TABLE RONDE 100 % SANTE

21 Octobre 2019

Salon Martel – Site du Grand Sauvoy

17 Avenue de Metz

54320 Maxéville

ORDRE DU JOUR :

Ouverture Madame Brigitte CASUCCI, Présidente AD2S et Monsieur ROBERT, Président d’ACORIS Mutuelle

1 - Santé : Comprendre les remboursements de l’Assurance Maladie et des mutuelles

2 - Présentation du 100 % Santé et de sa philosophie

3 - Répercussions du 100 % Santé sur la Garantie Santé AD2S

1- SANTE : Comprendre les remboursements de l’Assurance

Maladie et des Mutuelles

L’ASSURANCE MALADIE :

Les règles de remboursement

Le tarif des consultations

Le médecin traitant

Le ticket modérateur

Le ticket modérateur : quelques exemples

La participation forfaitaire

La franchise médicale

LES REGLES DE REMBOURSEMENT DE L’ASSURANCE MALADIE

Les honoraires pratiqués par les médecins et le montant qui sert de base de remboursement à l'AssuranceMaladie varient en fonction de la discipline du médecin (généraliste ou autre spécialité) et de son secteurd'activité (secteur 1 ou 2) :

• Le médecin conventionné de secteur 1 applique le tarif fixé par convention avec l'Assurance Maladie :Un dépassement d'honoraires n'est autorisé qu'en cas d'une demande particulière de votre part comme, parexemple, une visite en dehors des heures habituelles d'ouverture du cabinet du médecin. Cesdépassements exceptionnels ne sont pas remboursés par l'Assurance Maladie, que vous soyez dans le cadredu parcours de soins coordonnés ou non.

• Le médecin conventionné de secteur 2 pratique des honoraires libres : Il est, en effet, autorisé à pratiquerdes dépassements d'honoraires avec tact et mesure. Le montant du dépassement n'est pas remboursé parl'Assurance Maladie.

• Le médecin conventionné adhérant à l’option de pratique tarifaire maîtrisée (Optam) pratique desdépassements modérés : En adhérant à cette option, il s'est engagé à modérer et stabiliser ses honorairesafin de faciliter l'accès aux soins de ses patients. De plus, l'Assurance Maladie vous rembourse sur une baseplus élevée, celle du secteur 1, ce qui diminue d'autant le dépassement d'honoraires.

LE TARIF DES CONSULTATIONS DE L’ ASSURANCE MALADIE

Depuis le 1er mai 2017, le tarif d’une consultation de médecin généraliste de secteur 1 (tarif « Sécu » dit « opposable», sans dépassement d’honoraires, appliqué par 94 % des généralistes) est de 25 € (contre 23 € auparavant).

Les modifications de tarifs des consultations

• Depuis le 1er mai 2017, le tarif d’une consultation de médecin généraliste de secteur 1 (tarif « Sécu » dit« opposable », sans dépassement d’honoraires, appliqué par 94 % des généralistes) est de 25 €, contre 23 €auparavant.

• La consultation de base des médecins de secteur 2 (tarif « Sécu » dit « libre ») ayant signé un contrat destiné àlimiter leurs dépassements d’honoraires (contrat Optam ou Optam-CO) est passée de 28 € à 30 €.

• Ces hausses étaient prévues par la convention médicale signée en août 2016 entre les représentants des médecinslibéraux et l’Assurance Maladie.

• Elles n’ont pas d’impact financier pour les 95 % de patients qui ont une complémentaire santé dès lors qu’ils ontdéclaré un médecin traitant.

• La répartition entre la part remboursée par l’Assurance Maladie obligatoire (70 %) et la part remboursée par lacomplémentaire santé (30 %) est restée inchangée.

LE MEDECIN TRAITANT

Lorsqu’un patient consulte un spécialiste auquel il a été adressé par sonmédecin traitant, l’Assurance Maladie prend en charge 70 % du tarif « Sécu »moins la participation forfaitaire (1 €).

En dehors de ce parcours de soins, le niveau de prise en charge d’uneconsultation par l’Assurance Maladie se situe à 30 % seulement au lieu de70 %.

Cette différence de niveau de prise en charge a pour but d’inciter les patientsà recourir à leur médecin traitant. Le rôle de celui-ci est en effet d’orienter aumieux son patient, selon son besoin, dans son parcours de soins.

OPTAM : OPTION PRATIQUE TARIFAIRE MAITRISEE

Pour les professionnels de santé :

L’Option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM) est un dispositif proposé par l’Assurance Maladie aux médecins exerçant en secteur2 ayant pour objectif principal de faciliter l’accès aux soins en limitant, sans les supprimer, les dépassements d’honoraires.

- Favoriser l’accès aux soins pour tous

- Limiter les dépassements d’honoraires des spécialistes du secteur 2

- Réduire le reste à charge des assurés

En souscrivant à l'OPTAM, les praticiens s’engagent à respecter un taux moyen de dépassement et un taux moyen d'activité facturée sans dépassement.

OPTAM : OPTION PRATIQUE TARIFAIRE MAITRISEE

Pour les patients :

Consulter un médecin de secteur 2 signataire de l’OPTAM, c’est s’assurer d’avoir le moins de reste à charge possible avec un meilleur remboursement de l’Assurance Maladie mais également par les complémentaires santé (sous réserve qu’elles adhèrent au contrat responsable).

A noter:

Les bénéficiaires de la Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) et de l’Aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS) ne doivent pas se voir appliquer des dépassements d’honoraires.

La participation forfaitaire reste due.

Le contrat responsable plafonne le remboursement des dépassements d’honoraires des praticiens à 100% de la Base de Remboursement (BR) de la Sécurité sociale.

LE TICKET MODERATEUR

Le ticket modérateur est la partie de vos dépenses de santé qui reste à votrecharge une fois que l'Assurance Maladie a remboursé sa part. Il existe depuisla création de la Sécurité sociale, et s'applique sur tous les frais de santéremboursables : consultation chez le médecin, analyse de biologie médicale,examen de radiologie, achat de médicaments prescrits, etc.

Le pourcentage du ticket modérateur varie selon :

• la nature du risque (maladie, maternité, invalidité, accident dutravail/maladie professionnelle) ;

• l'acte ou le traitement ;

• le respect ou non du parcours de soins coordonnés.

LE TICKET MODERATEUR : QUELQUES EXEMPLES

Pour une consultation chez le médecin :

• Vous consultez votre médecin traitant qui est un médecin généraliste conventionné exerçant en secteur 1. Le tarif de la consultation qui sert de base au remboursement est de 25 €.

• Sur ce montant, l'Assurance Maladie vous rembourse 70 %, soit 17,50 €.

• Le montant du ticket modérateur est de 30 %, soit 7,50 €.

• Toutefois, vous devrez payer 1 € au titre de la participation forfaitaire.

• Votre reste à charge total est donc de 7,50 € + 1 €, soit 8,50 €.

Pour une boîte de médicaments :

• Vous avez une ordonnance vous prescrivant un traitement aux antibiotiques à 7,95 € la boîte.

• Sur ce montant, l'Assurance Maladie vous rembourse 65 %, soit 5,17 €.

• Le montant du ticket modérateur est de 35 %, soit 2,78 €.

• Toutefois, vous devrez payer 0,50 € au titre de la franchise médicale.

• Votre reste à charge total est donc de 2,78 € + 0,50 €, soit 3,28 €.

LA PARTICIPATION FORFAITAIRE

Vous êtes concerné par la participation forfaitaire de 1€ si vous avez plus de 18 ans depuis le 1er janvier de l'année en cours. La participation forfaitaire s'applique quel que soit le médecin consulté, que vous respectiez ou non le parcours de soins coordonnés. Ce qui veut dire que vous êtes concerné même si :

• vous souffrez d'une affection de longue durée (ALD) ;

• vous êtes en arrêt de travail pour maladie ;

• vous percevez une rente d'incapacité permanente à la suite d'une maladie professionnelle ou d'un accident du travail ;

• vous êtes titulaire d'une pension d'invalidité, vous êtes retraité, etc. ;

• vous êtes en début de grossesse (c'est-à-dire jusqu'à la fin de votre cinquième mois de grossesse), sauf pour les actes médicaux relatifs aux examens obligatoires.

En revanche, il n'y a pas de participation forfaitaire à régler :

• pour les consultations des enfants et des jeunes de moins de 18 ans ;

• à partir du 1er jour du sixième mois de grossesse et jusqu'au 12e jour suivant la date de votre accouchement ;

• si vous êtes bénéficiaire de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C), de l'aide au paiement d'une complémentaire santé (ACS) ou de l'aide médicale de l'État (AME).

LA FRANCHISE MEDICALE

La franchise médicale est une somme qui est déduite desremboursements effectués par votre caisse d'assurance maladie sur lesmédicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires.

Une franchise médicale s’applique sur les boîtes de médicaments, lesactes paramédicaux et les transports. Elle est plafonnée à 50 euros paran, au total.

LA MUTUELLE :

Comprendre les remboursements exprimés en

pourcentage des mutuelles

Le contrat responsable

Contrat de santé responsable : nouveaux critères

COMPRENDRE LES REMBOURSEMENTS EXPRIMES EN POURCENTAGE DES MUTUELLES

Dans les grilles de remboursement des frais médicauxpour les actes courants (consultations chez le médecinou le spécialiste, dépenses en pharmacie…), lepourcentage affiché (100%, 110%, 150%…) indique lemontant que la mutuelle rembourse par rapport autarif conventionnel de la Sécurité sociale.

LE CONTRAT REPONSABLE

Un contrat santé responsable respecte un cahier des charges fixé par la réglementation et concernant notamment des niveaux de prise en charge, plafonds et planchers, de certains frais médicaux, par exemple en optique.

Il incite l’assuré à adopter un comportement responsable : désigner un médecin traitant et le consulter en priorité, respecter le parcours de soins coordonnés, éviter de consulter les professionnels pratiquant de forts dépassements d’honoraires…

Il permet de bénéficier du tiers payant, soit d'éviter d'avancer la part prise en charge par l'assurance maladie obligatoire.

Suite à la récente réforme de la complémentaire santé, les critères des contrats responsables ont été modifiés.

CONTRAT DE SANTE RESPONSABLE : NOUVEAUX CRITERES Applicables aux contrats complémentaires santé individuels souscrits ou renouvelés depuis le 1er avril 2015

1ère modification : remboursement intégral du ticket modérateur

• Dans le cadre du nouveau cahier des charges des contrats santé responsables, les contrats complémentaires santé doivent rembourser l’intégralité du ticket modérateur, pour toutes les catégories de dépenses de santé remboursées par l’assurance maladie.

2ème modification : les dépassements d’honoraires

• Ils sont mieux remboursés pour les médecins signataires de l'OPTAM (Option de Pratique Tarifaire Maitrisée) ou de l'OPTAM-CO (Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée pour les Chirurgiens et Obstétriciens). La prise en charge est réduite pour les médecins non signataires.

3ème modification : le remboursement des lunettes

• Pour bénéficier d’une prise en charge, vous ne pouvez changer de lunettes que tous les 2 ans, sauf pour les enfants de moins de 18 ans ou en cas d'évolution de votre vueDe plus, il existe des « planchers » et des « plafonds » de remboursement qui dépendent de votre degré de correction visuelle : le minimum va de 50 à 200 € ; le maximum va de 470 à 850 €.

• La part du remboursement dédié à la monture ne peut, en aucun cas, dépasser 150 €.Si votre complémentaire santé vous donne accès à un réseau d'opticiens, votre reste à charge peut être largement réduit.

4ème modification : le forfait journalier en cas d’hospitalisation

• Le forfait journalier est remboursé sans limitation de durée.

Et le remboursement dentaire ?

• La réforme des contrats santé responsables n’a aucun impact sur les soins et traitements dentaires : les niveaux de remboursement restent inchangés.Chaque complémentaire santé propose librement des compléments : ils sont calculés soit en pourcentage du tarif de base, soit en euros.

2- PRESENTATION DU 100 % SANTE ET SA PHILOSOPHIE

MIEUX COMPRENDRE LE RESTE A CHARGE ZERO

Vidéo de la Mutualité Française :

La réforme du 100 % santé modalité

3 leviers actionnés Notion panier 100 % santé

Optique Classe A 100% santé

Classe B Tarifs Libres

Dentaire Classe 1 100 % santé

Classe 2 Tarifs maitrisé

Classe 3 Tarifs Libres

Audiologie Classe 1 100 % santé

Classe 2 Tarifs libres

Sécurité sociale

Professionnels

De santé

Garantie

Santé

AD2S

Rappel Histoire du 100 % Santé

Respect du cahier des dispositions du contrat responsable

Taux réduit à 13,27% au lieu de 20,27%

2006

Parcours de soins

2015

Apparition plafond et plancher

1ière réforme

2020

100% Santé

2 nde réforme

3- REPERCUSSIONS DU 100 % SANTE SUR LA GARANTIE SANTE

AD2S

Les prestations

31 12 2018

Hospitalisation33%

Dentaire7%

Optique7%

Pharmacie30%

Soins médicaux

23%

31 08 2019

Hospitalisation28%

Dentaire9%

Optique12%

Pharmacie35%

Soinsmédicaux

16%