STUDIO SULLA VALUTAZIONE VALUTAZIONE NUTRIZIONALE
Gestione del fabbisogno nutrizionale
in pazienti con LdPDe Corte Katia
Infermiera ASS 5 BASSA FRIULANA
LESIONE DA PRESSIONE
Lesione tissutale ad evoluzione necrotica che interessa l’epidermide, il derma e gli strati sottocutanei,
fino a raggiungere, nei casi più gravi, il muscolo, la cartilagine e l’ossoil muscolo, la cartilagine e l’osso
È conseguenza diretta di una elevata e/o prolungata compressione e/o di forze di taglio causanti uno stress meccanico ai tessuti e l’occlusione dei vasi sanguigni.
Protocollo Aziendale per la prevenzione e il trattamento delle lesioni da decubito
ASS n°5 Bassa Friulana
Programma di prevenzione e trattamento delle lesioni da decubito
Linee Guida Regionali FVG
EZIOPATOGENESI
FATTORI LOCALI
PressioneForza di stiramentoAttrito – frizione – sfregamentoMacerazione cutaneaUmiditàTemperatura
FATTORI GENERALI
EtàRiduzione della mobilitàAlterazioni distrettuali del circoloDisturbi della nutrizioneStati infettiviCause iatrogenePatologie concomitanti
EPIDEMIOLOGIA Prevalenza dei pazienti con Ulcere croniche in Italia ‐ 2002
•Ulcere da decubito 34.26% •Ulcere venose 25.85% •Lesioni al piede 9.9 %
Indagine A.I.S.Le.C.
Prevalenza negli ospedali 7,3% (506 pazienti su un totale di 6955)
• 32% multiple • 48% generate in quel reparto
Studio FVG 1999
Anno 2010 presso l’ospedale di Palmanova 47% dei soggetti a rischio di LdP
“ L’infermiere professionale è responsabile dell’assistenza generale
infermieristica; le principali funzioni che gli competono sono: la prevenzione
delle malattie, l’assistenza dei malati, … delle malattie, l’assistenza dei malati, … per le quali è indispensabile un lavoro di
équipe”
Profilo professionale dell'Infermiere
D.M. 14 settembre 1994, n. 739
PREVENZIONE LDD
1. Identificare il soggetto a rischio
2. Valutare il rischio nutrizionale e, ove necessario, lo stato nutrizionale
3. Cura della cute
4. Mobilizzazione dei soggetti a rischio
5. Educazione sanitaria
Protocollo Aziendale per la prevenzione e il trattamento delle lesioni da decubito
ASS n°5 Bassa Friulana
Programma di prevenzione e trattamento delle lesioni da decubito
Linee Guida Regionali FVG
1° OBIETTIVO: IDENTIFICARE IL SOGGETTO A RISCHIO
Uso sistematico di scale o indici validati universalmente e riconosciuti in grado di fornire una valutazione oggettiva del grado di rischiouna valutazione oggettiva del grado di rischio
Protocollo Aziendale per la prevenzione e il trattamento delle lesioni da decubito
ASS n°5 Bassa Friulana
Programma di prevenzione e trattamento delle lesioni da decubito
Linee Guida Regionali FVG
SCALE DI VALUTAZIONE DEL RISCHIO DI LDD
NORTON modificata secondo N. Stotts
BRADEN
1. Condizioni generali2. Stato mentale3. Deambulazione4. Mobilità5. Incontinenza
1. Percezione sensoriale2. Umidità3. Attività4. Mobilità
Attribuire un valore da 1 a 4 per ciascuno dei parametri. Il rischio aumenta con il decrescere del punteggio. È considerato a rischio un soggetto che totalizza un punteggio = o < a 14
Attribuire un valore da 1 a 4 (da 1 a 3 per il parametro 6) per ciascuno dei parametri. Il rischio aumenta con il decrescere del punteggio. È considerato a rischio un soggetto che totalizza un punteggio = o < a 16
WATERLOW
4. Mobilità5. Nutrizione6. Frizione e scivolamento
1. Struttura peso/altezza2. Tipo di cute aree a rischio visibili3. Età e sesso4. Rischi particolari5. Continenza6. Mobilità7. Stato nutrizionale8. Deficit neurologici9. Interventi chirurgici/traumi10. Farmaci
totalizza un punteggio = o < a 16
Assegnare un punteggio per ogni parametro e fare la somma. Possono essere usati più punti per categoria. All’aumentare del punteggio aumenta il grado di rischio. Rischio alto = da 15 a 19; Rischio altissimo con punteggio > 20
Dal 1996 in FVG è stata adottata la Scala Norton modificata secondo N. Stotts
SempliceEsaustiva
Facilmente applicabile nei contesti ospedalieri e territoriali in un ottica di razionalizzazione dei tempi di lavoro dell’infermiere
Di rapida compilazione
2° OBIETTIVO: VALUTARE IL RISCHIO NUTRIZIONALE E, OVE NECESSARIO, LO
STATO NUTRIZIONALEUna carenza nutrizionale aumenta la vulnerabilità dei
tessuti e contribuisce a renderli meno vitali
Bergstorm e Braden nel 1992 con uno studio condotto su 200 soggetti ospedalizzati hanno dimostrato la correlazione tra stato
nutrizionale e insorgenza di LdP
Hanno sviluppato LdP i soggetti che avevano un apporto calorico giornaliero del 52.8%
MALNUTRIZIONE
“Stato di alterazione funzionale, strutturale e di sviluppo dell’organismo conseguente alla discrepanza
tra fabbisogni nutrizionali specifici, introito ed utilizzazione di nutrienti e calorie”utilizzazione di nutrienti e calorie”
Council of Food and Nutrition – Jama 1970
MALNUTRIZIONE IN EUROPA
� Si riscontra, tra i nuovi ammessi in ospedale, con una frequenza del 10-80% (media del 35%)Edington J, BoormanJ, Durrant ER, et al. Prevalence of malnutrition on admission to four hospitals in England. Clin Nutr
2000;19:191-5
�Mancato riconoscimento nel 62 – 70% dei casi �Mancato riconoscimento nel 62 – 70% dei casi all’ingresso in ospedaleSzczygiel B. Hospital malnutrition in patients hospitalized in Europe and in Poland. Polish J Food Nutr Sci 2006;15(Suppl 2):43-6
� Presenta un aggravamento nella maggior parte dei casi durante la degenza ospedaliera stessaKelly IE, Tessier S, Cahill A, et al. Still hungry in hospital: identifying malnutrition in acute hospital admissions. QJM 2000;93:93-8
MALNUTRIZIONE E LESIONI DA PRESSIONE
La valutazione dello stato nutrizionale permette di
riconoscere precocemente uno dei fattori di rischio per le
lesioni da pressionelesioni da pressione
Contengono raccomandazioni
sulla valutazione del rischio nutrizionale
e relativo trattamento
VALUTAZIONE DEL RISCHIO NUTRIZIONALE
� MUST
Processo rapido e semplice di identificazione di caratteristiche che si sanno associate con complicazioni correlate alla
nutrizione.
� MUST Malnutrition Universal Screening
� NRS – 2002 Nutritional Risk
Screening
� MNA Mini Nutritional Assesment
“ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002”
Education and Clinical Practice Committee of ESPEN
SCREENING NUTRIZIONALE� Condizione attuale del soggetto: BMI
� Stabilità della condizione: perdita di peso non intenzionale
� Possibilità di aggravamento della condizione: calo delle assunzioni alimentari nel periodo immediatamente precedenteassunzioni alimentari nel periodo immediatamente precedente
� Possibilità che la patologia aggravi lo stato nutrizionale: stato di coscienza alterato, disfunzioni anatomiche, disfagia, stress metabolico
Da applicare entro 48 ore dal ricovero
MUST 1. BMI
(> 20 = 0; 18.5 – 20 = 1; < 18.5 = 2)
2. Perdita involontaria di peso negli ultimi 3 – 6 mesi (< 5% = 0; 5-10% = 1; > 10% = 2)
3. Effetti malattia acuta (assegnazione di 2 punti se presente malattia acuta e se si prevede che non ci sarà un introito nutrizionale per più di 5 giorni)
Rischio totale nutrizionale (basso – medio – alto)
Linee guida per la gestione del soggetto
MNA SCREENING1. Ha presentato perdita dell’appetito negli ultimi 3 mesi
(Grave = 0; moderata = 1; nessuna = 2)
2. Perdita di peso recente (< 3 mesi) (> 3 Kg = 0; non sa = 1; tra 1 e 3 Kg = 2; nessuna = 3)
3. Motricità(letto – poltrona = 0; autonomo a domicilio = 1; esce di casa = 2)
4. Malattie acute o stress psicologici negli ultimi 3 mesi(si = 0; no = 2)(si = 0; no = 2)
5. Problemi neuropsicologici(demenza grave = 0; demenza moderata = 1; nessun problema = 3)
6. BMI(<19=0; 19-21=1; 21-23=2; >23=3)
Se ≥ 12 Normale, non si continua la valutazione
Se ≤ 11 Possibilità di malnutrizione, si continua la valutazione globale
NRS 2002 Prima parte1. BMI < 20.5?
(Si? No?)
2. Il soggetto ha perso peso negli ultimi 3 mesi?(Si? No?)
3. Il soggetto ha ridotto l’introito nutrizionale nell’ultima settimana?(Si? No?)
4. Il soggetto è severamente ammalato?(Si? No?)
Se si risponde SI a qualsiasi di uno dei quesiti si procede con la compilazione della seconda parte del test
Se si risponde NO a tutti i quesiti si rivaluta il soggetto settimanalmente
TITOLO DELLO STUDIO
Introduzione di uno screening nutrizionale presso il reparto Medicina dell’Ospedale di Palmanova
Studio Osservazionale
OBIETTIVO DELLO STUDIO
Valutare quanti soggetti risultati a rischio nutrizionale
sviluppano nuove lesioni da pressione sviluppano nuove lesioni da pressione o si verifica un peggioramento di quelle
esistenti
RAZIONALE DELLO STUDIO
Margini di miglioramento dell’assistenza presso l’unità operativa in cui opero.
Il fattore nutrizionale al momento Il fattore nutrizionale al momento non viene rilevato.
Buona gestione delle lesioni in termini di trattamento.
DISEGNO DELLO STUDIO
Applicare il MUST quale test di screening a tutti i soggetti ricoverati
Per i soggetti risultati a rischio nutrizionale valutazione successiva con MNA e coinvolgimento dietista
In equipe identificare un programma personalizzato per la persona ed applicarlo
Monitoraggio Ldp con PUSH TOOL
Follow up con il territorio (RSA e domicilio)
CRITERI DI ESCLUSIONE DEI SOGGETTI PER LA RACCOLTA
DATIMalati terminali (indice di Karnofsky 0 - 20%)
Malati con degenza < 1 settimana
OUTCOME MISURATI
Comparsa di LdP per i soggetti a rischio nutrizionalePeggioramento delle LdP nei soggetti a rischio nutrizionale
Persona ricoverataMUST
NON A
RISCHIOA RISCHIO
RIVALUTAZIONE
SETTIMANALE
MNA
NORTON
NON A RISCHIOA RISCHIO
RIVALUTAZIONE LDP LDP
PIANO
NUTRIZIONALE
MONITORAGGIO
INTROITO
ALIMENTARE
RIVALUTAZIONE A
BREVE TERMINE
RIVALUTAZIONE
SETTIMANALE
LDP
PRESENTI
INTERVENTI
DI
TRATTAMENTO
LDP
ASSENTI
INTERVENTI
DI PREVENZIONE
MONITORAGGIO
PUSH TOOL
RIVALUTAZIONE A
BREVE TERMINE
punti
0
1
STEP 1
18.5 - 20
BMI Kg/mq
> 20
MUST
1- Rilevare il peso- soggetto allettato: sollevatore dotato di bilancia- soggetto che deambula: bilancia pesa persone
2- Rilevare l’altezza- soggetto che mantiene posizione eretta: stadiometro- soggetto che non può mantenere stazione eretta: 1
2
18.5 - 20
< 18.5
- soggetto che non può mantenere stazione eretta: demispan
MUST
Decremento ponderale non
intenzionale ultimi 3-6 mesi
punti
0
1
%
STEP 2
5 - 10
< 5
Calcolo decremento peso iniziale - peso attuale
ponderale peso inizialex 100
2> 10
punti
è affetto da malattia
2
STEP 3
Effetti malattia acuta
MUST
- Ammalati critici- Persone sottoposte ad interventi di chirurgia gastrointestinale - Soggetti soporosi- Soggetti in stato di coma acuta e si prevede
introito nutriz. Insuff
2 - Soggetti in stato di coma
MUST
Decremento ponderale non
intenzionale ultimi 3-6 mesi
punti + punti + punti
0 0 è affetto da malattia
1 1 acuta e si prevede
2 2 introito nutriz. Insuff> 10
%
2
STEP 1 STEP 2
18.5 - 20
< 18.5
5 - 10
STEP 3
BMI Kg/mq Effetti malattia acuta
> 20 < 5
0
1≥ 2
Rischio basso
Rischio medioRischio alto
STEP 4 Valutazione globale del rischio di malnutrizione
MUST
● ripetere le screening ● documentare assunzione ● riferire al dietista
settimanalmente dietetica per 3 giorni ● attuazione piano
● se l'assunzione non è alimentare
incrementata applicare ● monitorare e aggiornare
linee guida
BASSO rischio di malnutrizione MEDIO rischio di malnutrizione ALTO rischio di malnutrizione
ASSISTENZA CLINICA
gestione
STEP 5 PUNTI 0
per la
PUNTI 1 PUNTI ≥ 2
OSSERVAZIONE TRATTAMENTODI ROUTINE
procedure successive il piano terapeutico ogni
● ripetere le screening settimana
settimanalmente
CONCLUSIONI
Rafforzare il lavoro di equipe
In ambito nutrizionale si deve lavorare in multiprofessionalità
Vorrei …
Rafforzare il lavoro di equipe
Assicurare un’assistenza personalizzata alla persona
Poter soddisfare questo bisogno talvolta sottostimato
Progetti futuri
GRAZIE PERPER
L’ATTENZIONEDe Corte Katia
Infermiera ASS 5 BASSA FRIULANA
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