SPDC: GESTIRE LA “CRISI”

PENSANDO AL FUTURO

Rocco Luigi Picci

rocco.picci@unito.it

GAVI, 29 ottobre 2010 – Albergo l’Ostelliere

Università di Torino, Facoltà di Medicina e Chirurgia «San Luigi Gonzaga»

Dipartimento Interaziendale di Salute Mentale - Orbassano e Collegno

� SPDC: luogo di cura o di controllo?

� SPDC: la gestione della crisi ed il vissuto soggettivo del paziente

� SPDC: gestire la crisi pensando al futuro. Le linee guida

Tre aree di riflessione

SPDC:

luogo di cura o di controllo?

Questioni poste dalla “crisi”-

emergenza:

� Si risponde alla sofferenza di una persona e di un contesto, a un problema di controllo sociale?

� Quanto incide oggi il concetto di pericolosità nelle risposte date all’emergenza sia sul territorio, che in ospedale?

� Quanto è cambiata la visione del disturbo mentale rispetto al passato?

� Quali sono oggi le linee-guida per la gestione della emergenza e per azioni di prevenzione del disturbo e della crisi?

“Della pazzia in genere, e in specie” - 1793

“…allorché si riscontra nei Maniaci un furore intollerabile, una ripugnanza indomabile a giacere nel letto o finalmente si vedono attentare contro di sé stessi, son posti giacenti nel letto, ma colle spalle, e capo molto elevato, e quivi son legati per le braccia, gambe, e spalle per mezzo di fasce di panno di bambagia raddoppiato… Ve ne vogliono ordinariamente quattro per Maniaco..”

1700 1800 1900 2000

1800 1900 20001700

� L’evoluzione delle cure psichiatriche ha subito nel tempo una trasformazione continua

� Gli standard attuali di esito per i disturbi psichiatrici piùgravi hanno risentito dei mutamenti culturali e dei progressi nelle cure e nelle modalità dell’assistenza. Dagli anni ’50 le patologie e i loro esiti vanno riconsiderati alla luce dei trattamenti disponibili

� Sempre più attenzione al grado di soddisfazione dell’utenza; assumono importanza soggettività, contrattualità, tollerabilità dei trattamenti

Servizio Psichiatrico

di Diagnosi e Cura

In Italia gli SPDC sono costituiti con la legge 180 del 1978 e si inseriscono in Dipartimenti “community-based”

� Principi coerenti con de-istituzionalizzazione� Centralità posta sui servizi territoriali� Prevede interventi articolati ed integrati� Professionalità e strutture diverse � Aree di ricovero negli ospedali generali

«…la tendenza a minimizzare la funzioneintesa come extrema ratio di fronte a situazione di emergenza eccezionali».

De Martis, 1987

«…le richieste rivolte al SPDC e le sue funzioni si sono gradatamente ampliate rispetto a quelle previste dal mandato istituzionale».

Cutrone e Zanalda, 2005

L’evoluzione del SPDC

«…questo orientamento ha portato ad una situazione in cui i servizi di emergenza sono diventati i punti di incontro di tutti i “rifiuti” del sistema».

De Clercq, 1998

«…un concentrato di problemi in buona misurairresolubili, di fallimenti esistenziali individuali, familiari, sociali… terapeutici »

De Martis, 1987

L’evoluzione del SPDC

SPDC: la risposta all’urgenza

� Consulenza/intervento ai DEA e reparti

� Luogo contenitivo della crisi per una prima risposta all’urgenza

Nell’ambito dell’Ospedale Generale il SPDC:

- valutazione clinico-diagnostica- impostazione delle terapie farmacologiche- favorire la presa in carico da parte delle strutture territoriali

Le urgenze in Psichiatria

0

10

20

30

40

50

Dist. psicotico Dist. ansia Abuso/dipendenza

(%)

Dist. umore Dist. personalità Tentato suicidio

35

29

22

1614

6

– Maggiore affluenza di disturbi d’abuso (78%) e di tentati suicidi (86,3%) neiServizi Ospedalieri

– Il 55,1% dei disturbi psicotici viene trattato nei Servizi Territoriali

Consensus Conference SIP

Fattori di crisi ed

emergenza ospedaliera

Spurrell et al. 2003

Medico di famiglia

(n=48)

Servizi psichiatrici territoriali

(n=39)

Nessun invio specifico

(n=102)

Fattore n % n % n %

Nuovo episodio psicotico 14 29 6 15 15 15

Ricaduta di preesistente patologia psicotica 12 26 24 62 15 15

Eventi maggiori di vita 17 35 9 24 48 48

Difficoltà sociali croniche 17 35 17 44 48 48

Difficoltà di coping 28 58 23 59 66 65

Abuso di sostanze 16 34 13 33 51 51

Non aderenza ai farmaci 3 6 10 26 11 11

Quadri clinici al confine di più discipline mediche, comprendenti casi di comorbidità e pluripatologia

Area dei casi “di confine”

e di problematicità

� Abuso sostanze e sindromi psichiatriche� Disturbi comportamentali in disabilità neurologiche� Disturbi psicorganici in demenze� Scompensi medici in disturbi alimentari� Scompensi psichiatrici in terminali o cronici� Scompensi psichiatrici in post-traumatizzati� Condotte antisociali (aggressività/violenza, maltrattamenti e abusi, ecc)� Gestione comportamenti atipici di nuovi soggetti (immigrati, homeless, ecc)

con culture/bisogni diversi

Il paziente al primo ricovero Molto spesso il ricovero è il primo incontro con la psic hiatria

Da: Ballerini, 2005 (dati Studio Perseo)

Specialisti consultati prima del ricovero in SPDC

Quale il setting di trattamento

delle psicosi?

Problemi aperti

Byrne P. Managing the acute psychotic episode. BMJ 2007;334:686-92

� Anche con servizi psichiatrici “sofisticati”, più del 70% dei pazienti con un primo episodio viene ospedalizzato

� “Adulti anziani, adolescenti e donne in post-partumhanno bisogni complessi e richiedono ricoveri in unità specialistiche”

Relazione sullo

stato sanitario del paeseProblematiche psichiatriche relative all’ospedalizzazione

Sacconi & Fazio, 2009

� Aumenta l’ospedalizzazione psichiatrica nella fascia d’età fra i 12 e i 15 anni

� I dati relativi alle situazioni di acuzie indicano un tasso di 26.7 ricoveri psichiatrici per 10.000 abitanti

� I TSO rappresentano il 9% di tutti i ricoveri annui (tasso pari a 2.5 per 10.000, con marcata variabilitàregionale)

SPDC:

la gestione della crisi ed il

vissuto soggettivo del paziente

Cosa osserviamo in emergenza

Palma G. et al. in “Psichiatria in medicina d’urgenza”, 2003 -Centro scientifico editore

Comportamenti / atteggiamenti / sintomi

– Aggressività e comportamenti antisociali

– Agitazione sul piano psicomotorio

– Disorientamento e confusione

– Inibizione, blocco o arresto psicomotorio

– Delirio, comportamento allucinatorio

– Tentativi anticonservativi

– Ansia intensa, panico

Agitazione – Aggressività

– Il comportamento agitato/aggressivo deve essereconsiderato un rilevante problema clinico

– Sono necessarie specifiche strategie di interventoclinico e organizzative

– L’agitazione/aggressività interferisce con un correttointervento diagnostico e terapeutico nella gestione in acuto

– È una situazione di rischio– Concorre a una prognosi negativa

Un problema clinico rilevante

Luoghi del rischio professionale

Berti e Maberino. 2004

0

10

20

30

40

80

Ambulatorio PS

(%)

Corsia Spazioprivato

Strada

4,41

79,41

5,00 2,347,35

70

60

50

Dimensione transnosografica

AgitazioneAggressività

Disturbo bipolare DemenzaSindromi psicorganiche

Schizofrenia

Disturbo borderline/antisociale di personalità

Alcolismo esostanze di abuso

“Agitation is a non specific constellation of relatively unrelated behaviors that can be seenin a number of different clinical conditions, usually presenting a fluctuating course”

(Lindenmayer, 2000)

Agitazione – Aggressività

– Irrequietezza motoria

– Iperresponsività agli stimoli– Irritabilità

– Attività motoria e verbaleinappropriata e/o non finalizzata

– Riduzione del sonno

– Rapida fluttuazione dei sintomi

INTER-VENIRE

URGENZA

AGITAZIONE – AGGRESSIVITA’

Diagnosi differenziale

immediata

Tardiff. 2000

Disturbi non psicoticinon organici

Disturbipsicotici

Disturbimentaliorganici

Per pazienti agitati, a rischio di violenza imminente o violenti:

� Diagnosi differenzialeimmediata, classificando la condizione in uno dei 3 gruppi

Emergenza e condizioni

cliniche

Aggressività

Stato diagitazione

Condizioni cliniche/sintomi psicotici

� Spettro schizofrenico

� Depressioni agitatee stati misti

� Fase maniacaledel disturbo bipolare

� Disturbi di personalità

� Demenze

� Delirium

� Abuso di sostanze

� Ritardo mentale

� Condizioni mediche

Costrutti in sovrapposizione

Allen 2002

Statopsicotico

Stato diagitazione

Aggressione

Soglia di stato/tratto

René Magritte, “L’empire des Lumières”, 1953-54

ZONA CHIARAZONA CHIARAZONA SCURAZONA SCURA

Importanza della dimensione

soggettiva nell’emergenza psichiatrica

Le caratteristiche tipiche delle situazioni di acuzie psichiatrica richiedono una adeguata attenzione alla

dimensione soggettiva

Soggettività

del paziente

Soggettività

dell’operatore

Agitation-Calmness Evaluation Scale (ACES)

1. Agitazione marcata

2. Agitazione moderata

3. Agitazione lieve

4. Normalità

5. Tranquillità lieve

6. Tranquillità moderata

7. Tranquillità notevole

8. Sonno profondo

9. Non risvegliabile

Il vissuto soggettivo

Vissuto soggettivo e disforia

Impatto della disforia

La disforia:� E’ un fattore predittivo negativo per la prognosi

del disturbo� E’ un fattore importante nel determinare la

scarsa compliance� Può essere primaria, legata all’assetto

personologico o al disturbo� Può essere secondaria, legata agli effetti

collaterali dei neurolettici classici� Può essere indotta direttamente dai neurolettici

Vissuto soggettivo e disforia

� “Gli effetti collaterali dei trattamenti sono fonte distress per il paziente e sono strettamente correlatialla non compliance per gli effetti extrapiramidali, ladisforia indotta dai neurolettici , l’acatisia, le disfunzioni sessuali …” (*)

� I farmaci neurolettici determinano alterazionipsicologiche quali la disforia, il decadimentocognitivo, la perdita di motivazione. Questo tipo dicollateralità è poco riconosciuta ed è stataconsiderata nel passato solo come una variante deglieffetti extrapiramidali (**)

.* Perkins DO.,J Clin Psychiatry. 2002 Dec;63(12):1121-8.

** Voruganti LP, Awad AG. Can J Psychiatry. 2004 May;49(5):285-9.

ACATISIA

DISTONIE ACUTE

PARKINSONISMO

DISCINESIA TARDIVA

Grave sensazione di agitazione, disforia soggettiva

Ansia, paura, crisi di panico

Depressione acinetica o “neuroleptic induced deficit syndrome”

Discinesie spontanee, stereotipie comportamentali

Katschnig. Acta Psychiatr Scand Suppl. 2000;102:33–37

Vissuto soggettivo e disforia

I sintomi psichici degli EPS

Lambert M. et al., Pharmacopsychiatry 2003; 36 Suppl. 3:S181-S190.

Benessere soggettivo e disforia

Perkins DO, J Clin Psychiatry. 2002 Dec;63(12):1121-8.

Vissuto soggettivo e disforia

Impatto sulla compliance

Hellewell and Cantillon. ECNP. 1998: Abstract P.2.109

Effetti collaterali

0

70R

espo

nder

(%)

10

50

60

20

40

30

Non ha graditola terapia

Non aveva bisogno

della terapia

La terapianon ha

funzionato

Ha dimenticato di assumere il farmaco

Interruzione dei trattamenti

Le opinioni dei pazienti

Gestire la crisi pensando al futuro:

le linee guida

Perché il ricovero?

� Il paziente non viene ricoverato per ciò che egli è, ma per ciò che egli fa

� Cogliere la struttura sindromica che fa da sfondo al disordine psicocomportamentale

� Articolare, fin dalle prime fasi del ricovero, un percorso a lungo termine strategicamente coerente.

SPDC

� Per la gestione di questa struttura, l’indicazione è quelladi monitorare e organizzare con procedure definite 5 areedi funzionamento vitali:– accoglienza– comportamenti violenti/contenzioni– atmosfera di reparto– modalità d’uso degli psicofarmaci– soddisfazione dei pazienti e dei familiari

� Situazioni segnatedall’urgenza, dalla concitazione, da interventi precedenti, dalla paura…

� Situazioni segnatedalla necessità da parte dei sanitari di prenderedecisioni difficili

� Valutare e aumentare la sicurezza del paziente e degli altri� Stabilire una diagnosi (o più) provvisoria del disturbo

psichiatrico, più probabilmente responsabile dell’emergenza in atto, compreso cause mediche/uso di sostanze

� Identificare famigliari o altri che possano dare informazioni� Identificare ogni attuale curante che possa dare notizie� Identificare fattori sociali, ambientali e culturali rilevanti per le

decisioni dei trattamenti immediati� Determinare se il paziente è in grado e desideroso di un

alleanza per ulteriori valutazioni e trattamenti, quali precauzioni necessitino se vi è rischio auto/eterolesivo e se è necessario un trattamento obbligatorio

� Sviluppare uno specifico piano di follow-up

Am J Psychiatry. 2006 Jun;163(6 Suppl):3-36

Valutazione in urgenza

Lo stato dell’arte

“…The medications that we use to treat it are not magic

bullets that fix the symptoms. Rather, they are blunt

instruments that more or less suppress the symptoms, but

they are certainly not a cure. Part of the reason for this is that

we don’t know what causes diseases like schizophrenia, but

techniques that optimize the medications that we have may

reduce suffering as well as healthcare costs ...”

Advances In Schizophrenia Pharmacogenetics: An Expert Interview With James L. Kennedy, MD - Medscape Psychiatry & Mental Health. 2007 (http://medgenmed.medscape.com/viewarticle/565719)

CONTENZIONE FISICA

TRATTAMENTO FARMACOLOGICO

TECNICHE RELAZIONALIXX

XX

??

Interventi in urgenza

February 2005

Algoritmo per la gestione dei disturbi comportamentali

Interventi in urgenza

L’APPROCCIO

RELAZIONALE

L’APPROCCIO

RELAZIONALE

Interventi in urgenza

Rocca et al. Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry30 (2006) 586–598;

L’approccio relazionale

Le tecniche di de-escalation

L’approccio relazionale

Insieme di azioni, verbali e non, miranti ad abbassare il livello di rabbia

e la predisposizione al comportamento aggressivo:

� stabilire una comunicazione positiva (talk-down) tramite il riconoscimento positivo e affermativo delle sua istanze

� deviare il percorso dalla confrontazione alla soluzione negoziale del conflitto

ELABORAZIONE AGITO

L’INTERVENTO

FARMACOLOGICO

L’INTERVENTO

FARMACOLOGICO

Interventi in urgenza

Le questioni da considerare

L’intervento farmacologico

� Livello di collaborazione del paziente

� Terapia orale vs terapia parenterale

� Rischio da sovradosaggio

� Rischio da somministrazione e.v.

� Prevedere, ab initio, il passaggio terapia di stabilizzazione / terapia di mantenimento

LA CONTENZIONE

FISICA

LA CONTENZIONE

FISICA

Interventi in urgenza

Ultima spiaggia!!!

Glenn et al., 2000

� personale preparato

� prescrizione medica

Fisher et al., 2000; Altimari et al., 2000; Salias et al., 2001

La contenzione fisica

� ruolo dannoso sulla salute fisica e psicologica

� indicatore di performance di un servizio

Allen MH et al, The Expert Consensus Guideline Series.– Postgrad Med 2001 May; (Spec No):1-88; quiz 89-90.

Consensus sui vari tipi

d’intervento in urgenza

La fase dell’intervento in acuto

� Va pensata come momento favorente il prosieguo delle cure nel tempo

� Gli elementi centrali dei processi di cura stanno in:

– Caratteristiche di terapeuticità dei setting di cura

– Capacità di integrare e dare continuità ai diversi momenti dell’assistenza

Dal controllo dei sintomi acuti al

progetto a lungo termine

� Fasi iniziali del ricovero : atteggiamenti, decisioni e interventi si incardinano nel paradigma tattico-strategico imposto dall’urgenza e tarato sull’obiettivo di sollecitare la compliance

� Fasi successive : il paradigma deve diventare strategico-tattico, focalizzandosi sugli esiti a lungo termine ed avendo come substrato una reale adherence

Mantenimentodella risposta

• Riduzione dei sintomi positivi

• Ostilità, aggressività

Controllo del Comportamento

(agitazione)

Continuità delle cure

Sedazione, distonia acuta

� Ambientale� Delle procedure

• EPS• Interazioni

farmacologiche

Effetti collateralipericolosi e inaccettabili

Effi

caci

aS

icur

ezza

CONCLUSIONI ?

SPDC

– L’SPDC collega fortemente la Psichiatria alla Medicina.

– L’SPDC porta dentro all’Ospedale una cultura voltaal superamento di un esclusivo modello medico-biologico a favore di un modello di salute mentale

aspetti quantitativi

aspetti qualitativi

SPDC

ricovero breve

revolving door

riduzione capacitàcoping

ospedalizzazione

Sartore, Di Lella e Nicolini, 2002

SPDC

PRESSIONI ECONOMICHE

SPDC

farmacologica

psicodiagnostica

internistica

psicoterapeutica

LE COM

PETENZE

SPDC

SPDC

– Luogo delle contraddizioni e delle contrapposizionitra ideologia e prassi sanitaria

– Luogo delle maggiori responsabilità medico-legali

– Luogo a maggior rischio di aggressività

– Luogo a maggior rischio di burn-out

PSICHIATRI (*depersonalizzazione*)

p<0.05

PSICHIATRI (*depersonalizzazione*)

p<0.05

Maslach Burnout Inventory

Database D.S.M. 5b

SPDC

Caratteristiche auspicabili

dell’SPDC

– Modelli organizzativi di coordinamento tra SPDC e Territorio

– Protocolli operativi per il trattamento in fase acuta

– Protocolli di miglioramento della qualità di assistenza

– Riduzione delle incongruità dei ricoveri in SPDC e della loro durata, con la collaborazione con i CSM

Caratteristiche auspicabili

dell’SPDC

– Procedure di integrazione operativa tra il DSM e gliinterlocutori preposti alle azioni di emergenza, pubblicasicurezzae protezione civile, attraverso protocolli ad hoc

– Procedure per ASO e TSO definite in modoappropriato e in accordo con le strutture territoriali, specificandoresponsabilità,titolarità dell’intervento e tutela dei diritti del cittadino

Quali interventi organizzativi

attuare

per gli SPDC? (1)

– Definire procedure e protocolli operativi che prevedanola collaborazione e la valorizzazione di tutte le figure professionali

– Ridurre l’incongruità dei ricoveri in SPDC attraversola collaborazione con i CSM, per favorire l’attivazioneprecocedi risorse territoriali e ambientali

Quali interventi organizzativi

attuare

per gli SPDC? (2)

� Fornire particolare attenzione, soprattutto per i casi complessi, alla continuità delle cure attraverso la presain carico dei CSM, la collaborazione con la Medicina Generale e con le altre agenzie disupporto (Comunità e RSA)

Conclusioni (1)

– Rendere la gestione dell’emergenza un attocaratterizzatoda competenze psichiatriche e mediche (OspedaleGenerale)

– Utilizzare l’SPDC come luogo di cura (evitare ricoverinon appropriati) secondo gli schemi di interventosostenutidalla evidence-based medicine

– Favorire una collaborazione intensa con le risorseterritorialiper facilitare un rapido reinserimento del paziente nelcontesto ambientale di riferimento

Conclusioni (2)

– Agire sul contesto: rendere i luoghi dell’SPDC adatti a prevenire,gestire e recuperare una condizione di aggressività e violenza

– Agire sul personale: percorsi di training permanentenella gestione tecnica e relazionale degli episodi diviolenza e aggressione

– Aggiornamento scientifico: favorire un costanteaggiornamentosulle procedure di intervento farmacologico con caratteristichedi sicurezza ed efficacia nella gestione dellaviolenza/aggressività,al fine di rispondere a un’esigenza di cura del soggetto

GRAZIE DELL’ATTENZIONE