Per “fitoterapia” si intende quella branca dellamedicina che consente l’impiego a scopo curativoe preventivo di piante medicinali e loro derivati.La parte della pianta utilizzata (chiamata “drogavegetale”) può essere usata come tale, o più pro-priamente sotto forma di preparati fitoterapici ot-tenuti con varie metodiche (polveri, estratti,tinture, oli essenziali, ecc.), alcuni dei qualipresenti in farmacopea ed in specialità medicinali(prevalentemente OTC), ma utilizzabili anche perpreparazioni galeniche di derivazione magistrale,su prescrizione medica. I preparati fitoterapicisono sempre costituiti da una miscela di sostanzevegetali, e sono pertanto esclusi da questa defi-nizione le singole molecole utilizzate come tali,pur isolate da piante medicinali, e quelle ottenuteper emisintesi1.

Preparati di piante, in associazione o meno convitamine e minerali, si possono tuttavia trovareanche in integratori alimentari (previsti dallavigente normativa) e nei cosiddetti “prodotti er-boristici” usati per le loro proprietà salutari e noncerto medicamentose. In particolare, nel cittadinocomune, questa realtà spesso genera confusioneed i vari termini possono essere utilizzati impro-priamente come sinonimi.

Nella pratica, anche per l’assenza di una leggeche regolamenti il settore erboristico, vengonocommercializzati come integratori alimentariprodotti a base di piante medicinali, talvolta conun elevato titolo di principi attivi e quindi con lapossibilità di esporre gli utenti al rischio di effettiavversi, soprattutto in considerazione del fattoche spesso sono usati come strumento di auto-medicazione non controllata.

Nell’ambito del progetto nazionale sulle“Terapie non convenzionali” coordinato dall’I-stituto Superiore di Sanità è stato attivato unostudio pilota sulla sorveglianza delle reazioniavverse da prodotti a base di erbe officinali. Le se-gnalazioni possono essere trasmesse via fax all’I-stituto Superiore di Sanità tramite una scheda ap-posita, da chiunque osservi una reazione avversaa tali prodotti.

La scheda è scaricabile in formato PDF dal sito

www.epicentro.iss.itLe reazioni avverse vengono quindi valutate da

un gruppo di esperti, composto da farmacologi, fi-toterapeuti e farmacoepidemiologi del Dipar-timento di Farmacologia delle Sostanze Naturali eFisiologia Generale dell’Università “La Sapienza”di Roma; del Centro di Medicina Naturale,Ospedale S. Giuseppe, ASL 11 di Empoli; del COE(Centro Orientamento Educativo) di Barzio (BG);del Reparto di Farmacoepidemiologia dell’IstitutoSuperiore di Sanità di Roma.

A livello di opinione pubblica, e talvoltaanche tra gli operatori del settore, è diffusa l’o-pinione che le erbe medicinali siano sostan-zialmente innocue, e pertanto esse vengonoabitualmente utilizzate come forma di autome-dicazione, spesso senza che il medico curantene sia informato. Questo utilizzo aumenta irischi di possibili interazioni con farmaci disintesi, reazioni allergiche, ecc.

È importante ricordare che i prodotti identi-ficati come “prodotti erboristici”, “fitoterapici” opiù genericamente “prodotti a base di erbe offi-cinali” contengono piante medicinali, loro de-rivati e costituenti chimici dotati di attività bio-logica.

In particolare, tali prodotti possono presentareuna specifica attività farmaco-tossicologica e in-teragire con farmaci di sintesi, potenziandone oriducendone gli effetti previsti. Numerose sono lesegnalazioni riportate nella letteratura scientificain tal senso.

L’interazione tra farmaci e piante medicinalicostituisce un nuovo campo di studio della tos-sicologia clinica: la fitoterapia in passato hainfatti accumulato i dati relativi alla sicurezzaclinica delle piante medicinali in epoche pre-cedenti l’uso dei farmaci. Oggi l’assunzione disostanze naturali associata a quella di farmacista evidenziando interazioni precedentementesconosciute.

Alcune controindicazioni specifiche - malattieorganiche pregresse o in atto (per es. ulcerapeptica, ipertensione, insufficienza renale oepatica) o interventi chirurgici (gastroresezione,

Sorveglianza delle reazioni avverseda prodotti a base di piante officinali

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ecc.) - modificando la farmacocinetica delle so-stanze stesse, possono aumentare i rischi di effetticollaterali.

Infine è importante sottolineare il frequentericorso a “rimedi naturali” allo scopo di evitarefarmaci di sintesi in corso di gravidanza e di al-lattamento.

Anche quando tali prodotti vengono utilizzatisecondo le modalità più opportune, possono ve-rificarsi reazioni indesiderate causate dalla qualitàdel prodotto (residui di fitofarmaci, metallipesanti, purezza degli estratti, variabilità deiprincipi attivi, ecc.).

L’ultima indagine sulle “condizioni di salute ericorso ai servizi sanitari” condotta dall’ISTAT nel1999-2000, su un campione di 52.332 famiglie cor-rispondenti a 140.011 persone, ha fornito unastima dell’uso delle terapie non convenzionali, equindi della fitoterapia, in Italia. La sezione delquestionario dell’ISTAT relativa al ricorso degliitaliani alle terapie non convenzionali è stata messaa punto in seguito alla collaborazione con l’IstitutoSuperiore di Sanità nell’ambito del progetto sulle“Terapie non convenzionali”. Tale indagine, per lesue dimensioni, per la tecnica di raccolta dati e perla ricchezza delle notizie raccolte rappresenta la piùimportante fonte di informazioni sull’uso delleterapie non convenzionali tra gli studi finoracondotti a livello internazionale.

I risultati ottenuti hanno mostrato che circa 9milioni di italiani, pari al 15,6% della popolazione,hanno fatto ricorso ad almeno una terapia non

convenzionale nei tre anni precedenti l’intervistacondotta tra la fine del 1999 e giugno del 2000. Laterapia più utilizzata è stata l’omeopatia, seguitadai trattamenti manuali (osteopatia e chiropratica)e dalla fitoterapia (figura 1).

Già nella precedente indagine ISTAT del 1994era contenuta una domanda sull’uso delle terapiealternative nei tre anni precedenti. Confrontandoi dati dell’ultima indagine con la precedente, sinota un notevole incremento. Considerando soloomeopatia, agopuntura e fitoterapia si è passatidall’8,3% del 1994 al 12% del 1999 (i dati deltriennio 92-94 non comprendevano informazionirelative ai trattamenti manuali e alle “altreterapie”). In particolare, gli utilizzatori di fito-terapia sono passati dal 3,6% al 4,8%.

Così come per le altre terapie non conven-zionali anche per la fitoterapia è stata osservatauna notevole differenza di uso tra uomini edonne (uomini 3,7% – donne 5,9%). La fito-terapia, inoltre, insieme all’omeopatia, è la me-dicina alternativa più scelta per i bambiniitaliani (2,5%). Gli intervistati hanno dichiaratodi aver fatto ricorso alla fitoterapia princi-palmente per “migliorare la qualità della vita”(44,3% degli utilizzatori). Il 75,4% degli utiliz-zatori ha dichiarato di essere rimasto molto sod-disfatto dei risultati ottenuti. A fronte di un usosempre più diffuso, sono ancora scarse le cono-scenze sulla sicurezza d’impiego dei prodotti abase di erbe, ed è praticamente inesistente unaregolamentazione del settore.

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Figura 1 – Il ricorso alleterapie non convenzionali inItalia.

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➤ RISULTATI DELLO STUDIO PILOTA SULLASORVEGLIANZA DELLE REAZIONI AVVERSEDA PRODOTTI A BASE DI ERBE OFFICINALI

Da aprile 2002 a febbraio 2003 sono pervenuteall’Istituto Superiore di Sanità 53 schede di eventiavversi. Il maggior numero di segnalazioni ri-guardava le donne (rapporto M/F=0,4). L’etàmedia dei soggetti è risultata 40 anni (45 anni perle donne e 36 anni per gli uomini). In 38 segna-lazioni (81% di quelle in cui era indicato il dato)veniva riportato che la reazione era migliorata conla sospensione dell’assunzione del prodotto. Perquanto riguarda la gravità degli eventi segnalati,l’84% dei pazienti è stato ricoverato in ospedale.Nel 77% dei casi si era verificata la risoluzionecompleta dell’evento, nell’11% una risoluzionecon postumi, nel 9% una reazione persistente. Lesegnalazioni hanno riportato 59 eventi avversi: 15di tipo neurologico, 13 gastrointestinale, 12 der-matologico, 9 cardiovascolare, 3 ematologico, 3 al-terazioni del metabolismo, 2 eventi hanno inte-ressato l’apparato muscolo-scheletrico e 2l’apparato respiratorio. I prodotti indicati sonostati 59: 51% di questi è stato classificato comeprodotti erboristici, 24% come integratori, 11%come galenici, 9% come alimenti. In 4 casi eranoindicati prodotti omeopatici. La relazione causaletra assunzione del prodotto e la reazione avversaè stata giudicata dal segnalatore come certa nel35% dei casi, possibile nel 21%, probabile nel 38%.In 10 segnalazioni era riportato un rechallenge po-sitivo, quindi gli stessi sintomi si erano di nuovopresentati alla risomministrazione dello stessoprodotto.

Il 50% delle segnalazioni è pervenuto damedici ospedalieri, il 21% da medici di medicinagenerale, il 13% da farmacisti, il 10% da erboristi,una segnalazione è stata inviata da uno specialistae una da un paziente.

Vengono riportate di seguito alcune delle se-gnalazioni più interessanti.

Liquirizia (radice di Glycirrhiza glabra)

Viene utilizzata come espettorante e secretoliticonelle tossi, nelle infiammazioni delle vie aeree su-periori e nei catarri bronchiali; per l’effetto anti-in-fiammatorio e spasmolitico trova impiego nelle ga-striti e nell’ulcera gastrica; infine entra a far parte dimiscele lassative. In campo alimentare è un com-ponente di molti dolciumi. L’abuso notoriamente

provoca ipopotassiemia ed ipertensione arteriosa.Nell’ambito del progetto è stato segnalato un

caso di rabdomiolisi da abuso di liquirizia (usatacome alimento) che ha richiesto ospedalizzazione;la segnalazione è pervenuta dal medico ospedaliero.

In letteratura sono descritti molti casi di rab-domiolisi da liquirizia, generalmente in relazionead un uso cronico, oppure ad alti dosaggi perbrevi periodi o in contemporanea assunzione dialtri farmaci (diuretici, cortisonici)2.

Preparato a base di iperico (sommità fioritedi Hypericum perforatum), passiflora (parti aeree di passiflora incarnata) emelissa (foglie di Melissa officinalis)

L’estratto di iperico è presente in specialità me-dicinali registrate per stati di depressione lieve. Lapassiflora e la melissa sono comunemente im-piegate per le loro blande proprietà neurosedativee spasmolitiche.

È stata osservata una crisi convulsiva in unlattante la cui madre stava assumendo un prodottoerboristico contenente le tre piante medicinalicitate. Il caso è stato giudicato sospetto sia dal far-macista che dal pediatra ospedaliero. Il bambino èstato ricoverato in ospedale e la segnalazione èstata effettuata dal medico ospedaliero.

Silimarina (fitocomplesso di flavolignaniestratti dal Cardo Mariano – Silybum marianum)

Il prodotto, disponibile anche in specialità me-dicinali, è utilizzato come epatoprotettore ed èabitualmente ben tollerato. Piuttosto singolare èapparso un episodio di tachiaritmia ed iper-tensione arteriosa da silimarina, verificato anchecon rechallange (galenico a base di silimarina). Ilcaso probabilmente è da ricondursi a idiosincrasiaed è interessante per la reazione non riportata inletteratura. La segnalazione è pervenuta da partedel medico ospedaliero.

Guggul (gommo-resina di Commiphora mukul)

La gommo-resina di guggul viene utilizzatanella medicina tradizionale indiana e ora anchein occidente come ipocolesterolemizzante. Nel-l’ambito del progetto è pervenuta una segna-

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lazione di rabdomiolisi in un paziente che as-sumeva guggul. Il meccanismo d’azione di questoprodotto è completamente differente da quello dialtre sostanze ipolipidemizzanti per le quali unatossicità di questo tipo era già nota.

Il caso di rabdomiolisi da guggul è stato clini-camente importante in quanto è la prima voltache viene segnalata una tossicità del genere perquesta pianta medicinale. Il paziente è stato rico-verato in ospedale e la segnalazione è pervenutadal medico ospedaliero.

Ginkgo (foglie di Ginkgo biloba)

Preparati a base di ginkgo sono oggi am-piamente impiegati in una serie di condizioni chevanno dall’insufficienza venosa, alla fragilità ca-pillare, all’asma bronchiale, alla demenza senile.Le proprietà su cui si basa l’impiego riguardanoprincipalmente un effetto di protezione vasale,antiaggregante piastrinico e radical scavenger. Ipreparati di ginkgo possono pertanto dar luogo ainterazioni farmacologiche con antiaggregantipiastrinici e anticoagulanti, ma sono molto piùcomuni le reazioni allergiche o le intolleranzecome quelle qui segnalate.

Sono stati segnalati due casi di intolleranza(con sintomi come mal di testa, stato confu-sionale, edemi palpebrali, eritema al volto, diarrea)a preparati a base di ginkgo, probabilmente diorigine allergica. Si tratta in realtà di casi previstie prevedibili3. Abitualmente queste reazioni sonodovute ad estratti di ginkgo non depurati da acidiginkgolici, le sostanze responsabili di tali reazioni.

Le segnalazioni sono state effettuate da un far-macista e da un medico ospedaliero.

Citrus aurantium (frutto immaturo di Citrus aurantium var. amara)

Estratti di Citrus aurantium sono oggi lar-gamente impiegati in trattamenti per la riduzionedel peso corporeo e per la cellulite. L’estratto diarancio amaro contiene amine simpaticomi-metiche (sinefrina, ecc.) ad azione lipolitica e ter-mogenica. Una paziente in terapia con tiroxina hapresentato un episodio di tachicardia ed iper-tensione in seguito alla contemporanea as-sunzione di un prodotto erboristico a base diCitrus aurantium, utilizzato a scopo dimagrante.Questo estratto è presente in numerosi integratori

notificati, e per questo possiamo aspettarci ul-teriori casi di eventi avversi.

A tal proposito esiste già una nota ministerialesecondo cui l’assunzione di Citrus aurantium deveessere fatta sotto il controllo medico in caso diipertensione arteriosa e cardiopatia. La dosemassima giornaliera di sinefrina è di 30 mg.

Propoli

Si sono verificate alcune importanti reazioniallergiche (crisi asmatiche acute, eritema, edema)alla propoli, un prodotto elaborato dalle api con-tenente molte resine ed oli essenziali, frequen-temente utilizzato contro infiammazioni dellealte vie aeree e disturbi di tipo influenzale.

Le proprietà allergizzanti della propoli sono am-piamente riportate in letteratura4,5, il prodotto èquindi assolutamente controindicato nei soggettiallergici. Quello che sorprende è l’ampia commer-cializzazione sotto forma di spray per le vie respi-ratorie di prodotti a base di propoli spesso con unaspecifica indicazione d’uso per l’età pediatrica, unapopolazione nella quale le patologie allergichestanno diventando un problema molto serio.

Lassativi antrachinonici (senna, aloe, cascara, frangula, rabarbaro)

Sono pervenute 3 segnalazioni di reazioniavverse consistenti in coliche addominali, squilibrielettrolitici con aritmia da fibrillazione atriale epseudomelanosis del colon in pazienti che assu-mevano preparati erboristici contenenti antra-chinoni contro la stipsi. Tali reazioni sono in realtàdel tutto prevedibili e sono legate all’abuso oall’uso prolungato nel tempo di lassativi antrachi-nonici. Come sottolineato anche in una recentenota ministeriale, l’uso di questi prodotti, repe-ribili anche in specialità medicinali registrate, do-vrebbe essere riservato alla stipsi episodica o allapreparazione intestinale per esami endoscopici oradiologici, mentre dovrebbe essere controin-dicato nella stipsi cronica.

Boswellia (resina di Boswellia serrata)

La Boswellia serrata è una pianta indiana con-tenente acidi boswellici. È utilizzata come rimedioantinfiammatorio (inibisce l’attività delle lipoos-

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sigenasi), in caso di flogosi croniche su base im-munologica (asma bronchiale, artrite reumatoide,coliti), dai dati di letteratura risulta ben tollerata.

Sono stati segnalati due casi di interazione conwarfarin. Tale tipo di interazione non è riportatain letteratura: il meccanismo più probabile èquello di una riduzione di assorbimento inte-stinale del farmaco.

Prodotti contenenti varie erbe

Alcune segnalazioni di reazioni avverse (una crisiipertensiva in un soggetto iperteso in trattamentoed un caso di epatite tossica) riguardavano prodottierboristici di natura molto complessa, contenentierbe prevalentemente di origine indiana (ayur-vedica) o cinese. Si tratta di piante in gran parte sco-nosciute alla medicina occidentale, prive anche diesatta definizione botanica, e per le quali non è di-sponibile letteratura scientifica.

Piante utilizzate come sostanze di abuso

Un approfondimento a parte meritano lepiante utilizzate non a scopo terapeutico, macome sostanze di abuso.

Per esempio, sono state segnalati una crisi diconvulsioni e un caso di psicosi acuta in soggettiche avevano fatto uso per inalazione di Salvia di-vinorum. La pianta, utilizzata come sostanza diabuso, contiene diterpeni responsabili di alluci-nazioni per azione diretta sui recettori per glioppiodi.

Conclusioni

L’uso di piante medicinali e di prodotti a basedi esse è sempre più diffuso in Italia. Tali prodottisono generalmente assunti per automedicazione,spesso nell’errata convinzione che l’origine na-turale sia garanzia di sicurezza. Al contrario, l’usodi prodotti erboristici può essere fonte di effetti

avversi dovuti alla qualità delle materie impiegate,al loro uso in concomitanza con farmaci di sintesio alla loro assunzione in particolari stati fisiologiciquali la gravidanza e l’allattamento. È necessarioquindi monitorare l’utilizzo dei prodotti erbo-ristici, evidenziarne le possibili reazioni avverse einformarne il personale sanitario, al fine dieducare l’utente ad un migliore utilizzo deglistessi. È questo l’obiettivo che tale studio pilota sipropone e riteniamo che possa essere unostrumento utile per fornire importanti infor-mazioni sulla sicurezza dei prodotti a base di erbe.

Raccomandiamo che la raccolta anamnesticaincluda sistematicamente domande circa l’as-sunzione di prodotti “naturali” siano essi sottoforma di prodotti erboristici o integratori, sianoessi prescritti da medici, consigliati nell’ambito diuna automedicazione controllata o assunti auto-nomamente per i motivi più vari.

Invitiamo pertanto a segnalare anche i casi disola sospetta reazione da parte dei medici di fa-miglia, medici ospedalieri, farmacisti ed ancheerboristi, che abitualmente sono a contatto coni soggetti che ricorrono alle erbe officinali comeforma di automedicazione, anche all’insaputadel proprio medico. Solo questo atteggiamentocollaborativo consentirà nel tempo di ridurre alminimo i rischi per la salute pubblica.

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A cura di F. Menniti-Ippolito, R. Raschetti, F. Firenzuoli, G. Mazzanti, A. Bianchi.