TC CARDIACA nelle CARDIOMIOPATIE · Linee Guida Sirm 2012. ... La MSCT è oggigiorno considerata la...

TC CARDIACA

nelle CARDIOMIOPATIE

Radiodiagnostica UNIT Cardiovascolare

AOUCareggi - Firenze

M. AcquafrescaM. Letteriello

C. De Amicis

• Le cardiomiopatie sono un gruppo eterogeneo di

malattie del miocardio associate a disfunzioni

meccaniche e / o elettriche che presentano in genere

ipertrofia ventricolare o dilatazione

• La TC sta giocando un ruolo sempre più importante

nelle cardiomiopatie grazie alla possibilità di ottenere

informazioni non solo relative alle coronarie ma anche

morfologiche e funzionali

Linee Guida Sirm 2012

Linee Guida Sirm 2012

Resta ancora da definire il ruolo della

cardio-TC nelle cardiomiopatie

INDICAZIONI:

• Pazienti con una scarsa finestra acustica

ecocardiografica

• Impossibilità ad eseguire RM come per presenza

di pacemaker o altri dispositivi non RM-

compatibili

• Mancata o scarsa collaborazione durante l’esame

• Claustrofobia

• Presenza di artefatti da protesi metalliche

Valutazione delle cardiomiopatie

Valutazione delle coronarieLa MSCT è oggigiorno considerata la prima tecnica di

imaging non invasiva per la diagnosi o l’esclusione della

cardiomiopatia ischemica , in virtu’ anche del suo elevato

valore predittivo negativo.

Quantificazione dei volumi e della funzione

cardiaca Permette una misurazione accurata dei volumi delle camere

cardiache, degli spessori del miocardio, della FE e della

funzione mediante immagini cine

Valutazione pre-chirurgicaPermette di valutare aorta e strutture toraciche

(parenchima polmonare, pericardio, masse endocavitarie

ecc) ed eventuali anomalie congenite di arterie e vene

coronariche.

Valutazione post-chirurgica e follow-up

La dual-source CT è la tecnica di dual-energy più utilizzata. E’ costituita da due tubi radiogeni e due corrispondenti sistemi di detettori posizionati perpendicolarmente tra di loro all’interno del

gantry.I due tubi radiogeni operano a due differenti voltaggi, fornendo

acquisizioni simultanee ad alta e bassa energia.

White Paper of the Society of Computed Body Tomography and Magnetic Resonance on Dual-Energy CT, Part 1: Technology and Terminology. Siegel, Marilyn; Kaza, Ravi; Bolus, David; et al.. Journal of Computer Assisted Tomography. 40(6):841-845, November/December 2016. DOI: 10.1097/RCT.0000000000000531

HIGH PITCH: breve tempo di acquisizione

• Eseguire lo studio di distretti molto ampi

• Eseguire esami rapidi in pazienti poco collaboranti con aritmie

• Ridurre gli artefatti da movimento

• Ridurre la quantità di mdc iodato

• Ridurre la radiation dose

Danad I, Fayad ZA, Willemink MJ, Min JK. New Applications of Cardiac Computed Tomography: Dual-Energy, Spectral, and Molecular CT Imaging. JACC Cardiovasc Imaging. 2015 Jun;8(6):710-23. doi: 10.1016/j.jcmg.2015.03.005. Review.

Foley WD, Shuman WP, Siegel MJ, et al. White Paper of the Society of Computed Body Tomography and Magnetic Resonance on Dual-Energy CT,Part 2: Radiation Dose and Iodine Sensitivity. J Comput Assist Tomogr. 2016 Nov/Dec;40(6):846-850.

DOSE RADIANTE

Negli ultimi anni la dose radiante della dual

source CT è stata ridotta fino a divenire

nettamente inferiore a quella della CT single

source

DOSE RADIANTE IN CARDIO-TC

Grazie all’introduzione del gating cardiaco

prospettico la dose radiante efficace è stata

ridotta da 30 mSv a circa 1 mSv

Ghadri JR, Küest SM, Goetti R, Fiechter M, Pazhenkottil AP, et al. Image quality and radiation dose

comparison of prospectively triggered low-dose CCTA: 128-slice dual-source high-pitch spiral versus

64-slice single-source sequential acquisition. Int J Cardiovasc Imaging. 2012 Jun;28(5):1217-25. doi:

10.1007/s10554-011-9921-3.

• L’utilizzo di due tubi radiogeni a differente energia consente di differenziare materiali sulla base di un diverso coefficiente di attenuazione che dipende dall’energia dei raggi X incidenti.

• Inoltre utilizzare due spettri energetici consente di ottenere immagini sia per effetto Fotoelettrico (80 kVp), dove si ottiene una maggior risoluzione di contrasto ma una riduzione del rapporto S/R, che per effetto Compton (140 kVp), dove si ha invece un maggior rapporto S/R ed un minor contrasto.

Vantaggi Dual source CT

128-slice-dual-

source CT

Il tubo ad alta

energia ha FOV

di 50 cm mentre

il tubo a bassa

energia ha FOV

di 33 cm.

II generazione Dual Source CT

S. Chang et all. Utility of Dual-energy cT-based Monochromatic imaging in the assessment of Myocardial Delayed enhancement in Patients with cardiomyopathy

La TC riesce a

evidenziare le

aree di

delayed

enhancement

miocardico, al

pari della RM,

circa 5-15 min

dopo

l’iniezione di

mdc.

IMAGING DI PERFUSIONE MIOCARDICO

• Identificando i voxel contenenti mdc iodato,

consente di colorare le aree parenchimali che

mostrano enhancement creando una mappa di

distribuzione dello iodio che mette in evidenza i

difetto di perfusione.

• Può essere effettuata a riposo o dopo stress

farmacologico.

• MRI a SPECT sono le tecniche diagnostiche comunemente

usate per l’imaging perfusionale del miocardio sia a riposo

che sotto stress farmacologico.

• Il loro limite è la risoluzione spaziale che non consente una

contemporanea valutazione delle arterie coronarie.

• La dual sorce CT ha dimostrato una buona concordanza con

la MRI e la SPECT nell’individuazione dei difetti di

perfusioni miocardici

Aran S, Shaqdan KW, Abujudeh HH. Dual-energy computed tomography (DECT) in emergencyradiology: basic principles, techniques, and limitations. Emerg Radiol. 2014 Aug;21(4):391-405. doi: 10.1007/s10140-014-1208-2. Review


Diagnosi di infarto miocardico

sulla base del difetto di

perfusione con sensibilità del

92% e specificità del 80%

Zhang LJ, Peng J, Wu SY, Yeh BM, Zhou CS, Lu GM. Dual source dual-energy computed tomography of acute myocardial infarction: correlation with histopathologic findings in a canine model. Invest Radiol. 2010 Jun;45(6):290-7. doi: 10.1097/RLI.0b013e3181dfda60.


L’associazione dell’imaging di perfusione con

l’AngioTC coronarica aumenta l’accuratezza

diagnostica della dual source CT

nell’individuazione di patologie coronariche

emodinamicamente significative rispetto

all’angiografia coronarica (dal 69% all’82%).

Danad I, Ó Hartaigh B, Min JK. Dual-energy computed tomography for detection of coronary

artery disease. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2015 Dec;13(12):1345-56. doi:

10.1586/14779072.2015.1102055. Review. PubMed PMID: 26549789;


Caratterizzazione delle cardiomiopatie

RM è l’imaging di scelta, analogamente le CT dual source può

valutare la fibrosi miocardica (DIE delayed iodine enhancement)

e stimare il volume extracellulare (ECV) come biomarker della

fibrosi e della ifiltrazione miocardica

Caratterizzazione del tessuto miocardico

Grazie alle più moderne tecniche è possibile, come si fa in RM,

caratterizzare il tessuto miocardico, in particolare in caso di

fibrosi e infiltrazione miocardica

CARDIOMIOPATIA DILATATIVA

• Ventricolo sinistro dilatato

• Valutazione dello spessore miocardico

• Disfunzione sistolica globale senza

alterazioni segmentarie della cinetica

• Assenza di significative stenosi coronariche

• Lineare DIE meso-cardico

Severa dilatazione del ventricolo sinistro con un diametro tele-

diastolico di 7.1 cm e frazione di eiezione del 15%


Kevin Kalisz, Prabhakar Rajiah. "Computed tomography of cardiomyopathies" -Cardiovasc Diagn Ther 2017;7(5):539-556

Andreini D et all ." Diagnostic Accuracy of Multidetector Computed TomographyCoronary Angiography in Patients With Dilated Cardiomyopathy ". Journal of the American College of Cardiology Vol. 49, No. 20, 2007

• La coronaro TC è una metodica sicura ed accurata

nell’identificazione delle stenosi coronariche nei

pazienti con CMD

• Permette di distinguere le cardiomiopatie

dilatative su base ischemica da quelle ad eziologia

non ischemica

• Rappresenta, in questi pazienti, una valida

alternativa alla coronarografia


Coronaro-TC con tecnica FLASH

Stenosi IVA

• Ipertrofia di solito asimmetrica del setto

basale con restringimento del tratto di

efflusso del VS e SAM

• Forme atipiche di ipertrofia apicale, medio-

ventricolare e concentrica

• Fibrosi miocardica con DIE focale o diffuso

CARDIOMIOPATIA IPERTROFICA


CARDIOMIOPATIA IPERTROFICA

ARVD

(CARDIOMIOPATIA ARITMOGENA DEL

VENTRICOLO DESTRO)

• La TC può evidenziare grasso nella parete

miocardica del ventricolo destro

• Presenza di alterazioni della cinetica

ventricolare (acinesia, discinesia, disincronia)

• Dilatazione del ventricolo destro

• Disfunzione ventricolare con ridotta frazione di

eiezione

ARVD

Axial CT scan in a patient

with ARVD shows dilated

right ventricle and presence

of fat in the RV free wall

(arrow).


Infiltrazione del miocardio come in caso di

amiloidosi o sarcoidosi mostrano, al pari della

RM, il DIE con pattern di impregnazione tipici

ed un incremento dell’ECV

CARDIOMIOPATIE INFILTRATIVE

Nell’acquisizione TC

ottenuta dopo 10 min dalla

somministrazione del mdc

iodato si evidenzia aree di

DE a sede mesocardica a

livello del setto e della

parete laterale in pz con

sarcoidosi

CARDIOMIOPATIE INFILTRATIVE


ECV

I valori di ECV calcolati in TC sono comparabili con

quelli ottenuti con la RM

ECV = (ΔHUm/ ΔHUb)x(1-Hct)

ΔHUm è la variazione dell’unità HU del miocardio prima e dopo il mdc (ΔHU= HU post – HU pre);ΔHUb è la variazione dell’unità HU del sangue prima e dopo mdc.

CONCLUSIONI

Grazie all’utilizzo delle nuove TC DUAL ENERGY

la TC è diventata una tecnica radiologica utile

anche nella valutazione dei pazienti con

cardiomiopatia non ischemica permettendo lo studio

non solo delle coronarie ma anche della parete del

ventricolo destro e sinistro, in pazienti che non

possono essere sottoposti ad esame CARDIORM

Grazie per l’attenzione..

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