ANEURISMI ADDOMINALI VISCERALI: URGENZA vs

ELEZIONE, 2 CASE REPORT G.Giacomel *, E.Visintin, R.Bianchini, C.Ciancimino, P.Narisetty,

A.Favero, G.Cerullo, A.Braini, G.Rota, D.Tonin, E.Micheli,

A.Stuto, G.Tosolini.

UCO 2°chirurgia Az. Ospedaliera Santa Maria degli Angeli, Pordenone

*UCO di Chirurgia Generale, Univ. Degli studi di Trieste, Direttore Prof. Nicolò De Manzini.

Padova, 14 Dicembre 2012

ANEURISMI ADDOMINALI VISCERALI:

• Patologie rare ma potenzialmente fatali,

• PREVALENZA: 0.1-2% nella pop gen.

• INCIDENZA: 0.01-0.2% nelle autopsie di routine

• Associazione con AAA (20%), altri VAA (30-40%) • ETIOLOGIA MULTIFATTORIALE (aterosclerosi, deg. della

media..)

• MORTALITA’: 8.5-70% (>75% nelle donne in gravidanza)

Tulsyan N., et al. J. Of Vasc Surg 2007, 45 (2): 276-283. Grotemeyer D., et al. Lang. Arch. Surg. 2009, 394: 1093-1100 Gehlen JMLG., et al., Vasc Endovasc Surg 2011, 45(8): 681-687

VAA sede anatomica:

a) Splenica : 60% b) Epatica : 20% c) Mesenterica Sup. : 5.5% d) Tronco celiaco : 4% e) Gastroepiploica : 4% f) Digiunali, ileali, coliche : 3% g) Pancreaticoduodenali e pancreatiche : 2% h) Gastroduodenali : 1.5% i) Mesenterica inferiore e renali : rare

Carr SC., et al., J Vasc Surg 2001, 33: 806-811

CASE REPORT 1

• P.R., M di 62 aa

• APR: Gastroresezione B2 per ulcera peptica, gastrite cronica, diverticolosi. Fumatore.

• APP: giunto in PS per comparsa di dolore addominale diffuso a tutto l’addome tipo colica;

EO: addome dolente e dolorabile,Blumberg -, in assenza di altri segni o sintomi.

PA: 150/90. FC 81 btt/min

Biochimica negativa

• RICOVERO PER OSSERVAZIONE CLINICA

Dopo..24 ore…

PEGGIORAMENTO CONDIZIONI CLINICHE: dolore

addominale in aumento, tachicardico, sudato, PA: 80/60

TC ADDOME URGENTE

…Cospicuo versamento siero-ematico in addome sup,

periepatico, perisplenico, più consistente in sede di testa

pancreatica, arcata pancreatico duodenale. Versamento anche

tra le anse intestinali e anteriormente al peritoneo fino a livello

di biforcazione aortica. Sospetto di malformazione arteriosa in

regione gastroduodenale. ..

L'esame angiografico selettivo dell'asse epatico proprio evidenzia amputazione

all'origine dell'asse gastroduodenale: reperto compatibile con possibile

spasmo arterioso associato a noto ematoma. L'esame selettivo dell'asse

mesenterico superiore evidenzia in fase tardiva uno stravaso del mezzo di

contrasto in regione di curva gastroduodenale da possibile pseudo

aneurisma .

Incanulamento dell'asse gastroduodenale: la sua opacizzazione conferma la

presenza di uno pseudo aneurisma tributario di vaso distale.

Embolizzazione con spirali dell'asse gastroduodenale e per maggiore

copertura (dato lo spasmo arterioso) dell'asse epatico comune.

Al controllo finale soddisfacente risulta l'embolizzazione dell'intero asse

vascolare.

CASE REPORT 1 Si decide per esecuzione di

ANGIOGRAFIA diagnostica ed interventistica

• Buone condizioni cliniche post procedura per circa 1 settimana…

• …. Improvvisa comparsa di violento dolore addominale con segni di shock ipovolemico.

CASE REPORT 1

TC ADDOME URG con MdC

CASE REPORT 1

• INTERVENTO CHIR. IN URG: Aneurismotomia e Raffia del colletto di

aneurisma sacciforme dell’art. splenica. Legatura dell’art. Pancreatico duodenale sup ed inferiore. Colecistectomia anterograda per colecistite acuta gangrenosa ischemica.

CASE REPORT 1

DIMISSIONE : 15 esima giornata POD (8 POD riscontro di BPNDX con ritardo nella dimissione)

CASE RAPORT 2

• S.E., F di 58 aa.

• APR: IA, Isteroannessectomia, Nefrectomia sinistra per shock emorragico (tumore renale?aneurisma?), Obesità 1°

• APP: Pz. ASINTOMATICA, in corso di esame TC di controllo post-nefrectomia riscontro di voluminoso aneurisma dell’arteria splenica.

DIAMETRO: 4 cm

1° SCELTA TERAPEUTICA:

• Angiografia con posizionamento di stent ricoperto:

CASE RAPORT 2

“Esame sospeso per la estrema tortuosità

del vaso sia in sede prossimale che distale”

Quindi….

PZ sottoposta ad intervento chirurgico

LAPAROTOMICO di ANEURISMECTOMIA

Senza SPLENECTOMIA

CASE RAPORT 2

DIMISSIONE IN 5° GIORNATA POD

PRESENTAZIONI CLINICHE

ASINTOMATICO •Dolore addominale •Emorragia G.I. •Emobilia •Dolore toracico (A.S.) •Pancreatiti acute e croniche •ROTTURA IN 2 TEMPI (A.S.) •Emorragia intraperitonale

•Shock emorragico

Gehlen JMLG, et al, Vasc and Endovasc Surg 2012, 45(8): 681-687

Riscontro OCCASIONALE in corso di accertamenti di imaging

1-TECNICA ENDOVASCOLARE:

Stent Graft exclusion

Sac packing

Coil Trapping

Inflow occlusion

SCELTA TERAPEUTICA -1-

INDICAZIONI: VAA in rottura in pz emodinamicamente STABILE VAA di difficile accesso chirurgico PZ con ALTO rischio operatorio

LIMITI: Difficoltà tecniche ad eseguire la procedura in emergenza Riabitazione dell’aneurisma : CIRCOLI COLLATERALI Infarti/Ascessi dell’organo a valle

Gehlen JMLG, et al., Vasc Endovasc Surg 2011, 45: 681-687

Sessa C., et al., Ann Vasc Surg 2004; 18: 695-703

Spiliopoulos S., et al., Cardiovasc Intervent Radiol 2012, 35: 1315-25

•MINOR INVASIVITA’

•BUON SUCCESSO TECNICO

•POCHE COMPLICANZE

SCELTA TERAPEUTICA -2- 2 -CHIRURGIA OPEN: - Legatura dell’aneurisma -Aneurismectomia -Aneurismoraffia del colletto -Innesto venoso -Innesto con protesi sintetica -Asportazione dell’organo a valle

3-CHIRURGIA VLS: -Legatura dell’aneurisma -Aneurismectomia -Asportazione dell’organo a valle

INDICAZIONI: In ELEZIONE Non riuscita trattamento endovascolare In EMERGENZA nel pz instabile Huang YK., et al., Eur J Vasc Endovasc Surg 2007; 33:293-301

Gehlen JMLG, et al., Vasc Endovasc Surg 2011, 45: 681-687

SCELTA TERAPEUTICA -3-

VAA Asintomatici

TRATTAMENTO ENDOVASC/CHIR

Progressione verso la ROTTURA

Gehlen JMLG, et al., Vasc Endovasc Surg 2011, 45: 681-687

INDICAZIONE ALLA TERAPIA AGGRESSIVA

Diametro > 2 cm

Sintomatici

Donne in età fertile

Segni di espansione al f-up

Etiologia infettiva

CONCLUSIONI

• VAA sono patologie rare ma potenzialmente fatali e pluridistrettuali nello stesso pz:

PENSIAMOCI !!

• Sempre più frequente riscontro di casi asintomatici grazie alle tecniche di imaging : CT e Angiografia

TERAPIA AGGRESSIVA

• La scelta del trattamento dipende da:

• Il trattamento multidisciplinare dei VAA andrebbe considerato come GOLD STANDARD sempre quando possibile!!

CONCLUSIONI -2-

-Presentazione clinica -Sede aneurisma -Stato pz (comorbilità e FdR)

Grazie per l’attenzione !!!