SOMMARIO Basi essenziali dellomeostasi glucidica Il diabete 1.Definizione, epidemiologia...

SOMMARIOBasi essenziali dell’omeostasi glucidica

Il diabete1. Definizione, epidemiologia2. Diagnostica di laboratorio 3. Classificazione4. Fisiopatologia diabete tipo I e II5. Manifestazioni cliniche6. Complicanze acute e croniche7. Trattamento

Esercizio fisico e diabete1. Esercizio e trasporto del glucosio2. Effetto dell’esercizio nel diabete:considerazioni generali3. L’esercizio fisico nella prevenzione del diabete4. Esercizio fisico e substrati energetici nel soggetto sano5. Effetti dell’esercizio nel diabete tipo I e II6. Possibili complicanze dell’esercizio nel diabete7. L’esercizio fisico nel diabetico: consigli e precauzioni• Attività fisico-sportiva consigliata, consentita, sconsigliata• Controindicazioni assolute all’attività fisica nel diabete• Norme per una attività fisica sicura• Alimentazione e terapia prima dell’esercizio• Trattamento dell’ipoglicemia

Diabete &Diabete &esercizio fisicoesercizio fisico

Pancreas, insulina e glucagoneDiabete &Diabete &

esercizio fisicoesercizio fisico

Omeostasi glucidica a digiuno (pannello superiore) e dopo pasto (pannello inferiore)


Principali funzioni dell’insulina


Sindrome eterogenea che raggruppa diverse condizioni morbose caratterizate da un disordine

complesso del metabolismo intermedio la cui manifestazione cardine è

costituita dall‘iperglicemia.Tutti questi disordini sono riconducibili

ad un deficit, assoluto o relativo,di insulina.

Definizione


Prevalenza di DM nella popolazione mondiale: 1-5 % (f:m=5:4)

Prevalenza in Italia: 2.85 %

Studi in alcuni paesi mostrano un aumento

dell´incidenza negli ultimi anni

(2003: 150 mill di casi, per 2025 sono stimati 300 mill).

Epidemiologia


Valori di glicemia diagnostici per diabete mellitoe ridotta tolleranza ai carboidrati


OGTT, 75 g

DIABETE PRIMITIVO

• Tipo I (insulino-dipendente, IDDM)

• Tipo II (non insulino-dipendente, NIDDM)

DIABETE SECONDARIO• Pancreatico

• Endocrino

• Associato a malattie genetiche

• Da farmaci e tossici

• Da anomalie del recettore insulinico

• Da anomalie della molecola insulinica

DIABETE DA MALNUTRIZIONE

DIABETE GRAVIDICO

RIDOTTA TOLLERANZA AI CARBOIDRATI

Classificazione


• Predisposizione genetica

• Processi autoimmuni

• Riduzione assoluta di insulina

(distruzione delle cellule ß del pancreas)

Fisiopatologia del DM tipo I


Patofisiologia del DM tipo II

• Insulinoresistenza epatica

• Insulinoresistenza periferica

• Metabolismo difettoso del glucosio nel muscolo scheletrico

• Disfunzione delle cellule ß del pancreas

Fisiopatologia del DM tipo II


DM I DM II

Aggregazione familiare rara molto frequente

Età insorgenza <40 >40

Fenotipo magro obeso

Insulinemiabassa o

indosabilenormale o elevata

Chetosi presente assente

Condizioni metaboliche Instabili stabili

Terapia insulinica costante rara

Associazione con HLA frequente nessuna

Alterazioni immunitarie presenti assenti

Principali caratteri clinici del diabete tipo I e tipo II


Sintomi

• Sintomi generali aspecifici: stanchezza, astenia

• Sintomi per iperinsulinemia e ipoglicemia: senso di fame, sudore, cefalea

• Sintomi per iperglicemia e glucosuria: poliuria, sete, polidipsia, calo ponderale

• Sintomi per disturbi degli elettroliti: crampi notturni, disturbi visivi

• Sintomi dermatologici: prurito, infezioni

Manifestazioni cliniche


Complicanze:

ACUTE• Coma iperosmolare, chetoacidosico o ipoglicemico

CRONICHE• MacroangiopatiaCoronaropatiavasculopatia obliterante perifericaVasculopatia cerebrale

• MicroangiopatiaRetinopatiaNefropatiaPiede diabetico

• Neuropatia • Iperlipidemia e steatosi del fegato

Complicanze


DIETA

ATTIVITÀFISICA

AUTOCONTROLLOMOTIVAZIONE

ISTRUZIONE

TERAPIA FARMACOLOGICA

TRATTAMENTO DEL DIABETE


Meccanismi di trasporto del glucosio nel muscolo


Studi sull´insorgenza del DM tipo II (III)Effetto dell‘esercizio sulla proteina GLUT-4, GLUT-4 mRNA e glicogeno-sintetasi mRNA del muscolo scheletrico in pazienti con diabete tipo 2 e soggetti di controllo prima (UT) e dopo allenamento (T)

Dela et al, Diabetes 1994; 43:862-5


Esercizio fisico nella prevenzione di DM tipo II

Disposizione genetica

Fattore di rischio: resistenza insulinica

DM tipo II

Fattori dirischio:•inattività•obesità•stress•dieta

Esercizio fisico regolare:• r insulinica• trasporto del glucosio

DM tipo II+

complicazioni

+



• Grasso corporeo

riserva del glucosio• Massa muscolare• flusso ematico• contenuto della proteina per il trasporto del glucosio• attività della glicogeno-sintetasi



White bars: low fitness groupLight tinted bars: moderate fitness group

Dark tinted bars: high fitness group

Esercizio fisico e incidenza di diabeteWei Ann Intern Med 1999; 130:89-96


Esercizio fisico e prevenzione del diabeteTuomiletho, N Engl J Med 2001; 344: 1343-50

0

10

20

30

40

50

60

red

uct

ion

of

inci

den

ce (

%)

Control Lifestyle


Studi sull´insorgenza del DM tipo II (I)

0

10

20

30

40

50

60

Red

ucti

on

of

incid

en

ce (

%)

Control Lifestyle Metformin

Esercizio fisico e prevenzione del diabeteDiabetes Prevention Program Research Group, N Engl J Med 2002; 346:393-403


Studi sull´insorgenza del DM tipo II (III)

05

101520253035404550

reductions in developing

diabetes over 6 yr (%)

Esercizio fisico e prevenzione del diabetePan, Diabetes Care 1997; 20:537-44


Attività fisica nel soggetto sano

Una serie di variabili influenzano l´utilizzazione dei

substrati energetici durante esercizio:• INTENSITÀ elevata consumo di glucosio

bassa ossidazione di lipidi

• DURATA all´inizio si consuma glucosio, poi FFA

• ALLENAMENTO: il soggetto allenato utilizza meno carboidrati, ma più FFA; ha quindi un più lento consumo di scorte di glicogeno e quindi > resistenza a sforzi di lunga durata

Attività fisica nel soggetto sano


Controllo glucidico durante attività fisica nel soggetto sano

• INSULINA per effetto inibitore della innervazione alfa-adrenergica sulle cellule ß

• GLUCAGONE in risposta alla riduzione dei livelli glicemici soprattutto in caso di esercizio intenso o di lunga durata

• CATECOLAMINE promuovono glicogenolisi epatica e muscolare

Controllo glucidico durante attività fisica nel soggetto sano


ACIDI GRASSI LIBERI DA LIPOLISIGLICOGENOLISI

NEL FEGATO

GLICOGENO DEL MUSCOLO

GLUCONEOGENESI

4h

100 %

attivitàmuscolare intensiva

consumo energeticomuscolare (%)


Effetti dell´attività fisica nel DM II

A breve termine: glicemiasensibilità insulinicatrasporto del glucosio durante

esercizio fisicoscrezione di insulinasecrezione di glucagonesecrezione di adrenalina

A lungo termine: miglioramento del controllo metabolico

calo ponderaleTG, LDL, VLDLHDL

Effetti dell´attività fisica nel DM II


Nel diabetico tipo I in buon compenso metabolico,

gli effetti sono comparabili con quelli di un

soggetto sano. Un eccezione è la riduzione della

glicemia durante e dopo sforzo (rischio di

Ipoglicemia).

Nel diabetico scompensato invece, qualsiasi

attività fisica è sconsigliata perchè comporta un

ulteriore aumento della glicemia, di FFA e

soprattutto dei corpi chetonici (rischio di coma

Iperosmolare).

Effetti dell´attività fisica nel DM I


210

400

100

300

200

Glicemia(mg/100ml)

min

0

sano

Diabetico in buon compenso

Diabetico scarsamente compensato

ATTIVITÀ MUSCOLARE


Rischi durante attività muscolare

prima dell´attività fisica • Glicemia ~ 330 mg/dl

• Chetonemia ~ 2 mmol/l

Cause: insulina,

glucagone

acidi grassi liberi

chetoni

Sintomi: disturbi visivi,

astenia, testa pesante, coma

Cause: insulina,

utilizzo di glucosio

gluconeogenesi

Sintomi: tremori,ansia,sudorazionecefalea,

disturbi visivi, disturbi della concentrazione, coma

scompenso metabolico iperglicemico-chetosico

ipoglicemia

Rischi durante attività fisica


Diagnosi differenziale

Coma iperosmolare Ipoglicemia

sviluppo lento, giorni veloce, minuti

fame +++

sete +++musculatura ipotonica ipertonica, tremore

cute secca umida

respiro profondo, acetone normale

bulbi oculari morbidi normale

febbre, dolori addominali

delirio, ev. deficit neurologici

Diagnosi differenziale:


POST-EXERCISE LATE-ONSET HYPOGLICEMIA

È CARATTERIZZATA DA:• comparsa di ipoglicemie 6-15 ore dopo l’esercizio• insorgenza tipicamente notturna• sintomi severi anche con perdita di coscienza• colpisce soggetti non allenati o atleti nella fase di

riallenamento dopo un periodo di riposo

POSSIBILI CAUSE:• aumentata sensibilità insulinica• sottrazione di glucosio ematico per restaurare i

depositi di glicogeno muscolare ed epatico utilizzati in corso di attività fisica intensa

• anormalità della controregolazione• inadeguato adattamento operato dal paziente

Post exercise late-onset Hypoglicemia


Potenziali mechanismi con cui lésercizio fisico può aggravare complicanze d

órgano già in atto in pazienti diabetici

• pressione arteriosa• aggregabilità piastrinica senza un

consensuale incremento del rilascio di prostaciclina

• Attivazione della cascata coagulatoria senza un consensuale incremento della fibrinolisi

• viscosità ematica per volume plasmatico circolante

• Insorgenza di aritmie• proteinuria• Lesioni traumatiche ai piedi

Potenziali meccanismi con cui lésercizio fisico può aggravare complicanze dórgano

già in atto in pazienti diabetici


Tipo di pazienteQualsiasi paziente diabetico

• Marcia veloce• Corsa leggera (jogging)• Nuoto• Sci fondo • Equitazione• Golf

Sport consigliati


Tipo di pazienteCompenso glicemico ottimaleCapacità di controllo ed autogestione della terapia

• Calcio• Pallacanestro• Pallavolo• Pallamano• Canottaggio• Atletica leggera• Ginnastica artistica• Danza classica

Sport consentiti


Sport violenti che comportano frequenti sobbalzi e scuotimenti del capo, o vengono svolti in ambienti pericolosi

• Pugilato

• Lotta libera e greco-romana

• Alpinismo

• Paracadutismo

• Sci estremo

• Sport subacquei

• Sport motoristici

Sport sconsigliati


Controindicazioni assolute all’attività sportiva non agonistica nel DM tipo I

• Brittle diabetes• retinopatia proliferante• pregressa necrosi miocardica, anche silente• post-exercise late-onset hypoglicemia non

correggibile con opportuno programma educativo

• nefropatia diabetica lieve o comunque livelli di microalbuminuria ripetutamente > 80 μg/m’

• ipertensione sisto-diastolica > 160/100 mmHg

Controindicazioni assolute all’attività sportiva non agonistica nel DM tipo I


Prima di iniziare l‘attività

1. Conoscere la malattia e saperla gestire

2. Apparato cardiovascolare• PAO

• ECG (da sforzo dopo i 35 anni o 15 anni di malattia)

3. Apparato locomotore• Esame del piede

4. Apparato visivo• Esame fondo dell‘occhio (retinopatia)

Suggerimenti per una attività fisica sicura - 1


Durante le sessioni di attività

1. Misurare la glicemia prima (durante, se l‘esercizio è prolungato) e dopo l‘attività

• Particolarmente importante nel corso delle prime sessioni

2. Bere, possibilmente prima di avvertire la sete• Evita la disidratazione

3. Portare con se zucchero per prevenire o trattare l‘ipoglicemia

4. Indossare indumenti e calzature adeguate

Suggerimenti per una attività fisica sicura – 2a


Durante le sessioni di attività

5. Programmare l‘attività, possibilmente alla stessa ora L‘esercizio alla stessa ora e alla stessa distanza dall‘assunzione dei farmaci facilita il

controllo metabolico

6. L‘attività risulta utile se praticata regolarmente• 3-4 volte/settimana

• 30 minuti

7. Allenarsi in modo graduale e progressivo• Aumento del carico

• Aumento della durata

Suggerimenti per una attività fisica sicura – 2b


1. Assumere il pasto 3 ore prima dell‘esercizio

• Insulina endogena tende a decrescere• Al momento dell‘esercizio la digestione è completata

2. Se l‘attività è intensa e prolungata, assumere uno spuntino ogni 30-45 minuti

• 1 frutto• 1 bicchiere di latte• 3-4 zollette di zucchero• 25 g di cioccolato• 2 fette biscottate

Alimentazione e terapia


Insulina

1. Ridurre la dose 10-20% per intensità moderata e durata breve 30-50% attività intensa e/o lunga durata

2. Non iniettare nelle zone interessate dall‘esercizio

• Preferire l‘addome

3. Iniettare• Pronta: 3 ore prima• Intermedia: 8 ore prima

Alimentazione e terapia


1. Ipoglicemia grave: Carboidrati a rapido assorbimento

• 4 zollette di zucchero• 5-6 caramelle• 200 ml Coca-cola• 200 ml latte con 2 zollette di zucchero

2. Ipoglicemia lieve: Carboidrati a lento assorbimento

• 30 g pane

Ipoglicemia: trattamento


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