Sovraccarico Biomeccanico della Colonna - Universita ... · • Elementi di biomeccanica...

Azienda Ospedaliera San Gerardo - Corso ECM28 maggio 2005

SovraccaricoBiomeccanicodella Colonna

SovraccaricoBiomeccanicodella Colonna

Dr. Giovanni De Vito – Ft. Viviana GessagaUnità Operativa di Medicina Occupazionale ed Ambientale

Oggi e’ la causa più frequente di patologia in medicina del lavoro

Oggi e’ la causa più frequente di patologia in medicina del lavoro

• Aspetti epidemiologici• Cenni di anatomia e di fisiopatologia

funzionale • Elementi di biomeccanica• Normativa• Patogenesi e caratteristiche dei

“disturbi della colonna”• Valutazione del rischio• Diagnosi e Riabilitazione

• Aspetti epidemiologici• Cenni di anatomia e di fisiopatologia

funzionale • Elementi di biomeccanica• Normativa• Patogenesi e caratteristiche dei

“disturbi della colonna”• Valutazione del rischio• Diagnosi e Riabilitazione

INDICE

Il D.Lgs. 626/94 ha introdotto il

limite di peso massimo sollevabile manualmente dai lavoratori

30 Kg per gli uomini adulti20 Kg per le donne adulte

Rischio di esposizione a movimentazione manuale dei carichi


Movimentazione manuale di pazienti

il paziente e’ un carico :indivisibile (non possiamo ridurlo) instabile (puo’ cambiare il baricentro in ogni

momento)

per movimentare, secondo la legge, un paziente e’ necessario:

l’uso di ausilii (sollevatore) oppure

essere in piu’ operatori (>= 2) e/oppure

scaricare il peso (punti di appoggio)



Puericultura Produzione caramelle

Lavorazione pietra Produzione parmigiano Produz. lavandini Edilizia

Aerei “Narrow body” - Postura nella stiva

I TRE RISCHI PROFESSIONALI PIU’ PREOCCUPANTI (NIOSH):

MALATTIE RESPIRATORIE PROFESSIONALI

MALATTIE MUSCOLO -SCHELETRICHE

TUMORI PROFESSIONALI

Il mal di schiena si descrive con quattro 70%

1 70% della flessione lombare e’ tra L5 e S1

2 70% della popolazione ha mal di schiena almeno una volta nella vita

3 70% del mal di schiena si classifica come lombalgia comune

4 piu’ del 70% delle lombalgie recidiva

SINTESI DEL PROBLEMASINTESI DEL PROBLEMA

EpidemiologiaEpidemiologiaSovraccarico Biomeccanico della ColonnaSovraccarico Biomeccanico della Colonna

Incidenza nell’arco della vita e prevalenza puntuale della lombalgia comune nella popolazione generale

(15 studi effettuati tra il 1969 e il 1993)

PREVALENZA PUNTUALE 12-35%INCIDENZA 50-70%

N.B. : N.B. : 36.000 SOGGETTI (M+F)da The epidemiology of spinal disorders, Andersson, 1997

70%n.1

Disturbi alla colonna nella popolazione maschile non esposta (Occhipinti 1993)

Disturbi alla colonna nella popolazione maschile non esposta (Occhipinti 1993)

10%

20%

30%

40%

PREV

ALE

NZA

15-25 26-35 36-45 46-55ANNI D’ETA’

CERVICALE

DORSALE

LOMBOSACRALE

n. 1411

Disturbi alla colonna nella popolazione femminile non esposta (Occhipinti 1993)

Disturbi alla colonna nella popolazione femminile non esposta (Occhipinti 1993)

10%

20%

30%

40%

PREV

ALE

NZA

15-25 26-35 36-45 46-55ANNI D’ETA’

CERVICALE

DORSALE

LOMBOSACRALE

n. 495

Num. Lavoro Sollevam. Posture Posture VibrazioniStudi Pesante e Movim. Statiche Incongrue a tutto ilAccet- te con Forza corpotati

NIOSH ‘97Revisione bibliografica stringente per iDisordini Muscolo-scheletrici della Colonna

NIOSH ‘97Revisione bibliografica stringente per iDisordini Muscolo-scheletrici della Colonna

>40ColonnaLombare

Evidenza scientifica massimaEvidenza scientifica presente Evidenza scientifica dubbia

0

5

10

15

20

25

30

InfermieriInd.PesanteBancariAgricoltoriGuid.AutobusInd.LeggeraUff.PostalePoliziaTotale

Il low back pain in diverse professioniPrevalenze standardizzate per età (Magora)

CASI TOTALI100%

CASI TOTALI100%

ESORDIO ACUTO59%

ESORDIO SUBDOLO 41%

SUL LAVORO44%

ALTRO 8%

MOVIMENTAZIONE PAZIENTI 36%

FUORI LAVORO 15%

FUORI LAVORO 15%

CARATTERISTICHE DI COMPARSA DELLE LOMBALGIE NEGLI INFERMIERI (DA STUBBS).

Movimentazione Manuale del Paziente e Qualità dell’Assistenza

1020304050

016-19 20-29 30-39 40-49 >50 < 1 1-2 3-10 >10

anni d’età anzianità lavorativa

1020304050

0d.cervicali d.dorsali d.lombari

Età,anzianità lav. e prevalenza dei disturbi alla colonnain 267 infermiere(Dehlin)


Insorgenza del primo episodio di lombalgia acutain relazione all’anzianità lavorativa (prevalenza dei disturbi 40% su 1168 intervistati)

anni 0

2

4

6

8

10

12

14

16

pre-ass 0-4 5-9 >10

Epidemiologiaed

economia sanitaria

Sovraccarico Biomeccanico della ColonnaSovraccarico Biomeccanico della Colonna Costigestione degli indennizzi e della erogazione delle terapie

STATI UNITI e RESTO DELL’UROPAunico ente che eroga le prestazioni sanitarie e gli

indennizzi per le problematiche lavorativa

ITALIASNN eroga le terapieINAIL gli indennizzi per le problematiche lavorative

Costigestione degli indennizzi e della erogazione delle terapie

STATI UNITI e RESTO DELL’UROPAunico ente che eroga le prestazioni sanitarie e gli

indennizzi per le problematiche lavorativa

ITALIASNN eroga le terapieINAIL gli indennizzi per le problematiche lavorative

Dati epidemiologici

STATI UNITIRECENTI DATI EPIDEMIOLOGICI (Praemer 1992, Taylor 1994,

Hart 1995, Andersson 1997) DIMOSTRANO CHE LA LOMBALGIA:è la principale causa di limitazione lavorativa in persone

con età < 45 anni e gli indennizzi per patologie professionali della colonna assorbono il 33% dei costi totali. I settori produttivi spendono annualmente per trattamenti e compensi assicurativi il corrispondente di 20.000 miliardi di lire italiane.

è la 1a ragione per richiesta di visita medica (14% delle prime visite riguardano il mal di schiena)

è la 5a causa di ricovero ospedaliero

STATI UNITIRECENTI DATI EPIDEMIOLOGICI (Praemer 1992, Taylor 1994,

Hart 1995, Andersson 1997) DIMOSTRANO CHE LA LOMBALGIA:è la principale causa di limitazione lavorativa in persone

con età < 45 anni e gli indennizzi per patologie professionali della colonna assorbono il 33% dei costi totali. I settori produttivi spendono annualmente per trattamenti e compensi assicurativi il corrispondente di 20.000 miliardi di lire italiane.

è la 1a ragione per richiesta di visita medica (14% delle prime visite riguardano il mal di schiena)

è la 5a causa di ricovero ospedaliero

Dati epidemiologiciGRAN BRETAGNA

tra il 1993 e il 1994, 81 milioni di giornate lavorative sono state perse a causa del mal di schiena (LBP) con 32,6 giorni di malattia ogni 100 lavoratori

nello stesso periodo, 7 milioni di visite per LBP : di queste, in 33.000 casi sono stati evidenziati problemi alla schiena legati alla attività lavorativa

tra il 1988 e il 1989, il LBP è stata la maggior causa di malattia, responsabile del 12,5% delle assenze da lavoro

Dati epidemiologici

ITALIA

SECONDO I DATI ISTAT SULLO STATO DI SALUTE DELLA POPOLAZIONE, LE SINDROMI ARTROSICHE, IN PARTICOLARE DELLA COLONNA LOMBO-SACRALE, SONO LE AFFEZIONI CRONICHE DI GRAN LUNGA PIÙ DIFFUSE

ITALIA

SECONDO I DATI ISTAT SULLO STATO DI SALUTE DELLA POPOLAZIONE, LE SINDROMI ARTROSICHE, IN PARTICOLARE DELLA COLONNA LOMBO-SACRALE, SONO LE AFFEZIONI CRONICHE DI GRAN LUNGA PIÙ DIFFUSE

Dati epidemiologici

ITALIA Richiesta di riconoscimento di malattie

professionali dal 1994 al 1997 (dati INAIL)

77% ipoacusie contratte in lavorazioni non tabellate17% malattie da posture incongrue e microtraumi ripetuti4% affezioni dell’apparato respiratorio e della cute su base allergica dovute a sostanze non tabellate

Tipologia delle malattie professionali NON tabellate

Malattie professionali da sovraccarico biomeccanicodenunciate, pervenute e accolte dalla sede centrale

dell’INAIL dal 1996 al 1999

873729

1272

2000

139 245 317

700

10 45 137350

0

500

1000

1500

2000

2500

1996 1997 1998 1999*

casi denunciati casi pervenuti casi accolti * dato stimato

Denuncia di malattia professionale

Malattie professionali da sovraccarico biomeccanico pervenute alla sede centrale

dell’INAIL distinte per patologie dal 1/1/99 al 20/5/99

115

63

33 38

0

20

40

60

80

100

120

S.T.C. Tendinopatie Epicond. Epitr. Artrosi Ernie d.

Denuncia di malattia professionale INAIL 2000Malattie professionali da sovraccarico biomeccanico accolte nel 2000

incidenza per patologie

distribuzione per regioni

Epidemiologiaspecificainfermieri

Sovraccarico Biomeccanico della ColonnaSovraccarico Biomeccanico della Colonna Stobbe (J.Saf.Res. 1988)Studio Biomeccanico

aumentando la velocità degli attidi movimentazione manuale dei pazienti

Studi biomeccanici

aumenta la pressione intra-addominaleaumentano le forze di compressione tangenziali sul disco

NIOSH (NIOSH 1990)Revisione Bibliografica 90 studi (1967-1987)

negli infermieriil rischio aumenta all’aumentare della frequenza degli attidi movimentazione manuale dei pazienti

Studi epidemiologici Studi epidemiologici

Stubbs (Ergonomics 1983)4 ospedali britanniciPopolazione: 3916 infermiere - Rispondenza 76%DisturbiDati annuali Lombalgie acute per MMPPrevalenza 43.1% Prevalenza 15.9%

Incidenza annuale 7.7%Prevalenza per distretto: Lombare 54.7% altri distretti 24.2%

Stima delle assenze in G.B.40.000 patologici / 430.000 infermieri764.000 gg.lavorativi persi in un anno

AnatomiaSovraccarico Biomeccanico della ColonnaSovraccarico Biomeccanico della Colonna

Caratteristiche funzionali della ColonnaCaratteristiche funzionali della Colonna

Struttura a “S italica” = Elasticità + Rigidità

Resistenza alle Sollecitazioni MeccanicheColonna Rettilinea = 1Colonna a “S italica” = 10

AMPIO movimento della colonna in toto=

somma dei MODESTI movimenti tra 2 vertebre

patologia di una giunzione=

modesto impedimento (eccetto L5-S1 e L4-L5)

Teoria dell’Evoluzione (Darwin)Teoria dell’Evoluzione (Darwin)

Primate Ominide Homo- Homo--erectus -sedens

Orientamento delle faccette

articolari nel rachide

dorso-lombare

Orientamento delle faccette

articolari nel rachide

dorso-lombare

L5

L1D12

D1

Rotazione +Flex Lat +

Flex/Esten -

Rotazione +Flex Lat +

Flex/Esten -

Rotazione -Flex Lat -

Flex/Esten +

Rotazione -Flex Lat -

Flex/Esten +

Legamento Longitudinale

Posteriore

Legamento Longitudinale

Posteriore

L5

L1

D12

Meno sviluppato nel tratto lombare

permette maggiore flessione

Corpo Vertebrale

Disco

Forame

Faccettearticolari

Porzione anteriore di sostegno

Porzione posteriore di guida

ARTICOLAZIONI VERTEBRALI

Legamenti

Meccanismo idraulico del disco

Compressionefuoriuscita liquidi

Decompressioneingresso liquidi

Kg

Unita’ disco-vertebrale

Vertebra Midollo vertebrale

Disco

Radicinervose 20-25%

60-75%

Percentuale delladinamica flesso-estensoria

L4

L3

L2

L5

SACRO

Prevalenza dell’ernia-discale

Massima

Minima~ 10%

70%n.2

L2

L3

L5 L4

S1 S1

L4 L5

L3

L2

S2-3

S2

L2

L5

Mappa delladistribuzioneSensitivadelle efferenzespinaliall’artoinferiore

Anteriore Posteriore

BiomeccanicaSovraccarico Biomeccanico della ColonnaSovraccarico Biomeccanico della Colonna

Studi di laboratorio di modelli biomeccaniciStudi di laboratorio di modelli biomeccanici

Leva Favorevole

Leva di 1° gradoLeva di 1° grado

Kg

Leva Sfavorevole

Fulcro

Kg

Unità’ funzionaledisco-vertebrale

MuscolaturaVertebrale

20Kg

Leva di 1° gradoLeva di 1° grado

Potenza Fulcro Resistenza

5 cm 50 cm

ELITE - sistema computerizzato per l’analisi del movimentoMetodo di rilevazione ad infrarossi

Studi di laboratorio di modelli biomeccaniciStudi di laboratorio di modelli biomeccanici

ELITE - sistema computerizzato per l’analisi del movimento - Metodo di rilevazione ad infrarossi

Studi di laboratorio di modelli biomeccaniciStudi di laboratorio di modelli biomeccanici Studi di laboratorio di modelli biomeccaniciStudi di laboratorio di modelli biomeccanici

Possibilita’ di calcolo del carico nel punto specifico

Analisi del movimentoRipresa con videocamera

Stick diagrams (25 al secondo) di un gesto di sollevamento di un peso di 18 Kg: asse di ripresa a 135° rispetto al piano sagittale - scomposizione del gesto in tra fasi (A) sollevamento, (B) trasferimento, (C) posizionamento

Studi di laboratorio di modelli biomeccanici

Studi di laboratorio di modelli biomeccanici Studi di laboratorio di

modelli biomeccaniciStudi di laboratorio di modelli biomeccanici

Analisi di un gesto di sollevamento di un peso di 18 Kg:andamento in funzione del tempo, dei carichi sul disco L3-L4 rispettivamente considerando (PL3D) e trascurando (PL3S) le componenti di accelerazione e di inerzia

Analisi di un gesto di sollevamento di un peso di 18 Kg in funzione del tempo, dei carichi sul disco L3-L4 - trascurando le componenti di accelerazione ed inerzia

Massimo 1300 Kg

Media 270 Kg

Minimo 100 Kg

Massimo 1300 Kg

Media 270 Kg

Minimo 100 Kg

carichi sul disco L3-L4

Misurazione direttadella

pressione discale

Misurazione direttadella

pressione discale

L5

L1D12

D1 Pressione nel disco L4/L5Movimentazione Manuale di carichiPressione nel disco L4/L5Movimentazione Manuale di carichi

Sensore L4/L5

Pressione nel disco L4/L5 – Postura SedutaPressione nel disco L4/L5 – Postura Seduta Pressione nel disco L4/L5Notte

Pressione nel disco L4/L5Notte

Pressione nel disco L4/L5Posture e movimentazione carichiPressione nel disco L4/L5Posture e movimentazione carichi

20Kg

20Kg

20Kg

050

100

150

200

250

300

350

400

450

500

Wilke (Spine 1999)Nachemson (Spine 1981)

Nor

mal

ized

tost

andi

ng in

%

Mov.Manuale Carichi = Nachemson 10 Kg – Wilke 20 Kg

400

300

200

100 50

1 2 3 4 5 6 7 8

50 75100

150180

150

380

30

Carico sul disco vertebrale nelle diverse posture

Kg

45° 20°

Kg 10

Limiti di sollevamento e carico sul discoapplicando l’equazione NIOSH

23 Kg

350 Kg

30 Kg

Sollevamento di un peso di 30 Kg da terraa schiena flessa e carico sul disco

600-700 Kg

Valori medi ed ambito di variazione delle forze di compressione chedeterminano fratture nelle unità funzionali lombari, per classe d’età

Età (anni)

Forze di compressione che determinano fratturenell’unità disco-vertebrale a livello L5/S1 (Kg)

(Evans 1959, Sonoda 1962)

< 40 40-50 50-60 > 60

200

400

600

800

1000

0

Limite NIOSH Lifting Equation (81-93)

Incidenza di lombalgia e forze di compressione sui dischi lombari

5

10

15

20

0Inci

denz

a di

Lom

balg

ia

(per

200

.000

ore

/uom

o)

0-250 250-450 450-650 650+ Kgforze di compressione sui dischi lombari L5-S1

Patogenesi delle patologie della colonna lombo-sacrale

Carichi eccessivi

Microfratture cartilagini limitanti vertebrali

Alterazione nutrizione disco intervertebrale

Processo degenerativo

Movimentazione Paziente di 80 KgNon collaborante Carico su L3/L4 (Frigo medl lav 1999)

Spostamento verso il cuscino: presa di coscia e sottoascellare 3985 N (~390 Kg)Uso di traversa 3467 N (~340 Kg)

Trasferimento letto carrozzina in 2 fasi 4100 N (~400 Kg)Con presa crociata 3540 N (~350 Kg)

Sollevamento di pz da terra 2 operatori 4145 N (~400 Kg)

Manovre con utilizzo di sollevatori 991-1644 N (~90-160 Kg)

Prendere al volo un paziente di 80 Kg mentre cade

Carico sul disco lombare supera i 13000 N (~1300 Kg)

il carico e’ rischioso se supera 3400 N (~340 Kg)

Andresen et al. J Biomech Eng. 2005 Feb;127(1):108-13

Fissità posturale

Vecchio posto

Nuovo posto

Numerocambi/ora

50

Numero dei cambiamenti posturali per ora osservati nei soggetti al vecchio e nuovo posto di lavoro TEMPO MEDIO DI PERMANENZA IN 4 DIVERSE TEMPO MEDIO DI PERMANENZA IN 4 DIVERSE

POSIZIONI E RELATIVO CARICO LOMBARE (LPOSIZIONI E RELATIVO CARICO LOMBARE (L33) IN ) IN UN POSTO DI LAVORO TRADIZIONALE E DOTATO UN POSTO DI LAVORO TRADIZIONALE E DOTATO

DI VDTDI VDTSCHIENA FLESSASCHIENA FLESSA PAUSAPAUSACIFOSICIFOSICON SCHIENALECON SCHIENALE SCHIENA DIRITTASCHIENA DIRITTA

60 kg60 kg

100 kg100 kg

140 kg140 kg

60 kg60 kg

Cinematica nei pazienti con “mal di schiena”Cinematica nei pazienti con “mal di schiena”

Analisi dei carichi sul disco (analisi del movimento ed elettromiografia)

• I soggetti con “mal di schiena”, rispetto agli asintomatici che eseguono glistessi compiti di movimentazione manuale di carichi, hanno un caricospinale più elevato e un’alterazione della cinematica

• Nei soggetti con “mal di schiena” l’alterazione della cinematica e’ correlataal livello di aumento del carico spinale.

• E’ stato sviluppato un modello statistico che descrive l’87% della variabilitàdella compressione, 61% nelle forze di scivolamento A/P, e 65% laterali.

• I soggetti con più elevata alterazione della cinematica hanno i più altilivelli di coattivazione dei muscoli antagonisti, riducendo la mobilità del tronco ed aumentando il carico spinale

• Sulla base dell’alterazione della cinematica e del tipo di movimentazione di carichi, è stato sviluppato un metodo per predire l’aumento del caricospinale nei soggetti sintomatici, rispetto agli asintomatici, mentreeffettuano movimentazione manuale di carichi

Marras - Spine 2005

Movimentazione Pazienti

Durante la Movimentazione Manuale di Pazientisi ottengono valori di forza di compressione

superiori a 350 Kg

la formazione alla corretta movimentazione dei pz.e’ fondamentale e deve essere

insegnata ed imparata nel miglior modo possibile


tuttaviala corretta movimentazione manuale porta soltantoad un decremento delle forze di compressione del

10-20%

non sufficiente a ridurre il rischio di danno alla colonna

la soluzione e’ l’ausiliazioneassociata alla mobilizzazione precoce

LegislazioneSovraccarico Biomeccanico della ColonnaSovraccarico Biomeccanico della Colonna

soggettiinteressati

Massimo peso ammesso Riferimentolegislativo

• Donne adulte kg 20 L 635/34

• Fanciulli < 15 anni• Adolescenti

< 18 anni

kg 10 (maschi)kg 5 (femmine)kg 20 (maschi)kg 15 (femmine

L 977/67

• Donne ingestazione efino a 7 mesidopo il parto

esclusione da attività ditrasporto e sollevamentodi pesi (a prescindere da

qualsiasi valore massimo)

L 1204/71

• Donne adulte• Uomini adulti

kg 20kg 30

D.Lgs. 626/94 eCircolare 73/97

La Legislazione vigente

Valutazione presso le sedi INAIL dei casi di Malattie del rachide da sovraccarico biomeccanico

Movimentazione manuale dei carichi (M.M.C.)L’analisi dei casi di patologie della colonna vertebrale denunciati all’INAIL permette di confermare che le più comuni

attività lavorative da considerarsi a rischio, quando svolte in maniera esclusiva o prevalente, sono le seguenti:· lavori di facchinaggio (porti, aeroporti, traslochi, spedizione merci ecc.) · lavori di magazzinaggio (supermercati ecc.)· lavoro del personale ausiliario e infermieristico in reparti nosocomiali e altre strutture ove è richiesta movimentazione assistita dei pazienti.· lavoro del manovale edile, quando la movimentazione manuale dei carichi costituisce l’attività prevalente.

VALUTAZIONE ESPOSIZIONE

• NIOSH , “Revised NIOSH equation for the design and evaluation of manual lifting tasks – 1993”, per l’analisi delle attività che comportano sollevamento di carichi

• Snook e Ciriello, “Liberty Mutual tables for Lifting, Carrying, Pushing and Pulling”, per le attività in cui sia richiesta azioni di traino e spinta.

Circolare INAIL n. 81 del 27 dicembre 2000 sovracc.biomeccanico

Circolare INAIL n. 25 del 15 aprile 2004 sovracc.biomeccanico colonna

IR ³ 3Eccessivo

IR ³ 5Elevato1,25 = IR < 3Medio-alto

1,5 = IR < 5Lieve-medio0,75 = IR < 1,25Minimo

0 = IR < 1.5Assente/trascurabileIR < 0,75Accettabile

IRClasse di rischioIRClasse di rischio

METODO MAPOMETODI NIOSH E SNOOK & CIRIELLO

Valutazione presso le sedi INAIL dei casi di Malattie del rachide da sovraccarico biomeccanico

Movimentazione manuale dei carichi (M.M.C.)“Il distretto della colonna vertebrale maggiormente interessato dal sovraccarico biomeccanico di origine lavorativa è il

tratto lombare e le relative cerniere, dorso-lombare e lombo-sacrale; il meccanismo patogenetico (c.d. a pompa) comporta una primitiva alterazione trofica del disco intervertebrale attraverso fenomeni di disidratazione del nucleo polposo e perdita di elasticità con fissurazioni dell’anulus fibrosus; segue la protrusione e poi l’ernia del disco intervertebrale con eventuali quadri clinici connessi alla compressione radicolare. L’alterazione del disco può comportare inoltre l’instaurarsi di un processo artrosico osteofitico per il concentrarsi delle sollecitazioni pressorie sui bordi delle limitanti dei corpi vertebrali. Sono pertanto da ritenere correlati al rischio di sollecitazioni biomeccaniche lavorative i quadri con primitivo impegno da compressione dell’apparato intervertebrale (ernie discali e protrusioni discali), associati o meno a spondilodiscoartrosi del tratto lombare” .

Acquisire: Documento di valutazione del rischio, schede tecniche e manuali d’uso degli automezzi e macchine semoventi,

questionari compilati dal datore di lavoro .· le visite mediche preventiva e periodiche

· le cartelle cliniche di eventuali ricoveri· i referti di visite specialistiche· gli accertamenti strumentali, in particolare gli esami radiografici in possesso dell’assicurato.Questionario per le malattie da sovraccarico biomeccanico dell’arto superiore

Protocollo diagnostico per il rachidevisita specialistica ortopedica e, se necessaria, quella neurologica, esami: RMN, EMG-ENG arti inferiori, Radiografia del rachide in toto, sotto carico, preferibilmente su unico

radiogramma.In presenza di patologie congenite e/o acquisite dovrà essere eseguito anche l’esame radiografico del tratto vertebrale

interessato

Circolare INAIL n. 81 del 27 dicembre 2000 sovracc.biomeccanico

Circolare INAIL n. 25 del 15 aprile 2004 sovracc.biomeccanico colonna

Il riconoscimento delle MALATTIE MUSCOLO-SCHELETRICHE

come malattia professionale in italia

MALATTIE PROFESSIONALI

TABELLATE

(con obblighi assicurativi)

MALATTIE PROFESSIONALI NON

TABELLATE (ad es. malattie muscolo

scheletriche, allergie, ecc...)

(non riconosciute da enti assicurativi)

Onere della prova a carico del lavoratore

Malattie professionali tabellate e NON tabellate

Tabella Mal.Profes.delD.P.R.1124/65D.Lgs.38/2000

Possono essere causate, almeno parzialmente da avverse condizioni lavorative.Possono essere aggravate o accelerate dall’esposizione lavorativa.Possono diminuire la capacita’ lavorativa.Sono da considerarsi fattori di rischio, per queste patologie, caratteristiche individuali e fattori socioculturali.

Caratteristiche delle patologie lavoro correlate (OMS 1985)Caratteristiche delle patologie lavoro correlate (OMS 1985)

Inquadramento legislativo

L’ONERE DI PROVA per le malattie non tabellateè a carico del lavoratore

l’INAIL non può sostituirsi al lavoratore nella ricerca dei dati sul rischio né nell’accertamento dell’insorgenza della malattia, ma può tuttavia dare la propria collaborazione

Il lavoratore deve fornire la prova degli elementi di fatto del rapporto causale (prova storica), senza che sia coinvolta necessariamente anche la valutazione dell’esistenza del rapporto causale (valutazione medico-legale) che resta di competenza dell’istituto

L’ONERE DI PROVA per le malattie tabellateè a carico dell’INAIL

Inquadramento legislativo

ONERE DI PROVAIl lavoratore deve:

dimostrare l’esposizione al rischio (riferimento alla mansione svolta, condizione, durata e intensità della esposizione, etc.)dimostrare l’esistenza della malattia (documentazione sanitaria)attestare la presunta origine professionale della malattia (1°certificato medico)

Una volta che l’onere di prova sia stato soddisfatto, l’INAIL deve espletare le medesime pratiche di malattia non tabellata alla stregua di quelle tabellate e cioè:verifica ed integrazione degli elementi di prova del rischiosvolgimento degli accertamenti medico-legali, che sono a carico dell’istituto

NORMATIVA

Legislazioni precedenti al D.L.626/94 non hanno mai preso in considerazione direttamente il problema del rischio da movimentazione manuale del paziente

Titolo V Mov.Manuale dei Carichi

art.47 campo di applicazione art.48 obblighi del datore di lavoroart.49 formazione-informazioneall.VI elementi di riferimento per la

valutazione dell’entità del rischio

Movimentazione Manuale

SollevareTirare

Portare

Sostenere

Spingere

Deporre

Spostare

Trasportare

MOVIMENTAZIONE MANUALE DEI CARICHI

MOVIMENTAZIONEMANUALE

DEI CARICHI

SFORZO

PERICOLO

FATICA

RISCHIO

Art. 3: Misure generali di tutela - Comma 1Le misure generali per la protezione della salute e per la sicurezza dei lavoratori sono:l) controllo sanitario dei lavoratori in funzione dei rischi specifici

Art. 4: Obblighi del datore di lavoro, del dirigente e del preposto - Comma 1Il datore di lavoro ....deve valutare...i rischi per la sicurezza e la salute....ivi compresi quelli riguardanti i gruppi di lavoratori esposti a rischi particolari

(D. Lgs. 626/94 e 626 bis)Art. 16: Contenuti della sorveglianza sanitaria

1. La sorveglianza sanitaria è effettuata nei casi previsti dalla normativa vigente.

2. La sorveglianza sanitaria di cui al comma 1 è effettuata dal medico competente e comprende:a) accertamenti preventivi......ai fini della valutazione della loro idoneità alla mansione specifica;b) accertamenti periodici per controllare lo stato di salute dei lavoratori ed esprimere il giudizio di idoneità alla mansione specifica.

3. Gli accertamenti di cui al comma 2 comprendono esami clinici e biologici ed indagini diagnostiche mirati al rischio, ritenuti necessari dal medico competente.

(D. Lgs. 626/94 e 626 bis)

Valutazionedel Rischio

Sovraccarico Biomeccanico della ColonnaSovraccarico Biomeccanico della Colonna FATTORI AMBIENTALI e SCELTE ORGANIZZATIVE rilevanti nella valutazione del rischio

Fattori Ambientali• spazi (m2/paziente, corridoi, accessi, sale degenza, servizi)• arredi (numero e tipo di letti) • barriere architettoniche• ausili

Scelte Organizzative• numero lavoratori addetti alla movimentazione• orari• tipologia del paziente (autosufficienti, non-autosufficienti)• indice di occupazione• movimentazioni e tira/spingi (tipo e frequenza)

Movimentazione Manuale del Paziente ed Assistenza

REPARTI A MAGGIOR RISCHIO

GERIATRIA

LUNGODEGENZARIABILITATIVA

PRONTO SOCCORSO

RIANIMAZIONE E TERAPIA INTENSIVA

CHIRURGIA D’URGENZAE GENERALE

ORTOPEDIA

PRINCIPALI OPERAZIONI A RISCHIO NELL’ASSISTENZA A PAZIENTI POCO O NON COLLABORANTI

TRASFERIRE IL PAZIENTE DAL LETTO ALLA SEDIA A ROTELLE E VICEVERSA.

TRASFERIRE IL PAZIENTE DAL LETTO ALLA LETTIGA E VICEVERSA.

SISTEMARE IL PAZIENTE SULLA SEDIA A ROTELLE.

RUOTARE IL PAZIENTE NEL LETTO.

SOLLEVARE IL PAZIENTE NEL LETTO .

ASSISTERE IL PAZIENTE NELLE FUNZIONI FISIOLOGICHE


Valutazionedel RISCHIO

CompitoLavorativo

Caratteristichedel Paziente

Ambiente di Lavoro

FattoriIndividuali


CompitoLavorativo

ostacoliall’abbattimento

del rischio

• numero di addetti• orari e turni• tipo e frequenza

delle movimentazioni

• carenze di organico• scelte organizzative


Caratteristichedel Paziente

• Grado di collaborazione• Caratter.antropometriche

• Caratteristiche del pz.non modificabili



del rischio

Ambiente di Lavoro


del rischio

• spazi• arredi• barriere architettoniche• ausili

• standard architettonici e tecnici obsoleti

• dimensione degli arredi inadeguate

• spazi insufficienti per gli ausili

• costi ingenti


FattoriIndividuali


del rischio

• prevalenza di personale femminile

• scarso grado di formazione specifica

• sorveglianza sanitariaspesso non attivata

• Caratter.antropometriche • Condizioni psico-fisiche• Grado di formazione specifica


STRATEGIE PREVENTIVETENUTO CONTO CHE LA MOVIMENTAZIONE MANUALE NON E’ DEL TUTTO ELIMINABILE

• ORGANIZZAZIONE DELLE PRESENZE DI PERSONALE

• SPECIFICA PROGETTAZIONE DI SPAZI ED AUSILI

• FORMAZIONE E TRAINING DEL PERSONALE

• SORVEGLIANZA SANITARIA ED ORIENTAMENTO

DEL PERSONALE

• PROMOZIONE DEL MASSIMO GRADO DI AUTONOMIA

DEI PAZIENTI


Il metodoNIOSH

Sovraccarico Biomeccanico della ColonnaSovraccarico Biomeccanico della Colonna

PESO LIMITE RACCOMANDATOPESO LIMITE RACCOMANDATO

Valore del carico, in un determinato compito, che quasi tutti i lavoratori sani possono movimentare per periodi prolungati ( fino a 8 ore ) senza un incremento del rischio di lombalgia lavoro-correlatae’ un ANALOGO DEL TLV

SOVRACCARICO BIOMECCANICO

femminemaschi

Pesi massimi “indicativi” (kg) sollevabili in funzione dell’altezza da terra e della distanza dal corpo per soggetti sani

AREA NON RACCOMANDATA

10 5

20 10

25 15

20 10

10 5

8 4

16 8

20 12

16 8

8 4

NIOSH 1993 - Modello per il calcolo del Peso Raccomandato

Kg 30 - UomoKg 20 - Donna

Peso Massimo raccomandato in condizioni ottimali di sollevamento

FattoreAltezza

Altezza da terra delle mani all’inizio del sollevamento

FattoreDislocazione

Distanza verticale del peso tra inizio e fine del sollevamento

FattoreOrizzontale

Distanza massima del peso dal corpo durante il sollevamento

FattoreFrequenza

Frequenza del sollevamento in atti al minuto(=0 se >12 volte/minuto)

FattoreAsimmetria

Dislocazione angolare del peso rispetto al pianosagittale del soggetto

FattorePresa

Giudizio sulla presa del carico

X

X

X

X

X

X

PESO LIMITE RACCOMANDATO=

NIOSH 30 Kg si possono movimentaresoltanto se si verificano leseguenti condizioni

NIOSH 30 Kg si possono movimentaresoltanto se si verificano leseguenti condizioni

Altezza delle mani da terra: 75 cmDistanza verticale: 25 cmDistanza dal corpo: 25 cmDislocazione angolare: 0°Tipo di presa: BuonaFrequenza: un atto ogni 5 minutiDurata: <= 1 ora

NIOSH - Esempio 1 - posto non ergonomicoNIOSH - Esempio 1 - posto non ergonomicoE T À M A S C H I FE M M IN E

> 1 8 a n n i 3 0 2 0C osta n te d i p eso(K g ) 1 5 - 1 8 a n n i 2 0 1 5 30 C P

×A LT E Z ZA D A TE R R A D E L L E M A N IA L L’IN IZ IO D E L S O L L E V A M E N T O

A ltezz a (cm ) 0 2 5 5 0 7 5 1 0 0 1 2 5 1 5 0 > 1 7 5F a ttor e 0 ,7 8 0 ,8 5 0 ,9 3 1 ,0 0 0 ,9 3 0 ,8 5 0 ,7 8 0 ,0 0 0 .7 8 A

×D ISL O C A ZIO N E V E R T IC A L E D E L PE SO

FR A IN IZIO E F IN E D E L S O L L E V A M E N T OD isloc a z ion e (c m ) 2 5 3 0 4 0 5 0 7 0 1 0 0 1 7 0 > 1 7 5

F a ttor e 1 ,0 0 0 ,9 7 0 ,9 3 0 ,9 1 0 ,8 8 0 ,8 7 0 ,8 6 0 ,0 0 0 .8 7 B

×D IST A N Z A O R IZ ZO N T A LE T R A LE M A N I E IL PU N T O

D I M E Z ZO D E LL E C A V IG LIE – D IST A N Z A D E L P E S O D A L C O R P O(d istan za m assim a rag g iun ta dur an te il solleva m en to)

D ista n z a (c m ) 2 5 3 0 4 0 5 0 5 5 6 0 > 6 3F a ttor e 1 ,0 0 0 ,8 3 0 ,6 3 0 ,5 0 0 ,4 5 0 ,4 2 0 ,0 0 0 .4 2 C

×A N G O LO D I A SIM M E T R IA D E L P E S O (in grad i)

D isloc a z ion e a n g ola r e 0 º 4 5 º 6 0 º 9 0 º 1 2 0 º 1 3 5 º > 1 3 5 ºF a ttor e 1 ,0 0 0 ,8 8 0 ,8 1 0 ,7 1 0 ,6 2 0 ,5 7 0 ,0 0 0 .7 1 D

×G IU D IZIO S U LL A PR E SA D E L C A R IC O

G iud izio bu on o D iscreto sc a r soEF a ttor e 1 ,0 0 0 ,9 5 0 ,9 0 0 ,9 0 E

×F R E Q U E N ZA D E I G E S T I (n º att i a l m in u to)

IN R E LA ZIO N E A L LA D U R A T AF re q ue nz a 0 ,2 0 1 4 6 9 1 2 > 1 5

C on tin u o < 1 or a 1 ,0 0 0 ,9 4 0 ,8 4 0 ,7 5 0 ,5 2 0 ,3 7 0 ,0 0C on tin u o d a 1 a 2 ore 0 ,9 5 0 ,8 8 0 ,7 2 0 ,5 0 0 ,3 0 0 ,2 1 0 ,0 0 0 ,4 5F

C on tin u o d a 2 a 8 ore 0 ,8 5 0 ,7 5 0 ,4 5 0 ,2 7 0 ,1 5 0 ,0 0 0 ,0 0

F

×

1 0 P e so e ffe ttiva m e ntesolle va to

Pe so lim iter a cc om anda to 2 .4 5 K g

P esosolle va to 4 .08P e so lim ite

r a ccom a n da to

= IN D IC E D I R IS C H IO

NIOSH EsempioNIOSH Esempio

NIOSH - Esempio 2 - posto riprogettatoNIOSH - Esempio 2 - posto riprogettatoETÀ MASCHI FEMMINE

> 18 anni 30 20Costante di peso(Kg) 15 - 18 anni 20 15 30 CP

×ALTEZZA DA TERRA DELLE MANIALL’INIZIO DEL SOLLEVAMENTO

Altezza (cm) 0 25 50 75 100 125 150 >175Fattore 0,78 0,85 0,93 1,00 0,93 0,85 0,78 0,00 1.00 A

×DISLOCAZIONE VERTICALE DEL PESO

FRA INIZIO E FINE DEL SOLLEVAMENTODislocazione (cm) 25 30 40 50 70 100 170 >175

Fattore 1,00 0,97 0,93 0,91 0,88 0,87 0,86 0,00 1.00 B

×DISTANZA ORIZZONTALE TRA LE MANI E IL PUNTO

DI MEZZO DELLE CAVIGLIE – DISTANZA DEL PESO DAL CORPO(distanza massima raggiunta durante il sollevamento)

Distanza (cm) 25 30 40 50 55 60 >63Fattore 1,00 0,83 0,63 0,50 0,45 0,42 0,00 1.00 C

×ANGOLO DI ASIMMETRIA DEL PESO (in gradi)

Dislocazione angolare 0º 45º 60º 90º 120º 135º >135ºFattore 1,00 0,88 0,81 0,71 0,62 0,57 0,00 0.88 D

×GIUDIZIO SULLA PRESA DEL CARICO

Giudizio buono Discreto scarsoE

Fattore 1,00 0,95 0,90 0,90 E

×FREQUENZA DEI GESTI (nº atti al minuto)

IN RELAZIONE ALLA DURATAFrequenza 0,20 1 4 6 9 12 >15

Continuo < 1 ora 1,00 0,94 0,84 0,75 0,52 0,37 0,00Continuo da 1 a 2 ore 0,95 0,88 0,72 0,50 0,30 0,21 0,00 0,45F

Continuo da 2 a 8 ore 0,85 0,75 0,45 0,27 0,15 0,00 0,00

F

×

10 Peso effettivamentesollevato

Peso limiteraccomandato 10.7 Kg

Pesosollevato

0.93Peso limiteraccomandato

= INDICE DI RISCHIO

NIOSH EsempioNIOSH Esempio

Condizioni per l’inapplicabilita’ del NIOSH• > 30 Kg, >175 cm H, <0 cm H, > 63 cm dal corpo• Sollevare/abbassare con una mano • Sollevare/abbassare per piu’ di 8 ore • Sollevare/abbassare da seduti o inginocchiati• Sollevare/abbassare in spazi ristretti• Sollevare/abbassare oggetti instabili• Sollevare/abbassare mentre si trasporta, spinge o traina• Sollevare/abbassare con carrelli • Sollevare/abbassare ad alta velocita’ (piu’ veloce di 76

cm/secondo)• Sollevare/abbassare su fondi scivolosi (< 0.4 coefficiente

di frizione tra la suola ed il pavimento)• Sollevare/abbassare in ambienti microclimatici

sfavorevoli (es: temperatura diversa da 19-26 gradi C; umidita’ relativa diversa da 35-50%.

applicabilita’ del NIOSH per MMpazientiPer le ragioni viste precedentemente

il NIOSH non puo’ essere utilizzato per la valutazione della movimentazione manuale di Pz.

Sono stati proposti dei metodi di valutazione basati su:

-numero di pazienti non autosufficienti/turno-tipologia di spazi ed arredi-grado di formazione degli operatoried ovviamente-modalita’ di movimentazione

Il metodo italiano si chiama MAPO

Traino e spintaSovraccarico Biomeccanico della ColonnaSovraccarico Biomeccanico della Colonna

Strumento per la misurazione delle forze di Tiro e Spinta

Acquisitoree

Convertitore Analogico/

Digitale

Cella di Carico

Trazione e spinta medie - Carello Sanificazione - pieno caricospinta - corridoio di circa 100 metri - un operatore

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

0 50 100 150 200

secondi

Kg

Media F.TRAZIONE Media F.SPINTALimite F.INIZIALE Limite F.INIZIALE 80%Limite F.MANTENIMENTO Limite F.MANTENIMENTO 80%

100%

80%

100% 80%

Trazione e spinta medie Carrello Sanificazione - carico ridottospinta - corridoio di circa 100 metri - un operatore

0

2

4

6

8

10

12

14

16

0 20 40 60 80 100 120

secondi

Kg

Media F.TRAZIONE. Media F.SPINTA.Limiti F.INIZIALE Limiti F.MANTENIMENTOLimiti F.INIZIALE 80% Limiti F.MANTENIMENTO 80%

100%

80%

100%80%

Forza espressa in Kg che deve essere applicata per i movimentare i lettiTipo di letto

A quattro ruotedirezionali

B due ruote direzionali alla pediera e 2 fisse alla testiera

C quattro ruote fisse

D senza ruote

Valori Riferimento

Senza pazientespinta mantenim.iniziale

4 2

5 2

14 6

11 8

16 6

Con paziente 75 Kgspinta mantenim.iniziale

8 5

12 8

20 13

20 10

16 6

Regole generali per la

movimentazione manuale di carichi


Minimizzare il caricoMinimizzare le distanzeMassimizzare i tempi

Minimizzare il caricoMinimizzare le distanzeMassimizzare i tempi

EDUCAZIONE SANITARIA: PRINCIPI GENERALIEDUCAZIONE SANITARIA: PRINCIPI GENERALI

In linea generalecambiare il compito da:

SOLLEVAMENTO ABBASSAMENTOTRASPORTOAZIONI DI TRAINO E SPINTA

DECALOGO PER UNA MOVIMENTAZIONE CORRETTADECALOGO PER UNA MOVIMENTAZIONE CORRETTA

1. Mantieni quanto più possibile posizioni simmetriche

2. Usa contemporaneamente le due mani3. Tieni il carico quanto più vicino possibile al corpo4. Effettua il movimento regolarmente e senza scatti

o movimenti bruschi5. Evita le torsioni del tronco, ruotando l’intero corpo6. Evita le inclinazioni laterali del tronco effettuando

un passo lateralmente

DECALOGO PER UNA MOVIMENTAZIONE CORRETTADECALOGO PER UNA MOVIMENTAZIONE CORRETTA

7. Nel sollevare carichi da terra riduci la flessione del tronco flettendo anche le ginocchia

8. Colloca gli oggetti più pesanti nella zona compresa tra l’altezza delle spalle (cm 140) e quella delle nocche a braccia rilasciate lungo il corpo (cm 70)

9. Usa uno sgabello o una scaletta se devi porre un oggetto al di sopra dell’altezza del capo evitando così di inarcare troppo la schiena

10. Chiedi la collaborazione di un collega se il carico da movimentare è pesante o troppo ingombrante

Lombalgiacomune


Il mal di schiena è stato definito come un notissimo malanno, a volte effimero,

talvolta ribelle, che ha afflitto ed affligge l’umanità con una costanza più unica che rara nel lungo corso dei secoli.

Il mal di schiena è stato definito come un notissimo malanno, a volte effimero,

talvolta ribelle, che ha afflitto ed affligge l’umanità con una costanza più unica che rara nel lungo corso dei secoli.

Storia naturale della lombalgia comune

La lombalgia comune è così definita per l’impossibilità di formulare una diagnosi correlabile alla sintomatologia dolorosaSinonimi frequentemente utilizzati: lombalgia non specifica, sindrome miofasciale e, con termine meno tradizionale, convenzionalmente nota come “mal di schiena”

La lombalgia comune è così definita per l’impossibilità di formulare una diagnosi correlabile alla sintomatologia dolorosaSinonimi frequentemente utilizzati: lombalgia non specifica, sindrome miofasciale e, con termine meno tradizionale, convenzionalmente nota come “mal di schiena”

Storia naturale della lombalgia comune

Rappresenta circa il’70% di tutti i casi di lombalgia in pazienti d’età compresa tra 20 e 55 anni

In piu’ del 70% dei casi la lombalgiarecidiva

Rappresenta circa il’70% di tutti i casi di lombalgia in pazienti d’età compresa tra 20 e 55 anni

In piu’ del 70% dei casi la lombalgiarecidiva

70% n.3

70% n.4

Storia naturale della lombalgia comune:principali caratteristiche

Insorgenza 20-55 anni

Distribuzione deldolore

regione lombosacrale con possibileirradiazione fino alla faccia posterioredelle cosce

Natura del dolore di tipo meccanico esacerbato daimovimenti

Condizioni paziente buone

Durata 90% dei casi di lombalgia regredisceentro 4 settimane ed il 96% regredisceentro 12 settimane

Insorgenza 20-55 anni

Distribuzione deldolore

regione lombosacrale con possibileirradiazione fino alla faccia posterioredelle cosce

Natura del dolore di tipo meccanico esacerbato daimovimenti

Condizioni paziente buone

Durata 90% dei casi di lombalgia regredisceentro 4 settimane ed il 96% regredisceentro 12 settimane

La lombalgia comunelombalgia comune, a seconda della sua durata, è così definita: LOMBALGIA

ACUTA durata fino a 7 giorni o meno

LOMBALGIASUBACUTA

durata da 1 a 4 settimane

LOMBALGIA A RISCHIO

durata da 4 a 12 settimane

LOMBALGIACRONICA

durata da 12 settimane a 6 mesi

SINDROMEDOLOROSACRONICA

durata superiore a 6 mesi

La LOMBALGIA RICORRENTE, caratterizzata da episodidolorosi ricorrenti, allo stato attuale, non ha ancoratrovato un consenso unanime sulla definizione

Lombalgia comune: prognosi

La prognosi della lombalgia acuta e subacuta è eccellenteLa forma cronica ha una prognosi peggiore: oltre i 6 mesi di durata del dolore,la probabilità di riprendere la normale attività è di circa il 50%; oltre i 2 anni , la probabilità è nulla

La prognosi della lombalgia acuta e subacuta è eccellenteLa forma cronica ha una prognosi peggiore: oltre i 6 mesi di durata del dolore,la probabilità di riprendere la normale attività è di circa il 50%; oltre i 2 anni , la probabilità è nulla

20

40

60

80

100

0mesi 5 10 15

0

%

1 2 3 4 6 7 8 9 11 12 13 14

Diagnosi differenziale del Dolore Lombare (Deyo NEJM 2000)

Dolore MeccanicoLombare od alla Gamba

(97%)

Lombalgia comune(70%)

NON E’ POSSIBILE PORREDIAGNOSI EZIOLOGICA

Processi Degenerativi del discoe delle faccette art. (10%)

Ernia discale (4%)Stenosi del canale spinale (3%)Fratture da osteoporosi (4%)Spondilolistesi (2%)Fratture traumatiche (<1%)Pat.congenite (<1%)

cifosi gravescoliosi gravevertebre di transizione

Spondilolisi

Neoplasie (0.7%)(mieloma,carcinoma meta-statico, linfoma e leuce-mia, tumori della cordaspinale-retroperitoneali-vertebrali primitivi)

Infezioni (0.01%)(osteomielite, discite sett.,acessi epidurali e para-spinosi, neuralgia erpetica)

Artriti infiammatorie (spessoassociata con HLA-B27) (0.3%) (spondilite anchilosan-

te, psoriasica, S.ReiterMal.Scheuermann

(osteocondrite)Mal.Paget

Dolore Non-MeccanicoLombare (1%)

Dolore Viscerale(2%)

Malattie organi pelvici prostatiteendometriosi

Malattie renalinefrolitiasipielonefriteascesso peri-renale

Aneurisma aorticoMalattie gastrointestinali

pancreatitecolecistiteulcera perforata

70% n.3

“Red flags” per possibili patologie spinali gravi

Insorgenza prima di 20 e dopo 55 anniAnamnesi positiva per evento traumatico importanteDolore di natura non meccanica, costante e progressivoPresenza contemporanea di dolore toracicoAnamnesi remota di neoplasieUso sistematico di steroidiTossicodipendenza, HIVCalo ponderale rapidoPersistente e grave diminuzione del grado di flessione lombare

Insorgenza prima di 20 e dopo 55 anniAnamnesi positiva per evento traumatico importanteDolore di natura non meccanica, costante e progressivoPresenza contemporanea di dolore toracicoAnamnesi remota di neoplasieUso sistematico di steroidiTossicodipendenza, HIVCalo ponderale rapidoPersistente e grave diminuzione del grado di flessione lombare

Fattori di rischio per la cronicizzazione della lombalgia comune

Anamnesi di pregressi episodi di lombalgiaManovra di sollevamento dell’arto esteso ridottaSegni di interessamento della radice nervosaComportamento sproporzionato nei confronti della gravità della malattiaSindromi ansiose e depressive

Anamnesi di pregressi episodi di lombalgiaManovra di sollevamento dell’arto esteso ridottaSegni di interessamento della radice nervosaComportamento sproporzionato nei confronti della gravità della malattiaSindromi ansiose e depressive

• Numero giorni di assenza dal lavoro• Dolore irradiato alla gamba• Forza muscolare del tronco ridotta• Forte fumatore• Scarsa soddisfazione del lavoro• Controversie medico-legali in atto• Problemi personali (finanziari, familiari, ecc.)

• Numero giorni di assenza dal lavoro• Dolore irradiato alla gamba• Forza muscolare del tronco ridotta• Forte fumatore• Scarsa soddisfazione del lavoro• Controversie medico-legali in atto• Problemi personali (finanziari, familiari, ecc.)

Forte evidenza scientifica per durata superiore alle 4 settimane

Età e sesso

Parametri antropometrici

Difetti strutturali

Caratteristiche psicosociali

Uguale prevalenza lombalgie nei due sessiPicco di frequenza tra 30-35 anni - più prolungato nella donnaRapporto 3:1 a favore dell’uomo per ernia discaleMaggiori disturbi nelle donne per attività di movimentazione manuale pesante

Non correlazione per altezza, costituzione corporeaProbabile correlazione per obesità nel 20% dei soggetti con indice di massa corporea più alto

Correlazione con spondilolistesiNon correlazione con schisi occulta, spondilosi e sacralizzazione dei processi trasversiAccelerazione della degenerazione del disco in attività fisica pesante

La scarsa soddisfazione per il proprio lavoro, il lavoro monotono e gli atteggiamenti depressivi ansiosi non sono correlati con le lombalgie acute ma con la forma cronica

Fattori di rischio individuali NON MODIFICABILI e lombalgia

• Grado di allenamento fisico

• Motilità lombare

• Forza muscolare

• Atteggiamenti posturali

• Abitudine al fumo

Alti gradi, protettivi nei confronti della lombalgia e sui tempi di recupero dopo episodio acuto

Non associazione della ridotta motilità lombareIn qualche studio associazione positiva con l’aumentata motilità

Non correlazione con ridotta forza muscolareCorrelazione con richiesta lavorativa eccedente le capacità del lavoratore

Non correlazione con lordosi lombare e cifosi dorsaleLa scoliosi correlata solo se > 80° o con vertice a livello lombare

Associazione positiva (alterazione meccanismi di nutrizione del disco?)

Fattori di rischio individuali MODIFICABILI e lombalgia

Quebec Task ForceITER DIAGNOSTICO PER LEPATOLOGIE VERTEBRALI

Rx RxD TAC RMN Emg Lab Tpsi

1a Dolore Lombare senza Irradiazione <7gg

1sa 7gg-7w D D1sc 7w-3m C D D D R C1c >3m R C D D D R R2a Dolore Lombare con Irradiazione fino al <7gg

2sa Ginocchio, senza Segni Neurologici 7gg-7w D D2sc 7w-3m C D D D R C2c >3m R C D D D R R3a Dolore Lombare con Irradiazione al di <7gg

3sa sotto del Ginocchio, senza Segni 7gg-7w C D3sc Neurologici 7w-3m R D D D R C3c >3m R C D D D R R

Linee guida diagnostiche canadesi per la lombalgia

Quebec Task ForceITER DIAGNOSTICO PER LEPATOLOGIE VERTEBRALI

Rx RxD TAC RMN Emg Lab Tpsi

4a Dolore Lombare con Irradiazione agli <7gg C D D D4sa Arti Inferiori e con Segni Neurologici 7gg-7w C D D D C4sc 7w-3m R C C D R C4c >3m R R C C D R R5 Probabile Compressione Neurologica C C D D6 Compressione Neurologica Confermata D D7 Stenosi Vertebrale Confermata R R C D8 Esiti Intervento <6mesi C C C R R C9 Esiti Intervento >6mesi C R C R C R R

10 Sindrome da Dolore Cronico R11 Tutte le Lombalgia da Altra Diagnosi

Legenda: D = esame da eseguire a Discrezione se vi sono elementi clinici

che lo suggeriscono

C = esame Consigliato, la sua utilità è suggerita

dalla pratica clinica

R = esame Raccomondato, la sua utilità è suggerita da

studi clinici scientificamente validi

Per Tutti i Pazienti: Anamnesi, Red Flags, Yellow Flags,

Esame Obbiettivo

Esami di Laboratorio: Emocromo, VES, PCR, Elettroforesi, Glicemia

Creatininemia, Transaminasi, Fosf.Alcalina, Calcemia

Esame Completo Urine

Diagnostica per immagini

Rx colonna: i reperti non sono correlati con il dolore lombare

TAC: descrive bene le parti dureNMR: descrive bene le parti molli

e permette piani verticali

Risultati NMR in adulti asintomaticirilievi anatomici

disco protru- disco stenosi anulusPrevalenza% erniato sione degene- leso

discale rato

Boden-Volontari<60 anni 22 54 46 1 N.R.Boden-Volontari>60 anni 36 79 93 21 N.R.Jensen Volontarieta’ media 42 28 52 N.R. 7 14 Weishaupt Volon.eta’ media 35 40 24 72 N.R. 33Stadnikpatologie colloeta’ media 35 33 81 72 N.R. 56

Ernia discalee patologie

meno frequenti


Ernia del DISCO

ErniadelDisco

Vertebra Midollo vertebrale

Disco

Radicinervose

Anulofibroso

Disco erniato

Nucleo polposo erniato

Radicedi L4

Radicedi L5

Protrusionedei dischi

VertebraL4

VertebraL5

Radicedi S1

Radicedi S2

Efferenzenervose

Sorveglianza Sanitaria ed

idoneita’ lavorativa


Patologie lombo-sacrali di media gravitàe idoneità lavorativa

da lavori che comportano sollevamenti

di gravi superiori a

quelli indicati in figura, con frequenza di sollevamento

ridotta

SpondilolistesiSpondilolisiEmisacralizzazionecon pseudoarticolazioneStenosi del canale in assenza di segni neurologiciDiscopatialombare grave

•ESCLUDERE PERMANENTEMENTE

femminemaschi

AREE NON RACCOMANDATE

6 34 2

12 68 4

15 910 6

128

Pesi massimi (kg) sollevabili in funzione dell’altezza da terra e della distanza dal corpo

RACCOMANDATEAREE NON

Patologie lombo-sacrali gravi e idoneità lavorativa

da lavori che comportano sollevamenti

o spostamenti di carichi

superiori a quelli indicati nella figura.

I sollevamenti devono

essere solo occasionali

Ernia discale in atto con compromissione radicolareStenosi del canale con compromissione radicolareSpondilolistesi graveLesioni della struttura ossea e articolare di natura infiammatoria, distruttiva o neoformativa (spondilisianchilosante, osteoporosi grave, angioma vertebrale, ecc)

•ESCLUDERE PERMANENTEMENTE

AREE NON RACCOMANDATE

RACCOMANDATE

3,5 1,73 1,5

7 3,56 3

9 5,58 5

76

femminemaschiPesi massimi (kg) sollevabili in funzione dell’altezza da terra e della distanza dal corpo

AREE NON

Riposo a letto• Il riposo a letto per 2-7 giorni non è efficace e non è raccomandato come

terapia; se protratto può portare a debilitazione e rendere più difficoltosa la riabilitazione (***).

• Per qualche giorno (2-4 giorni) può essere inevitabile per pazienti con dolore molto intenso. In ogni caso non va considerato come una terapia, ma come una conseguenza indesiderata e potenzialmente dannosa della lombalgia (***)

(***) forte evidenza (**) evidenza(***) forte evidenza (**) evidenza

Terapia e Riabilitazione del Low Back Pain (LBP)

Evidenze della Letteratura

Terapia e Riabilitazione del Low Back Pain (LBP)

Evidenze della Letteratura

http://www.facoccmed.ac.uk/downloads/backpain.zip Carter JT, Birrell LN (Editors) 2000. Occupational health guidelinesfor the management of low back pain at work - principal recommendations. Faculty of Occupational Medicine of the RoyalCollege of Physicians. London 2000

http://www.rcgp.org.uk/rcgp/clinspec/guidelines/backpain/index.asp Clinical Guidelines for the management of Acute Low Back Pain - Royal College of General Practitioners - London December 2001

Terapia farmacologica• Gli analgesici sono equivalenti ai FANS nel controllo del dolore ***. Il paracetamolo è da

considerarsi il farmaco di prima scelta per i minimi effetti collaterali ***• I FANS, prescritti a intervalli regolari, riducono effettivamente il dolore nella lombalgia

semplice ***. Sono più efficaci del placebo nel controllare il dolore ***. Diversi tipi FANS confrontati fra loro risultano ugualmente efficaci ***.

• I miorilassanti sono efficaci nel ridurre il dolore nella lombalgia acuta ***

Terapia e Riabilitazione - Evidenze della LetteraturaLombalgia Acuta

Terapia e Riabilitazione - Evidenze della LetteraturaLombalgia Acuta

Terapia non farmacologica• Manipolazioni: nella lombalgia acuta senza segni radicolari sono di moderata efficacia a

breve termine le manipolazioni, per la risoluzione dell'episodio acuto ***. Esse possono costituire un’opzione terapeutica per il miglioramento della sintomatologia dolorosa del singolo episodio ***.

• TENS: non vi è evidenza di efficacia della TENS nella lombalgia acuta ***• Altri mezzi fisici: la terapia con mezzi fisici non ha alcun effetto sulla sintomatologia

dolorosa ***• Trazione: non vi sono dati conclusivi sulla efficacia della trazione a causa dello scarso

numero di studi e della loro bassa qualità metodologica ***

Terapia farmacologica

• FANS: hanno maggiore efficacia rispetto al paracetamolo *** Diversi tipi di FANS confrontati tra loro risultano ugualmente efficaci*** Possono avere gravi effetti collaterali specie se assunti a dorsi elevate e nelle persone anziane ***

• Miorilassanti: hanno seri effetti collaterali, compresa la sonnolenza e la dipendenza fisica anche dopo somministrazioni brevi **.

• Infiltrazioni articolari e periarticolari, dei punti trigger e tender point, dei legamenti e mesoterapia: non sono stati reperiti studi che ne valutano l'efficacia nella lombalgia cronica.

Terapia e Riabilitazione - Evidenze della LetteraturaLombalgia Cronica




Terapie non farmacologica

• Manipolazioni: i dati della letteratura scientifica sono contrastanti relativamente all'efficacia del trattamento; pertanto non si possono trarre conclusioni definitive ***

• TENS: è efficace a breve termine sul dolore ***. Altri mezzi fisici (freddo, caldo, massoterapia, ultrasuoni, laser): non sono stati reperiti studi che valutino l'efficacia dei mezzi fisici nella lombalgia cronica.

• Trazione: vi è evidenza di non efficacia ***• Corsetti: vi è moderata evidenza di non efficacia **• Agopuntura: i dati della letteratura scientifica sono contrastanti relativamente

all'efficacia del trattamento ***• Esercizio: vi è forte evidenza della superiorità dell'esercizio rispetto ad altri trattamenti

(terapia fisica, riposo, assistenza tradizionale, nessun trattamento)***

Riabilitazione e ritorno al lavoro

• L’evidenza che programmi di riabilitazione basati sull’esercizio fisico riducono lo sviluppo di lombalgia e le conseguenti assenze da lavoro è contraddittoria *.

• Vi è una evidenza preliminare che programmi di intervento che agiscono sulle abitudini e sulle capacità del singolo possano ridurre le assenze ***.

• Vi è forte evidenza che l'esecuzione di specifici esercizi per la schiena, compreso il metodo McKenzie, non è più efficace di altri trattamenti ***.

• L'esecuzione di esercizi specifici per la schiena non è raccomandata nella fase acuta ***. Superato il dolore più forte che a volta impone una riduzione (che deve essere il più breve possibile) dell'attività , è raccomandata la pratica di un'attività motoria a basso impatto (nuoto, cammino) **.

• I programmi di riabilitazione attiva sono più efficaci se eseguiti sul posto di lavoro **.• L’applicazione di corretti standard terapeutici e riabilitativi è più efficace se associata a

programmi di intervento ed assistenza del lavoratore sul luogo di lavoro **.• Back School: E' efficace nella lombalgia cronica se realizzata in specifici ambienti di lavoro

*** L'efficacia di Back School realizzate nell'ambito delle strutture sanitarie non è ancora stata dimostrata con studi ben condotti.



APPROCCI TERAPEUTICI

• Farmacologico(FANS, Corticosteroidi, Mesoterapia…)

• Terapie Fisiche (TENS-Ultrasuoni-Radar…)

• Passivo - Terapia Manuale • Attivo – Fisiokinesiterapia

(correzione delle disfunzioni del movimento)

Figure professionaliOrtopedici, Neurochirurghi, Fisiatri, Osteopati, Chiroprati, Posturologi, Fisioterapisti

APPROCCI TERAPEUTICI

• Farmacologico(FANS, Corticosteroidi, Mesoterapia…)

• Terapie Fisiche (TENS-Ultrasuoni-Radar…)

• Passivo - Terapia Manuale • Attivo – Fisiokinesiterapia

(correzione delle disfunzioni del movimento)

Figure professionaliOrtopedici, Neurochirurghi, Fisiatri, Osteopati, Chiroprati, Posturologi, Fisioterapisti

APPROCCI DIAGNOSTICI E TERAPEUTICI“ LE SINDROMI DA DISFUNZIONE DEL MOVIMENTO


durante le attività giornaliere, il lavoro, il tempo libero o assunte nel sonno

Premessa

È molto probabile che il dolore muscolo-scheletrico sia dovuto a

mancanza di precisione dei movimenti reciproci delle articolazioni

quindi ad un controllo scorretto di queste articolazioni da parte di muscoli.



In sostanza “è ciò che facciamo quotidianamente che ci distrugge”!

Che cosa valuta l’esame?• allineamento dei segmenti rispetto all’ideale• schemi di movimento rispetto all’ideale• posizioni e movimenti che riproducono i sintomi del

paziente

Scopo della valutazione- Identificare le direzioni/sollecitazioni che abitualmente

scatenano i sintomi del paziente. - Identificare le disfunzioni e i fattori contribuenti

Un allineamento o uno schema di movimento scorretti possono essere conseguenza di condizioni:

• strutturali (es.scoliosi, antiversione del collo femorale, dismetria reale degli arti inferiori)

• acquisite a causa di disfunzioni del sistema muscolare che è responsabile del controllo di postura e movimento Vanno ricercate perché successivamente l’intervento riabilitativo si applica a questo livello.

Le disfunzioni muscolari comprendono:– deficit di forza– difetti di lunghezza– alterazioni dei normali schemi sinergici e

dominanza di alcuni gruppi muscolari su altri

ESAME DEL QUADRANTE INFERIOREESAME DEL QUADRANTE INFERIORE

Durante l’esecuzione dei test è fondamentale osservare i seguenti fattori per determinare la categoria di disfunzione appropriata:

l’intensità dei sintomi quando il movimento avviene in una particolare direzione;

la loro diminuzione quando il movimento viene corretto (test di conferma);

l’esistenza di una direzione di movimento che aumenta o diminuisce i sintomi.

SINDROMI DA DISFUNZIONE DEL SINDROMI DA DISFUNZIONE DEL MOVIMENTO DELLA COLONNA LOMBAREMOVIMENTO DELLA COLONNA LOMBARE

1. Sindrome da estensione-rotazione

2. Sindrome da estensione

3. Sindrome da rotazione

4. Sindrome da flessione-rotazione

5. Sindrome da flessione

Back SchoolBack School

La Back-School rappresenta uno degli approcci più globali e diffusi al LBP in quanto fornisce sia elementi terapeutici che di

igiene comportamentale e di ergonomia.

La Back-School rappresenta uno degli approcci più globali e diffusi al LBP in quanto fornisce sia elementi terapeutici che di

igiene comportamentale e di ergonomia.

Gli opuscoli informativi distribuiti nei luoghi di lavoro propongono essenzialmente indicazioni ed attività derivanti dalla Back-School.

Gli esercizi proposti hanno come obbiettivi: • il rilassamento della muscolatura contratta; • il rinforzo dei muscoli deputati al controllo del rachide e della pelvi

(addominali, dorsali, glutei,… ); • l’allungamento di muscoli eventualmente accorciati (ischio-crurali,

dorsali, pettorali,…).

ESEMPI DI ESERCIZIESEMPI DI ESERCIZI

RILASSAMENTO MUSCOLATURA LOMBARE:RILASSAMENTO MUSCOLATURA LOMBARE:

appiattimento del tratto lombare contro il piano d’appoggio (in posizione supina ed eretta)

Gambe divaricate

Rilassamento muscolatura lombareRilassamento muscolatura lombareMOBILIZZAZIONE DEL RACHIDE TORACICO-LOMBAREMOBILIZZAZIONE DEL RACHIDE TORACICO-LOMBARE

Considerazionifinali



Durante la Movimentazione Manuale di Pazientisi ottengono valori di forza di compressione

superiori a 350 Kg

la formazione alla corretta movimentazione dei pz.e’ fondamentale e deve essere

insegnata ed imparata nel miglior modo possibile


tuttaviala corretta movimentazione manuale porta soltantoad un decremento delle forze di compressione del

10-20%

non sufficiente a ridurre il rischio di danno alla colonna

la soluzione e’ l’ausiliazioneassociata alla mobilizzazione precoce

MOVIMENTAZIONE PAZIENTI MANUALE E AUSILIATA

MOVIMENTAZIONE PAZIENTI MANUALE E AUSILIATA

PREFERENZE SOGGETTIVE Manuale%

Con Ausilii%

Indifferente%

Per semplicità di esecuzione 17,4 60,9 4,3

Per velocità di esecuzione 59,1 18,2 4,5

Per minore sforzo fisico 81,8 4,5

PREFERENZE SOGGETTIVE Manuale%

Con Ausilii%

Indifferente%

Per semplicità di esecuzione 17,4 60,9 4,3

Per velocità di esecuzione 59,1 18,2 4,5

Per minore sforzo fisico 81,8 4,5

Gli ausilii evitano un sovraccarico meccanico alla colonna vertebrale e sono, per gli infermieri, la modalità preferitadi trasferimento di pazientiL’utilizzo degli ausili richiede un tempo 3 volte superiorerispetto al trasferimento manualeSi rendono necessari interventi sull’organizzazione del lavoro

Il mal di schiena si descrive con quattro 70%

1 70% della flessione lombare e’ tra L5 e S1

2 70% della popolazione ha mal di schiena almeno una volta nella vita

3 70% del mal di schiena si classifica come lombalgia comune

4 piu’ del 70% delle lombalgie recidiva

SINTESI DEL PROBLEMASINTESI DEL PROBLEMA

Sovraccarico Biomeccanico della Colonna - Universita ... · • Elementi di biomeccanica...

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