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Sospette intossicazioni da funghi:Approccio clinico

Francesca Assisi Medico Tossicologico

specialista in Anestesia e Rianimazione Centro Antiveleni Ospedale Niguarda, Milano

Si definisce avvelenamento il danno determinato da diverse sostanze chimiche e no, con cui l’organismo vivente può venire in contatto: una sostanza diviene “veleno” solo se la via di contat-to, la sua dose o concentrazione ed il tempo di esposizione de-terminano effetti dannosi per l’organismo.Per esempio l’acqua, che è un elemento naturale ed essenzia-le per gli organismi viventi, in gran quantità e fra ampi limiti di temperatura non è lesiva per la cute e le mucose, mentre è gra-vemente lesiva per esempio per l’apparato respiratorio se inalata, infatti, l’annegamento comporta asfissia, lesioni del tensioatti-vo alveolare e squilibri ionici da assorbimento. Per via digestiva l’acqua può diventare gravemen-te lesiva se assunta in quantità anche solo sei volte superiore al fabbisogno quotidiano, in quan-to può provocare emodiluizione, squilibri ionici, edema polmonare e cerebrale.

I funghi commestibili, se con-sumati in grandi quantità, pos-sono diventare tossici, in quanto il nostro organismo non riesce a smaltire le sostanze contenute nei funghi, già poco digeribili.

Criteri di elevato sospetto per intossicazione da funghi1. Consumo di funghi non con-trollati;2. Sindrome gastroenterica in-sorta dopo l’ingestione di funghi e non associabile ad eziolo-gia infettiva (virale, tossica) o chirurgica;3. Vomito e diarrea, anche se comparsi dopo 24 ore dall’in-gestione, devono far pensare all’intossicazione da funghi

Cosa fare in caso di intossicazione da funghiSe dopo l’ingestione di funghi controllati insorgono disturbi, è utile recarsi immediatamente dal medico di base e riferire dell’in-gestione di funghi: potrebbe es-sere un’intolleranza alimentare o l’alimento non era perfettamente conservato. L’ingestione di funghi non con-trollati da un micologo, con di-sturbi anche lievi è necessario re-carsi immediatamente in Pronto Soccorso:1. Recuperare tutti gli avanzi di funghi disponibili cotti, cru-di, anche gli avanzi di pulitura sono indispensabili per ricono-scere la o le specie responsabili dell’intossicazione2. Se altre persone hanno con-

sumato i funghi responsabili dei disturbi, è necessario contattar-li immediatamente ed inviarli al Pronto Soccorso più vicino, anche se al momento non hanno ancora disturbi3. Non tentare di curarsi da soli (il latte non è un antidoto), può far perdere tempo prezioso, infatti, la prognosi nelle intossicazioni da funghi dipende dalla tempe-stività dell’intervento terapeutico idoneo, oltre che dalle condizioni basali del paziente.

Nella sospetta intossicazione da funghi è utile conoscere:• la provenienza dei funghi (se raccolti dalla persona stessa, regalati da amici o comprati al supermercato)• dove sono stati consumati, se a casa, o ristorante ed in che quantità?• quante persone li hanno consumati

DiagnosiPer una corretta valutazione dia-gnostica e terapeutica è necessa-ria l’identificazione della/e specie fungine responsabili del quadro clinico e le eventuali tossine. La diagnosi deve essere più rapida possibile e precisa, per stabilire la pericolosità dei funghi ingeriti;

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richiede la collaborazione del mi-cologo per il riconoscimento della specie responsabile e del Centro Antiveleni, che in base al tipo di sintomatologia ed alla latenza di comparsa, fornisce gli elementi per la terapia.

Inoltre per stabilire la gravità dell’intossicazione è utile cono-scere la quantità di funghi inge-rita, il loro stato di conservazione (freschi, congelati, ecc.), la loro preparazione, se cotti in umido, fritti sulla piastra, in quest’ultimo caso la presenza di commensa-li asintomatici non esclude l’in-gestione di un fungo tossico, in quanto i carpofori ingeriti possono essere diversi.

È importante stabilire quanto tempo è passato dal momento del presunto pasto tossico e la com-parsa dei primi sintomi per sta-bilire se si tratta o no di una sin-drome a lunga latenza in quanto più pericolosa e potenzialmente mortale. La diagnosi può essere

posta, quando, oltre al quadro cli-nico gastro-enterico iniziale, si ha una positività dell’esame mico-logico correttamente eseguito su campioni di residui cotti, crudi e su eventuali scarti di pulitura, ol-

tre che sulla ricerca delle spore sia negli stessi campioni sia nei liqui-di biologici, come vomito, aspirato gastrico e feci.

Esame micologico• macroscopico, eseguito dal mi-cologo mediante l’esame dei ca-ratteri morfologici, di residui cotti, crudi, scarti di pulizia o su fram-menti emessi con il vomito (Fig. 1 e 2). Sui campioni recuperati verrà effettuata una meticolosa ricerca dei frammenti fungini che ver-ranno analizzati, separandoli da altri componenti del pasto come tagliatelle, uova e riso (Fig. 5)

• microscopico, sul materiale fun-gino eventualmente a disposizio-ne e sui liquidi biologici (vomito, aspirato gastrico, feci) (Fig. 3).Su campioni freschi o essicca-ti può essere eseguito un esame macroscopico e, per determinare la presenza di amanitina, si usa il test di Meixner (Fig. 4), che si basa sulla reazione acido-cata-lizzata delle amatossine a contat-to con la lignina: la minima quan-tità di amatossine determinabile

Fig.1 – Cernita del materiale da analizzare. Immagini gentilmente fornite da: Dr. L. Callegari e Dr. M. Verzolla – Ispettorato micologico ATS Milano

Fig.2 – Pulizia e analisi del frammenti fungini. Immagini gentilmente fornite da:Dr. L. Callegari e Dr. M. Verzolla – Ispettorato micologico ATS Milano

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con questo test è di circa 0,2 mg.Questo test è molto utile in quan-to semplice e veloce, ma può dare falsi positivi, come per i funghi contenenti psilocibina, bufoteni-

na o alcuni tipi di terpeni. Sui re-sidui gastrici è possibile eseguire l’analisi delle spore, che sono isolate tramite filtrazione e cen-trifugazione; con il microscopio, inoltre, si ottengono informa-zioni sulla loro morfologia utile ad identificarne la specie fungina (Fig. 5).

È importante prelevare e con-servare in maniera adeguata i campioni organici su cui, tramite microscopio a contrasto di fase, si può effettuare anche la ricerca delle spore nei liquidi di deiezio-ne: è importante che il prelievo del materiale gastrico sia effet-tuato prima della somministra-

zione di carbone vegetale attivato.Può essere utile che il micologo effettui un sopralluogo, se la lo-calità della raccolta è ben indi-viduabile e facilmente raggiun-gibile, per recuperare qualche carpoforo residuo da mostrare al raccoglitore e/o consumatore; da ciò si possono ricavare preziose informazioni utili per indirizza-re il micologo sulla specie fungi-na ingerita. È molto importante, inoltre, l’identificazione chimica delle tossine nei liquidi biologici del paziente, mediante cromato-grafia in fase liquida o esame ra-dioimmunologico, metodi di non facile applicazione su tutte le in-tossicazioni da funghi per via dei tempi e dei costi.

LaboratorioPer le lunghe latenze, il dosaggio dell’amanitina urinaria, quando positivo, permette di formula-re diagnosi di intossicazione da funghi contenenti amatossine.Il dosaggio dell’amanitina urina-ria deve essere fatto su campio-ni di urine prelevati entro 48 ore dall’ingestione e prima dell’inizio dell’iperidratazione, affinché la presenza/assenza di amatossine nelle urine sia attendibile. Il me-todo più usato, per il dosaggio dell’amanitina urinaria, è l’ELISA (Enzyme-Linked Immuno Sor-bent Assay) adottato negli ultimi anni, al posto del RIA (Radioim-munoassay), per la maggiore du-rata nel tempo della sua marca-tura. In teoria, l’esame ha un’alta specificità, perciò anche valori intorno ad 1 ng/ml dovrebbero essere considerati indici di posi-tività, ma l’azienda produttrice consiglia di considerare positi-vo, il range di concentrazione di amatossina nelle urine tra 10 ng/ml e 100 ng/ml. Qualora non ci siano residui utili per un corret-to esame micologico o mancano strutture atte ad eseguirlo, ed in assenza di un laboratorio che dosi

Fig.3 - microscopico, sul materiale fungino eventualmente a disposizione e sui liqui-di biologici (vomito, aspirato gastrico, feci) Immagini gentilmente fornite da:Dr. L. Callegari e Dr. M. Verzolla – Ispettorato micologico ATS Milano

Fig.3 - microscopico, sul materiale fungino eventualmente a disposizione e sui liqui-di biologici (vomito, aspirato gastrico, feci) Immagini gentilmente fornite da:Dr. L. Callegari e Dr. M. Verzolla – Ispettorato micologico ATS Milano

Fig. 4 – Vetrini del fungo e liquidi di la-vaggio. Immagini gentilmente fornite da: Dr. L. Callegari e Dr. M. Verzolla – Ispettorato micologico ATS Milano.

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l’amanitina urinaria, s’impone l’inizio della terapia il più preco-cemente possibile, in tutti i casi di sospetta intossicazione da ama-nita phalloides. Infatti, è pruden-te mettere in atto le manovre di decontaminazione (lavanda ga-strica, carbone vegetale attivato a dosaggio ripetuto) e la terapia in-fusionale per reintegrare le per-dite idroelettrolitiche, indispen-sabili per la salute del paziente.

Terapia• Decontaminazione: Riduzione dell’assorbimento delle tossi-ne contenute nei funghi inge-riti, tramite la lavanda gastrica, il carbone vegetale attivato ed il purgante salino.• La lavanda gastrica deve essere eseguita per liberare lo stomaco dai residui alimentari contenen-ti i funghi tossici ingeriti, è stato dimostrato che anche a distanza di 24 ore e dopo ripetuti episodi di vomito, possono essere ancora presenti tracce di residui fungini.Inoltre, il vomito, meccanismo di difesa dell’organismo nei con-fronti delle tossine, ha un netto miglioramento dopo la gastrolusi.Tramite il sondino nasogastrico, si raccoglie il materiale gastrico aspirato che, insieme all’even-tuale vomito, sarà inviato al mi-cologo per il riconoscimento delle specie fungine responsabili.• Nella decontaminazione ha un ruolo fondamentale il carbone vegetale attivato, in quanto il suo potere adsorbente, grazie ai suoi micropori che aumentano la su-perficie adsorbente fino a 1000 -1500m2/gr, permette di blocca-re le tossine fungine, espulse suc-cessivamente con le feci.Il carbone vegetale attivato, di-luito in acqua, è somministrato a dosi ripetute (1g/Kg die) o per bocca, o per sondino naso-ga-strico; di solito nelle intossica-zioni a breve latenza la sommi-nistrazione del carbone riduce

i tempi della durata dei sintomi gastro-intestinali. • Anche la somministrazione di purgante salino (solfato di ma-gnesio) accelera l’eliminazione delle tossine fungine, ma è scon-sigliata in caso di numerosi epi-sodi diarroici, soprattutto negli anziani e nei bambini, in quanto aumenterebbe la disidratazione.

Trattamento sintomatico: Nelle intossicazioni a breve la-tenza può essere necessario ef-fettuare una terapia con farmaci sintomatici per contrastare i se-gni clinici specifici di una deter-minata sindrome fungina, come le benzodiazepine in caso di agi-tazione da sindrome anticoli-nergica o disleptica, antispastici nei dolori addominali particolar-mente intensi della sindrome re-sinoide. In tutti i casi di vomito e diarrea ripetuti, si possono avere fenomeni di disidratazione con ipotensione, perciò devono essere infusi liquidi per via endovenosa allo scopo di bilanciare l’equili-brio idro-elettrolitico. Nell’ane-mia emolitica della sindrome paxillica può essere necessario infondere sangue fresco.

Nelle intossicazioni da funghi, non esistono, attualmente, far-maci con potere antidotico di-mostrato, eccetto l’atropina nella Sindrome muscarinica; sono stati usati a tale scopo, nelle intos-sicazioni da amatossine, la pe-nicillina, la silimarina, la N-a-cetilcisteina ed altri ancora, ma nessuno ha dimostrato efficacia antidotica. L’uso di un antidoto è previsto solo nella sindrome colinergica: infatti, l’amento delle secrezioni determinato dalla muscarina è antagonizzato dall’Atropina, può essere necessario infondere an-che più di una fiala da 0,5-1mg, fino alla scomparsa delle secre-zioni stesse.

Decalogo per la prevenzione nelle intossicazioni fungine

Per evitare spiacevoli conseguen-ze si consiglia la massima pruden-za nel consumo di funghi e grande scrupolo nel seguire le seguenti indicazioni:1. Non consumare funghi senza controllo da parte del micologo (le ASL forniscono un servizio mico-logico gratuito) è bene non fidarsi dell’esperienza dell’amico, ricor-dare che molti funghi commesti-bili hanno sosia mortali2. Prima dell’acquisto, verificare che la cassetta contenente i fun-ghi, abbia un cartellino attestante l’avvenuto controllo micologico;3. Consumarne quantità moderate (anche il porcino può intossicare!)4. Non somministrare funghi a bambini al di sotto dei 12 anni (il vomito dovuto ad indigestione può essere pericoloso nei bimbi piccoli);5. Non somministrarne a donne gravide;6. Consumare solo funghi in per-fetto stato di conservazione (il sacchetto di plastica, l’eccessiva permanenza in frigo, la presenza di parassiti o muffe possono de-terminare vomito e diarrea);7. Consumare i funghi ben cotti e procedere ad un’adeguata ma-sticatura (le specie che si pos-sono consumare crude sono po-chissime, ad esempio l’Amanita caesaria);8. I funghi congelati e conservati nel freezer domestico vanno sbol-lentati prima del congelamento e consumati entro 6 mesi;9. Non consumare funghi raccol-ti lungo le strade o vicino a centri industriali (il fungo è una spugna e può concentrare sostanze tossiche ambientali);10. I funghi sott’olio preparati in casa, come del resto le altre ver-dure, possono far sviluppare la tossina botulinica se l’ambiente in cui sono immersi non ha pH < a 4.

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Bibliografia

1. Assisi F, Balestreri S, Galli R – Funghi Velenosi: Tossicologia, Speciografia e prevenzione. Ed. dalla Natura (2008)2. Circolare10/SAN/96 –Prevenzione delle intossicazioni da funghi. Protocollo operativo in caso di intossicazioni da funghi . Regione Lombardia3. Ellenhorn M., Barceloux D. – Medical Toxicology ed. Williams& Wilkins 2° ed. 19974. Goldfrank L.R. – Mushrooms: Toxicand hallucinogenic. Goldfrank’s Toxicologic Emergencies e d. Appleton & Lange, Stamford; 19985. Haddad L., Shannon M., Winchester J – Clinical Management of Poisoning and drug overdose ed. Saunders 3° ed. 19986. Jaeger A., Jehl F, Flesch F et al – Kinetics of amatoxins in human poisoning: therapeutic implications. Clin toxicol. 1993; 31: 63-80