STUDIO SULLA VALUTAZIONE VALUTAZIONE NUTRIZIONALE

Gestione del fabbisogno nutrizionale

in pazienti con LdPDe Corte Katia

Infermiera ASS 5 BASSA FRIULANA

LESIONE DA PRESSIONE

Lesione tissutale ad evoluzione necrotica che interessa l’epidermide, il derma e gli strati sottocutanei,

fino a raggiungere, nei casi più gravi, il muscolo, la cartilagine e l’ossoil muscolo, la cartilagine e l’osso

È conseguenza diretta di una elevata e/o prolungata compressione e/o di forze di taglio causanti uno stress meccanico ai tessuti e l’occlusione dei vasi sanguigni.

Protocollo Aziendale per la prevenzione e il trattamento delle lesioni da decubito

ASS n°5 Bassa Friulana

Programma di prevenzione e trattamento delle lesioni da decubito

Linee Guida Regionali FVG

EZIOPATOGENESI

FATTORI LOCALI

PressioneForza di stiramentoAttrito – frizione – sfregamentoMacerazione cutaneaUmiditàTemperatura

FATTORI GENERALI

EtàRiduzione della mobilitàAlterazioni distrettuali del circoloDisturbi della nutrizioneStati infettiviCause iatrogenePatologie concomitanti

EPIDEMIOLOGIA Prevalenza dei pazienti con Ulcere croniche in Italia ‐ 2002

•Ulcere da decubito 34.26% •Ulcere venose 25.85% •Lesioni al piede 9.9 %

Indagine A.I.S.Le.C.

Prevalenza negli ospedali 7,3% (506 pazienti su un totale di 6955)

• 32% multiple • 48% generate in quel reparto

Studio FVG 1999

Anno 2010 presso l’ospedale di Palmanova 47% dei soggetti a rischio di LdP

“ L’infermiere professionale è responsabile dell’assistenza generale

infermieristica; le principali funzioni che gli competono sono: la prevenzione

delle malattie, l’assistenza dei malati, … delle malattie, l’assistenza dei malati, … per le quali è indispensabile un lavoro di

équipe”

Profilo professionale dell'Infermiere

D.M. 14 settembre 1994, n. 739

PREVENZIONE LDD

1. Identificare il soggetto a rischio

2. Valutare il rischio nutrizionale e, ove necessario, lo stato nutrizionale

3. Cura della cute

4. Mobilizzazione dei soggetti a rischio

5. Educazione sanitaria

Protocollo Aziendale per la prevenzione e il trattamento delle lesioni da decubito

ASS n°5 Bassa Friulana

Programma di prevenzione e trattamento delle lesioni da decubito

Linee Guida Regionali FVG

1° OBIETTIVO: IDENTIFICARE IL SOGGETTO A RISCHIO

Uso sistematico di scale o indici validati universalmente e riconosciuti in grado di fornire una valutazione oggettiva del grado di rischiouna valutazione oggettiva del grado di rischio

Protocollo Aziendale per la prevenzione e il trattamento delle lesioni da decubito

ASS n°5 Bassa Friulana

Programma di prevenzione e trattamento delle lesioni da decubito

Linee Guida Regionali FVG

SCALE DI VALUTAZIONE DEL RISCHIO DI LDD

NORTON modificata secondo N. Stotts

BRADEN

1. Condizioni generali2. Stato mentale3. Deambulazione4. Mobilità5. Incontinenza

1. Percezione sensoriale2. Umidità3. Attività4. Mobilità

Attribuire un valore da 1 a 4 per ciascuno dei parametri. Il rischio aumenta con il decrescere del punteggio. È considerato a rischio un soggetto che totalizza un punteggio = o < a 14

Attribuire un valore da 1 a 4 (da 1 a 3 per il parametro 6) per ciascuno dei parametri. Il rischio aumenta con il decrescere del punteggio. È considerato a rischio un soggetto che totalizza un punteggio = o < a 16

WATERLOW

4. Mobilità5. Nutrizione6. Frizione e scivolamento

1. Struttura peso/altezza2. Tipo di cute aree a rischio visibili3. Età e sesso4. Rischi particolari5. Continenza6. Mobilità7. Stato nutrizionale8. Deficit neurologici9. Interventi chirurgici/traumi10. Farmaci

totalizza un punteggio = o < a 16

Assegnare un punteggio per ogni parametro e fare la somma. Possono essere usati più punti per categoria. All’aumentare del punteggio aumenta il grado di rischio. Rischio alto = da 15 a 19; Rischio altissimo con punteggio > 20

Dal 1996 in FVG è stata adottata la Scala Norton modificata secondo N. Stotts

SempliceEsaustiva

Facilmente applicabile nei contesti ospedalieri e territoriali in un ottica di razionalizzazione dei tempi di lavoro dell’infermiere

Di rapida compilazione

2° OBIETTIVO: VALUTARE IL RISCHIO NUTRIZIONALE E, OVE NECESSARIO, LO

STATO NUTRIZIONALEUna carenza nutrizionale aumenta la vulnerabilità dei

tessuti e contribuisce a renderli meno vitali

Bergstorm e Braden nel 1992 con uno studio condotto su 200 soggetti ospedalizzati hanno dimostrato la correlazione tra stato

nutrizionale e insorgenza di LdP

Hanno sviluppato LdP i soggetti che avevano un apporto calorico giornaliero del 52.8%

MALNUTRIZIONE

“Stato di alterazione funzionale, strutturale e di sviluppo dell’organismo conseguente alla discrepanza

tra fabbisogni nutrizionali specifici, introito ed utilizzazione di nutrienti e calorie”utilizzazione di nutrienti e calorie”

Council of Food and Nutrition – Jama 1970

MALNUTRIZIONE IN EUROPA

� Si riscontra, tra i nuovi ammessi in ospedale, con una frequenza del 10-80% (media del 35%)Edington J, BoormanJ, Durrant ER, et al. Prevalence of malnutrition on admission to four hospitals in England. Clin Nutr

2000;19:191-5

�Mancato riconoscimento nel 62 – 70% dei casi �Mancato riconoscimento nel 62 – 70% dei casi all’ingresso in ospedaleSzczygiel B. Hospital malnutrition in patients hospitalized in Europe and in Poland. Polish J Food Nutr Sci 2006;15(Suppl 2):43-6

� Presenta un aggravamento nella maggior parte dei casi durante la degenza ospedaliera stessaKelly IE, Tessier S, Cahill A, et al. Still hungry in hospital: identifying malnutrition in acute hospital admissions. QJM 2000;93:93-8

MALNUTRIZIONE E LESIONI DA PRESSIONE

La valutazione dello stato nutrizionale permette di

riconoscere precocemente uno dei fattori di rischio per le

lesioni da pressionelesioni da pressione

Contengono raccomandazioni

sulla valutazione del rischio nutrizionale

e relativo trattamento

VALUTAZIONE DEL RISCHIO NUTRIZIONALE

� MUST

Processo rapido e semplice di identificazione di caratteristiche che si sanno associate con complicazioni correlate alla

nutrizione.

� MUST Malnutrition Universal Screening

� NRS – 2002 Nutritional Risk

Screening

� MNA Mini Nutritional Assesment

“ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002”

Education and Clinical Practice Committee of ESPEN

SCREENING NUTRIZIONALE� Condizione attuale del soggetto: BMI

� Stabilità della condizione: perdita di peso non intenzionale

� Possibilità di aggravamento della condizione: calo delle assunzioni alimentari nel periodo immediatamente precedenteassunzioni alimentari nel periodo immediatamente precedente

� Possibilità che la patologia aggravi lo stato nutrizionale: stato di coscienza alterato, disfunzioni anatomiche, disfagia, stress metabolico

Da applicare entro 48 ore dal ricovero

MUST 1. BMI

(> 20 = 0; 18.5 – 20 = 1; < 18.5 = 2)

2. Perdita involontaria di peso negli ultimi 3 – 6 mesi (< 5% = 0; 5-10% = 1; > 10% = 2)

3. Effetti malattia acuta (assegnazione di 2 punti se presente malattia acuta e se si prevede che non ci sarà un introito nutrizionale per più di 5 giorni)

Rischio totale nutrizionale (basso – medio – alto)

Linee guida per la gestione del soggetto

MNA SCREENING1. Ha presentato perdita dell’appetito negli ultimi 3 mesi

(Grave = 0; moderata = 1; nessuna = 2)

2. Perdita di peso recente (< 3 mesi) (> 3 Kg = 0; non sa = 1; tra 1 e 3 Kg = 2; nessuna = 3)

3. Motricità(letto – poltrona = 0; autonomo a domicilio = 1; esce di casa = 2)

4. Malattie acute o stress psicologici negli ultimi 3 mesi(si = 0; no = 2)(si = 0; no = 2)

5. Problemi neuropsicologici(demenza grave = 0; demenza moderata = 1; nessun problema = 3)

6. BMI(<19=0; 19-21=1; 21-23=2; >23=3)

Se ≥ 12 Normale, non si continua la valutazione

Se ≤ 11 Possibilità di malnutrizione, si continua la valutazione globale

NRS 2002 Prima parte1. BMI < 20.5?

(Si? No?)

2. Il soggetto ha perso peso negli ultimi 3 mesi?(Si? No?)

3. Il soggetto ha ridotto l’introito nutrizionale nell’ultima settimana?(Si? No?)

4. Il soggetto è severamente ammalato?(Si? No?)

Se si risponde SI a qualsiasi di uno dei quesiti si procede con la compilazione della seconda parte del test

Se si risponde NO a tutti i quesiti si rivaluta il soggetto settimanalmente

TITOLO DELLO STUDIO

Introduzione di uno screening nutrizionale presso il reparto Medicina dell’Ospedale di Palmanova

Studio Osservazionale

OBIETTIVO DELLO STUDIO

Valutare quanti soggetti risultati a rischio nutrizionale

sviluppano nuove lesioni da pressione sviluppano nuove lesioni da pressione o si verifica un peggioramento di quelle

esistenti

RAZIONALE DELLO STUDIO

Margini di miglioramento dell’assistenza presso l’unità operativa in cui opero.

Il fattore nutrizionale al momento Il fattore nutrizionale al momento non viene rilevato.

Buona gestione delle lesioni in termini di trattamento.

DISEGNO DELLO STUDIO

Applicare il MUST quale test di screening a tutti i soggetti ricoverati

Per i soggetti risultati a rischio nutrizionale valutazione successiva con MNA e coinvolgimento dietista

In equipe identificare un programma personalizzato per la persona ed applicarlo

Monitoraggio Ldp con PUSH TOOL

Follow up con il territorio (RSA e domicilio)

CRITERI DI ESCLUSIONE DEI SOGGETTI PER LA RACCOLTA

DATIMalati terminali (indice di Karnofsky 0 - 20%)

Malati con degenza < 1 settimana

OUTCOME MISURATI

Comparsa di LdP per i soggetti a rischio nutrizionalePeggioramento delle LdP nei soggetti a rischio nutrizionale

Persona ricoverataMUST

NON A

RISCHIOA RISCHIO

RIVALUTAZIONE

SETTIMANALE

MNA

NORTON

NON A RISCHIOA RISCHIO

RIVALUTAZIONE LDP LDP

PIANO

NUTRIZIONALE

MONITORAGGIO

INTROITO

ALIMENTARE

RIVALUTAZIONE A

BREVE TERMINE

RIVALUTAZIONE

SETTIMANALE

LDP

PRESENTI

INTERVENTI

DI

TRATTAMENTO

LDP

ASSENTI

INTERVENTI

DI PREVENZIONE

MONITORAGGIO

PUSH TOOL

RIVALUTAZIONE A

BREVE TERMINE

punti

0

1

STEP 1

18.5 - 20

BMI Kg/mq

> 20

MUST

1- Rilevare il peso- soggetto allettato: sollevatore dotato di bilancia- soggetto che deambula: bilancia pesa persone

2- Rilevare l’altezza- soggetto che mantiene posizione eretta: stadiometro- soggetto che non può mantenere stazione eretta: 1

2

18.5 - 20

< 18.5

- soggetto che non può mantenere stazione eretta: demispan

MUST

Decremento ponderale non

intenzionale ultimi 3-6 mesi

punti

0

1

%

STEP 2

5 - 10

< 5

Calcolo decremento peso iniziale - peso attuale

ponderale peso inizialex 100

2> 10

punti

è affetto da malattia

2

STEP 3

Effetti malattia acuta

MUST

- Ammalati critici- Persone sottoposte ad interventi di chirurgia gastrointestinale - Soggetti soporosi- Soggetti in stato di coma acuta e si prevede

introito nutriz. Insuff

2 - Soggetti in stato di coma

MUST

Decremento ponderale non

intenzionale ultimi 3-6 mesi

punti + punti + punti

0 0 è affetto da malattia

1 1 acuta e si prevede

2 2 introito nutriz. Insuff> 10

%

2

STEP 1 STEP 2

18.5 - 20

< 18.5

5 - 10

STEP 3

BMI Kg/mq Effetti malattia acuta

> 20 < 5

0

1≥ 2

Rischio basso

Rischio medioRischio alto

STEP 4 Valutazione globale del rischio di malnutrizione

MUST

● ripetere le screening ● documentare assunzione ● riferire al dietista

settimanalmente dietetica per 3 giorni ● attuazione piano

● se l'assunzione non è alimentare

incrementata applicare ● monitorare e aggiornare

linee guida

BASSO rischio di malnutrizione MEDIO rischio di malnutrizione ALTO rischio di malnutrizione

ASSISTENZA CLINICA

gestione

STEP 5 PUNTI 0

per la

PUNTI 1 PUNTI ≥ 2

OSSERVAZIONE TRATTAMENTODI ROUTINE

procedure successive il piano terapeutico ogni

● ripetere le screening settimana

settimanalmente

CONCLUSIONI

Rafforzare il lavoro di equipe

In ambito nutrizionale si deve lavorare in multiprofessionalità

Vorrei …

Rafforzare il lavoro di equipe

Assicurare un’assistenza personalizzata alla persona

Poter soddisfare questo bisogno talvolta sottostimato

Progetti futuri

GRAZIE PERPER

L’ATTENZIONEDe Corte Katia

Infermiera ASS 5 BASSA FRIULANA