STENOSI E TROMBOSI

TRATTAMENTO ENDOVASCOLARE

Dott. Roberto Pirozzi Chirurgia Vascolare ed Endovascolare

Casa di Cura Nuova ITOR - Roma

“Sapienza” Università di Roma II Facoltà di Medicina e Chirurgia

NEFROLOGIA INTERVENTISTICA Roma 10 Maggio 2014

STENOSI

STENOSI

Procedura e materiali

Accesso dalla FAV/PAV (raro l’accesso arterioso, rarissimo quello femorale) - Anterogrado Agevole svolgimento della visione angiografica - Retrogrado Necessità di “laccio” o di cateterismo retrogrado per la fase angiografica

STENOSI

Procedura e materiali

Introduttore Diametro in rapporto al pallone da utilizzare (4-8f) NB: rischio pseudoaneurisma con introduttori grandi Punto a “U” con plug plastico per emostasi (da rimuovere a 24h)

STENOSI

Procedura e materiali

Guide-wire Idrofile 180cm x 0.35 - 0.18mm Punta retta o “J” (per passare nelle biforcazioni) Standard o STIFF NB: Sempre lavorare con guida che superi sufficientemente il sito da trattare

STENOSI

Procedura e materiali

Palloni Diametro 4-12 mm (fino a 16 mm nei vasi centrali) Non compliante (HP) Semi-compliante per PTA segmenti curvilinei (es. anastomosi) Cutting balloon/crioplastica: non dimostrata superiorità VS palloni HP (28atm) Costi elevati

STENOSI ARTERIA SUCCLAVIA

PTA+ stent con ottimo risultato

immediato

Pz diabetico, Ritardo di maturazione,

Basso flusso, fistola « piatta »

STENOSI ARTERIA RADIALE

STENOSI ARTERIA RADIALE

Riduzione progressiva del flusso

Ricircolo

STENOSI VENA CEFALICA IUXTA-ANASTOMOTICA E PROSSIMALE

STENOSI VENA CEFALICA IUXTA-ANASTOMOTICA E PROSSIMALE

STENOSI VENA CEFALICA IUXTA-ANASTOMOTICA E PROSSIMALE

FAV tesa

Sanguinamento ++

Aumento PV

Ricircolo

STENOSI VENA CEFALICA (piega del gomito)

STENOSI VENA CEFALICA (piega del gomito)

Aumento PV

Ricircolo

Degenerazone aneurismatica

STENOSI VENA MEDIANA CEFALICA E MEDIANA BASILICA

STENOSI VENA MEDIANA CEFALICA E MEDIANA BASILICA

STENOSI VENA MEDIANA CEFALICA E MEDIANA BASILICA

Aumento tempi

di sanguinamento

Ago « arterioso »

STENOSI VENA CEFALICA

3 medio

STENOSI VENA CEFALICA

3 medio

Aumento PV

Ricircolo

Degenerazone aneurismatica

STENOSI CROSSE DELLA CEFALICA

STENOSI CROSSE DELLA CEFALICA

Aumento PV

Ricircolo

Degenerazone aneurismatica

STENOSI “NEO-CROSSE” VENA BASILICA

STENOSI “NEO-CROSSE” VENA BASILICA

Aumento PV

Sanginamento

Ricircolo

STENOSI VENA OMERALE – BYPASS PTFE OMERO-OMERALE

STENOSI VENA OMERALE – BYPASS PTFE OMERO-OMERALE

STENOSI VENOSE CENTRALI

Stenosi serrata terminazione

t. brachiocefalico sn

Circoli collatarali

“Lavaggio”

mdc da controlaterale

Renaud C J et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2011;ndt.gfr506

Pervietà primaria

Sintomatico: 55% 35% 1 -2 aa

Asintomatico: 77% 71% 1-2 aa

Pervietà secondaria

Sintomatico: 89% 2aa

Asintomatico: 93% 2aa

Comparative outcomes of treated symptomatic versus non-treated asymptomatic high-grade central vein stenoses in the outflow of predominantly dialysis fistulas. Renaud CJ et al Nephrol Dial Transplant. 2011

STENOSI VENOSE CENTRALI:

COME TRATTARE?

NB: scomparsa circoli collaterali

STENOSI VENOSE CENTRALI:

COME TRATTARE?

Casi particolari: Presenza del wire di pace maker: - non controindicazione a PTA - stent (?)* Presenza di CVC: - non controindicazione a PTA - stent? * Saad TF et al J Vasc Access. 2010

STENOSI VENOSE CENTRALI:

COME TRATTARE?

STENTING Controversia nelle linee guida (KDOQI con / EBPG pro) Pratica clinica: - rottura incontrollabile - lesione elastica - recidiva <3 mesi (lo stent >pervietà primaria) NB: attenzione a non creare nuove stenosi dei vasi centrali - succlavia su giugulare - t.anonimo su controlaterale

STENOSI VENOSE CENTRALI:

COME TRATTARE?

In sintesi:

Stenosi sintomatica? PTA

Fallimento PTA o ennesima recidiva (< 3 mesi)? Stentig

Bare Metal Stent o Stent-Graft? Sovrapponibili (+/-)

TROMBOSI

Obiettivi del trattamento:

- Risoluzione della trombosi

- Trattamento della stenosi venosa

TROMBOSI

Controindicazioni assolute:

• FAV non matura

• Infezione locale

Controindicazioni relative:

• Dilatazione aneurismatica trombizzata (>100 ml)

• Trombo organizzato (> 3 settimane)

Bent CL, Clin Radiol 2011

TROMBOSI

Tipologie di trattamento endovascolare:

- Trombolisi

- Trombectomia meccanica

• Device a contatto diretto

• Device reolitici

- Tromboaspirazione

TROMBOSI

Trombolisi

Urochinasi/streptochinasi/tPA: infusione locale

- Protocolli molto vari e limitato numero di pazienti

- Tasso di successo < alle trombectomie meccaniche (33-88%)

- Controindicazione nei pz con rischio di sanguinamento

TROMBOSI

Trombectomia meccanica (contatto diretto)

Trerotola percutaneus device [5-7F]

Cestino di nitinol rotante (3000 rpm) che frammenta il trombo (1-3 mm) +

aspirazione manuale dall’introduttore.

Catetere con punta “pigtail” [5 F]

Pigtail radiopaco / rotazione manuale (80-120 rpm)

TROMBOSI

Trombectomia meccanica (device reolitici)

Catetere Hydrolyser [6-7 F] Aspirazione per effetto Venturi del

trombo

TROMBOSI

Trombectomia meccanica (device reolitici)

Catetere Angiojet [4-6 F]

TROMBOSI

Tromboaspirazione percutanea [7-9 F]

- Catetere 8-9f + siringa 50cc luer-lock

Aspirazione con movimento va - e - vieni 1° tratto distale (via anterograda) 2° tratto prossimale (via retrograda) arterial plug NB attenzione embolizzazione arteriosa distale

TROMBOSI

Arterial plug

1°

Accesso anterogrado

Tomboaspirazione + PTA

2°

Accesso retrogrado

tromboaspirazione

TROMBOASPIRAZIONE

PAV FAV prox FAV dist (58) (9) (54) Successo immediato 98% 78% 94% Pervietà primaria (1aa) 17% 27% 47% Pervietà secondaria (1aa) 75% 65% 80% Turmel Rodrigues et al NDT, 2000, 15:2029-2036

TROMBOASIRAZIONE

Angioplastica finale

PTA post-trombectomia

TROMBOSI

Grazie…

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