Tavola rotonda

Medicina Interna, corsie sovraffollate

ed organizzazione per intensità

di cure nella Rete ospedaliera

del SSNModeratori:

Roberto Nardi (Bologna), Direttore Medicina Interna C, Ospedale Maggiore Bologna

Giorgio Mazzi (Reggio Emilia)Direttore Operativo Azienda Ospedaliera Santa Maria Nuova, Reggio Emilia

Ore 15.00

SOVRAFFOLLAMENTO NEI REPARTI DI MEDICINA INTERNA

definizione

• Dal punto di vista abitativo, si verifica sovraffollamento quando l’alloggio non rispetta gli standard definiti nei regolamenti comunali, in quanto troppo piccolo in relazione al numero dei componenti del nucleo familiare che lo occupa.

• In ospedale, sovraffollamento significa: un numero di pazienti superiore ai posti letto del

reparto, non congruente con il numero di persone

ammissibili per cui lo stesso reparto è stato autorizzato e legittimato a esercitare attività di assistenza sanitaria,

di fronte al quale la dotazione organica di personale (medico, infermieristico e ausiliario) assegnata in negoziazione di budget non è in grado di garantire la normale assistenza.

Nardi R et al, Italian Journal of Medicine 2009;3(1):3-8

MEDICINA INTERNA, ANZIANI, MALATTIE CRONICHE E RICOVERI OSPEDALIERI

• I reparti di Medicina Interna si fanno carico della maggior parte dei ricoveri relativi a pazienti anziani, complessi e difficili.

• La popolazione anziana in Italia determina:

– quasi il 40% dei ricoveri ospedalieri ordinari

– circa il 50% delle giornate di degenza e dei relativi costi stimati.

rapporto del Ministero della Salute (2000)

THE MODERN MEDICINE PARADOX

Chronic Care:A Universal 21st Century

Challenge

Robert L. Kane, University of Minnesota, School of Public Heallth

60 % in the year

2020

invecchiamento, malattie croniche, anziani e ricorso al pronto soccorso

• in 14 anni - dal 1990 al 2004 - a fronte di un incremento medio di tutti gli accessi del 54%, è stato calcolato:

–un aumento del 198% dei pazienti giunti in Pronto Soccorso di oltre 70 anni e

–del 671% di quelli di oltre 90 anni!

George G et al, Emerg Med J 2006;23(5):379-83

DATI EPIDEMIOLOGICI E MESSAGGI CHIAVE PER LA PIANIFICAZIONE

SANITARIA E POLITICA DEI SERVIZZI ASSISTENZALI

• I pazienti di età > 75 anni costituiscono il 12% della popolazione generale, ma:– ogni 100 visite effettuate in PS per anno:

• quasi il 40 % interessa persone di età < 65 anni • quasi il 60 % riguarda soggetti di età > 75 anni

• I pazienti di età > 75 anni costituiscono– più del 50% delle ospedalizzazioni sul totale degli

accessi in pronto soccorso• l’ulteriore metà di questi è costituita da frequent users

(FU) del PS

Il problema dei ricoveri ripetuti

Unscheduled hospital readmisions

The sicker and quickersyndrome

Kerschner P, Provider 1986 ; 12 (4): 38-9 .

? Recently discharged from hospital

? At risk of falling

? Multiple medication

? Lives alone

The Revolving Door Syndrome “FREQUENT USERS”DI PRONTO SOCCORSO

numero di accessi in PS uguale o superiore

a 3 all’anno

UNSCHEDULED HOSPITAL READMISSIONS (Maggiore Hospital, Bologna, year 1997)

0

20

40

60

80

100

120

25-34 yrs 35-44 yrs 45-54 yrs 55-64 yrs 65-74 yrs 75-84 yrs 85 + yrs

HEART FAILURE

LUNG CANCER

COP D

CAD

ARRYTHM IAS

(Nardi R et al, Eur J Int Med 1999; 10/S1: S172)PROGETTO OSCAR

RICOVERI SINGOLI E RIPETUTI IN MEDICINA INTERNAIMPORTI CALCOLATI SULLA DEGENZA (in mld di lire)

(Ospedale Maggiore di Bologna, anno 1997)

9,397

5,15

6,668

13,556

1 RICOVERO2 RICOVERI3 RICOVERI4 o + RICOVERI

SPESA TOTALE PER LADEGENZA

= 34,771 mld39 %

27 %

14,8 %

19,2 %

LA SPESA PERRICOVERI RIPETUTI

E’ PARI AL 61%(Nardi et al, 1999)

IPOTESI IN ATTO - 1: STRESSIAMO IL SISTEMA OSPEDALIERO ED INVESTIAMO

MAGGIORMENTE SULLE CURE PRIMARIE (A SCAPITO DI QUELLE OSPEDALIERE ED ISTITUZIONALI)PER RIDURRE IL RICORSO AL RICOVERO OSPEDALIERO

• Alla crescente richiesta di ricoveri ospedalieri - con il fenomeno, ben noto agli internisti, dei ricoveri ripetuti non programmati per malattie croniche - negli ultimi anni si è associato, paradossalmente e non solo in Italia, un trend di progressiva riduzione della dotazione di posti letto in ospedale, con richiesta di ridurre la durata di degenza e di aumentare l’indice di occupazione, per “migliorare” l’efficienza operativa dei reparti ospedalieri.

Nardi R et al, IJM 2009;3(1):3-8Gardellini A et al, IJM 2009;3(1):35-43

nuovi stressorsper i professionisti ospedalieri

• Riduzione dei posti letto, risorse limitate• Dimissioni rapide e precoci• Crescente fenomeno dei frequent users• Crescente fenomeno dei ricoveri ripetuti• ADI sostanziamente inutile per evitare il ritorno

in ospedale• Inadeguatezza delle strutture istituzionali (pre)-

post-ricovero• Visione “ospedalo-centrica” dell’assistenza,

vicariante le disfunzioni extra-ospedaliere

IPOTESI IN ATTO - 2: STRESSIAMO IL SISTEMA OSPEDALIERO ED INVESTIAMO

MAGGIORMENTE SULLE CURE PRIMARIE (A SCAPITO DI QUELLE OSPEDALIERE ED ISTITUZIONALI)PER RIDURRE IL RICORSO AL RICOVERO OSPEDALIERO

La scelta d’investire maggiormente sulle cure primarie

a scapito di quelle ospedalierenon ha ancora portato, a tutt’oggi,

a risultati visibili - né tantomeno percepibili –sulla domanda, non sempre

appropriata, di ricoveri ospedalieri

IPOTESI IN ATTO -3: STRESSIAMO IL SISTEMA OSPEDALIERO ED INVESTIAMO

MAGGIORMENTE SULLE CURE PRIMARIE (A SCAPITO DI QUELLE OSPEDALIERE ED ISTITUZIONALI)PER RIDURRE IL RICORSO AL RICOVERO OSPEDALIERO

RISULTATO:RISULTATO:Il sistema dell’accoglienza dei ricoveri urgenti

soprattutto negli ospedali metropolitani

va spesso in crisicon conseguente

sovraffollamento sia dei dipartimenti di emergenza che dei reparti di

degenza, particolarmente in area internistico-geriatrica.

E’ IL “GOVERNO CLINICO” LA SOLUZIONE?

QUALI STRUMENTI UTILIZZABILI? Le responsabilità dei professionisti

Organizzazione

Standard di processo

Organizzazione trasparente

La gestione delle informazioni

Percorsi clinico-assistenziali integrati

Risk management: pazienti instabili

Risk management: “letti in corridoio”

Gestione degli eventi sentinella

Cultura, formazione

Verifica ed audit clinico-organizzativi

GOVERNO CLINICO: QUALI STRUMENTI UTILIZZABILI?

Le responsabilità dei professionisti

Organizzazione

Standard di processo

Organizzazione trasparente

La gestione delle informazioni

Percorsi clinico-assistenziali integrati

Risk management: pazienti instabili

Risk management: “letti in corridoio”

Gestione degli eventi sentinella

Cultura, formazione

Verifica ed audit clinico-organizzativi

IL MONDO REALE

RESPONSABILITA’ DEL DIRETTORE dell’UOC COMPLESSA DI MEDICINA

INTERNA/GERIATRIA

SUL PROBLEMA DELLA CONGESTIONE/ SOVRAFFOLLAMENTO IN OSPEDALE • SOVRAFFOLLAMENTO, LETTI BIS E/O IN CORRIDOIO:SOVRAFFOLLAMENTO, LETTI BIS E/O IN CORRIDOIO:

– gestisce / controlla la produzione?• gestisce e controlla una produzione imposta, non condivisa, con risorse

inadeguate;• il tutto non viene esplicitato nella negoziazione di budget;

– controlla gli standard di processo, di prodotto, di performance?• controlla e stigmatizza una serie di dati, senza possibilità di interazione

efficace e/o di feed-back con i reali decisori dell’allocazione dei Pazienti (i decisori sono in PS-MEU);

– esercita un’azione di committment e orientamento dei collaboratori sul processo assistenziale?

• Il contesto organizzativo obbliga a privilegiare l’assistenza quotidiana prevalentemente sull’efficienza dell’assistenza – sempre nell’interesse primario del paziente, con una immanente necessità di “disporre di posti letto liberi”, pur in presenza di pazienti anziani, complessi, fragili, per “far posto” ai nuovi ingressi.

Quality Management

Upper Control Limit

Lower Control Limit

Extreme Variability

Upper Control Limit

Lower Control Limit

ENTRATI IN MEDICINA INTERNA(periodo 20/12/2001 - 07/01/2002)

0

1

2

3

4

5

6

7

8

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7

M EBM ECM EE

La deregulation totale ?

Fenomeno ineluttabile?

QUESITI EMERGENTIai clinici e ai professionisti

• Mario Cavazza (Bologna)– Il sovraffollamento in Ospedale, quando non dovuto ad eventi epidemici e/o

eccezionali, può essere un indicatore indiretto di una disfunzione della “mission” della Medicina d’urgenza?

• Ido Iori (Reggio Emilia)– Il sovraffollamento in Ospedale: solamente un problema di insufficienza di

posti letto in area internistica o vi sono altre ragioni sottese, in base ad una root causes analysis?

• Giuseppe Civardi (Fiorenzuola)– Un reparto di Medicina Interna sovraffollato è meno sicuro?

• Lino Gambarelli (Scandiano)– Quali soluzioni proponibili nel Dipartimento delle Cure Primarie per ridurre il

fenomeno dei “ricoveri ripetuti” e dei “frequent users” dell’Ospedale?

• Cinzia Luppi (Bologna)– Il sovraffollamento in ambito internistico-geriatrico può avere conseguenze

sulla motivazione, burn-out e turn-over del personale infermieristico?

QUESITI EMERGENTIai decisori e direttori

• Giorgio Martelli (Cesena)

– Quale può essere (o è, in alcune esperienze) il contributo delle Cure Primarie alle situazioni di sovraffollamento?

• Kyriakoula Petropoulakos (Modena)

– Quali sono le esperienze più significative a livello regionale e nazionale, finalizzate a fronteggiare le situazioni di picco epidemico e di sovraffollamento (in termini di gestione dei ricoveri da P.S. e di organizzazione delle attività in logica dipartimentale)?