Strategia e performance management nelle aziende Sanitarie ......processi di rendicontazione...

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Le Aziende Sanitarie Pubbliche (ASP) sono oggi chiamate a dotarsi di sistemi e strumentimanageriali volti al governo delle strategie e delle performance aziendali in risposta a unambiente esterno sempre più caratterizzato da un significativo dinamismo epidemiolo-gico, demografico, sociale, tecnologico ed economico e alle crescenti pressioni dei soggettiistituzionali di riferimento e degli stakeholder sociali, verso i quali rendere conto delproprio operato e delle proprie performance.Il libro affronta in modo sistematico il tema della strategia delle ASP e il collegamentocon i sistemi di misurazione e valutazione delle performance, approfondendo in parti-colare: • il senso e la necessità della definizione della strategia per le ASP, alla luce delle pecu-

liarità che contraddistinguono i sistemi pubblici e le organizzazioni professionali(capitolo 1);

• il significato del concetto di strategia e le caratteristiche delle scelte strategiche nelleASP (capitolo 2);

• gli approcci per la formazione delle strategie nelle ASP e la proposta di un modelloper la definizione del piano strategico aziendale in termini di fasi, strumenti e archi-tettura dei contenuti (capitolo 3);

• il reale svolgimento dei processi di elaborazione e realizzazione della strategia, il pesodegli attori coinvolti e la rilevanza degli strumenti utilizzati, attraverso un’analisiempirica di 16 esperienze di definizione e implementazione di scelte strategiche nelleASP (capitolo 4);

• le modalità per la gestione efficace del cambiamento strategico nelle ASP in modo daaffrontare e superare le resilienze interne (capitolo 5);

• l’opportunità, al fine di migliorare il governo delle strategie e delle performance azien-dali, di costruire dei sistemi di controllo strategico a più livelli e con un forte collega-mento con i sistemi di misurazione e valutazione delle performance (capitoli 6 e 7).

Il libro è il frutto di due anni di studio e confronto tra i ricercatori SDA Bocconi, i pro-fessionisti e il top management delle ASP coinvolte nel progetto Academy of HealthCare Management and Economics di SDA Bocconi e Novartis Italia.

Strategia e performance management

nelle Aziende Sanitarie Pubbliche

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L’Academy of Health Care Management and Economics è una partner-ship strategica tra SDA Bocconi School of Management e Novartis Italia chesi propone sul panorama nazionale come laboratorio d’innovazione mana-geriale per le Aziende Sanitarie Pubbliche. Tra il 2010 e il 2012 un gruppo diASP rappresentative del panorama sanitario nazionale sono state coinvoltein attività di ricerca e formazione che hanno permesso al top management,ai professionisti sanitari e amministrativi di confrontarsi sui temi della stra-tegia, del controllo e della valutazione delle performance.

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Estratto della pubblicazione

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Progetto grafico di copertina: mStudio, Milano Copyright © 2012 EGEA S.p.A. Via Salasco, 5 - 20136 MILANO Tel. 02/5836.5751 - Fax 02/5836.5753 www.egeaonline.it e-mail: [email protected] Tutti i diritti sono riservati, compresi la traduzione, l’adattamento totale o parziale, la riproduzione, la comunicazione al pubblico e la messa a disposizione con qualsiasi mezzo e/o su qualunque supporto (ivi compresi i microfilm, i film, le fotocopie, i supporti elettronici o digitali), nonché la memorizzazione elettronica e qualsiasi sistema di immagazzinamento e recupero di informazioni. Per altre informazioni o richieste di riproduzione si veda il sito www.egeaonline.it/fotocopie.htm Date le caratteristiche di Internet, l’Editore non è responsabile per eventuali variazioni di indirizzi e contenuti dei siti Internet menzionati. Prima edizione: aprile 2012 ISBN 978-88-238-4311-0 Stampa:Digital Print, Segrate (MI)

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Indice

Prefazione .......................................................................................................... IX

1. L’importanza della strategia per le Aziende Sanitarie Pubbliche .......... 1

1.1 La funzione fondamentale della strategia: orientare il management .......... 1

1.2 La funzione collaterale della strategia: responsabilizzare il management .. 6

1.2.1 La responsabilità nei comportamenti decisionali ................................ 6

1.2.2 La responsabilità verso l’ambiente esterno ......................................... 8

1.2.3 La responsabilità dirigenziale ............................................................. 9

2. La strategia nelle Aziende Sanitarie Pubbliche ...................................... 11

2.1 Cos’è la strategia: un solo sostantivo per tanti significati ........................ 11

2.2 Le scelte strategiche nelle ASP: caratteristiche e contenuti ..................... 13

2.3 Individuare e occupare lo spazio strategico delle ASP ............................. 15

2.4 Il management strategico per il governo delle strategie ........................... 17

3. La formazione delle strategie nelle Aziende Sanitarie Pubbliche ......... 19

3.1 Gli approcci alla pianificazione strategica ................................................ 19

3.2 La centralità dei processi razionali di pianificazione strategica ............... 20

3.2.1 Il processo di pianificazione strategica razionale ............................. 22


VI Strategia e performance management nelle Aziende Sanitarie Pubbliche

3.2.2 Gli strumenti per la pianificazione strategica razionale ................... 26

3.2.3 Una proposta di architettura del Piano Strategico Aziendale .......... 29

3.3 Le strategie emergenti .............................................................................. 32

4. I processi di formazione delle strategie nelle Aziende Sanitarie

Pubbliche italiane: un’indagine esplorativa ................................... 35

4.1 La metodologia dell’analisi ...................................................................... 35

4.2 Le case histories: le scelte strategiche delle ASP ..................................... 39

4.2.1 Sviluppo nuovi servizi e attività sanitarie ....................................... 39

4.2.2 Innovazioni tecnologiche e dei meccanismi operativi ..................... 47

4.2.3 Innovazioni organizzative e logistiche ............................................ 61

4.3 Conclusioni dalle evidenze empiriche ...................................................... 74

4.4 Le lezioni apprese ..................................................................................... 79

5. La gestione del cambiamento strategico nelle Aziende Sanitarie

Pubbliche ............................................................................................ 81

5.1 Il cambiamento tra fisiologia e patologia organizzativa ........................... 81

5.2 Il processo e gli stadi del cambiamento strategico ................................... 82

5.3 Cambiare le persone per cambiare l’organizzazione ................................ 86

6. Controllo delle strategie e performance management nelle Aziende

Sanitarie Pubbliche ........................................................................... 89

6.1 Perché costruire un sistema di controllo strategico nelle ASP ................. 90

6.2 Oggetto, meccanismi e funzioni ............................................................... 90

6.3 La costruzione del sistema di controllo strategico per le ASP ................. 91

6.3.1 I sistemi impliciti di controllo strategico ........................................... 92

6.3.2 I sistemi razionali di controllo strategico .......................................... 93

6.3.3 I sistemi di rendicontazione sociale ................................................... 95

6.3.4 Dal controllo strategico al performance management ...................... 96


Indice VII

6.4 Spinte ambientali, processi di riforma ed evoluzione dei sistemi di valutazione della performance ........................................................................ 97

6.5 Misurazione della performance e qualità delle strategie ........................ 101

6.6 Un’agenda per il futuro ........................................................................... 104

7. Il miglioramento del performance management nelle Aziende Sanitarie

Pubbliche: oltre le mode e le tradizioni ......................................... 107

Bibliografia……………….. ............................................................................ 111

Appendice ........................................................................................................ 113

Allegato 1 – Traccia intervista semistrutturata ............................................. 113

Gli Autori……………………………………………………………..………117


Prefazione di Philippe Barrois1 e Alberto Grando2

L’Academy of Health Care Management and Economics nasce nel 2010 dalla partnership strategica tra SDA Bocconi School of Management e Novartis Italia e si propone sul panorama nazionale come laboratorio d’innovazione manageriale per le Aziende Sanitarie Pubbliche (ASP).

Le ASP, infatti, stanno affrontando da ormai vent’anni un percorso impegnativo che le ha portate a confrontarsi con l’ambizioso obiettivo di una piena ed efficace trasformazione aziendale. In questa prospettiva, un tema che è tornato in primo piano recentemente, anche considerando i recenti provvedimenti legislativi, è quello della misurazione e valutazione delle performance (performance management) che le aziende del sistema sanitario italiano hanno ripetutamente affrontato nel corso degli anni. Il passo ulteriore che viene oggi richiesto alle ASP è quello di rileggere le performance aziendali in un’ottica strategica, collegando i risultati annuali agli obiettivi aziendali di medio-lungo periodo e, soprattutto, valutando l’attuazione e l’impatto delle scelte strategiche realizzate sul sistema aziendale nel suo complesso.

All’interno dell’Academy of Health Care Management and Economics i percorsi di ricerca e formazione si intrecciano e si fondano su un forte collegamento fra il mondo aziendale e il mondo accademico. Tra il 2010 e il 2012 le aziende Academy sono state coinvolte in molteplici attività, che hanno permesso sia al top management, sia ai professionisti sanitari, amministrativi e di staff, di dare il proprio contributo sulle tematiche trattate.

A partire dal 2010, sono stati organizzati laboratori formativi e workshop che hanno permesso non solo di contribuire alla formazione dei partecipanti, ma anche di favorire lo scambio di esperienze, lo sviluppo di nuove idee e proposte di innovazioni. Il team di ricerca ha supportato la gestione della conoscenza prodotta nei momenti di formazione e partecipazione delle aziende Academy con l’obiettivo di evidenziare e rendere fruibili le best practice e i risultati emersi.

1 Amministratore Delegato e Country President Novartis in Italia 2 Dean SDA Bocconi School of Management


X Strategia e perfomance management nelle Aziende Sanitarie Pubbliche

Il percorso del progetto si articola in tre fasi. La prima fase, corrispondente al primo anno di attività, ha affrontato il tema

delle strategie deliberate a livello regionale e aziendale, per valutare l’esistenza e l’entità di uno spazio strategico di azione per il management delle ASP.

La seconda fase, portata a termine nel 2011, ha proposto alcune linee guida per l’applicazione di logiche e strumenti per il governo delle strategie aziendali, anche alla luce dell’analisi dei sistemi di formulazione e formazione delle strategie a oggi diffusi nelle aziende sanitarie pubbliche. In questa fase, sono state coinvolte le direzioni aziendali e i professionisti delle aziende Academy, quali protagonisti della formulazione di scelte strategiche. Insieme a essi, il team di ricerca ha costruito le case histories sulla genesi di singole scelte strategiche che verranno illustrate e analizzate all’interno di questo libro.

La terza fase, tutt’ora in corso e che impegnerà tutto il 2012, si sviluppa sul presupposto, già menzionato, del collegamento tra sistemi di definizione delle strategie e sistemi di valutazione delle performance. I sistemi di valutazione delle performance attualmente in uso nelle ASP sono in grado di supportare i sistemi di pianificazione strategica e di fornire una rappresentazione completa multidimensionale delle performance aziendali? Le misure prodotte da un efficace sistema di cruscotto direzionale possono essere riorganizzate per supportare i processi di rendicontazione istituzionale? Queste sono alcune delle domande a cui l’Academy of Health Care Management and Economics intende dare risposta alla fine del suo terzo anno di attività. L’obiettivo sarà quello di definire, sulla base di un’intensa collaborazione con le aziende sanitarie coinvolte nel progetto, un modello di valutazione multidimensionale che possa rappresentare compiutamente la performance aziendale e supportare i processi decisionali delle direzioni strategiche.

Questo libro, in particolare, raccoglie i frutti prodotti dalle attività dei primi due anni del progetto Academy e ha l’ambizione di proporre una più ampia riflessione sul ruolo dei sistemi di valutazione delle performance e di controllo strategico per il governo delle ASP. Nel capitolo 1 vengono discussi il senso e la funzione della strategia nelle ASP, alla luce dei loro aspetti di specificità; i capitoli 2 e 3 pongono l’attenzione sul significato e sulle peculiarità del concetto di strategia e di scelte strategiche nelle aziende sanitarie pubbliche, oltre che sul processo che porta alla loro formazione; il capitolo 4 presenta le case histories esemplari delle scelte strategiche aziendali realizzate o in corso di realizzazione con l’obiettivo di analizzare il percorso strategico delineando le innovazioni di management strategico attuate direttamente sul campo; i capitoli 5, 6 e 7 si concentrano sulla fase di implementazione e di monitoraggio delle scelte strategiche, includendovi la rilevanza ricoperta dai sistemi di valutazione delle performance; infine, l’ultimo capitolo riporta le principali considerazioni conclusive sul tema.

In queste pagine il lettore potrà, quindi, cogliere i risultati di un importante lavoro di stretta collaborazione tra chi vive in prima persona le dinamiche di funzionamento e di complessità del Servizio Sanitario Nazionale, spirito che ha caratterizzato fin dalla nascita l’Academy of Health Care Management e che sarà il faro che continuerà a guidare le sue attività.


1. L’importanza della strategia per le Aziende Sanitarie Pubbliche di Federico Lega

In questo capitolo vengono discussi il senso e la funzione della strategia nelle Aziende Sanitarie Pubbliche (ASP), alla luce degli aspetti di specificità riconducibili da un lato al contesto ambientale esterno di sistema pubblico in cui operano e, dall’altro, alla natura del loro contesto interno caratterizzato da logiche di burocrazia professionale.

Nel primo paragrafo si affronta la funzione della strategia di orientamento dei comportamenti (§ 1.1), mentre nel secondo si discute della funzione di responsabilizzazione che opera nei confronti del gruppo dirigente, verso il contesto ambientale e verso il sistema pubblico in cui opera l’ASP (§ 1.2).

1.1 La funzione fondamentale della strategia: orientare il management

Le organizzazioni e le persone si “nutrono” di ambizioni. Collettive ed individuali. Ciò che muove un sistema in modo orientato e coordinato è la condivisione di un progetto di sviluppo, che può implicare nuove attività, ridimensionamenti, riposizionamento dell’attenzione, ridefinizione della postura strategica. Chi siamo, cosa facciamo, perché lo facciamo. Avere un’ambizione, una visione di un punto di arrivo o di un traguardo, attiva la persona e l’organizzazione.

In questa prospettiva le organizzazioni dovrebbero caratterizzarsi per cicli di leadership in cui l’elaborazione di una visione a cui tendere produce quell’ambizione che da slancio all’azione organizzativa. Slancio cui segue una fase di bilancio, di valutazione, per poi riavviare il rilancio con una ridefinizione o aggiustamento della stessa visione per un nuovo ciclo. I cicli si susseguono, e sono caratterizzati quindi dall’elaborazione e perseguimento di una strategia, almeno nella sua forma iniziale di visione strategica e di orientamento verso le priorità. Un ciclo copre di regola la durata di un mandato direzionale, dai tre ai cinque anni, e può corrispondere alla formalizzazione di un piano strategico o di altro documento

2 Strategia e performance management nelle Aziende Sanitarie Pubbliche

simile, quale ad esempio un piano delle performance. Diverse ricerche hanno trovato evidenze empiriche che ciò che distingue un’organizzazione eccellente (cioè con performance superiori alla media) da quelle che si accontentano è l’avere un progetto strategico condiviso che motiva e orienta l’azione di una squadra dirigente coesa e che fa gruppo. In cui ognuno non gioca solo il proprio ruolo formalmente definito nella squadra, ma è disposto a sacrificarsi per gli altri giocando anche fuori ruolo quando necessario e nell’interesse del gruppo: in altre parole, è disposto a sacrificarsi per conseguire l’obiettivo definito, il traguardo ambito.

«An adventure is only an inconvenience rightly understood. An inconvenience is only an adventure wrongly understood» è una celebre frase del poeta e scrittore G.K. Chesterton, che ci richiama come la valutazione di un evento e la decisione di come agire siano il frutto del sense-making teorizzato da Weick (1979). Punto di partenza per delineare ed attivare una strategia è la condivisione della necessità di agire e cambiare. Se si considera che le aziende sono prima di tutto un insieme (possibilmente) organizzato di persone, ciascuna portatrice di varie aspettative nei confronti dell’azienda stessa e nello specifico dei suoi superiori, subordinati e colleghi, è naturale che l’elaborazione ed il perseguimento di una nuova strategia si possa generare quando vi è un allineamento generale sulla necessità di cambiare e sulla direzione auspicata del cambiamento1.

Ciò implica un grado significativo di coordinamento strategico, attuabile tramite un cosiddetto “meeting of minds” (Schelling, 1960)2 tale per cui il gruppo dirigente (sicuramente il collegio di direzione nelle attuali aziende sanitarie, ma anche allargato ai professionisti opinion leader) condivide il quadro ambientale e concettuale dentro cui matura l’esigenza di cambiare e definisce congiuntamente la direzione migliore verso cui innovare3.

In effetti, volendo usare una metafora, i sistemi sociali complessi, come un’azienda sanitaria, non sono case ma alberi, non si costruiscono (progettano) solo, ma spesso crescono da sé (con lo sviluppo delle persone). Per gestire le

1 In altre parole è importante che i membri di un’organizzazione, e in particolare il suo gruppo

dirigente, condividano il medesimo “enacted environment”, cioè quell’ambiente “attivato” che risulta dalle percezioni del singolo, dalla sua capacità di interpretare i fenomeni che accadono attorno a lui ed associarvi un significato. Il concetto è mutuato dal lavoro di Weick (1979), che definisce l’enacted environment come il risultato di un processo di attribuzione di significato (sensemaking) che la singola persona da alle informazioni in base a cui decide.

2 Si fa riferimento ad un concetto celebre elaborato da Thomas Schelling nell’ambito dei suoi studi sulla teoria dei giochi. La tesi essenziale è che in presenza di problemi complessi e di attori con orientamenti culturali diversi né il coordinamento tacito, né l’esplicitazione di regole di interazione (ad esempio i meccanismi operativi) sono sufficienti, perché comunque soggetti ad una interpretazione nell’utilizzo diversa da attore ad attore. In questi contesti, il problema di fondo è ottenere un coordinamento strategico da cui può discendere più facilmente e per delega il coordinamento operativo sui processi organizzativi. Tale coordinamento strategico viene indicato come il “meeting of minds” e corrisponde ad una convergenza di aspettative e di premesse decisionali.

3 Si fa riferimento alla costruzione di una visione condivisa, come sottolinea Senge (1990) quando afferma che “if any one idea about leadership has inspired organizations for thousands of years, it’s the capacity to hold a share picture of the future we seek to create”


L’importanza della strategia per le Aziende Sanitarie Pubbliche 3

organizzazioni complesse non serve quindi un muratore, ma un giardiniere che abbia la sensibilità per decidere quando e quanto concimare, quando potare, per accorgersi per tempo che l’albero sta morendo (quando ci mette anni a morire…), per avere la pazienza di attendere che cresca. Attraverso la strategia e le scelte strategiche il management coltiva l’albero, nutrendo e regolando le aspettative dei membri rispetto alle necessità e opportunità di crescita e sviluppo dell’organizzazione, nel rispetto dei suoi fini istituzionali.

Tuttavia, questa rappresentazione è parziale, in quanto centra l’attenzione solo sull’interno dell’organizzazione. Così come la vita di un albero, di una pianta, dipende anche da molti fattori esterni, dal clima, dall’inquinamento ambientale, lo sviluppo delle organizzazioni dipende in misura significativa dal loro rapporto con l’ambiente esterno, con le istituzioni, con i fornitori, con i concorrenti, con i clienti, con tutti i portatori di interesse. Nelle aziende sanitarie la gestione di queste relazioni si presenta estremamente complessa a fronte di una serie di dinamiche ambientali che potremmo definire “strutturali”. Dinamiche che non sono né determinate né controvertibili da decisioni aziendali, politiche o istituzionali, ma che al massimo - nell’affrontarle - possono tradursi in orientamenti politici e istituzionali differenti in termini di linee di indirizzo o vincoli d’azione per il management aziendale. Esempi di tali dinamiche sono:

la cronicizzazione delle patologie e l’invecchiamento della popolazione; la crescita delle aspettative della popolazione e una tendenza alla

rivendicazione di diritti reali e presunti che si concreta sempre più spesso in azioni giudiziarie;

lo sviluppo esponenziale delle tecnologie e del loro costo e la tecnicizzazione della medicina;

la scarsità relativa di risorse finanziarie a fronte di bisogni crescenti e sconfinanti dalla salute al benessere.

Di fronte a questo contesto è evidente che qualsiasi sistema sanitario nella sua

globalità è destinato a produrre insoddisfazione, in quanto deve operare scelte di priorità che inevitabilmente scontenteranno qualche interesse o aspettativa e che espongono il fianco a facili critiche. Di conseguenza, alle aziende sanitarie, chiarita da un lato la complessità del soddisfare completamente il loro ambiente di riferimento, spetta dall’altro lato il compito di ridurre al minimo possibile l’insoddisfazione sistemica, attivando meccanismi e strumenti per definire con trasparenza le priorità d’azione in un quadro complesso di equilibri e convergenze che devono tener conto di aspettative politiche, professionali, istituzionali e sociali. Una visione strategica che aiuti nell’interpretazione e gestione delle relazioni ed aspettative ambientali assume così un ruolo fondamentale nel management dell’azienda sanitaria.

Si è detto come costruire questa visione, e definirla operativamente in un progetto organizzativo che si consolidi con un piano strategico o con documento simile, implichi l’attribuzione di significato all’agire chiesto al gruppo dirigente e a tutti i membri dell’azienda sanitaria. Elemento, quello dell’attribuzione di


significato, ancora più importante quando la confusione ambientale cresce, quando le richieste esterne sono contraddittorie, ambigue, eccessivamente sfidanti, o quando le dinamiche interne all’azienda sanitaria si fanno più conflittuali, competitive, complicate dalla dimensione e eterogeneità dei servizi e delle professionalità governate. Più si ha la sensazione di affrontare un periodo di crisi, più i membri dell’organizzazione si attendono di avere una quadro di riferimento e una rotta chiara per l’azienda.

Quindi, avere una strategia significa rispondere prima di tutto alla domanda fondamentale che qualifica “la ragion d’essere”, l’esistenza stessa dell’ASP: quali sono le cose giuste da fare, le priorità da non sbagliare? Quali priorità sono fondamentali per produrre “valore”, il valore atteso dall’azione dell’ASP? Dove concentrare risorse e attenzioni? Avere una strategia significa scegliere dove focalizzare gli sforzi, assumendo che nessuna azienda sanitaria, come nessuna organizzazione, è davvero eccellente nel fare tutto quello che istituzionalmente potrebbe fare. Quando si è deciso le cose da fare, allora si può trovare la metrica per operazionalizzarle in obiettivi specifici e misurare i risultati conseguiti, valutando non solo se si è scelto di fare le cose giuste, ma anche se si stanno facendo nel modo migliore possibile.

I risultati del processo di scelta delle priorità strategiche sono di diversa natura, ed almeno tre sono fondamentali:

1) la definizione o ridefinizione di un posizionamento strategico, inteso

come la scelta di fondo dei campi di azione dell’azienda sanitaria, nelle sue combinazioni cliente-servizi-mercati. La stessa natura dell’azienda può modificarsi per queste scelte: ad esempio l’attenzione alla ricerca, il peso dato alla competitività, la costruzione di alleanze o meno, l’integrazione verticale, le scelte di outsourcing, ecc. In ogni caso la strategia serve a definire un “fit” coerente con l’ambiente in cui opera l’azienda sanitaria. Fit inteso appunto come posizionamento congruente nell’ambiente (in base ai bisogni della popolazione, alle specificità del territorio, alle caratteristiche del sistema di offerta, alle indicazioni normative, ecc.) e come declinazione operativa della mission dell’ASP, potenzialmente infinita per estensione e contenuti soprattutto per le aziende sanitarie locali se si guarda alla generica indicazione di “tutela della salute della collettività di riferimento”;

2) nel rispetto del posizionamento, l’elaborazione di una pianificazione di massima degli obiettivi da conseguire nel ciclo strategico. Quali sono le aree chiave, ed i traguardi fondamentali. Dove concentrare l’attenzione e le risorse. Quali sono i target più importanti nei diversi campi di attività dell’azienda sanitaria;

3) l’individuazione e condivisione della postura strategica che dovrebbe caratterizzare l’azione del management nel perseguire la strategia. Postura che può essere ricondotta all’orientamento strategico di fondo, inteso come l’insieme dei valori che guidano il gruppo dirigente e tutti i membri dell’organizzazione. Quanto pesa la dimensione economica nelle scelte?



Quanto conta la soddisfazione del cliente? Siamo prevalentemente orientati a conseguire un successo di natura economica, competitivo o sociale? Con quale bilanciamento? Quanto ci facciamo guidare dall’ambiente esterno, e quanto invece cerchiamo di occupare uno spazio strategico nostro, autodeterminato? Ovvero sia, in ultima analisi, cosa guida principalmente le decisioni strategiche? Il ritorno economico, il consolidamento sul mercato e reputazionale, il soddisfacimento di bisogni di salute? E quando e come i valori sono messi in gioco rispetto alla natura diversa delle scelte strategiche: la spesa privata del cittadino è un problema di successo o un’opportunità per il successo economico perché solleva l’ASP da una parte della pressione della domanda?

In sintesi, elaborare e perseguire una strategia assolve alla funzione

fondamentale di orientare il gruppo dirigente e tutti i membri dell’organizzazione rispetto alle tre domande fondamentali citate in apertura: chi siamo (posizionamento), cosa facciamo (pianificazione), perché lo facciamo (postura).

Ovviamente l’ASP esiste per rispondere a fini istituzionali precisi, e risponde sia ad una filiera decisionale che la vede parte di un gruppo capitanato dalla Regione, sia più in generale all’insieme delle aspettative poste dalla collettività ed eventualmente mediate dal sistema politico locale che le rappresenta. Posizionamento, pianificazione e postura non possono né devono essere esclusivamente autodeterminate internamente, ma sono sviluppate e negoziate con l’ambiente di riferimento.

Il come si forma la strategia, a partire dai concetti di posizionamento, pianificazione e postura, è oggetto della trattazione di questo libro nei prossimi capitoli. Le ASP sono sistemi sociali molto complessi, in cui i processi di formazione delle strategie risentono fortemente, e devono considerare, gli stimoli ambientali esterni, oltre alle pressioni “balcanizzanti” interne spesso tipiche dei contesti professionali (non a caso spesso descritti a ragion veduta come “arene politiche” in cui le decisioni strategiche sono il risultato di complessi giochi di potere ed alleanza).

Qualunque sia comunque il modo con cui la strategia viene elaborata, o si forma, nell’azienda sanitaria, il compito fondamentale del management è di valorizzarne la funzione orientativa, di “filtrare” la turbolenza ambientale e di ricondurre le scelte strategiche intenzionali, quelle emergenti per via spontanea e quelle imposte dal contesto esterno ad una visione-ambizione aggregante, definendo l’ordine di priorità e il senso dell’azione organizzativa (dove occorre centrare l’attenzione, perché cambiare, l’agenda del cambiamento, ecc.)4.

4 Su questo tema recentemente si è sviluppato il filone di ricerca denominato

“strategy-as-practice” (Whittington R. 1996; Jarzabkowski, P., Whittington, R. 2008), nel quale viene sottolineata l’importanza di ciò che gli attori che elaborano la strategia fanno e gli effetti delle loro azioni. Sono queste azioni, a partire dalle attribuzioni di significato, che determinano prima di tutto la qualità e l’efficacia di una strategia.


1.2 La funzione collaterale della strategia: responsabilizzare il management

Accanto all’orientamento dell’azione, la strategia è strumento di responsabilizzazione. Almeno su tre livelli. Il primo riguarda la responsabilità nei processi decisionali. Il processo di elaborazione di una strategia può diventare l’occasione per consolidare aspettative di comportamento del management aziendale rispetto alle dinamiche individualiste e di gruppo tipiche del contesto professionale delle ASP.

Il secondo riguarda la (cor)responsabilità che il management dell’azienda sanitaria assume con la direzione aziendale nei confronti dell’ambiente esterno. L’accountability aziendale cresce con l’esplicitazione delle traiettorie strategiche, soprattutto quando operazionalizzate in obiettivi e target attesi.

Il terzo livello infine riguarda la responsabilità stessa del dirigente con ruolo gestionale, che vede nel contributo da dare al raggiungimento della strategia aziendale un elemento fondamentale di valutazione del suo operato. In questa prospettiva la strategia operazionalizza i mandati dei dirigenti, definendo le aspettative di ruolo e gli obiettivi di medio termine di un direttore di dipartimento, distretto, macrostruttura aziendale, settore ecc. rispetto al periodo temporale di incarico. Così come c’è un ciclo strategico aziendale che corrisponde al mandato di una direzione aziendale, ci sono cicli strategici sviluppati in coerenza a quello aziendale dai livelli intermedi dell’ASP. La strategia che sostiene quel ciclo strategico è composta da parti attribuibili alla responsabilità principale dei dirigenti dei livelli intermedi, che hanno quindi il compito di realizzare un ciclo strategico specifico (di dipartimento, distretto, presidio ospedaliero ecc.) che contribuisce a quello complessivo aziendale. Questo livello della strategia rappresenta anche il riferimento per i processi di programmazione e controllo annuali.

1.2.1 La responsabilità nei comportamenti decisionali

Attraverso l’esplicitazione della visione strategica e l’elaborazione di una strategia con processi collegiali che partono dall’allineamento delle premesse decisionali (il meeting of minds), l’azienda sanitaria riesce ad elevare i propri gradi interni di trasparenza e quindi di controllo sociale sulle decisioni strategiche, da cui consegue un’altrettanto più forte responsabilizzazione. Portare le decisioni importanti – ad esempio la chiusura o ridimensionamento di un reparto, l’apertura di una nuova linea di servizi, la trasformazione dell’ospedale, il piano degli investimenti in tecnologia, ecc. – ad un tavolo tipo peer-review dei professionisti chiedendo a loro di esprimersi in base a criteri decisionali di natura professionale dovrebbe permettere di conseguire alcuni “vantaggi” fondamentali di governo aziendale e responsabilizzazione, quali:

limitare la provenienza di richieste interne ufficiose di risorse e lo sviluppo strategico o il cambiamento determinato secondo logiche di incrementalismo disgiunto (il “muddling through” di Lindblom, 1959);



aumentare la trasparenza decisionale, e quindi esporre i singoli professionisti al giudizio altrui rispetto alla ragionevolezza o meno delle proprie richieste e visioni strategiche, così limitando la pressione dal basso nei confronti della Direzione per richieste “particolari” e non motivabili tecnicamente e/o rispetto ai finalismi aziendali (e minimizzando il connesso rischio di “triangolazioni” dei singoli professionisti5);

responsabilizzare il gruppo di professionisti dirigente nella presa di decisioni collegiali fondate su criteri quanto più oggettivi possibile (evidenze scientifiche, dati e fatti invece di opinioni, ecc.);

contribuire a costruire l’identità del gruppo dei professionisti dirigente, chiarendone diritti e doveri, aumentandone la rettitudine nei confronti dei finalismi aziendali, favorendone il riallineamento con quelli istituzionali quando l’interpretazione della Direzione denota una divergenza peggiorativa (cioè, quando tende a concentrare l’attenzione esclusivamente su obiettivi parziali – ad esempio quelli economici – e disallineati rispetto ai finalismi istituzionali). In altri termini, la collegialità decisionale, pur avendo un costo organizzativo in termini di allungamento e di impegno di tempo e risorse dei processi decisionali, garantisce un pluralismo di visioni e prospettive che, a seguito di un efficace “meeting of minds”, può positivamente contribuire a mantenere vigile l’attenzione dell’azienda sui molteplici obiettivi di cui dovrebbe farsi carico, evitando derive pericolose – ad esempio quella dell’attenzione unica alla dimensione economica – che inevitabilmente e fisiologicamente vengono imposte dalla Direzione in funzione della sua soggettiva percezione delle priorità poste dall’ambiente (e che regolarmente nel medio periodo vengono rigettate dal sistema aziendale che nel frattempo ha prodotto gli anticorpi);

limitare la trappola del “garbage can” (cestino della spazzatura, Cohen, March and Olsen, 1972), cioè di quelle situazioni in cui le decisioni

5 Non sono rari né sconosciuti i casi in cui traspare l’evidenza di fenomeni di triangolazione nelle

aziende sanitarie pubbliche, caratterizzati dal ricorso da parte di un professionista alla sua rete di conoscenze esterne per influenzare le decisioni della direzione. Ad esempio, l’assunzione di primario imposta dall’esterno, sviluppi eccezionali (per dimensione, tecnologia, finanziamenti, ecc.) di unità ospedaliere in piccoli ospedali di provincia non giustificabili dalle necessità locali e dalle finalità dell’ospedale, ma collegabili alla loro direzione da parte di medici provenienti da più prestigiose realtà ed agganciati alle loro reti di influenza, ecc. Evidentemente siamo in grado di cogliere una parte dei fenomeni di triangolazione che hanno prodotto delle scelte non programmate dall’azienda, ma forzate dal professionista, ma non siamo in grado di cogliere la grande maggioranza dei fenomeni di triangolazione che avvengono per impedire che i cambiamenti auspicati avvengano o le strategie aziendali intenzionali si realizzino. Ogni direttore generale di azienda sanitaria pubblica ha una serie di aneddoti e di storie che descrivono le situazioni in cui ha dovuto fronteggiare questi fenomeni, spesso dovendo fare retromarcia rispetto alla intenzioni dichiarate. Molte “triangolazioni” sono alla base delle scelte organizzative, della definizione delle strutture organizzative e delle responsabilità nelle aziende sanitaria pubbliche.



vengono prese per il fortuito incontro tra un problema e una soluzione, senza una razionalità forte, ma spesso con una razionalità implicita, legata a una convenienza particolare (l’esigenza di togliersi il problema di torno in fretta, il bisogno di tamponare un falla organizzativa inaspettata, ecc.). Situazioni in cui prosperano nell’organizzazione i “cacciatori di occasioni” – vale la regola che bisogna trovarsi al posto giusto al momento giusto – e che nel medio termine si rivoltano inevitabilmente contro l’organizzazione stessa, minandone il senso di equilibrio tra ricompense organizzative e contributi dati dagli individui che è alla base del vivere organizzato in azienda (ad esempio la distribuzione di incarichi organizzativi non per premiare le capacità ed i contributi, ma per comprarsi il “consenso” di attori organizzativi che detengono rendite di posizione delicate). Tuttavia, una dose di “garbage can” rimarrà fisiologicamente presente e una parte di quello che sembra appartenere a processi decisionali da cestino di spazzatura in realtà è frutto di valutazioni molto razionali ancorché non esplicitabili, ma comprensibili solo alla luce del disegno di azione più complessivo6.

1.2.2 La responsabilità verso l’ambiente esterno Nei confronti dell’ambiente esterno, dei diversi portatori di interesse, da quello

primario (la Regione) a tutti i restanti, l’avere una strategia, almeno in parte esplicita, consente all’ASP di conseguire due risultati:

1) Stringere un “patto” con l’ambiente, rispetto a cosa il sistema può

attendersi e deve aspettarsi dall’ASP; 2) Costringere l’ambiente a convergere su decisioni critiche, ad alta

sensibilità sociale e politica.

Rispetto al primo punto, nel processo di elaborazione della strategia, il confronto con l’ambiente esterno, con la politica, con le associazioni, con i diversi portatori di interesse, permette di evidenziare i “nodi da sciogliere” (le scelte strategiche fondamentali, ad esempio la chiusura o la riconversione di parte della rete di offerta), verificare la correttezza della postura strategica che si intende promuovere nella ASP, e delineare progressivamente quella parte della cornice dello spazio strategico determinata dai riferimenti della politica e delle istituzioni e in cui si può esprimere la discrezionalità decisionale dell’azienda. Lo scopo è di conseguire una esplicitazione quanto più chiara possibile di priorità e postura aziendale cui ispirarsi, e comunque sufficiente a permettere al management aziendale di costruire un’agenda strategica validata e sostenibile rispetto al contesto politico-istituzionale di riferimento. In questo consiste lo stringere un

6 Si fa riferimento alla teoria dell’incrementalismo logico, terorizzata da Quinn (1980) per

descrivere il processo con cui spesso la strategia viene sviluppata ed attuata nelle organizzazioni.



“patto” con l’ambiente, che consenta alla direzione aziendale ed alla dirigenza di agire con coerenza lungo tutto il periodo del mandato, avendo salda l’idea delle priorità da perseguire e del modo con cui perseguirle. E nel caso in cui la politica mantenga una elevata ambiguità e non prenda posizione su un tema che invece richiede il suo intervento, il processo di elaborazione di una strategia può diventare una buona scusa da parte del management aziendale per rimettere nell’agenda il tema forzando la politica ad esprimere la sua decisione ed evitando lo stallo istituzionale.

Rispetto al secondo punto, un’analisi strategica efficace può rafforzare la proposta tecnica aziendale nei confronti dell’ambiente esterno, soprattutto quando la decisione implica una difficile convergenza con le aspettative istituzionali, sociali e politiche (ad esempio, scelte in merito al posizionamento dell’offerta di servizi specialistici, scelte di chiusura o apertura di nuovi servizi, ecc.). Porre il sistema istituzionale, politico e sociale di fronte ad una scelta fondata su criteri professionali (quali i valori soglia per una erogazione di qualità ed in condizioni di sicurezza di un certo servizio clinico, il bisogno di avere un certo standard minimo di risorse, ecc.) ne riduce i gradi di libertà nell’opporsi e nel proporre alternative non altrettanto valide o sostenibili sul piano tecnico. Tuttavia, pur rappresentando un modo valido per costruire ed ottenere il consenso attorno a decisioni auspicabili, va osservato che non di rado è di complessa attuazione dato che implica valutazioni a priori sulla reale convenienza ad “ingabbiare” il processo decisionale verso l’esterno (nel senso di ancorarlo a elementi “oggettivi” vincolanti la decisione). Inoltre, potrebbe comportare grandi sforzi per mettere in campo azioni a posteriori per la predisposizione di “vie di uscita” accettabili (compromessi sostenibili) politicamente, istituzionalmente e socialmente, minando di fatto la fiducia (e quindi l’efficacia) dell’intero processo di elaborazione della strategia.

1.2.3 La responsabilità dirigenziale Infine, avere una strategia pone le basi per qualificare i mandati dei dirigenti,

collegando le responsabilità di risultato annuali a responsabilità di ruolo collegate alla durata del mandato. Se un incarico gestionale dura da tre a cinque anni, la responsabilizzazione del dirigente dovrebbe includere sia la sua capacità di “eseguire”, cioè di produrre i risultati attesi anno per anno, sia la sua capacità di “sviluppare” l’articolazione organizzativa che presiede (dipartimenti, distretto, unità ecc.) conseguendo performance ed obiettivi strategici che richiedono azioni pluriennali (ad esempio interventi sulle competenze, di governo clinico, di trasformazione organizzativa, ecc.). Questi percorsi di sviluppo si inseriscono nel quadro della strategia aziendale, da cui traggono spunto, ed il dirigente deve contribuire alla loro ideazione e soprattutto governarne l’attuazione operativa.

Il ciclo strategico di un direttore di articolazione organizzativa di ASP è quindi scandito da obiettivi strategici di mandato a cui si collegano almeno in parte target


Strategia e performance management nelle aziende Sanitarie ......processi di rendicontazione...

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