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Seconda Università degli Studi di NapoliDipartimento di Medicina SperimentaleSezione di Igiene, Medicina del Lavoro e Medicina L egale

Le patologie muscoloscheletriche lavoro-correlate

daSOVRACCARICO BIOMECCANICO

Prof.ssa Monica Lamberti

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Patologie muscolo scheletriche correlate al lavoro

Sono patologie a carico di

STRUTTURE OSTEOMUSCOLO-NEURO-TENDINEE E DELLE BORSE

le quali risultano sottoposte ad un

COSTANTE IMPEGNO FUNZIONALE

SOVRACCARICO BIOMECCANICO

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�Malattie e disturbi muscoloscheletrici dasovraccarico biomeccanico sono assai diffusi tralavoratrici e lavoratori e costituiscono una delleprincipali cause di assenza per malattia in molteattività.

�Le conseguenze sono pesantissime, da un puntodi vista sociale ed economico, per i lavoratori, aiquali procurano sofferenza personale e possibileriduzione di reddito; per i datori di lavoro, perchériducono l’efficienza aziendale; per il Paese, perchéincidono sulla spesa sanitaria e previdenziale

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�L’Agenzia Europea per la Salute e la Sicurezzasul Lavoro ha dedicato la Settimana Europea perla sicurezza nel 2000 e nel 2007 alle malattiemuscolo scheletriche.

�Nel 2005, secondo dati Eurostat relativi ad 12Stati membri, oltre la metà (57%) delle malattieprofessionali riconosciute a livello europeocomprendeva patologie dell’apparato muscoloscheletrico, ovvero tendinopatie, epicondiliti esindrome del tunnel carpale

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Epidemiologia

La quarta indagine sulle condizioni lavorative nell’UnioneEuropea condotta nel 2005 dalla Fondazione di Dublinomette in evidenza che i disturbi muscolo-scheletrici, ed inparticolare il mal di schiena, sono il sintomo maggiormenteaccusato dai lavoratori

- 25% dei lavoratori dell’UE soffre di mal di schiena- 23% lamenta dolori muscolari- 62% dei lavoratori svolge operazioni ripetitive con le mani

o le braccia per un quarto dell’orario di lavoro- 46% lavora in posizioni dolorose o stancanti- 35% trasporta o movimenta carichi pesanti.

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Rapporto INAIL 2011

MALATTIE OSTEO-ARTICOLARI E MUSCOLO-TENDINEE

Dovute prevalentemente a sovraccarico bio-meccanico emovimenti ripetuti- Affezioni dei dischi intervertebrali �11mila denunce nel 2011

- Tendiniti �10mila denunce nel 2011

2007-2011 più che triplicate le prime e più che raddoppiate le secondenei cinque anni di osservazione.

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Rapporto INAIL 2011

MALATTIE OSTEO-ARTICOLARI E MUSCOLO-TENDINEE

�L’aumento di queste malattie è osservato già da molti anni, ma airecord raggiunti negli ultimi ha senz’altro contribuito, come già detto,l’effetto dell’entrata a regime del dm 9 aprile 2008 che, inserendole intabella, ha attribuito loro “la presunzione legale di origine”, agevolandoe incentivando il ricorso alla tutela assicurativa.

�Tra le malattie professionali tabellate sono state inserite quelle“causate da vibrazioni meccaniche trasmesse al sistema mano-braccio”, “da sovraccarico biomeccanico dell’arto superiore e delginocchio ” e le “ernie discali lombari ”.

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MALATTIE MUSCOLOSCHELETRICHE CORRELATE AL LAVORO

COLONNA VERTEBRALE- DEGENERAZIONE DEL DISCO INTERVERTEBRALE

(ERNIA DISCALE)- DEGENERAZIONI ARTROSICHE

ARTI SUPERIORI- TENDINITI- PATOLOGIE DA INTRAPPOLAMENTO DEI NERVI- DEGENERAZIONI ARTROSICHE

ARTI INFERIORI-PATOLOGIE DEGENERATIVE DEL GINOCCHIO

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Rachide

Il sovraccarico biomeccanico a cui sono sottoposti

i dischi intervertebrali, anche in relazione alla

movimentazione manuale dei carichi pesanti, può

determinare con il tempo la comparsa di

microfratture nelle cartilagini limitanti così come

microfissurazioni prima concentriche poi radiali

dell’anello fibroso del disco intervertebrale stesso.

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Rachide

La degenerazione dei dischi

intervetebrali conseguente

(perdita di liquidi e riduzione di

spessore) determina la

detensione dei legamenti

longitudinali con formazione di

becchi artrosici nei soggetti più

maturi e instabilità vertebrale

nei soggetti più giovani.

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Ernia discaleLe microfissurazioni radiali del disco intervetebralecreano «la strada» per la formazione dell’ernia deldisco.

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Carico articolareÈ stata stimata la pressione critica sui dischiintervetebrali lombari al di sotto della quale non sonostate rilevate lesioni delle limitanti vertebrali e nell’anellofibroso (circa 250 kg di forza di compressione sullasuperficie del disco).

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TENDINITI E BORSITI DELLA SPALLA

Nel sovraccarico biomeccanicodella spalla la diagnosi di piùfrequente riscontro è la «sindromeda conflitto» (o «periartritescapolo-omerale») che puòevolvere in tendinite calcifica omorbo di Duplay e in pericapsuliteadesiva o «sindrome della spallagelata».

Genericamente si può definire«tendinite della cuffia deirotatori», un processo flogisticoche interessi uno o più deiseguenti tendini: sovraspinoso,piccolo rotondo, sottoscapolare esottospinoso.

EPICONDILITE

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SINDROME DEL TUNNEL CARPALE

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TESTO UNICO SULLA SALUTE E SICUREZZA SUL LAVORO

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ART. 17. OBBLIGHI DEL DATORE DI LAVORO NON DELEGAB ILI

1. Il datore di lavoro non puo' delegare le seguenti attivita':a) la valutazione di tutti i rischi con la

conseguente elaborazione del documento previstodall'articolo 28 ;

b) la designazione del responsabile del servizio diprevenzione e protezione dai rischi.

TITOLO VI - MOVIMENTAZIONE MANUALE DEI CARICHI

Art. 167 Campo di applicazione

1. Le norme del presente titolo si applicano alle

attivita' lavorative di movimentazione manuale dei carichi

che comportano per i lavoratori rischi di patologie da

sovraccarico biomeccanico, in particolare dorso-lombari.

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Art. 167 Campo di applicazione

…

2. Ai fini del presente titolo, s'intendono:

a) movimentazione manuale dei carichi: le operazioni di trasporto o

di sostegno di un carico ad opera di uno o piu' lavoratori, comprese

le azioni del sollevare, deporre, spingere, tirare, portare o spostare un

carico, che, per le loro caratteristiche o in conseguenza delle

condizioni ergonomiche sfavorevoli, comportano rischi di patologie

da sovraccarico biomeccanico, in particolare dorso-lombari;

b) patologie da sovraccarico biomeccanico: patologie delle

strutture osteoarticolari, muscolotendinee e nervovascolari.

TITOLO VI - MOVIMENTAZIONE MANUALE DEI CARICHI

Art. 168. Obblighi del datore di lavoro

1. Il datore di lavoro adotta le misure organizzative

necessarie e ricorre ai mezzi appropriati, in

particolare attrezzature meccaniche, per evitare

la necessita' di una movimentazione manuale dei

carichi da parte dei lavoratori.

TITOLO VI - MOVIMENTAZIONE MANUALE DEI CARICHI

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Art. 168. Obblighi del datore di lavoro

2. Qualora non sia possibile evitare la movimentazione

manuale dei carichi ad opera dei lavoratori, il datore di

lavoro adotta le misure organizzative necessarie, ricorre ai

mezzi appropriati e fornisce ai lavoratori stessi i mezzi

adeguati, allo scopo di ridurre il rischio che comporta la

movimentazione manuale di detti carichi, tenendo conto

dell'allegato XXXIII, ed in particolare:

TITOLO VI - MOVIMENTAZIONE MANUALE DEI CARICHI

Art. 168. Obblighi del datore di lavoro

a) organizza i posti di lavoro in modo che detta

movimentazione assicuri condizioni di sicurezza e salute;

b) valuta, se possibile anche in fase di progettazione, le

condizioni di sicurezza e di salute connesse al lavoro in

questione tenendo conto dell'allegato XXXIII;

TITOLO VI - MOVIMENTAZIONE MANUALE DEI CARICHI

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Art. 168. Obblighi del datore di lavoro

c) evita o riduce i rischi, particolarmente di patologie

dorso-lombari, adottando le misure adeguate, tenendo

conto in particolare dei fattori individuali di rischio, delle

caratteristiche dell'ambiente di lavoro e delle esigenze che

tale attivita' comporta, in base all'allegato XXXIII;

d) sottopone i lavoratori alla sorveglianza sanitaria di

cui all'articolo 41, sulla base della valutazione del rischio

e dei fattori individuali di rischio di cui all'allegato XXXIII.

TITOLO VI - MOVIMENTAZIONE MANUALE DEI CARICHI

Art. 168. Obblighi del datore di lavoro

3. Le norme tecniche costituiscono criteri diriferimento per le finalita' del presentearticolo e dell'allegato XXXIII, oveapplicabili. Negli altri casi si puo' fareriferimento alle buone prassi e alle lineeguida .

TITOLO VI - MOVIMENTAZIONE MANUALE DEI CARICHI

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Art. 169. Informazione, formazione e addestramento

1. Tenendo conto dell'allegato XXXIII, il datore di lavoro:

a) fornisce ai lavoratori le informazioni adeguate relativamente

al peso ed alle altre caratteristiche del carico movimentato;

b) assicura ad essi la formazione adeguata in relazione ai rischi

lavorativi ed alle modalita' di corretta esecuzione delle attivita'.

2. Il datore di lavoro fornisce ai lavoratori l'addestramento

adeguato in merito alle corrette manovre e procedure da

adottare nella movimentazione manuale dei carichi

TITOLO VI - MOVIMENTAZIONE MANUALE DEI CARICHI

ALLEGATO XXXIII MOVIMENTAZIONE MANUALE DEI CARICHI

La prevenzione del rischio di patologie da sovraccaricobiomeccanico, in particolare dorso-lombari, connesse alle attivitàlavorative di movimentazione manuale dei carichi dovràconsiderare, in modo integrato, il complesso degli elementi diriferimento e dei fattori individuali di rischio riportati nelpresente allegato.

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ALLEGATO XXXIIIMOVIMENTAZIONE MANUALE DEI CARICHI

ELEMENTI DI RIFERIMENTO1. CARATTERISTICHE DEL CARICO2. SFORZO FISICO RICHIESTO3. CARATTERISTICHE DELL’AMBIENTE DI LAVORO4. ESIGENZE CONNESSE ALL’ATTIVITA’

ALLEGATO XXXIIIMOVIMENTAZIONE MANUALE DEI CARICHI

FATTORI INDIVIDUALI DI RISCHIOFatto salvo quanto previsto dalla normativa vigente in tema di tutela esostegno della maternità e di protezione dei giovani sul lavoro, illavoratore può correre un rischio nei seguenti casi:- inidoneità fisica a svolgere il compito in questione tenuto altresì contodelle differenze di genere e di età;- indumenti, calzature o altri effetti personali inadeguati portati dallavoratore;- insufficienza o inadeguatezza delle conoscenze o della formazione odell’addestramento

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RIFERIMENTI A NORME TECNICHE

Le norme tecniche della serie ISO 11228 (parti 1-2-3)relative alle attività di movimentazione manuale(sollevamento, trasporto, traino, spinta, movimentazione dicarichi leggeri ad alta frequenza) sono da considerarsi traquelle previste all’articolo 168, comma 3.

ALLEGATO XXXIIIMOVIMENTAZIONE MANUALE DEI CARICHI

NORME TECNICHENORME ISOISO 11228-1 Ergonomics-Manual handling-Lifting and carryingISO 11228-2 Ergonomics -Manual handling -Pushing and pullingISO 11228-3 Ergonomics-Manual handling- Handling of low loads at high frequency

NORME UNI EN (direttiva “macchine”)UNI EN 1005-2 Sicurezza del macchinario; prestazione fisica umana, movimentazione manuale di macchinario e di parti componenti il macchinario

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BUONE PRASSI

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“Il problema degli altri è uguale al mio. Sortirne tutti insieme è la politica. Sortirne da soli è avarizia.” (L.Milani)

“Buona prassi”: una buona azione individuale che produce la riorganizzazione di un percorso istituzionale che tiene conto di tutti, quindi con una valenza politica che non si può nascondere o dimenticare.

LINEE GUIDA SIMLIILinee guida per la prevenzione e i disturbi delle

patologie muscoloscheletriche del rachide da

movimentazione manuale dei carichi

Linee guida per la prevenzione delle patologie

correlate alla movimentazione manuale dei pazienti

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VALUTAZIONE DEL RISCHIO

�SOLLEVAMENTO � - NIOSH

� MOVIMENTAZIONE PAZIENTI � - MAPO

�TRAINO E SPINTA � - SNOOK E CIRIELLO

�MOVIMENTI RIPETUTI ARTI SUPERIORI � - METODO OCRA

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Metodo NIOSH

Nel 1981 il NIOSH ha proposto una metodologia per la

valutazione del rischio biomeccanico associato

all’effettuazione ripetuta di azioni di sollevamento. Tale

equazione è stata poi modificata successivamente nel

1991 al fine di ampliarne l’applicabilità a compiti di

sollevamento più complessi (non solo a quelli effettuati sul

piano sagittale).

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Metodo NIOSH

Lo strumento permette di determinare un «peso limite

raccomandato» attraverso un’equazione che a partire da

una costante di peso iniziale, sollevabile in condizioni

ottimali, considera l’eventuale esistenza di elementi

sfavorevoli e tratta questi ultimi con appositi fattori di

demoltiplicazione. I fattori di demoltiplicazione possono

assumere valori compresi tra 0 e 1.

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Metodo NIOSH

Quando l’elemento di rischio potenziale corrisponde ad una

condizione ottimale, il relativo fattore assume il valore 1 e

pertanto non porta ad alcun decremento del peso iniziale.

Quando l’elemento di rischio è presente, discostandosi

dalla condizione ottimale, il relativo fattore assume un

valore inferiore a 1 : esso risulta tanto più piccolo quanto

maggiore è allontanamento dalla relativa condizione

ottimale

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Metodo NIOSH

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Metodo NIOSH

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Metodo NIOSH

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Metodo NIOSH

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Metodo NIOSH

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Metodo NIOSH

Al termine della procedura di valutazione è possibilecalcolare un Indice di sollevamento (LI) dividendo il pesorealmente sollevato per quello limite raccomandato.

Per valori dell’indice inferiori a 1 il compito di sollevamentopuò essere considerato sicuro

All’aumentare dei valori dell’indice è minore la quota dilavoratori in grado di svolgere il compito senza rischio disviluppare lombalgia

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Metodo NIOSH• Indice di sollevamento finale ovvero:

PESO LIMITE RACCOMANDATOPESO OGGETTO DELLA VALUTAZIONE

> 1 Tra 0,86 e 1 < 0,85

METODO SNOOK E CIRIELLOQuesto metodo è stato proposto dagli autori per valutare il rischio correlato al trasporto in piano, ovvero al traino e alla spinta dei carichi.

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METODO SNOOK E CIRIELLOSono tabelle in cui viene indicato il valore massimo della FI (forza di inizio spinta/traino) e FM (forza di mantenimento), in base a:

• Tipo di trasporto (traino o spinta)• Frequenza dell’azione di traino/spinta• Sesso del lavoratore• Distanza da percorrere• Altezza delle mani da terra

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METODO MAPO(Movimentazione e Assistenza dei pazienti Ospedalizzati)

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• In questa realtà lavorativa la MMC assume però caratterizza zionipeculiari essendo prevalentemente correlata alle attivit à di curae assistenza a pazienti parzialmente o del tutto nonautosufficienti.

• La letteratura nazionale ed internazionale evidenzia che g liinfortuni e le patologie legate alla movimentazione manual e deipazienti non autosufficienti costituiscono l’espression e di unodei più importanti rischi in ambito ospedaliero per il perso naleinfermieristico, tecnico ed ausiliario.

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• Indicatore sintetico, sulla base della valutazione di una seriedi fattori di rischio specifici nella movimentazione deipazienti .

• Tale approccio è per molti versi analogo alla metodologiaNIOSH.

• Fattori: FS, fattore Sollevatori; FA, fattore Ausili Minori; FC,fattore Carrozzine; Famb , fattore Ambiente; FF, fattoreFormazione; NC/Op, rapporto fra pazienti Non Collaboranti(NC) e gli Operatori (Op) presenti nei tre turni di lavoro;PC/Op, rapporto fra pazienti Parzialmente Collaboranti (PC)e gli Operatori (Op) presenti nei tre turni di lavoro, il calcolodell'indice MAPO è dato dalla formula:

•Indice MAPO = (NC/Op x FS + PC/Op x FA) x FC x Famb x FF

METODO MAPO(Movimentazione e Assistenza dei pazienti Ospedalizzati)

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Indice MAPO = (NC/Op x FS + PC/Op x FA) x FC x Famb x FF

• I rapporti tra il numero dei pazienti Non Autosufficienti egli Operatori (NC/Op e PC/Op) forniscono una misura delnumero di operazioni di spostamento o sollevamento chedevono essere effettuate dagli Operatori.

• Questi rapporti sono successivamente pesati dal Fattore"sollevatori" e dal Fattore "ausili minori". In questo modo, inrelazione all'uso ed adeguatezza degli ausili, si fornisce unamisura del potenziale sovraccarico biomeccanico indottodalle operazioni di movimentazione dei pazienti non

autosufficienti.

METODO MAPO(Movimentazione e Assistenza dei pazienti Ospedalizzati)

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0 – 1.5Livello di rischio trascurabile; Formazione ed informazione

1.51 – 5Interventi di bonifica: ausiliazioneFormazione – Sorveglianza Sanitaria

> 5.01 Rischio!!Prevenzione primaria – ausiliazionePriorità a situazioni con indice più elevatoSorveglianza Sanitaria Formazione

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METODO MAPO(Movimentazione e Assistenza dei pazienti Ospedalizzati)

- standardizza un metodo di valutazione del rischio, essendo validato

ed ampiamente utilizzato

-consente di individuare, realtà per realtà, i fattori maggiormente

in causa nella composizione del punteggio finale

- consente di stimare l’entità della riduzione dell’indice di rischio a

seguito degli interventi stabiliti

-consente di pianificare le misure preventive intervenendo in

modo mirato, sia a livello del singolo reparto, sia rispetto a tutte

le realtà considerate

-necessario ai fini medico-legali

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METODO MAPO(Movimentazione e Assistenza dei pazienti Ospedalizzati)

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- non può essere utilizzato per valutare il rischio nei servizi,

poliambulatori, sale operatorie, …

- non è applicabile nell’ambiente extraospedaliero

-non è in grado di indagare il rischio legato ai movimenti e alle

posture che il personale assume

-è scarsamente correlabile ai risultati della sorveglianza sanitaria

Necessario analizzare pertanto in modo molto più dettagliato i compiti effettivamente svolti dagli operatori (infermieri e personale ausiliario) nelle loro uu.oo.

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METODO MAPO(Movimentazione e Assistenza dei pazienti Ospedalizzati)

METODOLOGIA OCRA

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Il metodo OCRA (OCcupational Ripetitive Actions )(Colombini e Occhipinti, 1996) è stato sviluppato peranalizzare il rischio WMSD per gli arti superiori di lavoratoriaddetti a compiti in cui sono presenti i vari fattori di rischio(ripetitività, forza, posture/movimenti incongrui, assenzadi periodi di recupero, ... ). L'indice di rischio è diviso infasce (verde, gialla, rossa) corrispondente rispettivamente adun rischio assente, lieve e presente.A differenza di altri metodi, il metodo OCRA consente divalutare un indice complessivo nel caso di più compiti svoltidurante il turno di lavoro

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Metodo OCRAEsiste in una forma sintetica e preliminare di valutazione (CHECK-LIST) e in una più dettagliata (INDICE) che contribuiscono a stratificare il rischio prevedendo la possibilità di ammalare nei successivi 5 – 10 anni permettendo di pianificare opportuni interventi :

CHECK LIST INDICE VALUTAZIONE RISCHIO

< 7,5 2,2 ACCETTABILE

7,6 – 11 2,3 – 3,5 MOLTO LIEVE

11,1 – 14,0 3,6 – 4,5 LIEVE

14,1 – 22,5 4,6 – 9 MEDIO

> 22,5 > 9,1 ELEVATO

Altri metodi per la valutazione dei movimenti ripetitivi ad alta frequenza

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SORVEGLIANZA SANITARIA

�TUTTI GLI ESPOSTI A RISCHIO RESIDUO DIMMC SONO SOTTOPOSTI A SORVEGLIANZASANITARIA AI SENSI DELL’ARTICOLO 41.

�LA SORVEGLIANZA SANITARIA TIENE CONTODELLA VALUTAZIONE DEL RISCHIO E DEIFATTORI INDIVIDUALI DI RISCHIO

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SORVEGLIANZA SANITARIA

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Accertamenti preventivi

prima dell’inserimento lavorativo per constatare l’assenza di controindicazioni alla mansione cui i lavoratori sono destinati

Accertamenti periodici

per controllare lo stato di salute dei lavoratori ed esprimere il giudizio di idoneità alla mansione specifica

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SORVEGLIANZA SANITARIAANAMNESI PERSONALE E FISIOLOGICA

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- Vengono raccolte dapprima notizie di carattere generale: dati anagrafici, azienda, reparto, mansione attuale anzianità di mansione. Inoltre si focalizza l’attenzione sull’esistenza o meno, nei lavori precedenti, di uno o più fattori di rischio posturali definiti secondo alcune varianti fondamentali: seduto fisso, guida di automezzi, in piedi fisso, trasferimento manuale di carichi e, per spalla, movimenti ripetitivi con posture incongrue della spalla (es. braccio all’altezza della spalla).

- Vanno indagate inoltre le attività sportive e hobbistiche.

SORVEGLIANZA SANITARIAANAMNESI PATOLOGICA DI INTERESSE

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� PATOLOGIE CHE POSSONO FAVORIRE IL CARICO E LA

DEGENERAZIONE ARTICOLARE (OBESITà,

DISLIPIDEMIE)

� PREGRESSI TRAUMI DELL’APPARATO MUSCOLO

SCHELETRICO

� LOMBALGIE ACUTE E CRONICHE

� SINDROMI DOLOROSE

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SORVEGLIANZA SANITARIA

ESAME OBIETTIVO DEL RACHIDE

- Osservazione degli atteggiamenti posturali

- Palpazione della muscolatura paravertebrale, pressione

sulle apofisi spinose e sugli spazi intervetebrali

- Valutazione della motilità analitica del rachide

- Manovre di Lasègue e Wassermann

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Manovra di Lasegue: sollevamento della gamba estesa a paziente supino concomparsa di dolore tra i 30° ed i 60° da interessamento di L5-S 1.Manovra di Wasserman: Evocazione ed accentuazione del dolore radicolare(lombare od irradiato), quando al paziente sdraiato sul letto in posizione rpona, siflette lentamente la gamba sulla coscia. E' chiamato "segno della L3" perchè èquasi sempre positivo in caso di irritazione di L3 ed L4.

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ESAME OBIETTIVO ARTO SUPERIORE

- ISPEZIONE, - PALPAZIONE

- MOTILITà (ATTIVA E PASSIVA)

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SORVEGLIANZA SANITARIAINDAGINI COMPLEMENTARI

-ECOGRAFIA MUSCOLOSCHELETRICA-RX, TC, RMN-ELETTRONEUROMIOGRAFIA

- Altre indagini (ECG)

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SORVEGLIANZA SANITARIA

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Il giudizio di idoneità alla mansione si esprime in

Idoneità Idoneità parziale,temporanea o permanente, con prescrizioni o limitazioniInidoneità temporaneaInidoneità permanente

GRAVIDANZA E MMC72

D.Lgs.151/2001

«Le donne in gravidanza non devono essere adibite al trasporto ed al sollevamento dei carichi…»

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CARDIOPATIE E MMC

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Patologie muscolo-scheletriche:RISCHI LAVORATIVI

• MMC

Da INAIL «Quando il movimento non è salute» 2011

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Patologie muscolo-scheletriche:RISCHI LAVORATIVI

• Movimenti ripetitivi

Da INAIL «Quando il movimento non è salute» 2011