Storia dell'epidemiologia e determinanti di salute

L’epidemiologia nei secoli

•  V sec. A.C. Ippocrate osserva che alcune malattie sono correlate a particolari situazioni ambientali o personali dell’individuo

•  1662 Graunt pubblica un’indagine sulla natalità e mortalità a Londra

•  1850 John Snow studia l’epidemia di colera a Londra

•  1914 Goldberger studia l’associazione tra pellagra e carenze alimentari

Gli studi di John Graunt John Graunt nel 17emo secolo calcolò i tassi di mortalità

dai certificati di morte (Bills of mortality) della popolazione londinese per un periodo di 37 anni constatando:

•  la costanza del rapporto tra maschi e femmine nei tassi di mortalità;

•  che la mortalità specifica per età è più alta nei maschi; •  la fluttuazione stagionale della mortalità per causa.

Graunt inoltre studiò gli andamenti dei tassi di varie malattie suggerendo dei metodi quantitativi per testare le ipotesi di variazione.

Gli studi di John Snow •  Nell'estate del 1853 il colera esplose a Londra e la maggiore

frequenza di casi di malattia si ebbe a sud del Tamigi. •  Il giovane medico John Snow si mise all'opera, raccogliendo i

dati riguardanti la mortalità in rapporto alla Società fornitrice dell'acqua nelle abitazioni. La situazione risultava la seguente:

Gli studi di John Snow

Gli studi di John Snow •  John Snow (1849) anticipava di 32 anni la "scoperta"

del batterio agente del colera (Vibrio cholerae) e di un decennio la dimostrazione, avvenuta ad opera di Pasteur, che organismi viventi microscopici sono causa di epidemie.

•  La teoria di Snow contrastava con quella corrente all'epoca, secondo la quale le malattie venivano trasmesse dall'inalazione di esalazioni (miasmi). Ecco perché le ipotesi di Snow vennero accolte freddamente dal mondo scientifico.

Pellagra e nutrienti

•  Clinicamente, la malattia è identificata da dermatite, diarrea e demenza e, se non trattata, la pellagra può portare alla morte nel giro di quattro o cinque anni

•  Nei primi del 1900, la pellagra raggiunse livelli di diffusione epidemica in America. In Italia il picco dell’epidemia fu osservata nel 1881 con 100.000 casi (la popolazione italiana di allora era di circa 29 milioni di persone)

•  A quel tempo la comunità scientifica attribuiva la causa della pellagra ad un germe o a una qualche tossina presente nel granturco.

Pellagra e nutrienti

•  JOSEPH GOLDBERGER dimostrò che la pellagra non era una malattia infettiva come si pensava, ma che era causata ad uno stato di deficit nutrizionale, esaltato nelle comunità che si nutrivano in maniera pressochè esclusiva di mais.

•  Per dimostrare la sua intuizione Goldberger indusse sperimentalmente la pellagra facendo in modo che la dieta di un gruppo di persone (si trattava di un gruppo di 12 carcerati) avesse una carenza nicotinamide (vitamina PP).

•  Finalmente nel 1926 Goldberger fu in grado di dimostrare che una dieta bilanciata (o la semplice somministrazione di lievito di birra) era in grado di prevenire la pellagra.

Un fattore di rischio è

•  Un fattore di rischio è un evento al quale è associata una probabilità di sviluppare una malattia in un determinato periodo di tempo.

•  È importante definire il rischio degli individui esposti a particolari fattori eziologici.

•  Si può cominciare col distinguere gli individui in esposti e non esposti, per cercare poi di quantificare il rischio in rapporto al livello di esposizione.

Un fattore di rischio è •  La probabilità (ossia il rischio) di avere nuovi casi di malattia

(incidenza) o di trovare casi affetti (prevalenza) nel periodo prescelto in epidemiologia viene calcolato a livello di popolazione

•  Ma la probabilità che ha ciascun individuo é effettivamente pari la rischio calcolato su tutta la popolazione?

•  NO ! La probabilità di contrarre una malattia per un individuo aumenta o diminuisce rispetto a quella della popolazione da cui proviene in base alla presenza/assenza di particolari condizioni (caratteristiche genetiche, malattie pregresse, malattie concomitanti, storia naturale, ambiente, stress …)

I determinanti dello stato di salute

Lo stato di salute di una popolazione è il risultato dell’azione di numerosi determinanti, sia in senso negativo (fattori di rischio), sia in senso positivo (fattori protettivi) che esercitano la propria azione sui singoli individui di una società.

Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità fattori determinanti della salute sono costituiti dalla gamma di fattori personali, socioeconomici e ambientali che determinano lo stato di salute delle singole persone o delle popolazioni.

In particolare: •  sostegno e reti sociali •  lavoro e condizioni di lavoro •  reddito e status sociale •  ambiente fisico, servizi sanitari •  sviluppo infantile e istruzione •  stili di vita

I determinanti dello stato di salute

I determinanti della salute, ovvero l'insieme dei fattori genetici, ambientali, socio-economici e culturali - relativi in particolare alla storia genetica dell'individuo, agli ambienti di vita e di lavoro, all'offerta di servizi sanitari, ai comportamenti e stili di vita - possono incidere in modo anche significativo sullo stato di salute della persona.

Vediamo nel dettagli i fattori ritenuti determinanti della salute:

•  Stili di vita Gli stili di vita si riferiscono a modelli di comportamento identificabili che si ripercuotono sulla salute degli individui e che, se associati, creano condizioni di vita diverse. Un corretto stile di vita, finalizzato al miglioramento dello stato e delle aspettative di salute, è influenzato dall'insieme dei fattori sociali, economici e ambientali.

I determinanti dello stato di salute

Tempo •  Nelle variazioni a lungo termine le cause di variazione della frequenza di malattie e decessi sono diverse. Una malattia infettiva può diminuire per cause biologiche (carenza di serbatoi), ambientali (condizioni ostacolanti la sopravvi-venza dell’agente), o essere il risultato di un intervento sanitario.

•  Il trend temporale dei decessi dipende sia dalla frequenza con cui ci si ammala per quella malattia sia dalla sopravvivenza.

•  Variazioni stagionali: le malattie infettive a trasmissione aerea sono più frequenti in inverno, quelle a trasmissione oro-fecale in estate.

•  Fluttuazioni periodiche: le epidemie di morbillo o varicella insorgono ogni 2-5 anni, quando si forma una sufficiente popolazione suscettibile. Variazioni a breve (giorno settimana, ora): ad esempio gli incidenti stradali sono più frequenti sabato e domenica e in determinate ore del giorno

I determinanti dello stato di salute

Spazio La frequenza di una malattia può essere influenzata dal luogo in cui si verifica, in termini di area delimitata da confini naturali o artificiali.

Una malattia con caratteristica distribuzione geografica in Italia è il cancro dello stomaco, con una fascia di elevata mortalità sull’Appennino tosco-emiliano e un gradiente di valori sempre più bassi verso il sud.

La frequenza della malattia può originare da caratteristiche ambientali o climatiche. In alcuni casi le malattie sono tanto vincolate all’ambiente da verificarsi solo in certe zone (parassitosi delle aree tropicali).

I determinanti dello stato di salute

Gruppo etnico / Patrimonio genetico

Le differenze geografiche nello stato di salute possono essere legate a fattori genetici, ambientali,culturali, comportamentali: l’isolamento della popolazione è perdurato per un numero di generazioni sufficiente a far sviluppare una condizione genetica particolare. In realtà l’interazione tra determinanti genetici e ambientali è complessa,la predisposizione genetica può essere attivata da determinate condizioni ambientali. Un esempio nel nostro paese di un fattore genetico comune ad un gruppo è l’elevata frequenza di talassemia tra gli abitanti della Sardegna.

La spiegazione dell’alta frequenza di talassemia in Sardegna risiede nella correlazione tra la malaria e talassemia, che proteggerebbe dalla malaria rispetto alla popolazione sana.

I determinanti dello stato di salute

Età La frequenza con cui ci si ammala o si muore per qualsiasi causa ha quasi sempre una relazione con l’età. In tutti i paesi sviluppati la mortalità è relativamente elevata nella prima infanzia, diminuisce quindi marcatamente raggiungendo un minimo tra le classi di età 5-14 anni, per poi aumentare prima gradatamente e , dopo i 60 anni, in maniera più rapida. Anche l’incidenza della malattia è correlata con l’età. All’aumentare dell’età, aumenta il numero dei portatori di patologie croniche.

I determinanti dello stato di salute

Sesso

Sia la mortalità che la morbosità si manifestano in modo diversificato nei due sessi. Le donne vivono più a lungo degli uomini, ma si ammalano più spesso.

Le differenze fra uomini e donne può essere spiegata come risultato di una serie di fattori genetici, ambientali e sociali. Per alcune malattie l’associazione con il sesso è legata a fattori genetici (ad esempio l’emofilia); per altre, a fattori esterni che interessano diversamente uomini e donne (patologie riconducibili al consumo di alcool o di tabacco); per molte altre cause coesistono fattori genetici, ormonali, ambientali e socioeconomici legati al sesso.

I determinanti dello stato di salute

Condizioni socio-culturali

Le condizioni socio-culturali influenzano la salute degli individui. Seri problemi insorgono nell’adottare criteri uniformi di definizione delle condizioni sociali: è necessario scegliere un indicatore di condizione sociale, come reddito, grado di istruzione o tipo di occupazione, oppure una combinazione di tali fattori. In Gran Bretagna i dati sanitari sono analizzati da molti anni per classi definite da 5 livelli socio-economici.

E’ risultato che sia la mortalità infantile che la mortalità generale dipendono dalla classe sociale. Ciò può essere spiegato da una diversa esposizione a determinanti e/o a differenze nell’uso delle strutture sanitarie.

I determinanti dello stato di salute

Occupazione

Poiché le persone passano gran parte del loro tempo nei luoghi dì lavoro, le condizioni lavorative hanno un ruolo importante sullo stato di salute. E’ noto come alcune patologie siano caratteristiche del tipo di occupazione svolta (silicosi per i lavoratori di miniere e di industrie ceramiche, tumore del polmone per i lavoratori dell’asbesto, tumore della vescica per coloro che lavorano con alcune anime aromatiche).

E’ importante tenere conto del lavoro svolto dai e delle possibili esposizioni nocive. D’altro canto le differenze eventualmente osservate tra persone che svolgono attività diverse possono essere state provocate dalla selezione iniziale dei soggetti per un certo tipo di lavoro, mostrando un apparente “effetto protettivo” dell’occupazione. (Effetto lavoratore sano)

I determinanti dello stato di salute

Determinanti ambientali

L’organismo umano interagisce con i fattori ambientali, sia che questi siano riferiti all’ambiente in generale, sia che invece siano limitati a luoghi confinati. Fanno parte dei fattori di rischio ambientale parametri riferiti ad agenti fisici e chimici propri dell’inquinamento urbano come rumore, radiazioni, ossidi di azoto, anidride solforosa, ozono, compresi quelli naturali come ad es. il gas radon e i pollini.

Tali fattori possono condizionare lo stato di salute la cui evidenza diventa significativa in rapporto al livello di interessamento di tutta una popolazione.

I determinanti dello stato di salute

Determinanti legati ai servizi sociali e sanitari Tecnologici Nuove tecniche di diagnosi o terapia possono modificare lo stato di salute.

Organizzativi Un sistema capillare di consultori garantisce la diagnosi precoce di alcune patologie. Programmi di promozione della salute possono potenziare la conoscenza dei cittadini e la cooperazione tra i servizi. Un sistema di emergenza garantendo il rapido trattamento può determinare una completa guarigione senza conseguenze residue.

Politiche sanitarie Il modello di sistema sanitario ha profonde implicazioni sullo stato di salute: legislazione ambientale; copertura parziale o totale della popolazione; presenza di tickets.

I determinanti dello stato di salute

Stili di vita

I comportamenti personali legati agli stili di vita sono in grado di spiegare una quota consistente di morbosità. Ad esempio, usando il caso delle malattie cardiovascolari, si può constatare che in Italia il 60% della mortalità per queste patologie sarebbe evitabile riducendo la concentrazione dei fattori di rischio individuali (come il fumo, la dieta ricca di grassi e povera di fibre, l’attività fisica etc.).

La diversa distribuzione sociale di tali cause di morte è da mettere in relazione con una distribuzione diseguale degli stili di vita.

I determinanti dello stato di salute

Stili di vita

• L’abuso cronico di alcol ha un ruolo eziologico diretto in alcune patologie specifiche (cirrosi alcolica, sindrome feto-alcolica, psicosi alcolica, ecc.) e favorente in numerose altre. • La prevalenza dei consumatori di bevande alcoliche che eccedono i 40 grammi/die di alcol nel nostro Paese è tra i maggiori di 14 anni di circa il 12% tra gli uomini e dell’1,8% tra le donne (Fonte ISTAT)

I determinanti dello stato di salute

Stili di vita Distribuzione regionale dei tassi di ospedalizzazione per diagnosi totalmente attribuite all’alcool.

Anno 2000 (dimessi per 100.000 abitanti) Fonte: Ministero della Salute

I determinanti dello stato di salute

Stili di vita •  Il fumo è il principale responsabile di numerosi tumori, di malattie circolatorie e respiratorie. Fumare in gravidanza comporta un rischio elevato di basso peso alla nascita e un ritardo di crescita intrauterina nel bambino.

•  I danni per la salute non si manifestano solo per via diretta: sempre più prove scientifiche dimostrano un ruolo importante del fumo passivo nella genesi di numerose patologie. L’importanza della lotta al fumo di sigaretta è legata oltre che alla diffusione e alla gravità delle sue conseguenze, anche alla considerazione che si tratta di uno dei pochi fattori di rischio teoricamente eliminabili (la sospensione dal fumo è in grado di riportare alcuni rischi ad esso correlati a livelli uguali a quelli di soggetti non fumatori in un arco di 15 anni).

•  Gli effetti del fumo si traducono in un elevato numero di decessi, ricoveri e di disabilità evitabili che comportano costi elevati per la società; una loro riduzione favorirebbe risparmi considerevoli e una maggiore capacità di risorse per la sanità e l’assistenza.

I determinanti dello stato di salute

Stili di vita Fumatori e non fumatori per sesso per 100* persone di 14 anni e più. Anni

1983-2000, Fonte ISTAT 2002.

I determinanti dello stato di salute

Stili di vita Percentuali delle morti attribuibili al fumo, Fonte Istituto Superiore di Sanità 2002.

I determinanti dello stato di salute

Stili di vita

•  L’obesità rappresenta un vero problema di salute pubblica. Numerosi studi scientifici mostrano che il sovrappeso e l’obesità sono condizioni che causano un incremento significativo del rischio di morbosità per molte patologie. •  Se complessivamente nella popolazione adulta la prevalenza di diabete è pari al 4,5%, tra gli adulti obesi questa quota quasi si triplica raggiungendo l'11,7%. Le persone con un eccesso di peso presentano anche una maggiore prevalenza di malattie della tiroide (5% tra gli obesi contro 3,3% nei normopesi). •  Più netta l'associazione tra ipertensione e obesità: il 30% degli obesi è iperteso contro una media del 14,5%. Anche le malattie del cuore e le patologie a carico dell'apparato muscolo-scheletrico sono più frequenti tra chi è sovrappeso.

I determinanti dello stato di salute

Stili di vita

• Negli ultimi 10 anni in Italia la percentuale di soggetti in sovrappeso ed obesi è cresciuta, fino a giungere al 42,5% nella popolazione adulta con età uguale o maggiore a 18. • Ogni anno in Italia l’eccesso di peso e le malattie conseguenti costano al SSN 22.8 miliardi di euro, di cui il 64 per cento per ricoveri ospedalieri. (Fonte Istituto Superiore di Sanità). •  L’ Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ritiene che l’obesità stia diventando un problema globale, tanto che è stata coniata al riguardo l’espressione di “epidemia globale”. Il persistere del trend attuale di crescita della quota di obesi nei paese occidentali porterebbe a livelli allarmanti le persone che soffrono di patologie connesse con l’obesità.

I determinanti dello stato di salute

Stili di vita • Persone per indice di massa corporea. Per 100 persone di 18 anni e più. Anno 1999. Fonte ISTAT.

Maschi Femmine Totale Sottopeso 1,1 6,0 3,6 Normopeso 47,9 59,2 53,8 Sovrappeso 41,8 25,7 33,4 Obeso 9,1 9,1 9,1

Indice di massa corporea (IMC): si ottiene dal rapporto tra il peso corporeo, espresso in chilogrammi, ed il quadrato della statura, espressa in metri. Un individuo è sottopeso per valori IMC inferiori a 18,5, normopeso da 18,5 a 24,99, sovrappeso da 25 a 29,99 ed obeso per valori uguali o maggiori di 30.

I determinanti dello stato di salute

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