo decorre sotto al legamento inguinale affiancato all’arteria e vena

femorale, che innerva i muscoli anteriori della coscia; una sua paralisi determina difficoltà in

flessione dell’anca ed estensione del ginocchio; anestesia della regione del ginocchio e mediale

della gamba. • il nervo otturatorio (L2-L3-L4) le sue fibre si uniscono all’interno del grande psoas scende

verticalmente davanti alla sacro iliaca e si impegna nel canale otturatorio insieme all’arteria

omonima. Si divide in due rami anteriore e posteriore. L’otturatorio innerva gli adduttori (lungo

breve grande) il gracile il pettineo e l’otturatore esterno; una sua paralisi determina paralisi dei

muscoli adduttori con difficoltà a spostare medialmente la coscia e difficoltà deambulatore. Tra le

cause di lesione di tale nervo vi sono le fratture che interessano la branca ischio pubica. Il tronco lombosacrale (un ramo del 4° lombare più il ramo anteriore del 5°) più i primi 3 rami

anteriori dei nervi sacrali costituiscono il plesso sacrale. Il suo unico e voluminoso ramo terminale, spesso coinvolto nella patologia lombosacrale è: •!il nervo ischiatico (L4-L5-S1-S2) è il più grosso e lungo del

corpo, fuoriesce dal bacino dal grande forame ischiatico

davanti al muscolo piriforme, decorre nel punto intermedio fra

tuberosità ischiatica e gran trocantere ed è palpabile in

decubito laterale con anca flessa. Si divide più volte lungo l’arto inferiore innervandolo quasi completamente. Una sua paralisi comporta deficit motori dei muscoli posteriori

della coscia e di tutti quelli della gamba. Tra le cause di lesione vi sono le fratture dell’acetabolo con

lussazione posteriore della testa del femore. Rigonfiamento lombare: (o rigonfiamento inferiore o intumescentia lumbaris) è un rigonfiamento

fisiologico del midollo spinale che ha inizio all’altezza della 9ª vertebra dorsale, presenta la

massima espansione a livello della 12ª e raggiunge, con il cono terminale, la 2ª vertebra lombare;

corrisponde all’emergenza dei nervi degli arti inferiori.

21

2.3/Epidemiologia: Con la gravidanza il sovraccarico sul rachide non sembra generato solo dall’aumento di peso, ma da

un insieme di fattori come: il lavoro muscolare sinergico, l’ assetto che la colonna vertebrale e le

articolazione sacro-iliache sono costrette ad assumere a causa dei cambiamenti spaziali del bacino,

l’ aumento della lassità del tessuto collagene, il cambiamento dei vincoli muscolo-scheletrici degli

erettori della colonna che, dal sacro e dall’ileo, risalgono cranialmente per inserirsi sulle vertebre

lombari e toraciche e opporsi alla flessione anteriore causata dal peso del tronco, anche se le

funzioni motorie si adattano alla variazioni dei baricentri parziali del capo, del torace, del bacino,

della coscia e trovano una nuova performance funzionale nel disequilibrio motorio, la colonna

vertebrale, a causa della variazione degli spostamenti dei carichi assiali e delle curve sul piano

sagittale, subisce notevoli aggressioni che tendono a porla in uno stato di instabilità causando un

conseguente dolore rachideo. Nella realtà, però, non si è ancora giunti a motivare con certezza la causa del dolore rachideo,

soprattutto lombare, nelle donne in gravidanza, pur conoscendone la patomeccanica, e pur se varie

ipotesi eziologiche cercano di fornire un riscontro clinico. Molte donne gravide accusano per la

prima volta dolore lombare e, per quelle che già ne soffrono, subentra il timore che la gravidanza lo

possa aggravare. A titolo esemplificativo, riportiamo i dati di uno studio epidemiologico condotto

con la facoltà di scienze motorie de L’Aquila su un campione di 77 donne gravide: il dolore

rachideo durante la gravidanza è presente nell’89,6% (69 soggetti), mentre il 10,4%(8 soggetti) non

ha avuto alcun episodio di mal di schiena durante il periodo di gestazione. Nei soggetti algici il

dolore è localizzato per il 79,7% (55 soggetti) a livello lombare, per il 10,15% (7 soggetti) a livello

toraco-lombare, per il 10,15% (7 soggetti) a livello cervico-toraco-lombare. È! stata interessante la valutazione della disabilità causata dalla gestazione, condotta con la scala

Roland- Morris (RM): dei 77 soggetti esaminati 24 (31,1%) mostravano risultati significativi con

una prevalenza della disabilità dal 54 % al 90%. Analizzando la totalità del campione il 51% delle

donne evita di svolgere lavori pesanti a causa del mal di schiena, il 48% dorme poco bene, il 40%

deve adeguarsi a continui aggiustamenti per trovare una posizione confortevole per evitare il mal di

schiena. Nella valutazione della scala RM le donne hanno sottolineato anche la perdita del ritmo e

della qualità del sonno a causa del dolore, soprattutto sacro iliaco. Per tutti i soggetti la prevalenza di dolore lombare durante la gravidanza varia dal 49% al 56% e in

genere compare tra il 5° e il 7 ° mese. •! Lo studio epidemiologico di Albert HB., effettuato negli Stati Uniti nel 2002 ha rilevato una

prevalenza del dolore lombare tra il 49% e il 56% con comparsa del dolore tra il 5° e il 7° mese di gravidanza.

22

•! Altri studi di Biering e Sorens F. e di Hammar M. evidenziano invece l’insorgenza del mal di schiena nel periodo a cavallo fra il 2° e il 3° trimestre di gestazione. Raramente si tratta di un dolore

grave ma, spesso, non scompare nel post partum (Cosmi et al 1987 21). Inoltre bisogna considerare che dati di prevalenza di lombalgia gravidica si stanno uniformando a

quelli della popolazione in generale, anch’essi in aumento.( Cosmi et al 1987 21)

2.4/Eziologia: La denuncia del dolore lombare acuto (Low Back Pain) non è rara nelle donne gravide, una media

di 62,5% sono soggette durante la gravidanza. Il dolore è mediato da nocicettori, neuroni sensoriali periferici che ci avvisano di stimoli potenzialmente dannosi tessutali e che permettono di segnalare ai centri cerebrali superiori, le

sensazioni dolorose (Rathmell et al, 1997 22). I nocicettori sono neuroni somato-sensoriali primari

pseudo-unipolari possedenti il corpo neuronale nel ganglio delle radici dorsali. Inoltre, possiedono degli assoni biforcati: il ramo periferico innerva la parte tissutale ed i rami centrali, quest’ultimi andranno a fare sinapsi coi neuroni di secondo ordine nel corno dorsale del midollo spinale (Borg-

Stein et al, 2007 23). I neuroni di secondo ordine si proietteranno verso il mesencefalo e il talamo

dalla quale si ha una prima elaborazione ad opera dei circuiti nervosi locali che andranno a mediare gli aspetti sensoriali e cognitive del dolore. Il corno dorsale spinale è un importante sito di integrazione delle informazioni somato sensoriali ed è composto da diverse popolazioni di interneuroni che formano vie discendenti inibitorie e facilitatori, in grado di modulare la

trasmissione dei segnali nocicettivi (Sabino et al, 200824). Se lo stimolo nocivo persiste, si

verificano processi di sensibilizzazione periferica e centrale, portando la conversione del dolore acuto, in cronico. La sensibilizzazione centrale è caratterizzata dall’aumento dall’eccitabilità dei neuroni all’interno del sistema nervoso centrale, in modo tale che gli input fisiologici inizino a produrre risposte

anormali (Ostgaard et al,1994 25). Questo meccanismo non fisiologico è responsabile dell’allodinia

tattile, cioè il dolore evocato allo sfioramento del tessuto, diffondendo ipersensibilità nell’area del danno tissutale. La sensibilizzazione centrale si manifesta con disturbi di dolori cronici, come: mal di schiena, fibromialgia, osteoartriti, mal di testa e disfunzioni legati all’articolazione temporo-

mandibolare (Lehrich, 1996 26). Nonostante l’avanzata conoscenza del processo che porta alla sensibilizzazione centrale, non si è ancora giunti alla risoluzione del problema risultando un processo difficoltoso da trattare (Pennick

et al, 2013 27). La sensibilizzazione periferica e centrale hanno un ruolo chiave nel mal di schiena

cronico, infatti minimi cambiamenti nella postura possono portare ad una miglioria dell’infiammazione cronica delle articolazioni, legamenti e muscoli coinvolti nella stabilità della

23

colonna lombare. Inoltre, le articolazioni, i dischi ed il tessuto osseo sono riccamente innervati dalle

fibre delta la cui stimolazione continua potrebbe facilmente contribuire alla sensibilizzazione

centrale.

2.5/Diagnosi/e/Valutazione: La valutazione diagnostica può essere affrontata da un mirato esame fisico e anamnestico, che

spesso aiuta il medico ad escludere altre cause di dolore lombare come pielonefrite e calcoli renali.

Una breve comprensione della fisiopatologia del mal di schiena lombare aiuta una rapida diagnosi.

Mentre nella maggior parte delle gravidanze il mal di schiena è legato ad un’origine mio-fasciale,

presentiamo qui alcune delle perle diagnostiche per assistere alla valutazione delle presentazioni più

complesse. Ad esempio, la presentazione di una paziente con dolore al muscolo lombare paraspinale alleviato

con massaggio e calore, suggerisce un dolore di tipo mio-fasciale. In alternativa, la presentazione di

una paziente con mal di schiena aggravato in posizione verticale (con carico gravitazionale)

alleviato con decubito e associato con irradiazione del dolore a seguito di un modello dermatomeri

(radicolopatia) nelle estremità inferiori è altamente indicativo di una erniazione del nucleo polposo

o di una compressione della radice del nervo lombare. Positivo è il test della gamba tesa (riproduce

il dolore del mal di schiena con sintomi radicolari) e / o perdita unilaterale profonda del riflesso

tendineo sono coerenti con erniazione del nucleo polposo (HNP). Deve essere anche effettuato un

attento esame delle articolazioni sacro-iliache. Una paziente con dolore alla schiena unilaterale ben localizzato con un dito trasverso alla base della

colonna suggerisce infiammazione dell’articolazione sacro-iliaca, probabilmente secondaria a una

lassità legamentosa della porzione superiore dell’articolazione stessa. Regolarmente, ulteriori

indagini diagnostiche, come radiografie, non sono comunemente indicate in quanto la maggior

parte delle diagnosi possono essere fatte solamente con una buona anamnesi e indagine fisica della

paziente, dal momento che l’esposizione di radiazione al feto deve essere limitata. L'eccezione

sarebbe in caso di presentazione di deficit motori o sensoriali, o presentazione della sindrome della

cauda equina, in cui una risonanza magnetica (RM) può essere di aiuto nella diagnosi rapida e

trattamento urgente. Sebbene la RM sembra essere sicuro durante la gravidanza, non ci sono studi a

lungo termine che esaminino la sicurezza dell’esposizione del feto a intensi campi magnetici

(Rathmell et al, 1997 22).

La classificazione di LBP è stata eseguita utilizzando una scala NRS (Numerical Rating Scale) che è!costituita da 11 gradi (0-10) in cui lo 0 si identifica con la totale assenza di dolore e 10 come il

peggior dolore immaginabile dal paziente, domandando al paziente di assegnare al proprio dolore

un punteggio di intensità che vada da 0 a 10.

24

2.6/Trattamento La maggior parte delle strategie terapeutiche per il dolore lombare durante la gravidanza incoraggiano misure di prevenzione da rivolgere sia alle donne incinta sia a quelle che stanno pianificando una gravidanza. E’ stato dimostrato che le donne che hanno partecipato a programmi di rafforzamento e educazione profilattica nei primi mesi di gravidanza possono evitare problemi di

mal di schiena lombare (Sabino et al, 200824). Vi sono anche evidenze che dimostrando come le

donne in buona forma fisica alla prima gravidanza abbiano meno dolore alla schiena durante la

gravidanza stessa (Ostgaard et al,1994 25).

Tecniche posturali e terapia fisica: quando il trattamento per il mal di schiena lombare è necessario la gestione conservativa è l’opzione ideale. Il trattamento inizia con l'istruzione e adeguamento delle attività alla nuova condizione. Le strategie educative si concentrano sulle misure per la cura della schiena, come l'ergonomia, che insegna alle donne la corretta postura, imparare a stare in piedi, a

camminare, o piegarsi correttamente, senza causare stress sulla colonna vertebrale. Un’accurata postura è essenziale per migliorare il mal di schiena lombare. Sostegni che assicurano la corretta postura del corpo sono disponibili anche se le istruzioni fornite per l’utilizzo, spesso, non sono sufficienti. Per quanto riguarda le modifiche da attuare allo svolgimento delle normali attività quotidiane è utile programmare dei tempi di riposo, durante il giorno, che aiutano ad alleviare spasmi muscolari e dolore acuto. Durante questo tempo, la postura è importante in quanto entrambi

i piedi dovrebbero essere sollevati, perché aiuterà a flettere i fianchi e diminuire la lordosi lombare

della colonna vertebrale (Borg-Stein et al, 2007 23). E’ stato dimostrato che la maggior parte delle

pazienti ha risposto positivamente alla modificazione dell'attività ed ai miglioramenti posturali

(Borg-Stein et al, 2007 23). Quando, invece, il mal di schiena lombare connesso alla gravidanza non è alleviato dalle modifiche comportamentali e dalla attività di profilassi, la terapia fisica può essere utile. Diversi studi hanno dimostrato che le donne in gravidanza con mal di schiena lombare, che hanno partecipato sia a programmi di educazione che terapie fisiche, hanno meno dolore, meno disabilità, una maggior

qualità della vita, e miglioramento ai test fisici (Borg-Stein et al, 2007 23). Attraverso la terapia fisica, le donne in gravidanza possono aumentare la forza muscolare e di

conseguenza ridurre i sintomi del mal di schiena. La terapia fisica comprende diversi fattori quali

modifiche posturali, rafforzamento della schiena, stretching e tecniche di auto-mobilizzazione.

Esercizi quali l’inclinazione pelvica, tiro al ginocchio, innalzamento dritto della gamba,

rannicchiarsi, innalzamento laterale gamba tesa, e gli esercizi di Kegel sono stati identificati

particolarmente efficaci per alleviare il dolore lombare (Sabino et al, 200824).

25

La stabilità funzionale, inoltre, può essere mantenuta per tutta la gravidanza, rafforzando i muscoli

intorno alla colonna lombare, grazie a vari esercizi, specifici per la schiena. In particolare, gli

esercizi di flessione contribuiscono a rendere i muscoli addominali forti e diminuiscono la lordosi lombare, mentre esercizi di estensione contribuiscono ad aumentare la forza dei muscoli

paravertebrali (Lehrich, 1996 26).

Trattamenti medicali alternativi e complementari: altre modalità di trattamento non farmacologico che sono state studiate durante la gravidanza includono l’agopuntura, terapia manuale, terapia dell’acqua, simulazione del nervo transcutaneo, cinture di stabilizzazione, yoga, e molte altre tecniche complementari ed alternative ai trattamenti medici. L’agopuntura è generalmente

considerata sicura durante la gravidanza (Pennick et al, 201327 – Fitzgerald, 201328), dal momento

che non sono stati dimostrati significativi effetti avversi (Borg-Stein et al, 2007 23- Sabino et al,

200824), anche se si consiglia di evitare punti di agopuntura in grado di stimolare la cervice e

l’utero, in quanto possono indurre il travaglio (Pennick et al, 201327 – Fitzgerald, 201328). Si

ritiene che l'agopuntura agisca stimolando il proprio dolore per alleviare i meccanismi di oppioidi

del corpo (Pennick et al, 201327). Alcuni studi hanno comparato l’efficacia dell’agopuntura con la

terapia fisica per il trattamento del mal di schiena lombare ed i risultati evidenziano la maggiore efficacia dell’ agopuntura sia nell’ alleviare il dolore sia nel ridurre la disabilità (Pennick et al,

201327). Nonostante ciò, la terapia manuale è risultata essere molto importante nel ridurre il dolore, in quanto questo è influenzato dal meccanismo spinale, così come dal sistema di soppressione del dolore

(Pennick et al, 201327). Una forma di terapia manuale utilizzabile è il trattamento manipolativo

osteopatico (OMT), che viene offerto da osteopati. Uno studio randomizzato controllato ha preso in esame il mal di schiena ed i sintomi correlati, in pazienti al terzo trimestre di gravidanza, confrontando l’efficacia di OMT e cure ostetriche di serie, cure ostetriche di serie e il trattamento ad ultrasuoni sham e cure ostetriche standard da sole. Il risultato dimostra che, durante il terzo trimestre di gravidanza, OMT riduce o ferma il peggioramento del mal di schiena, in relazione al

funzionamento (Licciardone et al, 201029). Un'altra modalità di trattamento è l’acqua terapia, che

comprende esercizi fisici in piscina. Alcuni studi hanno dimostrato i benefici che l’acqua terapia ha, sia come miglioramento del dolore che come riduzione dell’astensione dal lavoro per malattia nelle

donne con lombalgia legata alla gravidanza (Borg-Stein et all, 2007 23-Sabino et al, 200824-

Granath et al, 200630). I dati riguardanti la stimolazione nervosa elettrica transcutanea (TENS)

quale modalità di trattamento efficace ed innocuo per il trattamento del mal di schiena durante la gravidanza sono invece, ad oggi, limitati. L'apparecchio TENS è utilizzato per l'analgesia del lavoro in molti paesi e spesso utilizzato per la gestione del dolore durante la gravidanza, mantenendo bassa

la densità di corrente (Coldron et al, 200732). Uno studio ha confrontato l’efficacia del trattamento

26

con TENS e paracetamolo, evidenziando la maggiore efficacia della TENS nel migliorare la sintomatologia dolorosa. Comunque, Keskin e colleghi hanno suggerito che sono necessari ulteriori

studi prima di generalizzare questi risultati (Keskin et al,201231). In Tabella 3 sono riportate ulteriori informazioni sulle opzioni di medicina complementare e

alternativa. La gestione dei farmaci: nel 1979, la Food and Drug Administration (FDA) negli Stati Uniti ha

adottato un sistema di etichettatura a cinque categorie per tutti i farmaci approvati negli Stati Uniti,

atto a valutare il potenziale rischio teratogeno per il feto sulla base delle evidenze scientifiche

disponibili (vedi tabella 1). Tuttavia, la nostra conoscenza attuale circa i rischi sull’ uso di farmaci

che controllino il dolore durante la gravidanza è incompleta, per cui il medico deve valutare

clinicamente i rischi e i benefici offerti da una gestione efficace del dolore, rapportandoli alle

possibili malformazioni embrionali inducibili, individualmente, caso per caso, per effettuare la

scelta migliore. Il principio alla base della gestione di qualsiasi popolazione partoriente è quello di

ridurre al minimo l'uso di farmaci e di considerare qualsiasi danno potenziale per il feto in via di

sviluppo durante il corso della gravidanza. Una delle maggiori limitazioni nella valutazione delle

interazioni tra farmaco e feto è capire fino a che punto si possono verificare effetti congeniti o

teratogeni, non attribuibili solo alla causalità. Un esempio di questo concetto è la classe di farmaci

anticonvulsivanti: l’utilizzo di tali farmaci è stato correlato ad un aumento dell’insorgenza di ritardo

mentale, tuttavia il grado in cui si verifica nella prole è di grado variabile (Niebyl, 198833). Le

donne in gravidanza che hanno dolore incessante che richieda un trattamento farmacologico

dovrebbero usare paracetamolo come farmaco di prima linea. Acetaminofene (inserito in categoria

B) fornisce analgesia simile ai farmaci non steroidei senza attività antiprostaglandinica o inibizione piastrinica, effetti comuni dei FANS. Farmaci con attività antiprostaglandinica come l'aspirina e

farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) sono tipicamente controindicate durante la

gravidanza (inseriti in categoria C) e quando necessari dovrebbero essere utilizzati soltanto nel

primo e secondo trimestre, poichè questi farmaci comportano il rischio di provocare chiusura

prematura del dotto arterioso nel feto e la vasocostrizione delle arterie uterine durante il terzo

trimestre (Borg-Stein et all, 2007 23-Sabino et al,200824). Nelle condizioni di dolore neuropatico per aiutare a diminuire parestesie e radicolopatie sono regolarmente prescritti, per la popolazione in generale, anticonvulsivanti come il Gabapentin o antidepressivi come Amitriptilina. Tuttavia, ci sono ben pochi dati scientifici circa la sicurezza dell’utilizzo di Gabapentin nelle donne in gravidanza e la revisione degli studi condotti su pazienti epilettici in stato di gravidanza ha evidenziato la forte associazione con difetti del tubo neurale,

ritardo mentale e anomalie cranio-facciali (Rathmell et al,1997 22). Ciò nonostante Gabapentin non

è stato ancora classificato dalla FDA, mentre gli antidepressivi rientrano nella categoria D. 27

Per trattare il dolore severo incessante alle donne in gravidanza è possibile somministrare farmaci oppioidi, anche se il medico prescrittore deve essere cauto con il regime terapeutico al fine di evitare sindrome da astinenza da oppiacei nel neonato. La maggior parte delle conoscenze scientifiche sull'uso di oppiacei durante la gravidanza deriva da grandi studi osservazionali condotti

su madri tossicodipendenti e che abusano di oppioidi (Broussard et al,201134). Non ci sono prove

che suggeriscono una relazione tra l'esposizione ad uno qualsiasi degli agonisti oppioidi durante la gravidanza e l’insorgenza di malformazioni maggiori o minori nel feto. I dati provenienti da ampi studi di sorveglianza hanno evidenziato possibili associazioni per i difetti singoli, ma l'incidenza non è risultata essere statisticamente superiore rispetto alla popolazione generale, anche se è

necessaria una conferma indipendente (Hardy,200335). La maggior parte degli oppioidi sono

etichettati come categoria B, insieme al paracetamolo, con l'eccezione della codeina, che rientra in categoria C. In Tabella 2 sono riportate ulteriori informazioni sui farmaci ed indicazioni specifiche, suddivise

per ogni trimestre. Opzioni d’intervento ed evidenze: la consultazione di esperti nella gestione dei pazienti con dolore

severo non controllato deve essere considerata nel contesto della sicurezza per la partoriente e per il

feto. In primo luogo, le aspettative del paziente sulla quantità di sollievo dovrebbero essere gestite,

portando la paziente a comprendere che la remissione completa potrebbe non essere possibile fino a

poche settimane dopo il parto, quando il corpo torna alla sua postura anatomica. Quando le misure

preventive e farmaci falliscono, esistono molte opzioni e strategie per migliorare la funzionalità

motoria e la sintomatologia della paziente utilizzando un approccio interventistico. Tra le tecniche interventistiche, la maggiore efficacia degli steroidi epidurale sembra rivelarsi nelle pazienti con sintomi attribuibili a patologia del disco, che si manifesta acutamente con segni di

radicolopatia (Benzon,198636). In tali pazienti si ritiene che sia ragionevole procedere con la

somministrazione epidurale di steroidi prima di ottenere studi di immagine. Iniezioni fluoroscopia-guidate di steroidi o anestetici locali richiedono l'esposizione a radiazioni ionizzanti e di conseguenza le opzioni che potrebbero essere utilizzate durante la gravidanza includono iniezioni alla cieca, iniezioni MRI-guidate, ed iniezioni ultrasuoni guidate. Le procedure di iniezione immagine guidate hanno significativamente un maggiore margine di sicurezza e devono essere

quindi preferite, quando possibile (Fitzgerald, 201328-Desmond et al,201037). Rosenberg e colleghi

hanno condotto uno studio prospettico, in doppio cieco, dimostrando che le iniezioni in cieco non sono in genere di successo e che le procedure guidate da immagini sono da preferire (Rosenberg et

al,200038). D'altra parte, le iniezioni ultrasuoni-guidate epidurali sono molto precise (Fitzgerald,

201328-Desmond et al,201037), anche se il successo della procedura può essere condizionato

dall'abilità e dall'esperienza dell'operatore (Fitzgerald, 201328).

28

Per il dolore radicolare il trattamento con ultrasuoni guidati per allentare l’ostruzione alla radice del

nervo è superiore ad un approccio caudale; inoltre l’utilizzo di ultrasuoni sacro-iliache guidati

articolari si è rivelato un approccio eccellente.

29

TABELLA 1

Sistema di classificazione per il rischio fetale, classi FDA: nel 1979, Food and Drug Administration (FDA) americana ha istituito un sistema di classificazione a cinque categorie per il rischio fetale indotto dall’ esposizione a farmaci. Classificazione Definizione Esempio

FDA

Categoria A Studi controllati in donne non riescono a

dimostrare un rischio per il feto. La Multivitaminici

possibilità di danni al feto appare remota.

In entrambi gli studi sugli animali non hanno

dimostrato un rischio fetale, ma nessun

studio o studi su animali umani hanno

Categoria B indicato un effetto avverso che non è stato 1. Acetaminofene PO

confermato in studi controllati in donne nel 1 2. Oppiacei: Nalbufina

° trimestre di gravidanza (e non vi è alcuna 3. Anestetico Locale: Lidocaina

evidenza di rischio nei trimestri successivi) .

1. FANS: Sulindac, Naprossene

2. Oppiacei: Codeina, Butorfanolo,

Fentanil,

Idrocodone, Levorfanolo, Metadone,

Morfina,

Categoria C Ossicodone, E Oxymorphone

Rischio teratogeno o embriocida indicato 3. Antidepressivi: Fluoxetina

negli studi sugli animali, ma studi controllati 4. Antidepressivi Triciclici:

in donne non sono stati eseguiti o non ci Amitriptilina, Imipramina

sono studi controllati in animali o esseri 5. Anticonvulsivanti: Gabapentin

umani. 6. Farmaci usati per l'emicrania:

Metoprololo, Propranololo,

Sumatriptan, Nifedipina, Verapamil

Evidenze positive di rischio fetale, ma l'uso 1. Fans: Aspirina

Categoria D 2. Steroidi: Cortisone

in donne in gravidanza è accettabile quando

il beneficio per la gravida superi il rischio 3. Anticonvulsivi: Diazepam,

Fenobarbital, E

per il feto.

Fenitoina

Gli studi su animali e umani dimostrano

insorgenza di anomalie fetali o vi è evidenza

Categoria X di rischio fetale sulla base dell'esperienza

umana o entrambi; il rischio supera ogni 1. Anti Emicrania: Ergotamina

possibile beneficio .Il farmaco è 2. Antidepressivi: Paroxetina

controindicato nelle donne che sono o 3. Anticonvulsivi: Valproico Acido

possono diventare gravide.

In questo sistema di classificazione, tutti i farmaci vengono assegnati alla categoria-fattore di rischio A, B, C, D, o X basandosi su prove scientifiche o cliniche di rischio per il feto. Essi non si riferiscono al rischio durante l’ allattamento al seno. Un farmaco è ragionevolmente sicuro da somministrare ad una paziente in stato di gravidanza, se appartenente alla categoria A. La classificazione FDA, tuttavia, non assegna categoria A a nessuno dei farmaci utilizzabili per il controllo del dolore (non steroidei anti-infiammatori farmaci, oppiacei, anestetici locali, steroidi, antidepressivi triciclici o antiepilettici ). Nonostante la mancanza di letteratura sulla sicurezza dei farmaci in gravidanza e durante l'allattamento, le statistiche dimostrano che l'uso di farmaci, anche da banco, durante la gravidanza è!molto diffusa. Uno studio pubblicato nel 2004 ha rilevato che quasi la metà delle donne in gravidanza incluse nello studio ha ricevuto la prescrizione di farmaci con categoria di rischio FDA C, D, o X.

30

TABELLA 2: farmaci specifici e indicazioni terapeutiche, suddivise per ogni trimestre. Farmaci 1o trimestre 2o trimestre 3o trimestre Travaglio Post-parto e

(settimane 1-12) (settimane 12-28) (settimane 28-40) allattamento

Usare con cautela Sicuro da usare

L'American Academy of

Associato ad aumento

Pediatrics (AAP) lo

Acetaminofene del rischio di aborto

Usare con cautela Sicuro da usare considera generalmente

spontaneo, gravi difetti

Associato ad un Nessun aumento del sicuro durante

Fattore di rischio: B alla nascita legati al Usare con cautela

modesto aumento del rischio di emorragia l'allattamento.

quando assunto per via quoziente intellettivo, o Associato ad un

rischio di della madre a termine Debole associazione

orale alla crescita fisica, aumento del rischio di

criptorchidismo nei legato all’utilizzo del dell'esposizione

(C per uso endovenoso) modesto aumento del asma infantile

maschi e dell'asma farmaco in dosi infantile precoce (primi

650 mg ogni 4-6 ore o rischio di

infantile standard 6 mesi), con un

1 g ogni 6 ore. criptorchidismo nei

aumento del rischio di

maschi e dell'asma

asma infantile; è

infantile

necessaria più ricerca.

Gli studi sull'uso di Non usare.

FANS durante la Uno studio prospettico I FANS sono

gravidanza e il rischio di in pazienti gravide con generalmente legati alla

aborto spontaneo sono patologie reumatiche chiusura prematura del L'uso di FANS come

(FANS) vari. Nakhai-Pour et al. infiammatorie dotto arterioso se assunti

tocolitici è stato

hanno mostrato non ha mostrato un’ nel 3o trimestre di

Farmaci

l'associazione tra l’uso associazione gravidanza, che in associato ad un aumento

Antiinfiammatori Non

del rischio di

Steroidei di FANS come classe e significativa con difetti alcuni casi può I FANS, generalmente,

complicanze neonatali,

aborto spontaneo; maggiori alla nascita, determinare ipertensione sembrano essere sicuri

Vedi farmaci individuali mentre, Edwards e né con effetti nocivi a polmonare primaria del come malattie del dotto durante l'allattamento.

per informazioni più colleghi non lo hanno lungo termine causati neonato. arterioso, enterocolite

necrotizzante ed

dettagliate, come i rischi riscontrato. Uno studio da esposizione Le grandi dosi prese

emorragia

variano per farmaco. più recente, con più di intrauterina a questi dalle madri nella

intraventricolare

65.000 donne, non ha farmaci, se assunti settimana prima del

trovato un aumento del nella prima metà della parto possono

rischio di aborto gravidanza. aumentare il rischio di

spontaneo a seguito di emorragia intracranica

31

esposizione ai FANS. nei neonati prematuri.

Uno studio prospettico

in pazienti gravide con

patologie reumatiche

infiammatorie

non ha mostrato un’

associazione

significativa con difetti

maggiori alla nascita, né

con effetti nocivi a

lungo termine causati da

esposizione intrauterina

a questi farmaci, se

assunti prima metà di

gravidanza. Ericson e

Kallen hanno osservato

un aumento delle

malformazioni

cardiache nelle donne

con malattia reumatica

esposte ai FANS nel

primo trimestre. Non si

evidenzia correlazione

tre farmaco specifico e

difetti cardiaci.

1. Aspirina Usare solo se Usare solo se Non utilizzare, Usare solo se

chiaramente prescritto. chiaramente prescritto. soprattutto se vi è chiaramente prescritto.

Fattore di rischio: D Tre studi che includono In uno studio, l'aspirina rischio di parto I dati hanno suggerito

11.000 gravidanze non è stato dimostrato essere prematuro. L'uso di alte Usare solo se che a basso dosaggio

Una dose entro i

hanno trovato un dose-dipendente e dosi di aspirina vicino al chiaramente prescritto. l’aspirina, 81 mg / die, è

60-100 mg giornalieri

aumento significativo associata a termine ha dimostrato generalmente

generalmente

nella frequenza di criptorchidismo una maggior incidenza considerata sicura;

non è associata a

malformazioni congenito, in particolare di anomalie della tuttavia, deve essere

controindicazioni

congenite né sulla durante il 2o trimestre. coagulazione, emorragie usata con cautela.

32

sopravvivenza infantile, neonatali e perinatali Dosi superiori a 150 mg

con l’utilizzo di FANS. come emorragie nel sono controindicate.

Terapia con aspirina a SNC nel neonato .

basso dosaggio (81mg / Emorragia neonatale:

die) è generalmente grave stato segnalato

priva di complicazioni dopo il parto prematuro,

materne o neonatali. quando si utilizza un’

Debole evidenza di aspirina a pieno

aumento delle dosaggio in questo

associazioni con periodo può comportare

gastroschisi e la chiusura prematura

diminuzione del del dotto arterioso.

quoziente intellettivo e L’ ipertensione

di attenzione nei polmonare persistente

bambini. del neonato (PPHN) è

una potenziale

complicanza di questa

chiusura.

2. Ibuprofene Non usare Sicuro per le donne che

Fattore di rischio: Collegato a prematura allattano al

C (prima delle 28 chiusura del dotto seno.

settimane di gestazione) Usare con cautela Usare con cautela arterioso, con Usare con cautela

APP ibuprofene

D (≥28 settimane di conseguente classificato come

gestazione) ipertensione polmonare solitamente compatibile

400 mg ogni 4-6 ore come persistente del neonato con l'allattamento al

necessario. (PPHN) seno.

3. Ketorolac Non usare

Fattore di rischio: C Collegato a prematura Usare con cautela

(prima delle 28 chiusura del dotto AAP classifica

settimane di gestazione) Usare con cautela Usare con cautela arterioso, con Usare con cautela

ketorolac come

D (≥28 settimane di conseguente solitamente compatibile

gestazione) ipertensione polmonare con

Dose IV singola: 30 mg. persistente del neonato l'allattamento al seno

Peso <50 kg: 15 mg (PPHN)

33

Usare con cautela. Non usare

Uno studio ha trovato

Collegato a prematura Sicuro per le donne che

un'associazione tra l'uso

4. Naproxen chiusura del dotto allattano per l'uso.

di naprossene e schisi

Fattore di rischio: arterioso, con APP annunci

oro-facciali. comunque, Usare con cautela Usare con cautela

C conseguente naprossene come di

il rischio per questi

500 mg ogni 12 ore ipertensione polmonare solito compatibili con

difetti sembra

persistente del neonato l'allattamento.

essere di piccole

(PPHN)

dimensioni.

Utilizzare solo se

5. Celecoxib Non usare

chiaramente indicato

Non esistono prove

Fattore di rischio: Collegato a prematura

sufficienti per

C (prima delle 28 chiusura del dotto

determinare del tutto il

settimane di gestazione) arterioso, con

Usare con cautela Usare con cautela Usare con cautela rischio infantile.

D (≥28 settimane di conseguente

Dovrebbe essere

gestazione). ipertensione polmonare

utilizzato solo se l’

200 mg due volte al persistente del neonato

eventuale beneficio

giorno. (PPHN)

supera il possibile

rischio.

Usare con cautela. Usare con cautela

In generale, Usare con cautela. In generale, Usare con cautela

un’assunzione In generale, un’assunzione

Gli oppioidi materni Usare con cautela

occasionale a breve un’assunzione occasionale a breve

passano facilmente nella L'uso a breve termine di

Oppioidi termine sembra essere occasionale a breve termine sembra essere

sicura. termine sembra essere sicura. circolazione fetale e oppiacei durante

possono causare l'allattamento sembra

Vedi singoli farmaci Pochi studi hanno sicura. L'abuso di oppiacei e

depressione respiratoria essere sicuro.

per informazioni più valutato L'abuso di oppiacei e l’uso di cronico

fetale. I neonati devono essere

dettagliate, come per le teratogenicità degli l’uso di cronico durante la gravidanza è

Dovrebbero essere attentamente monitorati

droghe i rischi variano. oppioidi nel 1o durante la gravidanza è associato a sindrome di

trimestre. associato a sindrome di astinenza neonatale evitati quando si per segni di depressione

prevede il parto di un respiratoria.

L’opinione generale è astinenza neonatale (NAS).

neonato prematuro.

che non vi è il minimo (NAS). L’Insorgenza dei segni

rischio. Tuttavia, uno di astinenza è prematura

34

studio ha mostrato nei neonati esposti ad

un'associazione con oppioidi con breve

difetti cardiaci emivita, come morfina e

congeniti, spina bifida e ossicodone.

gastroschisi. Questo

studio è limitato da

bassa sensibilità (bias).

L'abuso di oppiacei e

l’uso di cronico

durante la gravidanza è

associato a sindrome di

astinenza neonatale

(NAS).

1. Morfina Usare con cautela Usare con cautela Usare con cautela

L’Insorgenza dei segni L’Insorgenza dei segni

Non sono stati segnalati

Usare con cautela

Fattore di rischio: C di astinenza è prematura di astinenza è prematura

rapporti che collegano nei neonati esposti ad nei neonati esposti ad Usare con cautela AAP classifica morfina

15 mg, 30 mg schede; l'uso terapeutico della compatibile con

oppioidi con breve oppioidi con breve

10mg, morfina con i principali

l'allattamento.

emivita, come morfina e emivita, come morfina e

20mg / 5mL elisir difetti congeniti. ossicodone. ossicodone.

2. Fentanyl

Fattore di rischio: C Usare con cautela

Intramuscolare, per via Usare con cautela Usare con cautela Usare con cautela Usare con cautela AAP classifica fentanyl

endovenosa, endorale, compatibile con

transdermico, o l'allattamento.

epidurale

Usare con cautela

Sembra essere sicuro in

3. Hydrocodone allattamento, è trasferito

in poca quantità nel

Usare con cautela Usare con cautela Usare con cautela Usare con cautela

latte. Ci sono prove

Fattore di rischio: C

insufficienti per

determinare il rischio

infantile.

35

Dovrebbe essere

utilizzato solo se il

beneficio supera il

rischio.

Usare con cautela.

Usare con cautela AAP ha classificato la

Sono stati riportati codeina come

difetti alla nascita (tra solitamente compatibili

cui alcuni difetti con l'allattamento,

cardiaci) con l'uso Usare con cautela anche se è tossica. La

materno della codeina raccomandazione è di

4. Codeina

L'uso della codeina

nel 1o trimestre di Usare con cautela Usare con cautela

evitare il consumo a

gravidanza. In un altro durante il travaglio può lungo termine durante

Fattore di rischio: C produrre depressione

studio, sono stati l'allattamento. Si

respiratoria neonatale.

osservati effetti sulla consiglia una terapia a

sopravvivenza infantile breve termine, come ad

o il tasso di esempio 1-2 giorni, con

malformazioni un attento monitoraggio

congenite. del neonato per sintomi

di tossicità da oppioidi.

Usare con cautela Usare con cautela Usare con cautela

Ha un rapporto rischio/ Liberazione di Liberazione di

beneficio favorevole se metadone aumenta metadone aumenta Usare con cautela

5. Metadone l'utente è parte di un durante il 2o e 3o

durante il 2o e 3o L'allattamento al seno è

programma di trimestre di gravidanza, trimestre di gravidanza, probabilmente sicuro,

Fattore di rischio: C disintossicazione ciò può causare i ciò può causare i sulla base di studi che

durante la gravidanza. sintomi di astinenza e sintomi di astinenza e dimostrano il

Orale, per via Usare con cautela

La somministrazione del rendendo necessario il rendendo necessario il trasferimento al latte

sottocutanea,

Metadone è stata ricalcolo della dose. ricalcolo della dose. estremamente basso .

intramuscolare, o

associata con gestazione Insorgenza dei segni di Insorgenza dei segni di AAP classifica

endovenosa

più lunga e peso astinenza è più lungo astinenza è più lungo metadone compatibile

maggiore alla nascita nei neonati esposti agli nei neonati esposti agli con l'allattamento.

rispetto. Qualora la oppiacei come il oppiacei come il

somministrazione del metadone. metadone.

36

farmaco sia necessaria, il trattamento deve

iniziare con la più bassa dose efficace.

TABELLA 3: medicina complementare Terapia 1o trimestre 2o trimestre 3o trimestre Travaglio Post parto

CAM Non utilizzare Usare con cautela Usare con cautela Usare con cautela

(agopuntura, (terapista esperto; (terapista esperto; (terapista esperto;

(può stimolare Sicuro

digitopressione, rischio non alto rischio non alto rischio non alto

contrazioni uterine)

massaggio) per la gravidanza) per la gravidanza) per la gravidanza)

Terapia fisica Sicuro Sicuro Sicuro Sicuro Sicuro

(Unità TENS)

Idroterapia/acquater Usare con cautela Usare con cautela Usare con cautela Usare con cautela Sicuro

(Evitare vasche (Evitare vasche (Evitare vasche

apia (Vasca da parto) (evitare se C-sezione)

idromassaggio) idromassaggio) idromassaggio)

Terapia Cognitivo-

Comportamentale, Sicuro Sicuro Sicuro Sicuro Sicuro

biofeedback

Usare con cautela Usare con cautela

(Evitare sdraiato sulla

Chiropratica (Pressione addome) Sicuro N/A Sicuro

schiena)

L'uso della medicina complementare e alternativa (CAM) è in aumento nei paesi occidentali come la ricerca incentrata sul suo uso si è intensificata negli ultimi dieci anni. L'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha definito CAM come "una vasta gamma di pratiche di salute che non fanno parte della tradizione di un paese, o meno integrato nel suo sistema sanitario dominante". CAM è utilizzato in varie popolazioni, anche partoriente. Ci sono stati diversi sondaggi su larga scala, che indicano che il 48% di tutte le donne in età fertile usano attualmente una terapia CAM per problemi di salute. Vari studi hanno dimostrato che le donne più propensi a utilizzare terapie CAM per i loro sintomi fisici durante la gravidanza sono più anziana, hanno istruzione e reddito più elevato. Altre condizioni quali l'uso precedente di CAM, il non essere fumatrici, e la pianificazione di un parto naturale sono stati direttamente correlati con l’uso di CAM. Una credenza comune tra gli utenti di CAM è che è considerato naturale, sicuro, e / o che hanno pari efficacia rispetto ai trattamenti medici per la gestione della gravidanza e dei suoi sintomi correlati. Tuttavia, la ricerca per indagare le credenze e le percezioni comuni è limitata e i potenziali rischi per la madre e il feto sono, ad oggi, sconosciuti.

37

Capitolo(3*(Dolore(Pelvico(Acuto

3.1(Definizione: Il dolore pelvico è un problema comune che affligge il 39% delle donne. Il dolore pelvico acuto

(APP) è rappresentato da sintomi dolorosi a livello sotto-ombelicale, presenti per un periodo

inferiore ai 3 mesi.

3.2(Anatomia(della(Pelvi La pelvi o piccolo bacino è la struttura anatomica costituita da un contorno osseo, più sviluppato

posteriormente e lateralmente, formata dalle due ossa iliache (divise nelle tre porzioni ileo, ischio e

pube) dal sacro e dal coccige. La piccola pelvi è divisa dal soprastante grande bacino da un piano

immaginario chiamato piano dello stretto superiore; inferiormente la pelvi è limitata dal piano dello

stretto inferiore.

Limiti del piano dello stretto superiore •! Posteriormente: promontorio sacro-vertebrale; margine anteriore delle ali del sacro; •! Lateralmente : linea innominata; •! Anteriormente eminenza ileo-pettinea; margine superiore della sinfisi pubica. Limiti del piano dello stretto inferiore •! Posteriormente: apice del coccige •! Lateralmente : tuberosità ischiatiche •! Anteriormente: arcata sotto pubica La pelvi, come il torace e l’addome, è una cavità delimitata da pareti e comunica ampiamente con

quella addominale consentendo ai visceri addominali intraperitoneali (es. colon ileopelvico) e

retroperitoneali (es. ureteri) di passare da una regione all’altra. In particolari situazioni fisiologiche

(gravidanza) i visceri pelvici (es. utero) possono trovare spazio nella cavità addominale.

Le pareti pelviche, robuste e a costituzione osteo-muscolare delimitano una cavità imbutiforme

chiusa lateralmente, in avanti e indietro dai muscoli che costituiscono il cosiddetto diaframma

pelvico. Ai limiti inferiori e anteriori del diaframma pelvico si trova il diaframma uro-genitale che

appartiene al perineo, mentre gli organi degli apparati urinario e genitale lo attraversano passando dalla pelvi al perineo. L’intestino retto viene diviso in una parte pelvica ed una perineale

posteriormente, rispettivamente superiormente ed inferiormente al muscolo elevatore dell’ano. 38

Il cingolo osseo della pelvi è costituito dalle ossa del bacino: ileo, ischio, pube (unite da una

sinostosi all’interno dell’acetabolo) e sacro. L’ileo è costituito dal corpo e dall’ala. Il corpo contribuisce alla costituzione dell’acetabolo,

presenta internamente la linea arcuata. L’ala mostra all’esterno la faccia glutea ed all’interno la

fossa iliaca. Dietro la fossa iliaca si trova la faccia sacrale con la tuberosità iliaca. La cresta iliaca

rappresenta il margine superiore dell’ala dell’ileo: inizia in avanti con la spina iliaca anteriore

superiore e termina con la spina iliaca posteriore superiore, sotto questa si trova la spina iliaca

posteriore inferiore, mentre al davanti sotto la spina iliaca anteriore superiore si trova la spina iliaca

anteriore inferiore. L’ischio è costituito dal corpo e dal ramo che unendosi con il ramo inferiore del pube delimita in

basso il forame otturatorio. La spina ischiatica separa la grande incisura ischiatica dalla piccola. La

grande incisura ischiatica, formata in parte dall’ischio ed in parte dall’ileo si estende fino alla parte

inferiore della faccia auricolare. Nel ramo dell’ischio è presente una tuberosità rivolta inferiormente

detta tuberosità ischiatica. Il pube è costituito da un corpo da un ramo superiore e da un ramo inferiore. I due rami delimitano

il forame otturatorio in avanti ed in basso. Vicino alla superficie mediale, faccia sinfisaria, si trova

superiormente il tubercolo pubico da cui medialmente origina la cresta pubica e lateralmente la

cresta pettinea diretta verso la linea arcuata dell’ileo. Nel punto di passaggio tra il ramo superiore

del pube e l’ileo si solleva l’eminenza ileo-pubica o ileo-pettinea. Sotto il tubercolo pubico si trova

il solco otturatorio che viene delimitato dal tubercolo otturatorio anteriore e dal tubercolo

otturatorio posteriore (non sempre presente).

39

La comprensione dell’anatomia della pelvi permette la definizione e lo studio pre-parto dei fattori di

progressione del corpo mobile e degli eventuali ostacoli alla progressione del travaglio, mediante le

manovre di determinazione dei diametri di interesse ostetrico.

PIANO STRETTO SUPERIORE PIANO STRETTO INFERIORE

Il rivestimento muscolare del piccolo bacino si estende sia internamente, sulle pareti laterali e

posteriori della cavità pelvica sia inferiormente, con una struttura altamente specializzata: il

pavimento pelvico. Esso oltre a delimitare anatomicamente tale cavità verso il basso ha anche un

ruolo determinante nel provvedere al mantenimento della continenza urinaria e fecale, oltre che

consentire la fuoriuscita del feto durante il parto. Il pavimento pelvico chiude il bacino verso il

basso ed è costituito da tre piani muscolo-aponeurotici: diaframma pelvico, diaframma urogenitale e

strato degli sfinteri che costituiscono il sistema di sostegno degli organi endo-pelvici. Il pavimento

pelvico o perineo è costituito dalle parti molli che chiudono in basso la cavità pelvica e dal tratto

distale dell’apparato genito-urinario e digerente. È la regione interposta tra le due cosce ed ha forma

di losanga il cui maggior asse si estende dalla sinfisi pubica al coccige e il minore tra le due

tuberosità ischiatiche. Il perineo viene immaginariamente diviso in perineo anteriore e posteriore

dalla linea che congiunge le due tuberosità ischiatiche. Il PERINEO ANTERIORE (o urogenitale) è

sito al di sopra del piano dei genitali esterni o vulva ed è una complessa struttura a forma triangolare

con apice in avanti, sottesa dalle branche ischio-pubiche, nella quale si riconoscono, procedendo

dall’ esterno verso l’interno:

•! la fascia perineale superficiale

•! la loggia bulbo-clitoridea

•! il diaframma urogenitale. Al di sopra di questo e separato da un ampio spazio connettivale lasso, che rappresenta l’espansione

anteriore delle fosse ischio-rettali, esiste una struttura imbutiforme costituita dal muscolo elevatore

40

dell’ano, il PERINEO POSTERIORE (o anorettale). La zona mediana è costituita dal canale anale

circondato dallo sfintere striato esterno e due zone laterali, le fosse ischio-rettali. Mentre nei quadrupedi gli organi addominali si appoggiano sulla parete addominale come su di

un’amaca ed il perineo è ritirato verso l’interno, negli animali che adottano la stazione eretta come

l’uomo, gli organi addominali premono sul pavimento pelvico. L’aumento di pressione

endoaddominale (tosse, compressione), il rilassamento della parete dell’addome e la riduzione

dell’escursione polmonare, conseguente al progredire dell’età determinano un maggior lavoro del

pavimento pelvico. I diaframmi che occludono l’apertura inferiore del bacino debbono opporsi a

questo aumento di pressione esercitato su di essi, ma devono contemporaneamente assicurare la

possibilità di apertura degli emuntori. Insorge in tal modo il pericolo che l’aumentata pressione

degli organi endopelvici si faccia strada attraverso le aperture del pavimento pelvico (prolasso).

La pelvi risulta divisa in un compartimento anteriore ed in uno posteriore dall’utero ed i suoi

legamenti che ne occupano la porzione mediana. Il compartimento anteriore accoglie la vescica ed

il tratto terminale degli ureteri . Nel compartimento posteriore si trovano il sigma-retto e le ovaie.

41

Organi pelvici : L’utero è situato tra la vescica e l’intestino crasso, nello spazio sotto peritoneale

riempito di tessuto connettivo. È fissato da legamenti (retinacoli dell’utero) dei quali fa parte il

muscolo retto-uterino che forma ai due lati la plica omonima (legamento utero-sacrale). Il

legamento rotondo tiene l’utero fisso in avanti (antiversione dell’utero), esso origina a livello

dell’angolo tubarico dell’utero, si dirige sotto al peritoneo verso l’anello inguinale interno, passa

lungo il canale inguinale e termina nelle grandi labbra e nel monte di venere. Il legamento largo

dell’utero è rappresentato da una lamina peritoneale che proviene dall’utero e dalla tuba. È teso tra

il margine laterale dell’utero e la parete della piccola pelvi ed è disposto sul piano frontale seppure

leggermente inclinato in avanti. Dal legamento largo si distaccano la mesosalpinge ed il

mesoovario. Assieme all’utero questo legamento provvede a suddividere la pelvi nei due

compartimenti citati. Il legamento cardinale (di Mackenrodt o parametrio laterale) si espande a

ventaglio verso la parete laterale della pelvi, in esso decorrono i vasi uterini. Inferiormente l’utero è

ancorato alla vagina che nel suo tratto superiore (1/3 superiore) ha un decorso orientato verso il

sacro. Anteriormente l’utero, a livello della cervice, è fissato tramite il legamento pubo-vescico-

uterino al pube, la sua azione oltre a quella di garantire un punto di ancoraggio alla parete anteriore

della pelvi è quella di favorire l’abbassamento della vescica e l’innalzamento della parete vaginale

anteriore. La trazione esercitata dai legamenti sulle pareti vascolari permette che i vasi sanguigni

siano sempre mantenuti aperti qualunque sia la posizione assunta dall’utero. Il pavimento pelvico

sostiene l’utero e lo mantiene nella sua posizione. L’Utero ha forma di pera con apice rivolto verso il basso, ed è costituito da due porzioni:

•! il corpo: parte più larga in senso trasversale, diretto in alto ed in avanti. Il margine superiore del corpo (fondo) appare convesso e si estende tra i due angoli tubarici;

•! il collo o cervice: rappresenta la parte più sottile dell’organo, nell’utero a riposo è lungo circa 1/3 della lunghezza totale dell’utero. Ha forma cilindrica ed è diretto avanti ed in basso

penetrando nella parte superiore della vagina. La porzione sopra vaginale del collo uterino è più

lunga della porzione intra vaginale ed è immersa nel connettivo sotto peritoneale al quale è

ancorata. L’istmo uterino rappresenta il limite tra collo e corpo uterino, nella gravidanza si assottiglia e si

allunga fino a formare il SUI (segmento uterino inferiore). La cavità dell’utero a livello del fondo e

del corpo ha una forma di fessura triangolare: i due angoli superiori corrispondono agli angoli

tubarici, mentre l’angolo inferiore si continua nel canale dell’istmo, denominato OUI (orifizio

uterino interno). A questo fa seguito il canale cervicale. La parete dell’utero è costituita da tre tonache:

•! Endometrio: tonaca mucosa;

•! Miometrio: tonaca muscolare;

42

•! Perimetrio: tonaca sierosa (questa ricopre l’utero solamente in parte, in quanto circa ½

dell’utero è considerato sotto peritoneale). La cervice uterina è costituita da tessuto fibro-muscolare rivestito nella porzione intra vaginale da

epitelio pavimentoso e da epitelio ghiandolare e stroma lungo il canale cervicale. La funzione fondamentale dell’utero è assolta durante la gestazione: lo strato mucoso (endometrio)

si prepara ciclicamente ad accogliere l’uovo fecondato e contribuisce alla formazione della

placenta, mentre la tonaca muscolare si adatta all’aumento di volume del suo contenuto e rende

possibile il parto mediante la contrazione.

L’organizzazione del tessuto connettivo sotto peritoneale nella pelvi femminile è di grande interesse

anatomo-chirurgico. Esistono fondamentalmente due tipi di connettivo sotto peritoneale, in base alla sua

organizzazione: connettivo lasso e connettivo fibroso. Nel tessuto connettivo lasso prevalgono i lobuli

adiposi sui fasci di fibre connettivali, si trova solitamente negli spazi che delimitano gli organi pelvici,

con funzione di riempimento. Nel tessuto connettivo fibroso, invece, i tralci fibrosi sono stipati con

lobuli adiposi e spesso con fibre disposte in strati avvolgenti, di solito si riscontrano attorno alle

strutture muscolari a formare tipiche fasce connettivali e viscerali, che concorrono alla duplice funzione

di rinforzo e sostegno anatomico. Le fasce viscerali, infatti, avviluppano gli organi concorrendo a

fissarli in una determinata sede indipendentemente dalla posizione assunta dal corpo nello spazio. Il

connettivo endopelvico può inoltre assumere la forma di veri e propri tralci o ligamenti fibro-areolari,

che servono da ancoraggio tra gli organi e la parete del bacino osseo, fungendo da guida ai tronchi

vascolari, arteriosi, venosi nel loro decorso intrapelvico. Il tessuto connettivo contenuto nella cavità

pelvica tra il peritoneo e le pareti pelviche è indicato con il nome di FASCIA PELVICA PARIETALE

quando è situato sulle pareti pelviche e di FASCIA PELVICA VISCERALE quando si pone attorno ai

visceri e ai vasi o riempie lo spazio che li separa.

I mezzi attraverso cui gli organi pelvici vengono mantenuti in situ comprendono il sistema di

sospensione e di sostegno. Il sistema di sospensione comprende legamenti rotondi; legamenti utero-

sacrali; legamenti cardinali (o di Mackenrodt); mentre il sistema di sostegno (o supporto)

comprende il diaframma pelvico (complesso muscolo-aponeurotico del muscolo elevatore dell’ano,

di cui fa parte il muscolo pubo-coccigeo e la sua porzione interna pubo-rettale) , il diaframma uro-

genitale (complesso muscolo-aponeurotico costituito dai legamenti pubo-uretrali, dalla fascia

urogenitale e dal muscolo trasverso profondo del perineo) e lo strato degli sfinteri, rappresentato dai

muscoli bulbo-cavernoso, trasverso superficiale del perineo, ischio-cavernoso, sfintere esterno

dell’ano. Alcune terminazioni di tali muscoli si collegano al nucleo fibroso del perineo .

43

La cavità del bacino nella donna è rivestita dal peritoneo parietale che, scendendo dalla porzione

sotto-ombelicale della parete addominale passa a rivestire la cupola, una delle facce laterali e la

faccia posteriore della vescica; si porta indietro per raggiungere la faccia anteriore dell’utero a

livello dell’istmo uterino (limite tra collo e corpo dell’utero), delimitando il cavo vescico-uterino.

Risale sulla faccia anteriore e sul fondo dell’utero e, scendendo sulla faccia posteriore di

quest’organo raggiunge in basso il fornice vaginale posteriore per ribattersi sulla parete anteriore

del retto formando il cavo retto-uterino (sfondato del Douglas).

L’ovaio è l’organo endocrino proprio del sesso femminile, in quanto assolve sia la funzione di

gonade, producendo l’ovulo, che di ghiandola steroidogenica. L’ovaio è ancorato dal mesoovario,

dipendenza del legamento largo dell’utero, ed è teso tra utero e parete pelvica grazie al legamento

infundibulo-pelvico o sospensore dell’ovaio, che è veicolo dei vasi sanguigni propri dell’ovaio ed il

legamento utero-ovarico, che origina in corrispondenza dell’angolo tubarico e raggiunge l’ovaio nel

suo polo inferiore. Ha una forma ellissoide (a mandorla) con dimensioni di 2,5-3 x 1 cm con

spessore di 0,5cm. I legamenti dell’ovaio hanno un ruolo che va oltre quello della normale funzione

statica di allocazione dell’organo: all’epoca dell’ovulazione determinano movimenti di rotazione

dell’ovaio sul suo asse longitudinale e movimenti di spostamento ritmici verso l’alto e verso il

basso. Questi movimenti in sinergia con i movimenti peristaltici della tuba fanno si che l’ovocita

espulso dal follicolo maturo venga captato dalle fimbrie nell’arco di 3-6 minuti dall’ovulazione. Si

distingue l’ovaio:

•! infantile: con superficie liscia

•! maturo: con superficie irregolare per la presenza di follicoli

•! senile: di piccole dimensioni e ricoperto da cicatrici L’ovaio è costituito da una porzione corticale non nettamente separata dalla porzione midollare;

nell’ovaio maturo la corticale contiene i follicoli ovarici in vario stadio di sviluppo e residui

cicatriziali di quest’ultimo. Nella midollare decorrono i vasi sanguigni maggiori che derivano dal

mesoovario. La superficie è rivestita da epitelio pavimentoso monostratificato al di sotto del quale

un sottile strato fibroso lo separa dalla corticale ricca di cellule.

Le tube uterine, anche dette trombe di Falloppio, hanno una lunghezza di 8-20 cm e sono

intraperitoneali, trovandosi nella porzione superiore del legamento largo dell’utero cioè nel

mesosalpinge. Si distinguono tre regioni anatomiche lungo il suo decorso dall’utero verso l’ovaio:

•! istmo

•! ampolla: la porzione con lume più ampio ove avviene la fecondazione;

44

•! infundibolo: estremità tubarica di aspetto imbutiforme che si apre nel cavo peritoneale

continuandosi nel padiglione tubarico e nelle fimbrie (appendici di 1-2cm di lunghezza aderenti all’ovaio di cui la più lunga è saldamente fissata all’organo).

La vescica topograficamente si trova in sede sotto peritoneale, dietro al pube e anteriormente

all’utero. Il corpo della vescica si prolunga verso l’alto ed in avanti nell’apice vescicale, mentre

posteriormente ed in basso costituisce il fondo. Dall’apice si diparte il legamento ombelicale

mediano (residuo dell’uraco fetale), mentre dal corpo partono i legamenti ombelicali mediani

(residui delle arterie ombelicali obliterate) che raggiungono l’ombelico. Nel fondo della vescica si

trovano gli sbocchi degli ureteri e il punto da cui inizia l’uretra.

L’uretere ha forma di tubo leggermente schiacciato, del diametro di 4-7mm. La sua lunghezza è

variabile, in media 30 cm nella donna adulta. I due ureteri penetrano obliquamente nella parete della

vescica, provenendo dall’alto e in senso postero-anteriore con decorso discendente e diretto

medialmente alla distanza circa di 4-5 cm l’uno dall’altro. Essi decorrono per circa 2 cm nella

parete vescicale e si aprono poi a becco di flauto in vescica dando luogo all’orifizio ureterale. Nella

parte pelvica l’uretere incrocia l’arteria uterina prima di entrare in vescica.

Il retto è il tratto terminale del canale alimentare, lungo 15-20 cm con forma ad “S”. Si trova

posteriormente all’utero ed è parzialmente ricoperto dal peritoneo pelvico. Segue la curvatura del

sacro, flessura sacrale, ed all’altezza del coccige piega verso l’indietro e attraversa il pavimento

pelvico, flessura perineale, dirigendosi verso l’apertura anale in cui termina. La flessura sacrale si

trova in sede retroperitoneale, essendo rivestita solo anteriormente dal peritoneo, mentre la flessura

perineale è extraperitoneale. Sono assenti le classiche austrature e tenie muscolari dell’intestino

crasso.

L’ampolla rettale: tratto slargato corrispondente al 1/3 superiore del retto, il suo riempimento

determina lo stimolo alla defecazione.

Il canale anale: rivestito nei 2/3 inferiori da epitelio poco corneificato, sottile, ricco di fibre nervose

sensitive, il quale si continua in basso con l’epidermide. La cute si introflette a livello dell’ano e

riveste la parte terminale del canale anale. Esso ha funzione di sfintere e di passaggio delle feci e

viene chiuso attivamente da fasci di fibrocellule muscolari lisce, che formano lo sfintere anale

interno, e da fibre muscolari striate che formano lo sfintere esterno dell’ano. Al di sopra degli

sfinteri anali interno ed esterno agisce con funzioni occlusive il muscolo pubo-rettale, derivazione

del muscolo elevatore dell’ano.

45

L’apporto arterioso della pelvi femminile deriva in prevalenza dalle arterie iliache comuni e

principalmente dalle iliache interne o ipogastriche. Dall’aorta si diramano:

•! arteria sacrale media: nasce in corrispondenza della biforcazione dell’aorta.

•! arteria ovarica: nasce dall’aorta, tra l’arteria renale in alto e l’arteria mesenterica inferiore in basso.

Le arterie iliache comuni sono due grossi vasi, di 1 cm circa di diametro e della lunghezza di 5-6

cm, situate all’altezza del corpo della 4a vertebra lombare giungendo fino all’articolazione sacro-

iliaca. A tale livello si biforcano in due rami: arteria iliaca interna o ipogastrica ed arteria iliaca esterna .

L’arteria iliaca interna o ipogastrica origina poco sopra il livello del promontorio, presso

l’articolazione sacro-iliaca, più in alto a dx che a sinistra. Ha un diametro di 8mm circa, scorre in

avanti e lateralmente alla vena omonima; la sua lunghezza è di circa 3-7cm. Discende dapprima

davanti all’ala del sacro poi incrocia lo stretto superiore in corrispondenza del suo margine

inferiore. Si porta quindi nella cavità della piccola pelvi all’altezza della faccia anteriore del sacro.

Da essa originano (secondo la classificazione di Testut): rami intrapelvici e rami extrapelvici questi

ultimi si dividono in rami intrapelvici parietali e viscerali. I rami intrapelvici parietali sono: arteria

ileo-lombare e arterie sacrali laterali, mentre i rami intrapelvici viscerali sono: arteria ombelicale,

arteria vescicale inferiore, arteria rettale o emorroidaria media, arteria uterina, arteria vaginale ed

arteria ureterale inferiore. L’arteria uterina origina dall’ipogastrica prima della vescicale e dopo la

pudenda interna, sia separatamente sia con un tronco comune all’arteria ombelicale. Si dirige

obliquamente in basso ed in avanti, seguendo la parete laterale della pelvi, si porta trasversalmente

raggiungendo il margine uterino un po’ sopra la porzione intravaginale del collo. Si riflette verso

l’alto formando il cosiddetto arco dell’arteria uterina e risale lungo il margine laterale dell’utero

fino all’angolo tubarico fino ad anastomizzarsi a pieno canale con l’arteria ovarica dopo avere dato

un ramo all’arteria del legamento rotondo. All’altezza dell’incrocio con l’uretere da origine ad un

ramo cervico-vaginale che si divide i due branche (anteriore e posteriore) che irrorano il collo

uterino. L’arteria pudenda interna, ramo terminale dell’ipogastrica, esce dal bacino nella parte

inferiore della grande incisura ischiatica, sotto il muscolo piriforme; mentre l’arteria ovarica origina

dall’aorta a livello di L2-L3 tra l’a. renale in alto e l’a. mesenterica inferiore in basso, all’interno del

legamento Infundibolo-pelvico si divide in due rami: uno per la tuba ed uno per l’ovaio.

L’arteria iliaca esterna, lunga 10-12 cm e del diametro di 1 cm, è situata medialmente al muscolo

ileo-psoas, dal quale si può isolare facilmente quando si vanno a ricercare i linfonodi ipogastrici.

46

Costeggia lo stretto superiore del bacino osseo e ne fuoriesce dall’anello crurale, dando due rami

collaterali: •! arteria epigastrica inferiore: si anastomizza dietro il muscolo retto dell’addome con i rami dell’arteria epigastrica superiore; •! arteria circonflessa iliaca profonda che termina dando un ramo addominale ed uno iliaco I tronchi venosi della pelvi sono di particolare interesse chirurgico, specie negli interventi radicali.

Le vene iliache interne corrispondente nel suo decorso e nei rami collaterali all’arteria omonima, è

lunga circa 4 cm ed un diametro di 8-10mm. Nella vena iliaca interna confluiscono le vene glutee

superiori e inferiori, le otturatorie, le pudende interne, le uterine, le vescicali, le emorroidarie medie

e le vaginali. Le vene otturatorie entrano nel bacino al di sotto dell’arcata del pube, anastomizzandosi talvolta

con l’epigastrica inferiore. Le vene pudende interne originano dagli organi erettili della vulva, convogliando il sangue che

proviene dalle vene perineali e dalle emorroidarie inferiori, dopo avere circondato la faccia esterna

della spina ischiatica, entrano nel bacino a attraverso la grande incisura ischiatica e sboccano

nell’ipogastrica. Le vene uterine nascono dalla parte inferiore del plesso uterino e decorrono tra i due foglietti del

legamento Largo, contraendo connessione con le vene utero-ovariche in alto e con il plesso venoso

utero-vaginale in basso. Hanno un decorso simile a quello dell’arteria uterina, che incrocia al di

sopra e in senso latero-mediale l’uretere, mentre le vene uterine passano al di sotto di esso.

3.3(Epidemiologia: Considerando le diverse caratteristiche dei pazienti con dolore della cintura pelvica (PGP), è

necessario suddividere i pazienti in sottogruppi di pazienti non in gravidanza e quelli con dolore in

gravidanza, prima di descriverne l'epidemiologia. Dolore pelvico in pazienti non in gravidanza Schwarzer et al.59 hanno studiato 100 pazienti con mal di schiena, di questi 43 si lamentavano di

dolore della giunzione sacroiliaca (SIJ). Dopo il blocco intra articolare della SIJ, con somministrazione di anestetico locale, 13 di questi pazienti riferivano sollievo dal dolore. In questo studio le iniezioni intra-articolari sono state utilizzate come criteri diagnostici per determinare se i pazienti soffrivano di dolori SIJ. I risultati hanno mostrato che il 13% dei pazienti in una popolazione recatasi in ospedale per mal di schiena lombare (LBP) soffriva di dolore intra-

articolare SIJ. Petersen et al.58 hanno studiato una popolazione di 90 pazienti in trattamento in un

47

centro specializzato a causa di LBP e sulla base della storia clinica del paziente e di un esame

clinico approfondito hanno concluso che nel 13% dei pazienti il focus del dolore in realtà si trova

nel SIJ. In conclusione si può affermare che, fino ad ora, non sono stati effettuati studi epidemiologici

adeguati. I gruppi di pazienti esaminati sono stati appositamente selezionati e quindi non sono un campione rappresentativo della popolazione generale. I test diagnostici utilizzati negli studi non

soddisfano i criteri di affidabilità e validità e la maggior parte delle prove non esaminano la

cintura pelvica come unità funzionale ( Wu et al, 200460)

Dolore cintura pelvica in pazienti gravide Molti studi hanno tentato di descrivere l'incidenza e la percentuale di PGP in gravidanza. Tuttavia,

ottenere un quadro chiaro è difficile perché l'incidenza e la percentuale riferita di dolore pelvico e LBP

in gravidanza varia notevolmente, attestandosi compresa tra 4 - 76,4% (Mousavi et al, 200353). Diverse

sono le ragioni che giustificano questa ampia variabilità. Tra queste il fatto che alcuni studi sono

prospettici, mentre gli altri sono retrospettivi. Un altro problema è la procedura diagnostica: in alcuni

studi le donne diagnosticano la propria condizione, in altri un’anamnesi di dolore pelvico è dichiarata

sufficiente per proporre una diagnosi, e, in altri ancora, è necessaria sia un’anamnesi di dolore che un

esame clinico per diagnosticare ad una donna un PGP. Altra complicanza è la mancanza di definizione

della localizzazione del dolore: alcuni studi indicano LBP, altri PGP, alcuni non specificano la zona, e

alcuni descrivono entrambi. Inoltre, molti dei test utilizzati negli studi non sono stati scientificamente

testati, o mostrano una bassa affidabilità e validità. A causa di questi problemi metodologici di base, la

nostra analisi ha considerato solo quegli studi che includono un'area di presentazione del dolore limitata

entro i confini della zona pelvica. Inoltre, gli studi devono essere prospettici e la diagnosi deve essere

confermata da una storia di dolore e, preferibilmente, anche da un esame clinico. Solo quattro studi

hanno soddisfatto queste premesse:

•! Albert et al.40 ha eseguito il più grande studio prospettico e nel corso di un anno ha incluso ed

esaminato 2.269 donne in gravidanza la cui anamnesi di dolore veniva riferita alla 33a settimana di gestazione. Le donne che riferivano dolore quotidiano alle articolazioni pelviche e in cui

l’esecuzione di test della provocazione del dolore dava esito positivo , sono state categorizzate, in

base ai sintomi, in cinque sottogruppi della sindrome cingolo pelvico: dolore sia SIJ che della

sinfisi, Symphysiolysis, sindrome unilaterale di SIJ, la sindrome di doppia faccia SIJ e varie. Il

punto di prevalenza , ossia il numero di donne in stato di gravidanza alla settimana 33 con PGP, si

è! attestato al 20,1%. Nei diversi sottogruppi diagnostici la prevalenza dei punti era: per la

sindrome del cingolo pelvico del 6%, per Symphysiolysis del 2,3%, per la sindrome unilaterale

SIJ del 5,5% e per la sindrome doppia faccia SIJ del 6,3%.

48

•! Ostgaard et al.55 ha intrapreso uno studio prospettico in 855 donne in gravidanza affette da

dolore lombare, seguendone le visite periodiche in unità di cura durante la maternità. Gli autori hanno fatto affidamento sulle informazioni derivanti dall’anamnesi (le donne hanno identificato la

localizzazione del dolore) e sulla base delle indicazioni soggettive del dolore, sono stati distinti tre

gruppi di dolore: mal di schiena alto, mal di schiena e dolori SIJ. Alla trentesima settimana di

gestazione il punto di prevalenza del mal di schiena e del dolore sacro-iliale era circa il 32%,

mentre il dolore SIJ da solo era di circa il 19%. Nessun esame fisico è stato eseguito per

confermare la presentazione di dolore.

•! Nello studio prospettico di Larsen et al.49 gli autori hanno somministrato, per sei volte durante

la gestazione, un questionario a 1.600 donne in gravidanza. 238 donne segnalano di avere PGP e

che due o più attività della vita quotidiana (ADL) inducono dolore, mentre 227 hanno soddisfatto i

criteri di dolore pelvico, dando un punto di prevalenza del 16%. Tuttavia, poiché Larsen et al.

hanno esaminato solo il 14,8% delle donne in gravidanza inclusi nello studio, alcuni dei casi più

lievi di PGP potrebbero non essere stati inclusi nei calcoli. Infatti solo una parte della popolazione

è stata esaminata, vale a dire le 227 donne che rispondevano ai criteri di avere una seppur minima

riduzione in almeno due ADL.

•! Berg et al.42 ha eseguito uno studio prospettico in cui 862 donne in gravidanza hanno

completato un questionario alla 20, 30, e 35 settimana di gestazione. Di queste donne, il 49% ha riferito che elle hanno sperimentato il dolore SIJ in qualche momento durante la gravidanza: ciò

corrisponde all'incidenza cumulativa, definita come il numero di donne che ha riferito con un

questionario, per 3 diverse volte durante la gravidanza, di sentire dolore nella loro zona pelvica. Tuttavia, solo le donne che godevo del diritto al congedo per malattia dal lavoro (9%) sono state

sottoposte a esame clinico. Caratteristiche peculiari di questi studi sono: (a) l’essere prospettico, (b) avere un disegno strettamente epidemiologico, studiando un gruppo non selezionato di donne in gravidanza segnalate per un controllo di maternità, (c) avere un numero molto elevato di partecipanti (4.724 in totale), (d)applicare test, a conferma della diagnosi, sensibili, affidabili e specifici, (e) includere solo i pazienti con PGP. I risultati di questi studi sono analoghi per quanto riguarda il numero di gravide

presentanti PGP , attestate in percentuale di 20,1% nello studio di Albert et al.40; del 19% in quello

di Ostgaard et al.55 , del 16% in quello di Larsen et al. 49 . Il numero leggermente inferiore allo

studio Larsen è probabilmente dovuto ad un uso di criteri minimi e più rigidi. Nello studio di Berg

et al.42 , invece, meno del 10% delle donne sono state esaminate, pertanto non è possibile segnalare

una percentuale di PGP, poiché questa diagnosi di PGP necessita conferma da un esame fisico. Sulla base degli studi sopra descritti la percentuale delle donne affette da PGP durante la gravidanza

è vicino al 20%, dato di notevole rilevanza.

49

E 'difficile confrontare i diversi studi in letteratura perché spesso PGP è incluso in LBP. Tuttavia, in

studi in cui PGP è definito e studiato a parte, i risultati sono simili e accettabili. Dopo la gravidanza la prevalenza di PGP declina rapidamente al 7% durante i primi 3 mesi

(Albert et al, 200939- Petersen et al, 2004 58). La percentuale di donne che soffrono di forti dolori

dopo la gravidanza è stata di 3,3%, 2, 2% e 1% a, rispettivamente, 1 e 3 mesi, 6 e 12, 18 e 24 mesi

dopo il parto (Albert et al, 200939). Le donne con persistente PGP dopo il parto spesso avevano

sofferto di un grave dolore durante la gravidanza: il 21% delle donne con dolore grave in gravidanza, infatti, soffre di PGP e mostra positività allo stimolo doloroso evocato dai test a due

anni dal parto (Albert et al, 200939). Nello studio di Ostergaard et al.54 il 5% della popolazione

considerata ha avuto un forte dolore dopo la gravidanza, mentre in altri studi (O¨ stgaard et al,

199456- O¨ stgaard et al, 199657) la percentuale di dolore rilevata al follow-up, a 11-23 settimane

dopo il parto, è stata rispettivamente del 16% e del 7%. In tutti questi studi la popolazione di riferimento è una popolazione che non ha subito trattamento.

3.4(Eziologia: La causa del dolore pelvico acuto è multifattoriale e può essere collegato a diverse condizioni

fisiche. Durante la gravidanza il corpo della donna è esposto a fattori che modificano la stabilità dinamica

della pelvi. Uno di questi fattori è la presenza dell’ ormone relaxina che, combinandosi con altri

ormoni influenza la lassità dei legamenti della cintura pelvica e i legamenti del resto del corpo. Ad

ora, il ruolo esatto di ogni specifico ormone e le loro variazioni livellari nel siero sono ancora

sconosciute, ma lo scopo primario è quello di mantenere la gravidanza nelle condizioni ottimali. La

conseguenza dell’aumento della lassità legamentosa permette un range di movimento leggermente

maggiore rispetto a quello permesso dall’articolazione del bacino e se questo non è compensato

adeguatamente dalla risposta del controllo neuromotorio, allora potrebbe comparire il dolore. Diversi studi hanno dimostrato che non esiste una relazione lineare tra il dolore e il range di

movimento articolatorio della pelvi (Wu et al, 200460),perciò una parte delle donne sono in grado di

gestire l’aumentato range di movimento causato dalla lassità legamentosa mentre altre donne no, manifestando così dolore. Ciò indica che la diminuzione della stabilità articolare può essere

compensata dalla modificazione della funzione muscolare(O ¨stgaard et al, 199461). Molti studi

hanno incluso come popolazione in esame donne gravide, poiché frequentemente lamentano dolore pelvico acuto. Le pazienti sono state seguite durante i controlli di routine riguardanti lo stato gravidico e selezionate sulla base di criteri che escludessero cause traumatiche o patologiche (es.

50

spondilite anchilosante) di dolore pelvico acuto (PGP). In questo modo si ha la certezza che non

sussistano ovvie spiegazioni per l’inizio dei maggior casi di PGP.

3.5(Valutazione: Per la valutazione del dolore pelvico è stata utilizzata la scala Quebec. Questa scala si colloca tra le

scale di disabilità funzionali specifiche per i dolori più diffusi. A differenza di altri strumenti di

disabilità, misura le disabilità funzionali solo in termini di limitazioni di attività. Fornisce ai medici informazioni importanti sulle attività che scaturiscono dolore e su quelle che

possono essere praticate durante la terapia. Inoltre, si consiglia di utilizzare questa scala per

valutare il successo del trattamento e per monitorare i progressi. La scala Quebec è una scala soggettiva che valuta le disabilità funzionali in relazione ad attività

quotidiane, che possono essere classificate in sei contesti: a letto/a riposo, seduto/in piedi, in

deambulazione, in movimento, in flessione/curvo, spostando oggetti pesanti. Ai pazienti viene

chiesto di utilizzare questa scala assegnando un punteggio, compreso tra 0 e 5, in base alle difficoltà

avute nell'eseguire le suddette attività durante lo stesso giorno del test. Il punteggio viene attribuito,

per ciascuna attività, secondo lo schema seguente: -!0, nessuna difficoltà -!1, difficoltà minima -!2, piuttosto difficile -!3, abbastanza difficile -!4, molto difficile -!5, non in grado di eseguire il test. Il punteggio totale del test è dato dalla somma dei singoli e varia da 0 a 100 punti. Altro metodo di valutazione per il dolore pelvico è quello rappresentato dal questionario Oswestry.

Questo questionario è stato elaborato per quantificare le difficoltà fisiche nella vita quotidiana e per

fornire informazioni su quanto il dolore pelvico in gravidanza influenzi la capacità del paziente di

svolgere le normali attività della vita quotidiana. Il questionario è costituito da 10 domande

(valutate da 0 a 5 punti, a seconda della gravità crescente) in cui il paziente deve barrare una sola

casella, scegliendo quella che più si avvicina a “come si sente” nel momento in cui lo compila. Di

seguito si riporta per intero il suddetto questionario. 1 - Intensità del dolore

o! Al momento non ho dolore

o! Al momento il dolore è molto lieve

o! Al momento il dolore è di media intensità

51

o! Al momento il dolore è abbastanza forte

o! Al momento il dolore è molto forte

o! Al momento il dolore è il massimo immaginabile. 2

- Cura personale (lavarsi, vestirsi, ecc...)

o! Riesco a prendermi cura di me stessa normalmente senza sentire più dolore del solito.

o! Riesco a prendermi cura di me stessa normalmente ma mi fa molto male.

o! Mi fa male prendermi cura di me stessa e sono lenta e prudente.

o! Ho bisogno di un po' di aiuto ma riesco per lo più a prendermi cura di me stessa.

o! Ho bisogno di aiuto ogni giorno in quasi tutti gli aspetti della cura di me stessa.

o! Non mi vesto, mi lavo con difficoltà e sto a letto. 3 - Alzare pesi

o! Riesco a sollevare oggetti pesanti senza sentire più dolore del solito.

o! Riesco a sollevare oggetti pesanti ma sentendo più dolore del solito.

o! Il dolore mi impedisce di sollevare oggetti pesanti da terra, ma ci riesco se sono posizionati

in maniera opportuna, per esempio su un tavolo.

o! Il dolore mi impedisce di sollevare oggetti pesanti, ma riesco a sollevare oggetti leggeri o di

medio peso se sono posizionati in maniera opportuna.

o! Riesco a sollevare solo oggetti molto leggeri.

o! Non riesco a sollevare o trasportare assolutamente niente. 4 - Camminare

o! Il dolore non mi impedisce di percorrere qualsiasi distanza a piedi.

o! Il dolore mi impedisce di camminare per più di un chilometro.

o! Il dolore mi impedisce di camminare per più di 500 metri.

o! Il dolore mi impedisce di camminare per più di 100 metri.

o! Riesco a camminare solo con un bastone o delle stampelle.

o! Sto per lo più a letto e mi trascino per arrivare in bagno. 5 - Stare seduta

o! Riesco a stare seduta su qualsiasi sedia per tutto il tempo che mi va.

o! Riesco a stare seduta sulla mia sedia preferita per tutto il tempo che mi va.

o! Il dolore mi impedisce di stare seduta per più di 1 ora.

o! Il dolore mi impedisce di stare seduta per più di mezzora.

o! Il dolore mi impedisce di stare seduta per più di 10 minuti.

o! Il dolore mi impedisce del tutto di stare seduta. 6 - Stare in piedi

o Riesco a stare in piedi per tutto il tempo che mi va senza sentire più dolore del solito.

52

o! Riesco a stare in piedi per tutto il tempo che mi va, ma sentendo più dolore del solito. o! Il dolore mi impedisce di stare in piedi per più di 1 ora.

o! Il dolore mi impedisce di stare in piedi per più di mezzora.

o! Il dolore mi impedisce di stare in piedi per più di 10 minuti.

o! Il dolore mi impedisce del tutto di stare in

piedi. 7 – Dormire o! Il mio sonno non viene mai disturbato dal dolore. o Il mio sonno viene disturbato ogni tanto dal dolore. o A causa del dolore dormo meno di 6 ore. o A causa del dolore dormo meno di 4 ore. o A causa del dolore dormo meno di 2 ore.

o! Il dolore mi impedisce del tutto di

dormire. 8 - Vita sessuale (se pertinente) o! La mia vita sessuale è normale e non mi provoca più dolore del solito.

o! La mia vita sessuale è normale, ma mi provoca più dolore del solito.

o! La mia vita sessuale è quasi normale, ma mi provoca molto dolore.

o! La mia vita sessuale è fortemente limitata dal dolore.

o! La mia vita sessuale è quasi inesistente a causa del dolore.

o! Il dolore mi impedisce del tutto di avere una vita

sessuale. 9 - Vita sociale o! La mia vita sociale è normale e non mi provoca più dolore del solito.

o! Le mia vita sociale è normale, ma aumenta il livello di dolore.

o! Il dolore non ha effetti significativi sulla mia vita sociale, a parte il fatto di limitare alcuni

dei miei interessi che richiedono più energia (ad esempio sport, ecc.). o! Il dolore limita la mia vita sociale e non esco così spesso come al solito.

o! Il dolore limita la mia vita sociale alla mia abitazione.

o! Non ho vita sociale a causa del

dolore. 10 - Viaggiare o! Riesco a viaggiare in ogni luogo senza dolore.

o! Riesco a viaggiare in ogni luogo, ma sentendo più dolore del solito.

o! Mi fa male, ma riesco a viaggiare per più di due ore.

o! Il dolore mi limita a viaggi che durano meno di un'ora.

o! Il dolore mi limita a viaggi brevi e necessari che durano meno di 30 minuti.

o! Il dolore mi impedisce di viaggiare, tranne che per fare le mie cure.

53

Il punteggio totale viene diviso per il numero degli elementi, quindi per 5, ed espresso

percentualmente.

3.6(Diagnosi: La diagnosi del dolore pelvico in gravidanza deve essere posta dopo aver escluso cause lombari. Il dolore o la perdita funzionale correlata al dolore pelvico deve essere riproducibile con dei test

clinici specifici. Non esistono guide nazionali sul dolore pelvico. I fattori di rischio nello sviluppo del dolore pelvico in gravidanza sono stati esaminati in diversi

studi ed includono:

•! storia pregressa di dolore lombare

•! dolore pelvico nelle gravidanze precedenti

•! condizioni di lavoro poco confortevoli o al freddo

•! traumi alla lombare o alla pelvi

•! alti livelli di stress Gli stessi studi elencano anche i fattori non correlati al rischio di sviluppare dolore pelvico in

gravidanza, che sono:

•! pillola contraccettiva

•! fumo

•! peso e altezza

•! tempo intercorso tra l’attuale gravidanza e la precedente (Ostgaard et al., 199461; Kristiansson et al., 199662; Larsen et al., 199963; Albert et al., 200664). Lo scopo del trattamento del dolore pelvico è quello di alleviare il dolore, migliorare le capacità

funzionali e prevenirne recidive e cronicizzazione. La scala Quebec, la forza nell’adduzione d’anca e il test di Lasegue (flessione passiva d’anca) sono

i test più usati per la valutazione del dolore pelvico (Fairbank et al., 198065; Salén et al., 199466;

Mens et al., 200267). Invece, per la diagnosi viene usata una combinazione di metodi: ispezione del cammino, postura e inclinazione pelvica, palpazione dei legamenti e dei muscoli, test sulla sacro-iliaca e test provocatori del dolore a livello della sacro-iliaca e della sinfisi pubica. I test di provocazione del dolore più affidabili e più usati per la articolazione sacro-iliaca sono il test

di spinta della coscia e il test di Fabere. Per il dolore a livello della sinfisi pubica invece viene usata la palpazione della zona della sinfisi e

il test di Trendelemburg modificato.

54

La maggior parte dei test valutativi hanno un’alta specificità e, se sono negativi, è probabile che il

paziente non soffra di dolore pelvico; la sensibilità però è comunque bassa, perciò è raccomandato

di eseguire tutti i test e non escludere il dolore pelvico se un test dovesse essere negativo. I seguenti test sono raccomandati per un esame clinico adeguato in un paziente affetto da dolore

pelvico: •! dolore a livello della sacro-iliaca (spinta della coscia, test di fabere, palpazione dei legamenti

lunghi dorsali, test di Gaenslen); •! sinfisi pubica (palpazione dell’area della sinfisi, test di Trendelemburg modificato);

•! test funzionale pelvico (test di Lasegue).

Per essere sicuri che il dolore sia localizzato a livello della zona pelvica però è importante che il

paziente indichi l’area precisa del dolore su se stesso o su un diagramma. Le tecniche di diagnostica strumentale vengono sfruttate principalmente per la diagnosi di

sacroileite. La sacroileite si differenzia in: spondilite anchilosante, artrite reattiva, artrite per

malattia infiammatoria cronica intestinale e spondiloartropatia indifferenziata. Gli esami

strumentali utili per la diagnosi del dolore pelvico, in questi casi, sono: -! Radiografia convenzionale: ci sono indicazioni limitate per l’utilizzo della radiografia convenzionale dovute alla poca sensibilità nel rilevamento dei primi stadi di degenerazione e artrite

della sacro-iliaca (Ohen et al., 196768; Stewart et al., 198469). Braun et al., 200070 hanno, infatti,

dimostrato che altre modalità di acquisizione delle immagini (RMN, TAC) sono molto più sensibili nel rilevamento precoce di degenerazione della sacro-iliaca. -!TAC: non ci sono evidenze che giustifichino l’utilizzo della TAC nella diagnosi di dolore pelvico, poiché risultati di degenerazione sono stati trovati in donne giovani, in salute. La domanda che si pongono gli studi di Vleeming et al., 199071; Dijkstra et al., 198972 è se un normale sviluppo di solchi e creste iliache asimmetriche possa essere già considerato come osteoartrite. -!RMN: per stabilire la diagnosi di dolore pelvico, le tecniche di immagini strumentali servono solo nel caso di spondilite anchilosante o per i paziente che mostrano le cosiddette “red flags” o quando

venga considerato come procedura terapeutica l’intervento chirurgico. La RMN e la TAC hanno uguale efficacia, ma sono superiori alla radiografia nella classificazione dell’erosione e della sclerosi ossea. Solo la RMN, però, permette di visualizzare e di stabilire il grado

dell’infiammazione attiva nell’osso subcondrale e nei legamenti attorno alla sacro-iliaca (Puhakka

et al., 200373). La RMN è quindi uno strumento importante per escludere precocemente la

spondilite anchilosante e lesioni traumatiche nel postparto. -!Scintigrafia: non è né abbastanza specifica né abbastanza sensibile nella valutazione di sacroileite

(Yildiz et al., 200174). Lo studio di Slipman et al., 199675 dimostra la bassa sensibilità della

55

scintigrafia, evidenziando la positività di soli quattro esami strumentali su 31 pazienti esaminati che

mostravano sollievo del dolore dopo anestesia intra-articolare a livello della sacro-iliaca. -!Mappa di riferimento del dolore: una mappa di riferimento del dolore è stata generata usando delle

iniezioni per provocare dolore nella articolazione sacro-iliaca destra in 10 pazienti volontari, in

salute. Uno studio condotto analizzando 54 pazienti con mal di schiena, ha identificato 16 pazienti

con una mappa del dolore positiva; di questi 16, 10 hanno riportato più del 50% di sollievo del dolore (riferito su scala VAS) dopo l’iniezione a livello della sacro-iliaca (Fortin et al., 199476).

Quindi la mappa del dolore può essere usata come strumento per differenziare il mal di schiena dal dolore pelvico, ma non ci sono sufficienti evidenze per consigliarla come una procedura diagnostica isolata. - Tecniche di iniezione: iniezione di un anestetico locale nella articolazione sacro-iliaca dà sollievo

dal dolore, confermato anche dall’esecuzione dei tre test di provocazione del dolore (Fabere test,

provocazione del dolore, adduzione della gamba). Questo indica che in presenza di positività ai

suddetti test molto probabilmente il dolore riferito è di natura intra-articolare della sacro-iliaca.

Comunque un test negativo non è in grado di escludere cause extra-articolari di dolore pelvico

(Broadhurst et al., 199877).

Test Di Diagnosi Di Dolore Pelvico •!Test di Lasegue attivo: il paziente è supino con le gambe estese e i piedi a 20 cm di distanza l’uno

dall’altro. Il test deve essere eseguito dopo che l’operatore lo spiega: provare a sollevare le gambe, una dopo l’altra, per 20 cm senza piegare le ginocchia. Viene poi chiesto al paziente di annotare

qualsiasi menomazione (entrambi i lati separatamente) su una scala di 6 punti, in cui: 0 = nessuna difficoltà; 1 = difficoltà minima; 2 = piuttosto difficile; 3 = abbastanza difficile; 4 = molto difficile; 5 = non in grado di eseguire il test. Il punteggio di una gamba viene sommato al punteggio dell’altra, così che la somma totale dia un numero che va da 0 a 10 (Mens et al.,

200178). •!Test di Gaenslen: il paziente è supino con le anche e le ginocchia flesse e, stringendo le ginocchia

con entrambe le mani, le porta in direzione del petto. Poi il paziente si sposta sul lato del lettino di modo che la gamba opposta si estenda oltre il bordo mentre l’altra gamba rimane flessa. L’operatore esegue questa manovra per stressare delicatamente entrambe le articolazioni sacro-iliache contemporaneamente. Il test è positivo se il paziente prova dolore sul lato sollecitato

(Gaenslen et al., 192779). •!Test del legamento dorsale sacroiliaco: il paziente è in decubito laterale con una leggera flessione

di anche e ginocchia. Se la palpazione provoca dolore che persiste per più di 5 secondi dopo che

56

l’operatore ha tolto la mano, il test è positivo. Se il dolore scompare entro 5 secondi, indica

debolezza (Albert et al., 200080).

•!Test di Trendelemburg modificato per la provocazione del dolore a livello della sinfisi pubica: il

paziente è in piedi su una sola gamba e ha l’anca e il ginocchio piegati a 90°. Se il dolore compare

a livello della sinfisi pubica il test è considerato positivo (Albert et al., 200080).

•!Test di Fabere: il paziente è supino, una gamba è flessa, addotta e ruotata esternamente, di modo

che il tallone sia a livello del ginocchio della gamba controlaterale. L’operatore pone una leggera pressione a livello del ginocchio flesso. Se è presente dolore a livello della sacro-iliaca o a livello

della sinfisi pubica il test è considerato positivo (Albert et al., 200080; Broadhurst et al., 199877;

Wormslev et al., 199481). •!Test di provocazione del dolore pelvico posteriore: il paziente è supino con l’anca flessa a 90° dal

lato da esaminare: l’operatore esercita una leggera pressione a livello dell’anca flessa lungo l’asse

longitudinale del femore mentre stabilizza la pelvi con la mano opposta a livello della SIAS controlaterale del paziente. Il test è positivo quando il paziente avverte dolore profondo ben

localizzato nella zona dei glutei dal lato sollecitato (Ostgaard et al., 199461). •! Test di palpazione della sinfisi pubica: il paziente è supino e l’operatore palpa delicatamente tutto il bordo anteriore della sinfisi pubica. Se la palpazione provoca dolore che persiste per più di 5 secondi dopo che l’operatore toglie la mano, viene definito positivo. Se il dolore scompare entro i 5

secondi, indica debolezza (Albert et al., 200080).

3.7(Trattamento: La valutazione dei trattamenti possibili include studi che soddisfino i seguenti criteri: essere degli

studi clinici controllati (randomizzati e non); studiare donne gravide o nel post parto (entro un anno

dal parto), con o senza dolore pelvico o mal di schiena. I criteri di esclusione sono: complicanze

ostetriche, malattie articolari infiammatorie, artrite reumatoide, spondilite anchilosante, fratture,

osteoporosi, tumori con o senza metastasi, altre gravi patologie della colonna vertebrale. Inoltre

sono stati inclusi gli studi che abbiano raggiunto almeno uno dei seguenti risultati: attenuazione del

dolore, miglioramento dello stato funzionale, diminuzione del congedo per malattia, miglioramento

dello stato generale di salute e del benessere, miglioramento complessivo e soddisfazione del

paziente. I trattamenti che sono stati esaminati negli studi includono: -!Terapia fisica: per l’eterogeneità e la qualità variabile degli studi, non ci sono solide evidenze sulla efficacia di tale procedura per la prevenzione e il trattamento del dolore pelvico in gravidanza

(Stuge et al, 200382).

57

-!Esercizio fisico: uno studio ha confrontato gli effetti degli esercizi con un gruppo di controllo che

non ha invece subito nessun tipo di trattamento e ha mostrato dei significativi effetti positivi della ginnastica in acqua, sia sull’intensità del dolore che sulla riduzione del congedo per malattia

(Kihlstrand et al., 199983). Un altro studio ha mostrato una riduzione significativa dell’intensità del

dolore dopo gli esercizi di inclinazione pelvica (Suputtitada et al., 200284). Sono presenti sufficienti

evidenze scientifiche per consigliare l’esercizio fisico in gravidanza. Gli esercizi dovrebbero in particolare concentrarsi su adeguate attività di consulenza che riguardano la vita quotidiana, per evitare schemi di movimento disadattativi. - Trattamento individuale: uno studio ha messo a confronto un gruppo sottoposto a terapia fisica individuale e un gruppo di controllo che non ha ricevuto trattamenti specifici. L’intensità del dolore e il congedo per malattia mostrano una riduzione significativa nel gruppo sottoposto a terapia fisica

individuale (Noren et al., 199785). Secondo i risultati degli studi, programmi di esercizi individuali

hanno molto più efficacia che gli esercizi di gruppo o il non trattamento. -!Massaggi: uno studio randomizzato ha confrontato un gruppo che ha ricevuto massaggi con un

gruppo di terapia di rilassamento muscolare progressivo e ha mostrato una riduzione significativa dell’intensità del dolore, dell’ansia, un miglioramento dell’umore e un sonno migliore per quanto

riguarda il gruppo sottoposto a massaggi (Field et al., 199986). Quindi i massaggi possono essere di

aiuto per ridurre il dolore pelvico, ma non ci sono evidenze sufficienti per consigliare il massaggio come trattamento isolato per il dolore. -! Cuscino Ozzlo: uno studio ha confrontato l’uso di un cuscino speciale da posizionare sotto l’addome con l’utilizzo di un cuscino standard. Non ci sono state differenze significative per quanto

riguarda il sonno e il mal di schiena (Thomas et al., 198987). Inoltre, non c’è un razionale teorico

dietro a questo intervento ed, inoltre, il cuscino Ozzlo utilizzato non è disponibile in commercio, perciò i risultati di questo studio sono di minor interesse. -! Informazione: molti studi hanno incluso l’informazione della paziente come parte dei loro interventi, con lo scopo principale di incoraggiare ed aiutare le pazienti ad essere parte attiva nel loro trattamento e/o riabilitazione. E’ necessario spiegare adeguatamente le informazioni generali riguardanti il dolore pelvico (anatomia, biomeccanica) e rassicurare le pazienti circa la non pericolosità del problema, né per sé né per il nascituro. Le pazienti hanno bisogno di essere

incoraggiate per intraprendere attività fisica (Noren et al., 199785). Non ci sono evidenze per

consigliare l’informazione come singolo trattamento, ma comunque è considerato utile dare adeguate informazioni. -!Manipolazione e mobilizzazione: studi che hanno esaminato l’efficacia della manipolazione e della mobilizzazione nel trattamento del dolore pelvico ne hanno dimostrato la potenziale validità.

Tali studi hanno, però, incluso pochi partecipanti e non hanno preso in considerazione un gruppo di

58

controllo. In uno studio che ha preso in esame la manipolazione delle articolazioni sacro-iliache è stata dimostrata una normalizzazione dei test clinici senza alterazione della loro posizione (Tullberg

et al., 199888). Questi risultati potrebbero correlare alla risposta positiva dei tessuti molli alla

terapia manipolativa e riabilitativa. -!Utilizzo della cintura pelvica: molti studi hanno incluso l’utilizzo della cintura pelvica come parte del loro intervento ma senza studiarlo come singolo trattamento. I risultati mostrano che la cintura pelvica potrebbe ridurre la mobilità/lassità delle sacro-iliache (Damen et al., 200289; Vleeming et

al., 199290). La modificazione del carico sul bacino, misurato con la flessione attiva della gamba, è

migliorato dalla cintura pelvica (Mens et al., 199991). Non ci sono evidenze sufficienti per consigliare l’uso della cintura pelvica come trattamento isolato per il dolore pelvico in gravidanza,

ma essa potrebbe essere utilizzata per trarre sollievo, applicata però solo per brevi periodi. -!Elettroterapia: non ci sono evidenze per consigliare l’utilizzo dell’elettroterapia, perché nessuno studio prende in esame questa modalità di trattamento. -!Agopuntura: uno studio che ha confrontato l’agopuntura con la terapia fisica ha evidenziato un

effetto significativo dell’agopuntura sul dolore e sulla funzionalità (Wedenberg et al., 200092). Un altro studio ha confrontato l’agopuntura con un gruppo che non ha ricevuto trattamenti, ed anche in questo caso, i pazienti che hanno ricevuto come trattamento l’agopuntura sono stati meno disturbati

dal dolore (Kvorning et al., 200493). Un terzo studio ha mostrato una riduzione significativa

nell’intensità del dolore e un miglioramento nell’effettuare le attività generali per quanto riguarda il gruppo che ha ricevuto come trattamento l’agopuntura a confronto del gruppo di controllo

(Guerreiro et al., 200494). Lo studio di Elden et al., 20059 5 ha mostrato che l’agopuntura associata

ad esercizi di stabilizzazione potrebbe costituire un trattamento standard efficace per il trattamento del dolore pelvico. Ci sono evidenze, quindi, che mostrano come l’agopuntura può essere utile per alleviare il dolore pelvico in gravidanza, ma è necessaria una qualità maggiore degli studi. -! Iniezione a livello della sacro-iliaca: due studi hanno utilizzato un anestetico locale in combinazione con i corticosteroidi applicati a livello della articolazione sacro-iliaca nei pazienti che soffrono di spondiloartropatia e spondilite anchilosante; la procedura ha portato al sollievo dal

dolore dopo 1-6 mesi nel 60-88% dei pazienti (Luukkainen et al., 200296; Maugars et al., 199697).

Tutti gli studi hanno mostrato un sollievo immediato dal dolore con riduzione degli effetti nel tempo, quindi le iniezioni a livello della sacro-iliaca sono consigliate (sotto guida strumentale) per i pazienti che soffrono di spondilite anchilosante. -!Denervazione con radiofrequenza: due studi dimostrano come l’applicazione di un anestetico locale e della denervazione con radiofrequenza dei nervi che terminano nei legamenti posteriori e

nella capsula possano dare sollievo dal dolore dopo 3-12 mesi nel 36-65% dei pazienti (Ferrante et

59

al., 200198; Gevargez et al., 199299). Questo tipo di trattamento ha bisogno però di ulteriori ricerche prima di poter essere consigliato. - Terapia proliferante: uno studio ha dimostrato che dopo l’iniezione a livello dei legamenti lombo-pelvici di 20% di glucosio e 0,2% di Lidocaina in un gruppo e di una normale soluzione salina nell’altro gruppo, entrambi hanno riportato una riduzione del dolore e della disabilità,

indipendentemente dalla sostanza iniettata (Yelland et al., 2004100). Ulteriori studi sono però

necessari per confermare che le iniezioni intra-articolari sono essenziali per il controllo del dolore. -! Trattamento farmacologico: non sono disponibili studi sul dolore pelvico e il trattamento farmacologico. Nella pratica clinica, il trattamento farmacologico per il dolore pelvico non è diverso dal trattamento farmacologico per il mal di schiena acuto aspecifico. Pertanto il trattamento farmacologico dovrebbe seguire le linee guida per il trattamento del mal di schiena aspecifico. È necessario prescrivere farmaci per il sollievo dal dolore, come prima scelta il paracetamolo e come

seconda i FANS (European guidlines for the management of low back pain, 2006101). -! Intervento chirurgico: nella maggior parte degli studi vengono usati anestetici intra-articolari a livello della sacro-iliaca come criteri di inclusione pre-chirurgici. La chirurgia può essere utilizzata nel caso di gravi traumi causa di dolore pelvico, ma solo nel caso in cui le altre modalità di trattamento non abbiano prodotto risultati. In uno studio entrambi i pazienti inclusi sono stati sottoposti a intervento chirurgico e hanno avuto un sollievo totale dal dolore (Berthelot et al.,

2001102). Non esiste nessun criterio per la chirurgia del dolore pelvico.

-!Prevenzione: due studi hanno indagato gli effetti del trattamento con lo scopo di prevenire il dolore pelvico e il mal di schiena durante la gravidanza (Dumas et al, 1995103; Ostgaard et al.,

199461). Non sono stati individuati degli studi specifici per la prevenzione. In conclusione, per quanto riguarda il trattamento del dolore pelvico in gravidanza è consigliato: -effettuare un programma di esercizi individuali; -dei trattamenti individuali che si focalizzano sulla stabilizzazione; -iniezioni intra-articolari a livello della sacro-iliaca (sotto guida strumentale) nel caso in cui la

patologia causale sia la spondilite anchilosante; -!trattamento farmacologico solo se è necessario per dare sollievo dal dolore; -!fornire informazioni adeguate per rassicurare il paziente.

60

Capitolo(4(–(Trattamento(Osteopatico La filosofia della medicina osteopatica si concentra sull’unità di tutte le parti del corpo e sul

principio della correlazione tra struttura e funzione. “ Quando tutte le parti del corpo umano sono armoniche abbiamo una salute perfetta, quando non

lo sono l’effetto è la malattia. Quando le parti vengono risistemate la malattia cede il posto alla

salute.”

A.T.Still Il fondatore della medicina osteopatica A.T.Still, credeva che i sistemi corporei dipendessero l’uno dall’altro per funzionare, e che il mantenimento del corpo nel suo corretto allineamento migliorasse la sua funzione e la sua capacità di mantenere la salute. La medicina manipolativa osteopatica prende in esame tutto il corpo del paziente, la mente e lo spirito e tratta mediante l’uso di sollecitazioni applicate al corpo stesso. OMT viene definito come "applicazione terapeutica delle forze, guidate manualmente da un

osteopata per migliorare la funzione fisiologica e/o sostenere l'omeostasi che è stata alterata da una

disfunzione somatica”. La gravidanza comporta drastici cambiamenti osteo-muscolari che alterano la normale

biomeccanica e che vengono accompagnati da stiramenti legamentosi, aumento della tensione

muscolare, diminuzione del range di movimento e dolore. L’aggiunta dell’OMT alla cura standard è

stato ipotizzato che migliori la qualità della vita e l’adattabilità del corpo a questi cambiamenti. L’Osteopatia è una terapia dolce volta ad assecondare il corpo della donna ai cambiamenti che

avvengono durante la gravidanza. Compito dell’osteopata è aiutare ad alleviare le più svariate

problematiche che si presentano durante la gravidanza, donando alla futura mamma un benessere ed

un equilibrio che le permetteranno di vivere questo periodo in maniera serena, anche

accompagnandola ad un parto il più possibile naturale e privo di complicazioni. L’Osteopatia non

costituisce nessun pericolo né per la mamma né per il feto ma è un valido aiuto per le sofferenze

che si possono incontrare: il trattamento osteopatico non deve essere interpretato come un eccesso

di medicalizzazione ma come prevenzione soprattutto se si interviene dai 3 mesi in poi; inoltre è

consigliabile che la madre ed il bambino vengano trattati anche per qualche seduta dopo il parto per

un esame strutturale. In particolare si ipotizza che l’OMT possa alleviare il dolore delle donne in gravidanza eliminando

le disfunzioni somatiche e mantenendo la struttura in modo corretto, anche attraverso il

collegamento viscero-somatico può essere controllato il cambiamento dell’emodinamica del corpo

materno, riducendo la durata del travaglio ed evitando le complicazioni.

61

In accordo con il principio osteopatico che il corpo si auto-regola e si auto-guarisce, l’applicazione

dell’OMT può migliorare e ottimizzare la funzione fisiologica, che può alleviare le disfunzioni

somatiche e migliorare la qualità della vita della gestante. Se l’OMT viene applicato dall’inizio

della gravidanza al termine, questi cambiamenti possono essere controllati in modo che possano

continuare a dare benefici al feto ma che possano evitare i danni alla donna. Terapia Cranio Sacrale (CST), è un approccio manuale, che tratta il corpo mediante un tocco

leggero a livello del cranio o del sacro, con l’obiettivo di rilasciare gli accumuli di tensione nelle

diverse aree corporee. Per il dolore lombare acuto e il dolore pelvico acuto, possono essere

utilizzate tecniche di CST per rilasciare l'accumulo di tensione a livello fasciale, legamentoso e

muscolare della zona lombo-sacrale e del bacino, in modo tale da promuovere una sensazione di

relax e una maggiore consapevolezza corporea. Le testimonianze post trattamento riportano: senso di agio; aumento di calore e sensazioni di

formicolio, senso di armonia e di pace, sensazione di lasciarsi andare, sensazione di sentire il corpo

più equilibrato e con maggior energia (terapia cranio sacrale- Terapia UK). OMT approccia specifiche regioni del corpo, che sono state scelte in rapporto ai cambiamenti osteo-

muscolari, comuni nella gravidanza, che comprendono la muscolatura paraspinale cervicale,

toracica e lombare bilaterale; la giunzione toraco-lombare; l’ articolazione sacroiliaca; l’ anca e il

bacino, prevalentemente nella componente anteriore. Il trattamento OMT è stato applicato sopra gli indumenti, con una durata di circa 20 minuti, ed è

stato fornito da un medico certificato dall'American Board Neuromusculoskeletral di medicina

osteopatica. (tabella 1)

62

63

64

Capitolo(5(–(Materiali(e(Metodi

5.1(Modalità(di(Ricerca: La ricerca degli articoli è stata eseguita tramite il database Medline-Pubmed: sono stati ricercati

tutti gli articoli disponibili in fulltext, dal 1978 al 2016, considerando tutti gli articoli RCTs

(Randomized Controlled Trial), Case Series Study e Pre-Post Studies. Sono stati inizialmente identificati 832 records, reperiti con le seguenti key words: pregnancy,

women, low back pain, pelciv girdle pain, PGP, OMT, osteopathic treatmen. Una prima analisi dei lavori è stata eseguita basandosi sull’abastract, per verificarne la reale presenza e l’attinenza. Di tutti i records identificati sono stati esclusi tutti i lavori non in lingua inglese, quelli in cui i

soggetti non erano donne in gravidanza o in cui le gravide presentavano altre patologie come la

depressione e l'incontinenza urinaria, tutti i lavori che presentavano solo ipotesi e quelli in cui non vi!era nessun trattamento, tutti i lavori che non tenevano in considerazione la terapia manipolativa e

che come trattamento usavano solo l'agopuntura, la chiropratica, lo yoga, la fisioterapia e

l'intervento chirurgico. Sono stati inoltre scartati i duplicati. Dopo aver rimosso tutti questi studi, siamo arrivati da un records di 848 a un records di 10 articoli

full text. Di questi 10 articoli sono stati inclusi nella sintesi descritta solo 3 articoli avendo

considerato soli i RCTs, i Case Series Study e i Pre-Post studies.

65

5.2(Scale(di(Valutazione: Per valutare gli articoli sono state utilizzate le seguenti scale:

1)! PEDRO scale

2)! JADAD score La scala di PEDRO è basata sulla lista Delphi sviluppata da Verhagen e colleghi al Department of

Epidemiology, University of Maastricht (Verghagen et al, 1998107). La lista è basata

principalmente sul “consenso degli esperti” e non su dati empirici. Sono stati aggiunti due item non

presenti nella Deplhi list (items 8 e 10 della scala di PEDRO). Più dati sperimentali saranno

disponibili più sarà possibile “pesare” gli item della scala, cosicché il punteggio di PEDRO possa

rispecchiare l'importanza dei singoli punti. L'obiettivo della scala di PEDRO è di aiutare ad

identificare rapidamente quali studi clinici randomizzati, noti o sospetti (es: RCTs or CCTs),

archiviati nel database di PEDRO, hanno una validità interna (criteri 2-9) e hanno informazioni

statistiche sufficienti per rendere i risultati interpretabili (criteri 10-11). Un ulteriore criterio

(criterio1) correlato con la validità esterna (o “generabilità” o “applicabilità”) è stato mantenuto

cosicché la Delphi list è completa. La scala di PEDRO non dovrebbe essere usata come misura di

“validità” delle conclusioni di uno studio. In particolare avvertiamo gli utilizzatori di PEDRO che

trattamenti significativamente efficaci di studi con punteggi alti nella scala non necessariamente

sono clinicamente utili. Un'ulteriore considerazione riguarda il fatto se l'effetto del trattamento sia

sufficientemente grande da essere rilevante clinicamente, se gli effetti positivi di un trattamento

siano maggiori di quelli negativi ed il rapporto costo-efficacia di un trattamento. La scala non

dovrebbe essere usata per confrontare la “qualità” di studi in differenti aree terapeutiche, poiché in

alcune aree della pratica fisioterapica non è possibile soddisfare la scala in tutti i suoi item. In tabella 4 riporteremo un esempio della Scala di PEDRO (in Italiano), mentre nella tabella 5

riporteremo delle annotazioni sulla compilazione della scala di PEDRO.

66

TABELLA 4: scala di PEDRO

1) I criteri i eleggibilità sono stati specificati? SI NO dove

2) I soggetti sono stati assegnati in maniera randomizzata ai gruppi (negli

studi crossover, è randomizzato l'ordine con cui i soggetti ricevono il SI NO dove

trattamento)?

3) L'assegnazione dei soggetti era nascosta? SI NO dove

4) I gruppi erano simili all'inizio dello studio per quanto riguarda i più SI NO dove

importanti indicatori prognostici?

5) Tutti i soggetti erano “ciechi” rispetto al trattamento? SI NO dove

6) Tutti i terapisti erano “ciechi” rispetto al tipo di trattamento SI NO dove

somministrato?

7) Tutti i valutatori erano “ciechi” rispetto ad almeno uno degli obiettivi SI NO dove

principali dello studio?

8) I risultati di almeno un obiettivo dello studio sono stati ottenuti in più SI NO dove

dell'85% dei soggetti inizialmente assegnati ai gruppi?

9) Tutti i soggetti analizzati al termine dello studio hanno ricevuto il

trattamento (sperimentale o di controllo) cui erano stati assegnati oppure, se SI NO dove

non è stato così, i dati di almeno uno degli obiettivi principali sono stato

analizzato per “intenzione al trattamento”?

10) I risultati della comparazione statistica tra i gruppi sono riportati per SI NO dove

almeno uno degli obiettivi principali?

11) Lo studio fornisce sia misure di grandezza che di variabilità per almeno SI NO dove

uno degli obiettivi principali?

67

TABELLA 5: annotazioni sulla comparazione della scala di PEDRO.

Per tutti i I punti degli item vengono conferiti solo quando un criterio risulta chiaramente

criteri soddisfatto. Se da una lettura del report dello studio sembra che un criterio non sia

soddisfatto, non bisognerebbe conferire il punto per quel criterio.

Criterio 1 Questo criterio è soddisfatto se l’articolo descrive l’origine dei soggetti ed una lista

di criteri usati per determinarne l’eleggibilità per partecipare allo studio.

Uno studio viene considerato avere usato un’assegnazione random se così viene

dichiarato nell’articolo. Il metodo di randomizzazione non deve essere

Criterio 2 necessariamente specificato. Metodi quali il lancio della moneta o dei dadi si

possono considerare random. Procedure di assegnazione quasi-random quali

assegnazioni rispetto al numero identificativo ospedaliero o la data di nascita non

soddisfano questo criterio.

Assegnazione nascosta significa che la persona che decide se un paziente è leggibile

per partecipare allo studio era ignara, al momento della decisione, a quale gruppo

sarebbe stato assegnato il paziente. Il punto per questo criterio viene assegnato,

Criterio 3 anche quando non viene dichiarata l’assegnazione nascosta, quando l’articolo riporta

che è stata usata una busta opaca sigillata o se l’assegnazione avveniva attraverso il

contatto con il possessore della scheda di assegnazione che si trovava in un luogo

esterno.

Per studi terapeutici, l’articolo deve descrivere almeno una misura di gravità della

condizione trattata ed almeno il valore di un (diverso) obiettivo chiave alla partenza

Criterio 4 dello studio. Il valutatore dell’articolo è soddisfatto se i gruppi non differiscono in

modo clinicamente significativo rispetto agli indicatori prognostici della partenza

dello studio. Questo criterio è soddisfatto se sono solo presenti i dati di inizio studio

dei soggetti che hanno terminato lo studio.

Criteri 4-7- Obiettivi chiave sono quegli obiettivi che forniscono le misure principali di efficacia

(o di mancanza di efficacia) della terapia. Nella maggior parte degli studi vengono

11

usate più variabili come obiettivi da misurare.

Rendere ciechi significa che la persona in oggetto (paziente, terapista o valutatore)

non sapeva in quale gruppo il paziente sarebbe stato assegnato. Inoltre i soggetti ed i

Criteri 5-7 terapisti vengono considerati “ciechi” se si può presupporre che siano incapaci di

distinguere i trattamenti usati nei diversi gruppi. In studi dove gli obiettivi chiave

sono auto riportati (es scala visivo analogica, diario del dolore), il valutatore viene

considerato “cieco” se il paziente era “cieco”.

68

Questo criterio è soddisfatto solamente se l’articolo specifica chiaramente sia il numero

dei soggetti inizialmente assegnati ai gruppi sia il numero dei soggetti da cui Criterio 8 sono state ottenute le misure degli obiettivi chiave. Per studi dove gli obiettivi sono

misurati in diversi momenti nel tempo, un obiettivo chiave deve essere stato

misurato in più dell’85% dei soggetti in uno dei diversi momenti.

Un’analisi per intenzione al trattamento significa che se i soggetti non hanno

ricevuto il trattamento (o la condizione di controllo) come da assegnazione e se

le misure degli obiettivi sono presenti, l’analisi dei dati è stata eseguita come se i soggetti avessero ricevuto il trattamento (o la condizione di controllo) cui erano stati

Criterio 9 assegnati. Questo criterio è soddisfatto anche, qualora non vi sia menzione

dell’analisi per intenzione al trattamento, se l’articolo afferma chiaramente che tutti

i soggetti hanno ricevuto il trattamento o la condizione di controllo cui erano stati

assegnati.

Una comparazione statistica fra gruppi comporta un confronto statistico fra un

gruppo ed un altro. A seconda del disegno dello studio, questo può comportare il

confronto fra due o più trattamenti od il confronto fra il trattamento od il placebo.

L’analisi può essere una semplice comparazione fra i risultati misurati dopo la

somministrazione del trattamento od un confronto fra le variazioni in un gruppo

rispetto alle variazioni nell’altro (quando si è usata un’analisi fattoriale della Criterio 10

varianza il secondo è spesso riportato come una “group time interaction”). Il

confronto può essere in forma di verifica di un’ipotesi (che fornisce un valore

“p”, che indica la probabilità che i gruppi differiscano solo per l’effetto del caso)

od in forma di una stima (per esempio la differenza media o mediana, o la

differenza tra proporzioni, od il numero dei soggetti da trattare, od il rischio

relativo o l’hazard ratio) corredata del proprio intervallo di confidenza

La misura puntiforme è una misura della dimensione dell’effetto del trattamento.

L’effetto del trattamento può essere descritto come differenza fra i risultati dei gruppi

o come il risultato in ciascuno dei gruppi. Le misure di variabilità includono

deviazioni standard, errore standard, intervalli di confidenza, intervalli interquartili (o

altri intervalli quantili) ed intervalli. La misura puntiforme e/o le misure di Criterio 11

variabilità possono essere mostrate in forma grafica (per esempio, la deviazione

standard può essere rappresentata come barra di variabilità in un grafico) purché sia

chiaro quale dato sia rappresentato graficamente (per esempio, deve essere chiaro

se le barre rappresentato l’errore standard o la deviazione standard). Dove i risultati

siano in categorie questo criterio è soddisfatto se viene fornito per ogni categoria il

69

numero di soggetti di ogni gruppo.

La scala di JADAD (Tabella 6) è uno strumento validato che serve per valutare la qualità

metodologica di un RCT. Analizza l'adeguatezza di randomizzazione, doppio ceco e perdite al

follow up. Lo score totale può variare da 0 a 5 e si considera di buona qualità un RCT che ottenga

un punteggio maggiore o uguale a 3.

TABELLA 6: JADA Score. Assegnare 1 punto per ogni risposta positiva; 0 punti per ogni risposta negativa.

Range dello score: 0-5.

1) Lo studio era descritto come randomizzato? SI NO

2) Lo studio era descritto come doppio cieco? SI NO

3) Era presente la descrizione dei soggetti persi al follow-up? SI NO

4) La Randomizzazione è descritta e appropriata? SI NO

5) La Cecità è descritta e appropriata? SI NO

Capitolo(6(–(Risultati

6.1(Tabelle:

Tabella 7: PREGNANCY RESEARCH ON OMT EFFECTS: THE PROMOTE STUDY

Articolo 212

numero

Autori Kendi L. Hensel et al.

Anno 2015

400 femmine;

→ Criteri Di Inclusione: 3° trimestre di gravidanza (18-35aa), dolore e perdita

della funzione lombare;

Soggetti → Criteri Di Esclusione: donne gravide in condizioni rischiose

(preeclampsia/eclampsia, emorragia vaginale, oligoidramnio, diabete mellito

gestazionale, ipertensione), donne sottoposte ad altri trattamenti (omt, massaggi,

terapie fisiche, terapie chiropratiche).

70

7 trattamenti (1° alla 30a settimana; 2° alla 32a settimana; 3° alla 34a settimana; 4° alla 36a settimana; 5° alla 37a settimana; 6° alla 38a settimana; 7° alla 39a settimana). OMT e PUT trattano le stesse regioni del corpo (cervicale, torace, muscolatura

paravertebrale lombare, articolazione toracolombare, sacroiliache, anca, pelvi).

Set up Vengono applicate entrambi sui pazienti vestiti.

sperimentale Ogni trattamento dura 20 minuti circa.

Ogni tecnica OMT viene applicata su ogni paziente per 1-2 minuti circa, finchè

l’ operatore non percepisce un’adeguata risposta tissutale.

Put viene applicato con movimenti circolari per 2 minuti circa, su ogni

area specifica. → Il dolore lombare è stato valutato con la scala VAS per quattro aspetti

(adesso, in media, peggio, meglio), utilizzata per calcolare la CPI (caratteristica

Parametri intensità del dolore). Il CPI è un punteggio riportato su una scala da 0 a 100, coi

valori più alti che indicano il dolore più elevato.

misurati

→ Funzione lombare valutata col questionario RMDQ (Roland Morris Low

Back and Disability Questionnaire) di 24 domande: più è elevato il punteggio e

maggiore è la disabilità funzionale.

Pre OMT

Post Pre PUT

Post Pre UCO

Post

OMT PUT UCO

Questionario 6.55±5.09

disabilità

6.70±4.97 0.676 5.90±4.68 0.469

2.926

Roland

Morris

Intensità del 48.53±20.13

49.21±19.82

dolore 53.38±20.33 -3.341 -3.488 3.769

Risultati

Dolore 3.49±2.54

2.75±2.42

attuale -0.299 -0.034 2.93±2.21 0.707

Media del 4.78±2.41

dolore 5.07±2.39 -0.205 4.71±2.34 -0.364 0.175

Dolore 1.65±1.92

migliore 2.49±2.04 -0.202 2.02±1.80 -0.154 0.478

71

Dolore

peggiore 7.46±2.36 -0.482 7.12±2.32 -0.641 7.08±2.17 0.296

Pedro scales 7/ 11

Jadad score 3/ 5 Tabella 8: EFFECTS OF CRANIOSACRAL THERAPY AS ADJUNCT TO STANDAR

TREATMENT FOR PELVIC GIRDLE PAIN IN PREGNANT WOMEN: A MULTICENTER, SINGLE BLIND, RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL

Articolo Acta Obstetricia et Gynecologia Scandinavia 92

numero

Autori Hellen Elden et al

Anno 2013

123 donne in gravidanza singola, periodo di gestazione dalla 12a alla 29a settimana.

→ Criteri di inclusione: donne sane; gravidanza singola; dolore moderato alla sera

(pari o superiore a 40/100 mm della scala VAS durante la settimana di riferimento);

devono comprendere e saper leggere lo svedese; diagnosi di PGP secondo le

direttive europee (dolore a livello della cresta iliaca e pieghe glutee in particolare

Soggetti in prossimità dell'articolazione sacro-iliaca con o senza dolore alla sinfisi pubica;

dolore a livello dei glutei e L5-S1 con o senza irradiazione alla coscia posteriore

ma non al piede; diminuita capacità di resistenza a stare in piedi, a camminare e a

stare sedute; senza sindromi a livello delle radici

nervose).

→ Criteri di esclusione: non devono essere medici o ostetriche

Le donne sono state suddivise in due gruppi in maniera randomizzata.

- GRUPPO DI CONTROLLO: le donne in questo gruppo hanno ricevuto un

trattamento standard. Il trattamento standard prevede: informazioni di carattere

generale sulle condizioni di schiena e bacino; informazioni sulla capacità di carico

Set up effettiva, sull'importanza del riposo e consigli sull'attività quotidiana; le donne

sperimentale hanno ricevuto una cintura pelvica e una serie di esercizi da svolgere a casa per

rafforzare la muscolatura del tronco, delle spalle e dell'anca. Se con questi esercizi i

dolori si aggravano è possibili contattare il fisioterapista; tutte le donne hanno

incontrato il fisioterapista due volte: al momento dell'inclusione e poi a follow-up;

le donne possono contattare il fisioterapista in qualsiasi momento per domande o

72

consigli.

- GRUPPO DI INTERVENTO: le donne di questo gruppo hanno ricevuto lo stesso

trattamento del gruppo di controllo e in più la terapia cranio sacrale. La terapia

cranio sacrale consiste nello sblocco manuale del bacino con paziente supino e una

terapia funzionale standard per rilasciare le tensioni fasciali, i legamenti, i muscoli,

L5-S1, l'articolazione sacro-iliaca e la sinfisi pubica. Il trattamento cranio sacrale

ha durata di 45 minuti. Nelle prime 2 settimane viene effettuato una volta a

settimana, nelle restanti 6 settimane 2 volte alla settimana. I terapisti devono avere

almeno 14 anni di esperienza.

Dolore relativo al movimento alla mattina e alla sera su 100 mm VAS dove 0 è pari

all'assenza di dolore (out come primario);

Oswetry Disability Index (ODI);

Parametri Indice di valutazione della disabilità (DRI);

misurati Salute connessa alla qualità della vita (EQ-VAS);

Intensità di disagio PGP;

Recupero di gravità PGP (valutazione mediante test di provocazione del dolore

positivo, marcature sul disegno del dolore e livelli del dolore su scala VAS)

Control group Intervention group P-value

(n=60)

(n=63)

Pain related to

motion in the 35 (34 to 36) 27 (25 to 36) 0.0170

morning

Pain related to

motion in the 66 (55 to 67) 58 (48 to 60) 0.084

Risultati evening

Women on sick 10(16.6)

15(23.8) 0.275

leave

Discomfort of 51 (42 to 70)

51.5 (45 to 59) 0.432

pain (VAS)

% ODI score 48 (40 to 56) 40 (34 to 46) 0.016

DRI 61.5 (54 to 72) 58.0 (50 to 66) 0.303

73

EQ-5D score

0.52 (0.18 to 0.69)

0.62 (0.59 to 0.69

0.068

EQ-VAS 47 (40 to 60) 57.5 (40 to 65) 0.319

Control

Control Intervention

Group

group Interventiongroup comparison

group group

Follow- Follow-up afterr

Inclusion Inclusion

up N (56) treatment

N (=60) N (63)

N (=51)

p-value

Posotive pain 60 48 (98.0) 63 (100.0) 45 (78.9)

0.239

drawing

(100.0)

P4-test 54 (90.0) 44 (89.8) 59 (93.7) 40 (70.2) 0.148

Patrick's faber 37 (61.7) 35(71.4) 39 (61.9) 28 (49.1)

0.063

test

Modified

trendelenburg 27 (45.0) 21 (43.8) 29 (46.0) 7 (12.3) 0.027

test

Palpation of

the pubic 27 (45.0) 21 (43.8) 35 (55.6) 26 (45.6) 0.606

symphysis

ASLR test 3 (0-10) 4 (0-10) 2 (0-10) 3 (0-9) 0.880

Pelvic girdle 17 (28.3) 19 (38.8) 24 (38.1) 12/57 (21.1)

0.053

syndrome

Double-sided 29 (48.3) 15 (32.6) 19 (30.2) 15 (26.3)

sacroiliac pain

One-side

sacroiliac 4 (6.7) 3 (6.1) 10 (15.9) 13 (22.8)

pain+

symphysis

74

pubis pain

One sided 4 (6.7) 8 (16.3) 6 (9.5) 2 (3.5)

sacroiliac pain

Symphyseal 6 (10.0) 5 (10.2) 3 (4.8) 2 (3.5)

pain

Symptom free 2 (4.1) 11 (19.3) 0.20

Pedro scales 7/ 11

Jadad score 3/ 5

Tabella 9: OSTEOPATHIC MANIPULATIVE TREATMENT OF BACK PAIN AND RELATED

SYMPTOMS DURING PREGNANCY: A RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL

Articolo numero 43

Autori Licciardone et al

Anno 2010

146 donne tra cui 2 scartate dopo il follow up

età media di 24 anni tra la settimana di gravidanza

divise in 3 gruppi:

1. UOBC (normali cure ostetriche) = 49 donne; età 23.8 ± 5.2

2. UOBC + OMT (normali cure ostetriche + trattamento

osteopatico)= 49 donne !

tra cui una scartata dopo il follow Soggetti up; età 23.8 ± 5.5

3. UOBC + SUB (normali cure ostetriche + ultrasuoni)= 48

donne !

tra cui una scartata dopo il follow up; età 23.7 ± 4.4 → Criteri Di Esclusione: intenzione di partorire in un ospedale

non designato; gravidanza ad alto rischio (determinata dal

tracciato ostetrico); diabete gestazionale, pre-eclampsia,

placenta previa, distacco di placenta

gruppi UOBC + OMT e UOBC + SUT sono stati programmati

Set up sperimentale per ricevere 7 trattamenti per una durata di 30 minuti ciascuno.

→ 1° alla settimana

75

→! 2° alla settimana

→! 3°alla settimana

→! 4° alla settimana

→! 5° alla settimana

→! 6° alla settimana

→! 7° alla settimana

Protocollo di trattamento gruppo UOBC+OMT: tessuti molli-

rilascio mio fasciale- energia muscolare- mobilitazione

articolare, utilizzate a livello: cervicale-toracico-lombare; stretto

toracico e clavicole; cassa toracica e diaframma; bacino e sacro.

Protocollo di trattamento gruppo UOBC+SUT: utilizza un’unità

di terapia ad ultrasuoni non funzionante, per fornire spunti visivi

ed uditivi che potrebbero suscitare l’effetto placebo e

applicando una pressione sufficiente per effettuare la

stimolazione tattile delle pelle e dei tessuti sottostanti, nelle

stesse distribuzioni anatomiche che normalmente sarebbero state

trattate se il paziente fosse stato nel gruppo OMT.

Protocollo di trattamento UOBC: non hanno ricevuto alcun trattamento, al di là delle cure ostetriche convenzionali.

1-Mal di schiena, misurato su una scala da 1 a 10

La scala di dolore va da 0= nessun dolore a 10=il peggior dolore

possibile, senza nessuna cornice temporale di riferimento.

2- Funzionalità specifica della schiena, misurata con la Roland-Morris Disability Questionnaire (RMDQ).

Parametri misurati outcome Il RMDQ è stato valutato come il numero totale di risposte

positive a ciascuno dei suoi 24 requisiti basati su una raccolta di

dati relativi alla vita quotidiana. Un punteggio alto è indicativo

di uno scarso funzionamento specifico della schiena e un

maggior livello di disabilità.

76

Risultati

DOLORE:

"

diminuito nel gruppo UOBC+OMT,

"

rimasto invariato nel UOBC+SUT,

"

aumentato nel gruppo UOBC,

anche se la differenza tra i gruppi non ha raggiunto la

significatività statistica.

PUNTEGGI DELLA RMDQ

"

significativamente diminuiti nel gruppo UOBC + OMT

rispetto al gruppo UOBC e UOBC + SUT.

Pedro scales 7/ 11

Jadad score 4/ 5

6.2(Descrizione(Articoli: I tre studi hanno esaminato gli effetti della terapia manuale, in particolare: trattamento manipolativo

osteopatico (OMT) (Elden 2013; Hensel 2015; Licciardone 2010), terapia manipolativa spinale

(SMT), tecnica neuro emozionale (NET), che sono state confrontate con le cure fornite durante la

gravidanza standard, applicate da sole o insieme ad un altro intervento. Uno studio (Hensel 2015; N = 400 analizzati) ha dato una prova moderata, che, OMT aggiunto alla

cura prenatale standard migliora il dolore (dimensione dell'effetto-7.11; 95% IC - 10.30 alle-3.93) e

la disabilità funzionale (dimensione dell'effetto -2.25; 95% IC-3.18 a-1.32) più significativamente

della cura fornite durante la gravidanza standard applicata singolarmente, ma non più della cura

fornite durante la gravidanza standard applicata con ultrasuono placebo (US). Lo studio non

specificava la misura dell'effetto del trattamento (i.e.MD o SMD), riferendosi invece alla

«dimensione effetto».

77

Non ci sono stati effetti negativi derivanti dagli interventi utilizzati in questo studio. È!stata data prova di bassa qualità (limitazioni nella progettazione dello Studio, imprecisioni delle

stime di effetto) da un altro studio (Licciardone 2010) che ha inclusoun capione di 144 soggetti,

senza riscontrare differenza significativa nella diminuzione del dolore (dimensione dell'effetto 0,14;

95% IC -0,26 a 0,53) o nella disabilità funzionale (dimensione dell'effetto 0,35; 95% IC -0,06 a

0,76) tra la cura fornite durante la gravidanza standard associata a OMT e la cura fornite durante la

gravidanza standard associata ad ultrasuoni placebo. In un'ulteriore analisi dei dati stessi, gli autori

hanno concluso che OMT è più efficace della cura prenatale standard applicata singolarmente per

prevenire la progressiva disabilità funzionale conseguente a LBP (RR 0.4; 95% CI 0,2-0,7). Lo

studio non specificava la misura dell'effetto del trattamento (i.e.MD o SMD), riferendosi invece alla

«dimensione effetto». Come effetto negativo è stata considerata la similitudine tra i vari gruppi, ma non è stato fornito

nessun ulteriore dettaglio. È!stata data prova di qualità moderata (imprecisa delle stime di effetto) da uno studio (Elden 2013) ,

includente 123 soggetti che aggiunge Trattamento Cranio Sacrale (CST) alla cura fornite durante la

gravidanza standard. Le cure fornite durante la gravidanza standard con l’aggiunta di CST hanno migliorato significativamente PP mattutino (P = 0,017) e la disabilità funzionale (P = 0,016) rispetto

alla cura fornite durante la gravidanza standard applicata singolarmente. Non ci sono state

differenze significative fra i gruppi per quanto riguarda il dolore serale o i giorni di riposo dal

lavoro e/o congedo per malattia. Nessun risultato è stato sostenuto da prove di alta qualità. I risultati più accreditati per migliorare i dolori lombari e pelvici durante la gravidanza sono stati:

•! OMT per LBP (Hensel 2015);

•! Agopuntura per PP (Elden 2013);

•! Terapia Cranio Sacrale per PP e disabilità funzionale correlati (Elden 2013).

78

Capitolo(7*(Conclusione La ricerca bibliografica condotta ha quindi fornito, in base a criteri di esclusione e di inclusione

selezionati, tre articoli sui quali si è concentrata la ricerca : - Pregnancy research on OMT effects: the promote study (Hensel 2015); -Osteopathic manipulative treatment of back pain and related symptoms during pregnancy: a randomized controlled trial (Licciardone 2010); -!Effects of craniosacral therapy as adjunct to standar treatment for pelvic girdle pain in pregnant

women: a multicenter, single blind, randomized controlled trial (Elden 2013). La loro analisi ha permesso di concludere che l’ OMT applicato alle donne durante la gravidanza,

nei casi di LBP e PP, aiuta ad alleviare la sintomatologia riferita e a migliorare la funzionalità

articolare delle pazienti, anche se non è stata raggiunta la significatività statistica. Nonostante i discreti risultati, sarebbero comunque necessari maggiori studi sull’argomento, visto

che nella totalità della letteratura vi sono ancora scarse evidenze riguardanti l’efficacia dell’OMT in

gravidanza.

79

Bibliografia 1- Pelvic girdle pain and low back pain in pregnancy: a review, Vermani et al., 2010 2- European guidelines for the diagnosis and treatment of pelvic girdle pain, Vleeming et al., 2008.

3- Perceived health, sick leave, psychosocial situation, and sexual life in women with low-back

pain and pelvic pain during pregnancy., Mogren I., 2006 4- A systematic review investigating the effectiveness of Complementary and Alternative Medicine

(CAM) for the management of low back and/or pelvic pain (LBPP) in pregnancy., Close et al,

2014 5- Back and pelvic pain in an underserved United States pregnant population: a preliminary

descriptive survey., Skaggs et al., 2007 6- Pregnancy related pelvic girdle pain and low back pain in an Iranian population., Mousavi et al., 2007 7- Low back pain and pelvic pain during pregnancy: prevalence and risk factors., Mogren et al., 2005 8- Pregnancy-related pelvic girdle pain (PPP), I: Terminology, clinical presentation, and prevalence.,Wu et al., 2004 9- Back pain/discomfort in pregnancy: invisible and forgotten., Greenwood et al., 2001 10- Evaluation of a birth preparation program on lumbopelvic pain, urinary incontinence,

anxiety and exercise: a randomized controlled trial. Miquelutti et al., 2013 11- Does group training during pregnancy prevent lumbopelvic pain? A randomized clinical

trial., Mørkved et al., 2007 12- Prognosis of women with pelvic pain during pregnancy: a long-term follow-up study., Röst

CC et al.,2006 13- Chapter 4. European guidelines for the management of chronic nonspecific low back

pain., Airaksinen et al., 2006 14- Cagnazzo O., Marinaccio M.: L'antitrombina III in ostetricia e ginecologia. Rivista di

Ost. Gin.; 2, 223, 1989 15- Chiavato L., Pinchera A., Crosignani P.G.: Tiroide e gravidanza. Mediserve, Milano, 1998. 16- Glass R.H.: Gamete transport, fertilization and implantion. In Creasy, Resnik: Maternal fetal medicine. Saunders, Philadelphia, 1994. 17- Glass R.H.: Egg transport and fertilization. In Sciarra: Gynecology and Obstetrics. Lippincott, London, Loose Leaf, 1996. 18- Polin R.A., Fox W.W.: Fetal and neonatal physiology. Saunders, Philadephia, 1998. 19- Pilu G., David C., Falco P., Bovicwlli L.: Sviluppo embrio-fetale. In Candiani,Danesino, Gastaldi: la clinica ostetrica e Ginecologica. Masson, Milano, 1996.

80

20- Cianci S.: Placenta, feto e liquido amniotico. In Candiani, Danesino, Gastaldi: La clinica ostetrica e Ginecologia. Masson, Milano, 1996. 21- Cosmi E.V., Di Renzo G.C.: Elementi di fisiologia fetale. In: Ginecologiae Ostetricia. Monduzzi ED., Bologna, 1987 22- J. P. Rathmell,C.M.Viscomi, andM.A.Ashburn, “Management of nonobstetric pain during

pregnancy and lactation,” Anesthesia & Analgesia, vol. 85, no. 5, pp. 1074–1087, 1997. 23- J. Borg-Stein and S. A. Dugan, “Musculoskeletal disorders of pregnancy, delivery and

postpartum,” Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North America, vol. 18, no. 3,

pp. 459– 476, 2007. 24- J. Sabino and J. N. Grauer, “Pregnancy and low back pain,” Current Reviews

in Musculoskeletal Medicine, vol. 1, no. 2, pp. 137–141, 2008. 25- H. C. Ostgaard, G. Zetherstrom, E. Roos-Hansson, and B. Svanberg, “Reduction of back

and posterior pelvic pain in pregnancy,” Spine, vol. 19, no. 8, pp. 894–900, 1994. 26- J. Lehrich, “Management of low back pain,” Journal of Contemporary Neurology, vol.

1996, no. 7, pp. 2–4, 1996. 27- V. Pennick and S. D. Liddle, “Interventions for preventing and treating pelvic and back pain

in pregnancy,” Cochrane Database of Systematic Reviews, no. 8, Article ID CD001139, 2013. 28- C. M. Fitzgerald, “Pregnancy and postpartum-related pain,” in Pain in Women: A Clinical

Guide, A. Bailey and C. Berstein, Eds., pp. 201–218, Springer, New York, NY,USA, 2013. 29- J. C. Licciardone, S. Buchanan, K. L. Hensel, H. H. King, K. G. Fulda, and S. T. Stoll,

“Osteopathic manipulative treatment of back pain and related symptoms during pregnancy: a

randomized controlled trial,” American Journal of Obstetrics & Gynecology, vol. 202, no. 1, pp.

43.e1–43.e8, 2010. 30- A. B. Granath, M. S. E. Hellgren, and R. K. Gunnarsson, “Water aerobics reduces sick leave

due to low back pain during pregnancy,” Journal of Obstetric, Gynecologic, and Neonatal

Nursing, vol. 35, no. 4, pp. 465–471, 2006. 31- E. A. Keskin, O. Onur, H. L. Keskin, I. I. Gumus, H. Kafali, and N. Turhan, “Transcutaneous

electrical nerve stimulation improves low back pain during pregnancy,” Gynecologic and

Obstetric Investigation, vol. 74, no. 1, pp. 76–83, 2012. 32- Y. Coldron, E. Crothers, J. Haslam et al., ACPWH Guidance on the Safe Use of

Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation for Musculoskeletal Pain During Pregnancy,

Association of Chartered Physiotherapists inWomen’s Health, 2007. 33- J. R.Niebyl, DrugUse in Pregnancy, Lea&Febiger, Philadelphia, Pa, USA, 2nd edition, 1988.

81

34- C. S. Broussard, S. A. Rasmussen, J. Reefhuis et al., “Maternal treatment with opioid

analgesics and risk for birth defects,” The American Journal of Obstetrics and Gynecology, vol.

204, no. 4, pp. 314.e1–314.e11, 2011. 35- J. B. Hardy, “The Collaborative Perinatal Project: lessons and legacy,” Annals

of Epidemiology, vol. 13, no. 5, pp. 303–311, 2003. 36- H. T. Benzon, “Epidural steroid injections for low back pain and lumbosacral

radiculopathy,” Pain, vol. 24, no. 3, pp. 277–295, 1986. 37- F. A.Desmond and D.Harmon, “Ultrasound-guided symphysis pubis injection in

pregnancy,” Anesthesia and Analgesia, vol. 111, no. 5, pp. 1329–1330, 2010. 38- J. M. Rosenberg, D. J. Quint, and A. M. de Rosayro, “Computerized tomographic

localization of clinically-guided sacroiliac joint injections,”Clinical Journal of Pain, vol. 16, no.

1, pp. 18–21, 2000. 39-. Albert H, Godskesen M, Westergaard J (2001) Prognosis in four syndromes of pregnancy-related pelvic pain. Acta Obstet Gynecol Scand 80:505–510 40-. Albert HB, Godskesen M, Westergaard JG (2002) Incidence of four syndromes of

pregnancy-related pelvic joint pain. Spine 27:2831–2834 41-. Ansari N, Keyhani S, Jalaie S (2003) Low back pain during pregnancy, incidence and risk factors. WCPT congress Barcelona, Abstract 42-. Berg G, Hammar M, Mo¨ller-Jensen J, Linden U, Thorblad J (1988) Low back pain during pregnancy. Obstet Gynecol 1:71–75 43- Diakow PR, Gadsby TA, Gadsby JB, Gleddie JG, Leprich DJ, Scales AM (1991) Back pain during pregnancy and labor. J Manip Physiol Ther 14:116–118 44- Endresen EH (1995) Pelvic pain and low back pain in pregnant women—an epidemiological study. Scand J Rheumatol 24:135–141 45- Fast A, Weiss L, Ducommun EJ, Medina E, Butler JG (1990) Low back pain in pregnancy. Spine 1:28–30 46- Golighty R (1982) Pelvic arthropathy in pregnancy and the puerperium. Physiotherapy 68:216– 220 47- Kokmeyer DJ, van der Wurff P, Aufdemkampe G, Fickensher TCM (2002) The realibility of multiregimens wiht sacroiliac pain provocation tests. J Manip Physiol Ther 25:42–48 48- Kristiansson P, Sva¨rdsudd K (1996) Discriminatory power of tests applied in back pain during pregnancy. Spine 20:2337– 2344 49- Larsen EC, Wilken-Jensen C, Hansen A, Jensen DV, Johansen S, Minck H, Wormslev

M, Davidsen M, Hansen TM (1999) Symptom-giving pelvic girdle relaxation in pregnancy.

I: Prevalence and risk factors. Acta Obstet Gynecol Scand 78:105–110

82

50- Laslett M, Williams M (1994) The reliability of selected pain provocation tests for sacroiliac joint pathology. Spine 19:1243–1249 51- Maugars Y, Mathis C, Berthelot JM, Charlier C, Prost A (1996) Assessment of the efficacy of

sacroiliac corticosteroid injections in spondylarthropathies: a double-blind study. Br J

Rheumatol 35:767–770 52- Moon WN, Kin MY, Oh HJ (2000) Incidence and risk factors of pelvic pain in pregnancy.

J Korean Spine Surg 7:259–263 53-. Mousavi SJ (2003) Low back pain and posterior pelvic pain during pregnancy in a middle

East population. WCPT congress Barcelona, Abstract 54-. O¨ stgaard HC, Andersson GJ (1991) Previous back pain and risk of developing back pain

in future pregnancy. Spine 16:432–436 55-. O ¨ stgaard HC, Andersson GJ, Karlsson K (1991) Prevalence of back pain in pregnancy. Spine 16:549 552 56-. O¨ stgaard HC, Zetherstro¨m G, Roos-Hansson E, Svanberg B (1994) Reduction of back

and posterior pelvic pain in pregnancy. Spine 19:894–900 57-. O¨ stgaard HC, Zetherstro¨m G, Roos-Hansson E (1996) Regression of back and

posterior pelvic pain after pregnancy. Spine 21:2777–2780 58-. Petersen T, Olsen S, Laslett M, Thorsen H, Manniche C, Ekdahl C, Jacobsen S (2004)

Inter-tester reliability of a new diagnostic classification system for patients with non-specific

low back pain. Aust J Physiother 50:85–94 59-. Schwarzer AC, Aprill CN, Bogduk N (1995) The sacroiliac joint in chronic low back pain. Spine 20:31–37 60-. Wu W, Meijer OG, Uegaki K, Mens JA, van Diee¨n JH, Wuisman PIJM, O¨ stgaard HC (2004) Pregnancy-related pelvic girdle pain I. Eur Spine J 13(7):575–589 61- O ¨stgaard HC, Zetherstro ¨m G, Roos-Hansson E, Svanberg B (1994) Reduction of back

and posterior pelvic pain in pregnancy. Spine 19:894–900 62- Kristiannson P, Svardsudd K, von Schoultz B (1996) Back pain during pregnancY. Spine 6:702-

709 63- Larsen EC, Wilken-Jensen C, Hansen A, Jensen DV, Jhansen S, Minck H, Wormslev

M, Davidsen M, Hansen TM (1999) Symptom-giving pelvic girdle relaxation in

pregnancy: prevalence and risk factors. Acta Obstet Gynecol Scand 78:105-110 64- Albert H, Godskesen M, Korsholm L, Westergaard JG (2006) Risk factors in pregnancy-

related pelvic joint pain. Acta Obstet Gynecol Scand 85 (5):539-544 65- Fairbank JCT, Davies JB, Couper J, O'Brien JP (1980) The oswestry low back pain

disability questionnaire. Physiotherapy 66:271-273

83

66- Sale `n BA, Spangfort EV, Nygren A ˚L, Nordemar R (1994) The disability rating index: an instrument for the assessment of disability in clinical settings. J Clin Epidemiol 47:1423–1434

67- Mens JM, Vleeming A, Snijders CH, Stam HJ (2002) Responsiveness of outcome measurements in

rehabilitation of patients with posterior pelvic pain since pregnancy. Spine 27:1110– 1115 68- Ohen AS, McNeill JM, Calkins E, Sharp JT, Schubart A (1967) The ‘‘normal’’ sacroiliac joint.

Analysis of 88 sacroiliac roentgenograms. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med 100:559– 563

69- Stewart TD (1984) Pathologic changes in aging sacroiliac joints. Clin Orthop 183:188–196 70- Braun J, Sieper J, Bollow M (2000) Imaging of sacroiliitis. Clin Rheumatol 19:51-57 71- Vleeming A, Stoeckart R, Volkers ACW, Snijders CJ (1990) Relation between form and

function in the sacroiliac joint. 1. Clinical anatomical aspects. Spine 15:130–132 72- Dijkstra PF, Vleeming A, Stoeckart R (1989) Complex motion tomography of the sacroiliac

joint: an anatomical and roentgenological study. Fortschr Geb Rontgenstr Nuklearmed

150:635-642 73- Puhakka KB, Jurik AG, Egund N, Schiottz-Christensen B, Stengaard-Pedersen K, van

Overeem Hansen G, Christiansen JV (2003) Imaging of sacroiliitis in early seronegative

spondylarthropathy. Assessment of abnormalities by MR in comparison with radiography and

CT. Acta Radiol 44:218–229 74- Yildiz A, Gungor F, Tuncer T, Karayalcin B (2001) The evaluation of sacroiliitis using

99mTc-nanocolloid and 99mTc-MDP scintigraphy. Nucl Med Commun 22:785–794 75- Slipman CW, Sterenfeld EB, Chou LH, Herzog R, Vresilovic E (1996) The value of

radionuclide imaging in the diagnosis of sacroiliac joint syndrome. Spine 21:2251–2254 76- Fortin JD, Dwyer AP, West S, Pier J (1994) Sacroiliac joint: pain referral maps upon applying a

new injection/arthrography technique. Part I: Asympthomatic volunteers, Spine 19:1475-1482 77-

Broadhurst NA, Bond MJ (1998) Pain provocation tests for the assessment of sacroiliac joint

dysfunction. J Spinal Disord 11:341-345 78- Mens JM, Vleeming A, Snijders CJ, Koes BW, Stam HJ (2001) Reliability and validity of the

active straight leg raise test in posterior pelvic pain since pregnancy. Spine 26:1167–1171

79- Gaenslen FJ (1927) Sacro-iliac arthrodesis. J Am Med Assoc 89:2031-2035 80- Albert H, Godskesen M, Westergaard J (2000) Evaluation of clinical tests used in

classification procedures in pregnancy-related pelvic joint pain. Eur Spine J 9:161-166 81- Wormslev M, Juul AM, Marques B, Minck H, Bentzen L, Hansen TM (1994) Clinical

examination of pelvic Insufficiency during pregnancy. Scand J Rheumatol 23:96–102 82- Stuge B, Hilde G, Vollestad N (2003) Physical therapy for pregnancy-related low back

and pelvic pain: a systematic review. Acta Obstetet Gynecol Scand 82:983–990

84

83- Kihlstrand M, Stenman B, Nilsson S, Axelsson O (1999) Watergymnastics reduced the intensity of back/low back pain in pregnant women. Acta Obstet Gynecol Scand 78:180–185

84- Suputtitada A, Wacharapreechanont T, Chaisayan P (2002) Effect of the ‘‘sitting pelvic tilt

exercise’’ during the third trimester in primigravidas on back pain. J Med Assoc Thai

85:S170– S179 85- Noren L, O ¨stgaard S, Nielsen TF, O ¨stgaard HC (1997) Reduction of sick leave for

lumbar back and posterior pelvic pain in pregnancy. Spine 22:2157–2160 86- Field T, Hernandez-Reif M, Hart S, Theakston H, Schanberg S, Kuhn C (1999) Pregnant

women benefit from massage therapy. J Psychosom Obstet Gynecol 20:31–38

87- Thomas IL, Nicklin J, Pollock H, Faulkner K (1989) Evaluation of a maternity cushion (Ozzlo

Pillow) for backache and insomnia in late pregnancy. Aust NZ J Obstet Gynaecol 29:133– 138 88-

Tullberg T, Blomberg S, Branth B, Johnnson R (1998) Manipulation does not alter the position

of the sacroiliac joint. A Roentgen stereophotogrammetric analysis. Spine 23:1124– 1128

89- Damen L, Buyruk HM, Guler Uysal F, Lotgering FK, Snijders CJ, Stam HJ (2002) The

prognostic value of asymmetric laxity of the sacroiliac joint in pregnancy related pelvic pain. Spine 27:2820–2824

90- Vleeming A, Volkers ACW, Snijders CJ, Stoeckart R (1990) Relation between form and

function in the sacroiliac joint. 2. Biomechanical aspects. Spine 15:133–136 91- Mens JM, Vleeming A, Snijders CJ, Stam HJ, Ginai AZ (1999) The active straight leg

raising test and mobility of the pelvic joints. Eur Spine J 8:468–473 92- Wedenberg K, Moen B, Norling A (2000) A prospective randomized study comparing

acupuncture with physiotherapy for low-back and pelvic pain in pregnancy. Acta Obstet

Gynecol Scand 79:331–335 93- Kvorning N, Holmberg C, Grennert L, Aberg A, Akeson J (2004) Acupuncture relieves

pelvic and low-back pain in late pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 83:246–250 94- Guerreiro S, Nakamura M, Cordeiro J, Kulay L (2004) Acupuncture for low back pain

in pregnancy—a prospective, quasirandomised, controlled study. Acupunc Med 22:60–67 95- Elden H, Ladfors L, Olse `n MF, O ¨stgaard HC, Hagberg H (2005) Effects of acupuncture and

stabilizing exercises among women with pregnancy-related pelvic pain: a randomised single

blind controlled trial. BMJ 330(7494):761 96- Luukkainen RK, Wennerstrand PV, Kautiainen HH, Sanila MT, Asikainen EL (2002) Efficacy of

periarticular corticosteroid treatment of the sacroiliac joint in non-spondylarthropathic patients with

chronic low back pain in the region of the sacroiliac joint. Clin Exp Rheumatol 20:52–54

85

97- Maugars Y, Mathis C, Berthelot JM, Charlier C, Prost A (1996) Assessment of the efficacy of

sacroiliac corticosteroid injections in spondylarthropathies: a double-blind study. Br J

Rheumatol 35:767–770 98- Ferrante FM, King LF, Roche EA, Kim PS, Aranda M, Delaney LR, Mardini IA, Mannes AJ

(2001) Radiofrequency sacroiliac joint denervation for sacroiliac syndrome. Reg Anesth Pain Med

26:137–142 99- Gevargez A, Groenemeyer D, Schirp S, Braun M (1992) CTguided percutaneous

radiofrequency denervation of the sacroiliac joint. Eur Radiol 12:1360–1365 100- Yelland MJ, Glasziou PP, Bogduk N, Schluter PJ, McKernon M (2004) Prolotherapy

injections, saline injections, and exercises for chronic low-back pain: a randomized trial.

Spine 29:9–16 101- European guidelines for the management of low back pain (2006) Eur Spine J Suppl 2 102- Berthelot JM, Gouin F, Glemarec J, Maugars Y, Prost A (2001) Possible use of arthrodesis

for intractable sacroiliitis in spondylarthropathy: report of two cases. Spine 26:2297–2299 103- Dumas GA, Reid JG, Wolfe LA, Griffin MP, McGrath MJ (1995) Exercise, posture, and

back pain during pregnancy. Part 2. Exercise and back pain. Clin Biomech 10:104–109 104- Pescetto G.; Ginecologia e ostetricia 2; società editrice universo, Roma; 2001 Prya Soma-Pillay; Physiological changes in pregnancy; cardiovascular journal of Africa, 27,

2; 2016 105- Cross-cultural adaption of the German Quebec Back Pain Disability Scale: an

exposure-specific measurement for back pain patients, Rieckie et al., 2016. 106- Effect of exhalation exercise on trunk muscle activity and oswestry disability index of

patients with chronic low back pain, Kang et al., 2016. 107- Verghagen et al, 1998 . The Delphi list: a criteria list for quality assessment of

randomised clinical trials for conducting systematic reviews devoloped by Delphi consensud.

Journal of Clinical Epidemiology, 51 (12): 1235-41

86

Ringraziamenti

Ringraziamo tutto il personale dell’Istituto osteopatico Take Care, i professori che con pazienza e costanza si sono prodigati per permetterci di diventare dei loro colleghi.

Un ringraziamento particolare ai professori che in questi 5 anni ci hanno permesso di crescere professionalmente e personalmente, standoci accanto oltre che da insegnanti anche da “angeli custodi”.

Grazie a Mirko che ci ha permesso di realizzare questo lavoro.

Ringraziamo, infine, noi stessi: Ludovica, Luca, Elisabetta, Martina e Silvia, per esserci sempre stati e per essere riusciti a portare a termine questo percorso di studi e di vita rimanendo sempre uniti.

87