TRATTAMENTO DELLE CEFALEE BASATOSULLE PROVE DI EFFICACIA

STATO DELL’ARTE SU FITOTERAPIA E NUTRICEUTICACOME RISORSE AGGIUNTIVE DEL PAZIENTE

CEFALALGICO

DOTT.SSA ANGELA PIPERNIFARMACISTA RAPPRESENTANTE LEGA ITALIANA CEFALALGICI

IL MAL DI TESTA CHE NESSUNO CONOSCE QUANTO PUO’ DURARE, COME LA TEMIBILE TEMPESTA, NESSUNO NE CONOSCE IL DECORSO E LE CAUSE…

Poema Sumerico-Babilonese 3000 a.c.

PEN-T’ SAO 徹ORIGINE DELLE ERBE 2700 a.c.Attribuito all’imperatore cinese CHEN-NONG.

I prodotti fitoterapici vengono utilizzati per

ATTACCO EMICRANICO: Tanacetum Parthenium

PROFILASSI: Tanacetum Parthenium, Petasides hibridus

CEFALEA DI TIPO TENSIVO: Boswelia serrataHarpagophytum procumbens detto anche «artiglio del diavolo»

EMICRANIA “MESTRUALE”: Vitex agnus-castus detto comunemente Agnocasto

USO TOPICO: Capsacina, Olio di menta piperita, Balsamo di Tigre Unguento a base di Mentolo, Canfora e olii essenziali di varie piante

Tanacetum Parthenium

TANACETUM PARTHENIUM

Famiglia delle AsteraceeFiori e le parti aeree della piantaPrincipio attivo è un PARTENOLIDE(sesquiterpenlattone )Estratto secco titolato allo 0,5%Dose giornaliera 6-7 mg per kg di peso corporeosuddivisi in due somministrazioni, lontano dai pasti.

Il Partenolide inibisce la sintesi di leucotriene B4, iltrombossano B2 e alcune interleuchine che favorisconoi fenomeni infiammatori.

STUDIO CLINICOPazienti: N° 72 divisi in due gruppi1° gruppo: 82 mg di Tanaceto2° gruppo : placeboTrattamento per 4 mesiRisultati Riduzione del 24% nel numero e nell’intensitàdelle crisi di cefalea nei pazienti trattati con Tanacetorispetto ai controlli.Durata degli attacchi invariata.Effetti collaterali: reazioni allergiche cutanee, dermatitiirritative, lesioni di tipo ulcerativo alla mucosa della bocca,rapidamente reversibili con l’interruzione della terapia.

(Murphy et al. Lancet 1988;2:189-192)

Uno studio più recente non ha permesso di accertarnel’efficacia nella profilassi dell’emicrania (Pittler, Ernst2004; Cochrane Database Syst Rev;(1):CD002286).

Livello di evidenza Forza scientifica

Valutazione clinica Eventi avversi

Tanacetum parthenium B ++ ? Rari,non gravi

Dosi testate:

50-82 mg/die

Dosaggi:

50-82 mg/die

Linee guida italiane SISC 2012

INTEGRATORI CONTENENTI TANACETO

Disponibili in commercio:

CPS da 480mg di fitocomplesso

CPR da 150mg di Partenio in associazione

ESTRATTO SECCO reperibile in commercio per preparazioni magistrali

Petasides hybridus o Farfaraccio

PETASIDES HYBRIDUS- FARFARACCIO

Pianta erbacea perenne con grosso rizoma carnoso.Principio attivo contenuto nel rizoma.

Meccanismo d’azione: Inibizione della sintesi dileucotrieni, riduzione del Ca++ intracellulare conrilassamento della muscolatura liscia ed in particolar modoquella dei vasi cerebrali.

Evidenze d’efficacia: L’estratto di radice alla posologiadi 75 mg per quattro mesi in 245 emicranici hadeterminato una riduzione della frequenza degli attacchinel 46% dei casi, con modici effetti collaterali.

( Lipton et al.2004 Neurology: 63 (12): 2240-44.)

CEFALEA DI TIPO TENSIVO

ARTIGLIO DEL DIAVOLO

Radici laterali tuberizzate.Principio attivo :ArpagosideAzione antinfiammatoria e antidolorifica.Si può utilizzare nel trattamento della Cefaleaprovocata da Artrosi Cervicale

Dosaggio ottimale: 60mg algiorno

Reperibile in commercio sia co-meme Monocomplesso che comeEstratto secco per preparazioniMagistrali, sia in associazione.

(Baghdikian B, Lanhers M, Fleurentin J, et al. An analytical study, anti-inflammatory and analgesic effects of Harpagophytum procumbens and Harpagophytum zeyheri. Planta Med. 1997;63:171– 176.)

BOSWELIA

BOSWELIA

Principio attivo:Resina ricca in Triterpeni.Estratto secco titolato al 65%.Azione antiflogistica e antidolorifica, utilizzatanelle forme di cefalea lieve e moderataLa dose giornaliera è di 7-11mg per kg di pesocorporeo, suddivisi in due somministrazioni.

Inibizione selettiva degli enzimi che presiedonoalla sintesi delle sostanze endogene che facilitanoi processi infiammatori.

Lampl et al.( Cephalalgia 2012 32; 719-722)ne hanno testato l’efficacia su cefalea a grappoloed emicrania, con risultati simili a quellidell’Indometacina.

AGNOCASTO

Cefalea associata alla sindrome premestruale

AGNOCASTO

La droga è contenuta nei FRUTTIPrincipi Attivi: Vitexina e Vaticina

Azione anti estrogenica e antispasmodica. Numerosi studi ne attestano l’efficacia nella sintomatologia della Sindrome Premestruale. Presente in commercio sia come estratto secco che in varie associazioni

(Shellemberg et al.2001 BMJ; vol.322 )(Ambrosini,Di Lorenzo et al.2012 Belgian Neurological soc.)

TERAPIA TOPICA

CAPSAICINA

La sua applicazione sulla mucosa nasale provoca una intensa sensazione di bruciore che si accompagna a rinorrea omolaterale. Gli effetti tendono rapidamente a ridursi, fino a scomparire al ripetersi delle applicazioni. Questo fenomeno è stato attribuito alla desensibilizzazione che la Capsaicina provoca sulle fibre sensitive primarie.

(Geppetti et al.Br J Pharmacol.1988 93:509-514)

L’applicazione bilaterale sulla mucosa nasale, a distanza di circa 1 cm dalle narici, di una soluzione di capsaicina, alla dose di 300 μg per narice, ripetuta fino a completa desensibilizzazione, determinava, in pazienti affetti da CG, sia nella forma episodica che in quella cronica, una marcata riduzione, fino alla scomparsa, delle crisi dolorose .

(Sicuteri et al.Clin J Pain. 1989; 5: 49-53)

In un studio successivo è stato dimostrato che era efficace l’applicazione, sempre alla dose di 300 μg, nella sola narice omolaterale, mentre l’applicazione sulla mucosa nasale controlaterale era priva di effetto (240). Anche in questo caso erano stati studiati sia pazienti con CG episodica che con CG cro- nica. L’osservazione era stata estesa per un periodo di 60 giorni dopo il trattamento. Nella maggior parte dei pazienti episodici il grappolo si interrompeva già dieci giorni dopo il trattamento, senza che le crisi si ripresentassero. Tale risultato si otteneva anche nei pazienti cronici, ma dopo un periodo oscillante tra 25 e 40 giorni dall’ultima applicazione di capsaicina, le crisi si ripetevano.

(Fusco et al.PAIN 1994; 59: 321-5 )

TERAPIA TOPICA

-CAPSACINA crema allo 0,075%

-OLIO DI MENTA PIPERITA-BALSAMO DI TIGRE

Esistono evidenze scientifiche per l’Olio di menta e per ilBalsamo di tigre.

FARMACICOMPLEMENTARI ALTERNATIVI

Dosaggio formula-

zioneDose max giornal.

Livello di

evidenEffetto scientif.

Valut. clinic

Eventi

avver

Livello di raccoma

n-dazione

Olio di menta piperita

Applicazione topica

non valutabile B ++ ++

Non rilevati III

10 g ed etanolo 90% sol. a 100

Balsamo di tigreApplicazione

topicanon

valutabile B ++ ++Non rilevati III

COMORBILITA’

Stati ansiosi, insonnia, agitazione, sintomi disfunzionali a caricodell’apparato digerente.

MELISSA OFFICINALIS, PASSIFLORA INCARNATA,VALERIANA OFFICINALIS, BIANCOSPINO.

SUPPLEMENTAZIONE

Questa terapia utilizza alcune molecole, che da sole o in associazione, si sono dimostrate efficaci soprattutto nella profilassi dell’Emicrania con o senz’aura ed alcune anche nella Cefalea a Grappolo.

MagnesioRiboflavina Coenzima Q10MelatoninaPicamilone

Dei primi quattro principi vi sono evidenze Scientifiche di efficacia

MAGNESIOSecondo minerale intracellulare, quarto per abbondanza nel corpo umano, 25g, 60%nello scheletro, 27%muscoli.

-Ruolo fondamentale nell’attivazione di sistemi enzimatici fra i quali quelli coinvolti nella sintesi lipidica e di acidi nucleici.

-Nel metabolismo cellulare, partecipa alla produzione di ATP, come Cofattore Enzimatico.

-Contribuisce alla strutturazione del tessuto osseo e delle membrane cellulari.

-E’ importante nel processo di assimilazione del Potassio, del Calcio e del Fosforo.-Numerose applicazioni in campo clinico per la prevenzione ed il trattamento di patologie cardiovascolari e metaboliche.(Osteoporosi, Diabete mellito, Ipertensione)

-Importanti applicazioni nello sport

IL MAGNESIO NELLA PATOGENESI DELL’EMICRANIANumerosi studi hanno messo in evidenza una riduzione dellaconcentrazione di Mg nella saliva, nel siero, nei globuli rossi e nellecellule mononucleate di soggetti emicranici anche nel periodointercritico. (Mishima et al.37(9):561-4)

(Gallai, Sarchielli, Abritti Cefalea 1994;34(3)160-165)La concentrazione di Mg influenza numerosi meccanismipatogenetici alla base dell’emicrania.Il deficit di tale elemento, rilevato mediante RM spettroscopicaal 31P, agirebbe mediante:-Aumento dell’eccitabilità neurale-Aumento del tono vascolare e vasocostrizione-Aumento dell’aggregabilità piastrinica-Aumento del rilascio di peptidi vasoattivi e di NO

-La concentrazione di Magnesio influenza l’attività dei recettoridella SerotoninaLa riduzione dei livelli di Mg è stata riconfermata a livello cerebralein pazienti emicranici in relazione al metabolismo energetico. (Lodiet al.2001)

-Efficacia riconfermata, nel prevenire gli attacchi di emicrania,in tre trial clinici.

(Facchinetti et al. Headache 2005;31:298-301)(Peikert et al. Cephalalgia 1996, 16: 257-264 )

(Pfaffenrath et al. Cephalalgia vol.16: 436-440 )

Efficacia riconfermata nell’emicrania mestruale e nellasindrome premestruale.

(Silberstein, Goldberg Reprod Med 2007;52(10):888-895)Come pure in ambito pediatrico alla dose di 2.25g, duevolte/die, per tre mesi si è rivelato efficace nel ridurre lafrequenza e migliorare la disabilità indotta dalla cefalea adistanza di un anno.

(Grazzi et al.2007 )

-Per la supplementazione si usa, prefribilmente,la forma chelata o legata a molecole organiche come il Magnesiopidolato 400/600 mg al giorno, in bustine o flaconcini.

RIBOFLAVINA

I composti pigmentati di giallo denominati FLAVINE, danno il nome a questa vitamina, appunto di colore giallo, che presenta nella sua struttura anche una molecola di RIBOSIO da qui il nome RIBOFLAVINA.

Il fabbisogno giornaliero è di 0,6mg/1000 Kcal apporto raccomandato dal National Research Council degli Stati Uniti, che equivale a 1,6 mg/g per maschi adulti e 1,2mg/g per femmine adulte.

La sua carenza viene trattata con 5/10 mg al giorno per os.

Essa svolge un ruolo importante nell’organismo sotto forma di uno o dell’altro di due Coenzimi : Riboflavina fosfato (FNM) e Flavina Adenina dinucleotide (FAD) per la produzione di energia cellulare, per la crescita cellulare e per la riparazione dei tessuti.

Coinvolta in molte reazioni metaboliche cellulari, si distribuisce in tutti i tessuti ma le sue concentrazioni sono uniformemente basse e viene immagazzinata pochissimo.

La Riboflavina viene utilizzata ad alte dosi (400 mg/die) nella profilassi dell’emicrania, per la sua azione a livello dei meccanismi energetici mitocondriali.

E’ stata dimostrata, infatti, in pazienti emicranici una riduzione della riserva energetica mitocondriale, (fosforilazione mitocondriale ridotta).

Uno studio condotto su 49 pazienti, trattati per tre mesi, con 400mg, in singola dose orale, ha evidenziato un miglioramento globale medio del 68,2%.Il 60% dei pz ha risposto positivamente rispetto al 15% del placebo.

(Schoenen et al. Neurology 1998; 50(2):466-470)

Un più recente studio in aperto ha confermato la riduzione della frequenza della cefalea, ma non della durata e dell’intensità, 400mg/die.

(Boehnke et al Eur J of Neurol 2004, 11: 475–477)

Un ulteriore studio ha ribadito il suo potenziale ruolo nella profilassi.

(Davis et al. Intern Med 2004;34(6):372-373)

-Una sua carenza può provocare una carenza secondaria diFerro ma anche di Triptofano e Niacina, dato significativoper i pazienti cefalalgici, oltre ad uno stato carenziale di altrevitamine del gruppo B.

Per gli alti dosaggi richiesti, si deve utilizzare la preparazionegalenica.

Livello di evidenza Forza scientifica

Valutazione clinica Eventi avversi

Magnesio B + + Rari,non gravi

Dosi testate:

400-600 mg/die

Dosaggi:

400-600 mg/die

Vitamina B2 B +++ ++ Rari,non gravi

Dosi testate:

400 mg/die

Dosaggi:

400 mg/die

Linee guida diagnostiche e terapeutiche dell’emicrania e della cefalea a grappolo(ISSH)

COENZIMA Q10 o UBIQUINONE

Secondo i ricercatori, l’inizio dell’emicrania può essere causato da una disfunzione nei mitocondri. Il CoQ10, un elemento essenziale nella catena di trasporto mitocondriale degli elettroni, potrebbe essere un agente efficace nell’impedire l’insorgere dell’attacco di emicrania. Oltre all’attività di trasportatore di elettroni a livello mitocondriale il coenzima Q10 ha anche una azione antiossidante.

(Littarru, Tiano 2007)

In un trial clinico condotto presso la fondazione della Cleveland Clinic, in 31 pazienti si è constatata una riduzione significativa del numero medio di giorni con l’emicrania, dopo 3 mesi di trattamento (da 7.34 a 2.95 giorni). La frequenza degli attacchi si è ridotta da 4.85 a 2.81 alla conclusione dello studio. La dose somministrata era di 150 mg/die. Nessun effetto secondario è stato osservato

(Rozen et al. 2002 Cephalalgia 22(2):137-41).

-In un ulteriore studio, al dosaggio di 300mg/die si èdimostrato più efficace del placebo nel raggiungimentodegli end-point primari.

(Sandor et al.Neurology 2005;64:713)

Riconosciuta efficacia nell’emicrania in età pediatrica eadolescenziale.

(Hershey AD et al. Headache; 2007 47:73-80)

-Antagonizza la disfunzione energetica rilevata nei paz.Emicranici.-Potente azione antiossidante

Linee guida diagnostico terapeutiche 2012

COENZIMA Q10 150/300mgDose massima giornaliera 300mg

Livello di evidenza B

Forza scientifica ++

Valutazione clinica +

Eventi avversi molto rari

Livello di raccomandazione III

Raccomandazioni-US Headache Consortium ( Ramadan et al. 2000 )hanno inserito Feverfew, Magnesio e Vitamina B2 nel2°gruppo di raccomandazione come prodotti con unalimitata evidenza di efficacia ma con effetti collaterali dalievi a moderati.

-D’Amico (2008) riporta per Petasides,Magnesio,Vitamina B2 e Coenzima Q10 una evidenzaclinica di efficacia di secondo livello da studi clinicirandomizzati.

MELATONINA

La melatonina, neuropeptide prodotto dalla ghiandola pineale, è un metabolita fisiologicamente attivo della serotonina, è un marcatore dell’attività ipotalamica, in particolare della regolazione del ritmo circadiano. Oltre al suo uso, ormai popolare, quindi, contro l’insonnia e per riequilibrare il ritmo sonno veglia, è stata segnalata la sua efficacia nel ridurre l’incidenza degli attacchi di emicrania e per trattare l’attacco emicranico.

Alcuni effetti della Melatonina infatti sono stati associati alla fisiopatologia delle cefalee.

Essi includono la sua azione•antinfiammatoria, antiossidante, •l’inibizione del rilascio di dopamina e della sintesi di Ossido Nitrico •il potenziamento dell’attività Gabaergica e dell’analgesia oppioide•la protezione dalla neurotossicità da Glutammato •la regolazione neurovascolare, •la modulazione della Serotonina.

Questo ha fatto ipotizzare il suo uso nelle cefalee, anche in assenza di disturbi del sonno. (Peres, Rozen 2001)

Uno studio ha riportato che quattro donne su sei che soffrivano di emicrania avevano una funzione compromessa della ghiandola pineale e quindi della produzione di melatonina.

(Claustrat et al. 1997).

Melatonina e Cefalea a Grappolo

Ridotti livelli ematici di Melatonina sono stati riscontrati in corso di emicrania e in pazienti con Cefalea a grappolo, questi ultimi, valutati nel periodo attivo, presentavano una patologica mancanza del picco giornaliero di melatonina, i cui valori rimanevano nel range diurno in tutte le fasi esaminate e una diminuzione dei suoi metaboliti urinari.

(Masruha et al. Headache Pain2008;9(4):221-224 )

L’alterazione del ritmo circadiano di questo neuropeptide indica una desincronizzazione dei ritmi biologici secondaria ad una alterazione funzionale dell’ipotalamo, indipendente dal dolore.Il suo utilizzo, al dosaggio di 10mg, nella profilassi della cefalea a grappolo si è dimostrato efficace nel ridurre la frequenza degli attacchi in alcuni tipi di pazienti, soprattutto in coloro che non possono usare altri farmaci ed anche nei pazienti giovani.

(Leone et al.Cephalalgia 1996 Vol.16 494-496 )

PICAMILONE(Vitamina B3 legata al GABA)

Sostanza scoperta e ampiamente studiata in Russia

Penetra prontamente la barriera emato-encefalica e riesce a migliorare la circolazione cerebrale e periferica (Mirzoian et al.1989)

E’ stato constatato che il Picamilone ha un effetto pronunciato sul dolore emicranico.

(Kolosova et al. Non pubblicato)