Somatizzazioni

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Somatizzazioni

Y. Sarfati, A. Kipman

Il termine «somatizzazioni» in senso lato riguarda qualsiasi disturbo somatico che può avere un legamecon un’origine psicogena. Si possono distinguere le somatizzazioni senza substrato organico o i disturbisomatoformi (disturbo di conversione, disturbo di somatizzazione [come descritto dal Diagnostic andStatistical Manual of Mental Disorder 4a edizione rivista], disturbi dolorosi, ipocondria, depressionemascherata, simulazione, paura di una dismorfosi corporea) dalle somatizzazioni con substrato orga-nico: patologie mediche influenzate da fattori psicologici (disturbi detti psicosomatici) e il disturbo fittizio.Queste entità sono tutte all’origine di una sofferenza grave e di un’alterazione del funzionamento sociale,familiare e professionale. La somatizzazione cronica induce spesso una relazione medico-paziente insod-disfacente e potenzialmente iatrogena che tende, a volte, a perennizzare i disturbi. Le somatizzazioniraggruppano delle entità cliniche molto diverse che hanno ognuna delle specificità di gestione. Questegestioni sono generalmente pluridisciplinari.© 2012 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Somatizzazioni; Disturbo di conversione; Ipocondria; Disturbo somatoforme;Depressione mascherata; Disturbo fittizio; Paura di una dismorfosi corporea

Struttura dell’articolo

■ Introduzione 1■ Principali eziologie psichiatriche delle somatizzazioni 1

Disturbi somatoformi 1Altre somatizzazioni 4

■ Punti chiave dell’iter diagnostico 6Distinguere le somatizzazioni con o senza lesioni organiche 6Saper porre dei limiti alla valutazione somatica,particolarmente agli esami complementari 7Restituire tutto il suo valore all’interrogatorio 7Classificazioni 7

� IntroduzioneIl termine di «somatizzazione» possiede diversi significati, dal

senso più ampio a quello più restrittivo. Nel senso restrittivo,la somatizzazione è considerata come una patologia funzionale,polimorfa e cronica, priva di un valore psichico simbolico. Ilsenso ampio è, al contrario, quello che è sviluppato in questoarticolo; la somatizzazione deve, allora, essere considerata comequalsiasi disturbo somatico che può essere «messo in relazione»con un’origine psicologica. Il termine «messa in relazione» sot-tintende che il disturbo somatico sia indirettamente indotto oparzialmente causato da fattori psichici, con tutta la prudenza cheun tale determinismo eziologico e patogenetico presuppone.

Diversi studi hanno mostrato che la tendenza alla somatizza-zione sarebbe il principale fattore di un mancato riconoscimentodei disturbi psichiatrici da parte dei medici generalisti. I disturbi

con somatizzazione sarebbero riconosciuti come psichiatrici solonel 50% dei casi, contro quasi il 100% quando il pazientesi presenta direttamente con un disturbo psicologico. Inoltre,l’associazione con una malattia organica aumenterebbe ancora ilmancato riconoscimento della parte psicologica delle somatizza-zioni, la cui componente psichiatrica è, allora, evocata solo in unterzo dei casi. La frequenza di questa morbilità psichiatrica nasco-sta richiede di tenere a mente i diversi casi esemplari in cui ildisturbo somatico è solo la traduzione di una sofferenza psichica.

Noi consideriamo in questo articolo i vari aspetti diagnosticidelle somatizzazioni e le strategie da adottare di fronte a dellerichieste che possono mascherare la necessità di una gestione psi-chiatrica.

� Principali eziologiepsichiatriche delle somatizzazioniDisturbi somatoformi

Sono raggruppati sotto questo titolo tutti i sintomi somaticidove, tradizionalmente, i disturbi organici e/o laboratoristici sonoassenti. Non è tuttavia completamente escluso riscontrare in que-ste patologie, eccezionalmente, reali irregolarità somatiche. È,per esempio, il caso dell’ipocondria (tipicamente senza lesioneorganica), che può essere presente quando si pone un auten-tico problema somatico (ipocondrie cum materia). È importantetenere sempre a mente questa possibilità. In medicina, si possonoutilizzare i termini di sintomi funzionali o di sintomi medical-mente inesplicabili.

EMC - Trattato di Medicina Akos 1Volume 14 > n◦3 > settembre 2012http://dx.doi.org/10.1016/S1634-7358(12)62075-0

dx.doi.org/10.1016/S1634-7358(12)62075-0

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Disturbo di conversioneEpidemiologia

La prevalenza varia a seconda degli studi e può essere valutatatra 0,3 e 1 caso su 10 000 nella popolazione generale [1]; essa puòarrivare al 25-30% in pazienti ricoverati in ospedale generale. Para-dossalmente, in apparenza, la sua frequenza in una popolazioneche si rivolge alla psichiatria è molto più bassa. Una tale diffe-renza si spiega con il fatto che i pazienti che soffrono di disturbidi conversione (manifestazioni esclusivamente somatiche) soloeccezionalmente si recano dallo psichiatra. Sono i neurologi, gliotorinolaringoiatri, gli oculisti e, ovviamente, i medici generalistia essere consultati il più delle volte dai pazienti che soffrono diconversioni.

I dati epidemiologici suggeriscono che la diagnosi di conver-sione è spesso posta in eccesso e spingono alla prudenza. Unostudio prospettico britannico ha mostrato che più del 50% deipazienti che hanno ricevuto una diagnosi di conversione ha svi-luppato, nei successivi 11 anni, una malattia organica in rapportocon il disturbo inizialmente riconosciuto come di conversione.Uno studio americano ha quantificato pari a oltre il 20% i disturbidi conversione che richiedono una revisione diagnostica verso ildisturbo neurologico conclamato.

Un errore grave sarebbe quello di etichettare come«conversione» ogni disturbo somatico inesplicato. La dia-gnosi di conversione è plausibile solo con un contesto a favoree se l’anamnesi rileva dei primi precedenti conversivi prima dei30 anni.

DefinizioneIl disturbo di conversione si definisce come un malfunziona-

mento fisico la cui espressione non coincide con alcun territorioanatomico o meccanismo fisiologico conosciuto e che non siaccompagna ad alcuna lesione organica oggettivabile. È statotradizionalmente descritto come «una messa in scena a livellodel corpo di un conflitto psichico inconscio»; a questo titolo, ildisturbo di conversione si localizza su degli organi che hannouna forte rappresentazione simbolica. Si presume che il sintomotraduca dei conflitti affettivi sottostanti. Questi conflitti, comeanche il meccanismo di conversione, sono inconsci e il disturbo diconversione non può in alcun caso essere considerato una simu-lazione.

Argomenti diagnosticiLa prima condizione, necessaria ma non sufficiente per ipotiz-

zare un disturbo di conversione, è l’impossibilità di individuareun processo fisiopatologico noto per spiegare un’alterazione fisica,malgrado indagini appropriate. La seconda condizione impone diriunire un fascio di argomenti riconosciuti come appartenenti allasemeiologia della conversione. Fra questi argomenti, alcuni sonoclassici, perfino storici, ma soggettivi ed empiricamente difficilida evidenziare; è il caso della «bella indifferenza», del beneficiosecondario, della simbolizzazione e dei disturbi della sessualità.Altri, più obiettivi, sono stati ripresi dalle classificazioni interna-zionali.

Ognuno di questi argomenti preso separatamente è contribu-tivo, ma non patognomonico; solo la presenza di diversi tra essidepone a favore della diagnosi di conversione, di cui non biso-gna dimenticare che è una diagnosi di esclusione spesso portataall’eccesso.

Un errore grave sarebbe quello di creare un rapporto tropporapido o un’interpretazione selvaggia tra un evento di vita e unsintomo.

Porre la diagnosi di conversione può richiedere diverse ore diinterrogatorio e di esame. Questo tempo importante è spessoreso necessario dall’intreccio di diversi fattori: l’atipicità dellasintomatologia, le imprecisioni anamnestiche e biografiche ela distorsione soggettiva della sintomatologia (minimizzazionio esagerazione). La Tabella 1 fa figurare i disturbi conversivipiù frequentemente riscontrati ai nostri giorni, poiché questasemeiologia evolve con la storia e le tecniche di indagine. LaTabella 2 propone, in corrispondenza di disturbi neurologici,alcuni argomenti dell’esame clinico che devono portare a ipotiz-zare il disturbo di conversione. La Tabella 3 riassume le principali

“ Punto importante

Argomenti diagnostici a favore del disturbo diconversione• Il sintomo è in genere di aspetto pseudoneurologico.• Gli organi della vita relazionale sono più spesso colpiti(organi di senso, arti, organi sessuali).• Esiste una ripercussione sulla vita sociale, affettiva e/oprofessionale.• Può essere presente un’indifferenza del paziente rispettoal suo sintomo («bella indifferenza»).• La «bella indifferenza» non esclude un’ansia del pazientein relazione con il suo handicap.• Il disturbo è in genere transitorio: da alcune ore ad alcunigiorni nel 75-90% dei casi (ma può cronicizzarsi nel 10-25% dei casi).• La suggestionabilità del paziente è grande e può esseresufficiente a modificare il sintomo.• Esistono dei precedenti di altre manifestazioni dellostesso tipo (una conversione è seguita nel 25% dei casida un’altra conversione entro 6 anni).• I primi sintomi conversivi compaiono prima dei 30 anni.L’evocazione di un primo disturbo di conversione nel sog-getto anziano è esclusa.• Possono essere presenti, ma non sempre, dei tratti dipersonalità patologica.• La personalità patologica più frequente è quella isterica(15-50% dei casi).

Tabella 1.Disturbi di conversione più frequenti.

Disturbi motori Movimenti involontariBlefarospasmoTorcicolloCaduteParalisiAfoniaAstasia-abasia

Disturbi sensoriali Anestesia delle estremità o della porzioneintermedia degli artiCecitàVisione a «tunnel»Sordità

Disturbi viscerali VomitoDiarreaRitenzione urinaria

diagnosi differenziali da ipotizzare in presenza di un presuntodisturbo di conversione neurologico.

Disturbo di somatizzazioneEpidemiologia

Diversi studi basati su importanti campioni stimano la pre-valenza della patologia di somatizzazione pari a circa l’1‰nella popolazione generale. Questo valore è moltiplicato per50 (5%) se ci si riferisce alla popolazione che si presenta avisita medica ambulatoriale [2]. Questa variazione si spiega logica-mente con una concentrazione dei pazienti che presentano questotipo di disturbo negli ambulatori medici, poiché l’espressionesomatica plurisintomatica spinge i pazienti a consultare quasiesclusivamente i medici generalisti o internisti. Le patologie disomatizzazione rappresentano il 2,2% dei ricoveri in ospedalegenerale [3].

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Tabella 2.Argomenti a favore della diagnosi di disturbi di conversione di fronte a un segno neurologico.

Disturbo neurologico Esame clinico Risultati dell’esame clinico

Visione a «tunnel» Campi visivi Modificazione del campo visivo da un esame all’altro

Anestesia Cartografia dei dermatomeri Il disturbo sensoriale non corrisponde ad alcunadistribuzione topografica conosciuta

Emianestesia Sensibilità superficiale e profonda delcentro del corpo

L’anestesia si localizza rigorosamente su un emisoma

Astasia-abasia Far camminare e danzare Capacità di camminare, ma non di danzare (oviceversa)Anomalie modificabili con la suggestione

Paralisi dell’arto superiore Far cadere l’arto sul volto L’arto cade accanto al volto, non su di esso

Afonia Far tossire Tosse normale (le corde vocali non sono paralizzate)

Tabella 3.Diagnosi differenziali da ipotizzare in presenza di un disturbo neurologicopresunto di conversione.

Disturbineurologici

Sclerosi multiplaTumore cerebraleMiasteniaSindrome di Guillain-BarréMiopatieManifestazioni neurologiche dell’AIDSEmatoma subduraleNeurite otticaParalisi periodicaMalattia di Parkinson iniziale

Disturbipsichiatrici

Episodio depressivoSindrome da stress post-traumaticoPersonalità istericaCatatoniaAltre somatizzazioni

AIDS: sindrome di immunodeficienza acquisita.

DefinizioneLa somatizzazione, nel senso stretto ormai adottato dalla comu-

nità psichiatrica internazionale, si definisce come un insieme disintomi somatici multipli, cronici e/o ricorrenti, che richiedonouna gestione medica, ma senza che sia evidenziata una patolo-gia organica sottostante. I sintomi non devono essere spiegabilicon un disturbo medico e le conseguenze dei sintomi somaticidevono apparire eccessive rispetto alla disabilità oggettivamenteevidenziata dall’esame clinico e dalle indagini complementari.La patologia di somatizzazione è stata definita come una sin-drome plurisintomatica di conversione (che sarebbe, allora, unasindrome monosintomatica).

Argomenti diagnosticiI punti comuni tra somatizzazione e patologia conversiva

sono storici, numerosi e riguardano tutti i campi: l’età diesordio (prima dei 30 anni), il contesto clinico (personalitàpatologica spesso isterica, ma anche psicopatica), il rapportofra i sessi (un uomo per quattro-cinque donne), le modalitàevolutive (remissioni spontanee, fluttuazioni e recidive), la disa-bilità (sociale, affettiva, professionale) e i fattori psicologiciassociati.

Oggi, i criteri richiesti per porre la diagnosi di patologia di soma-tizzazione sono codificati e implicano la coesistenza di almenoquattro sintomi somatici diversi, come mostra la Tabella 4. Èimportante precisare che non è necessario che i sintomi cen-siti in questa tabella siano considerati legittimi dal medico perentrare nell’enumerazione che porta alla diagnosi: il solo fattodi essere riferiti dal paziente è sufficiente. Al contrario, si ritieneche almeno uno dei sintomi debba essere cominciato prima dei30 anni.

Un argomento diagnostico di peso è il vissuto soggettivo delsoggetto: i pazienti che soffrono di somatizzazioni hanno ten-denza a considerarsi gravemente malati, più di quanto nonfacciano i pazienti che soffrono di patologie somatiche gravi e/o

Tabella 4.Sintomi somatici che suggeriscono una patologia di somatizzazione.

Tipo di disturbo invocato Esempi

Almeno quattro segni dolorosi CefaleeDolori dorsaliDolori articolariDolori premestrualiDolori urinari, ecc.

Almeno due sintomi gastrointestinali NauseaDiarreaVomitoIntolleranze alimentari, ecc.

Almeno un sintomo che appartiene allasfera genitale

Assenza di desiderioDisturbo dell’eccitazioneDisturbo dell’orgasmoMenorragia, ecc.

Almeno un sintomo pseudoneurologico Disturbi neurologici tipoconversione (cfr. Tabella 2)

croniche. Per contro, gli studi dimostrano che la mortalità deipazienti che soffrono di somatizzazione è identica a quella dellapopolazione generale.

I pazienti che presentano una patologia di somatizzazione sonotipicamente grandi consumatori di assistenza sanitaria, innanzi-tutto a causa della molteplicità delle indagini e dei trattamentirichiesti per il carattere plurisintomatico della sindrome, poi per-ché esiste in questi pazienti una tendenza a mostrarsi refrattariai consigli moderatori del loro curante, infine perché il percorsobiografico segnato dalle rotture (separazioni, divorzi, instabilitàprofessionale, ma anche cambiamenti di medici) è uno dei trattidi personalità frequentemente riscontrati.

D’altra parte, è frequente riscontrare una comorbilità con undisturbo ansioso o un disturbo dell’umore [4], patologie che, asso-ciate, aggravano la prognosi.

Disturbo dolorosoNel disturbo doloroso descritto dal Diagnostic and Statistical

Manual of Mental Disorder 4a edizione rivista (DSM IV-TR) (o«sindrome dolorosa somatoforme persistente» della Classifica-zione internazionale delle malattie, 10a edizione [CIM 10]), ilsoggetto presenta un dolore in una o più sedi anatomiche, chegiustifica la ricerca di un’eziologia e responsabile di una sofferenzaclinicamente significativa o di una modificazione del funziona-mento sociale e professionale. Si stima che dei fattori psicologicisvolgano un ruolo importante nello scatenamento, nell’intensità,nel peggioramento o nella persistenza del dolore. Questa cate-goria esclude i dolori spiegati meglio dalla presenza di un altrodisturbo mentale come un disturbo dell’umore, un disturbo disomatizzazione, la simulazione oppure una patologia fittizia (cfr.infra).

La prevalenza di questo disturbo è molto difficile da valutare.Esso sarebbe più frequente nelle donne.

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Tabella 5.Argomenti a favore di un disturbo di conversione o di un’ipocondria.

Disturbo di conversione Ipocondria

Attira l’attenzioneSi mostra

Organi invisibiliSi nasconde

Teatrale Non teatrale

Corpo messo in gioco Corpo «dissecato»

Mancato riconoscimento dellarappresentazione anatomica

Buone conoscenze anatomiche emediche

Assenza di linguaggio medico Linguaggio medico

Simbolismo dei sintomi Assenza di simbolismo

Disattenzione per il sintomo («bellaindifferenza»)

Attenzione concentrata suidisturbi

Relazione con il medicopersonalizzata

Ricerca di un terapeuta diqualità

Domanda spesso erotizzata Domanda rivendicativa eaggressiva

Mobilità della sintomatologia Fissità della sintomatologia

Invalidità incostante, temporanea,intermittente

Invalidità frequente e duratura

Ciò che può complicare questa diagnosi e la sua gestione è lafrequenza di una patologia generale concomitante o preesistente(chirurgia, malattia reumatica, ecc.).

IpocondriaEpidemiologia

La prevalenza del disturbo ipocondriaco è stata stimata, su6 mesi, pari al 4-6% della popolazione che consulta un medico,sommando insieme generalisti e specialisti. La distribuzionedel disturbo è simile tra uomini e donne e non risponde adalcuna caratteristica sociodemografica. Anche l’età di comparsadel disturbo è estremamente variabile.

DefinizioneL’ipocondria si definisce come la preoccupazione e la convin-

zione di soffrire di una malattia grave. La convinzione è forte manon ha, tuttavia, l’intensità di una credenza delirante: il pazienteè sensibile, anche transitoriamente, alla rassicurazione fornita dalsuo medico. Questa convinzione di essere malato si basa sullapercezione di sensazioni fisiche reali, ma che sono interpretate,erroneamente, come segni di disfunzione organica. Come anchenella conversione e nella somatizzazione, l’esame medico cli-nico e laboratoristico non riscontra alcuna anomalia somatica.Si ritiene tradizionalmente (senza che alcuno studio controllatoabbia confermato queste cifre) che il 50% degli ipocondriaci abbiaun’evoluzione peggiorativa cronica, mentre il 50% può sperare inuna remissione del proprio disturbo.

Argomenti diagnosticiL’ipocondria è un disturbo che evolve in modo cronico con-

tinuo (su diversi anni) o intermittente (recidive di qualchemese con intervalli liberi). Si riscontra frequentemente un ini-zio improvviso, che il paziente può descrivere e datare. Un livellosocioeconomico elevato e l’assenza di disturbi della personalità edi disturbi organici sono classici, come anche una scarsa capacitàdi introspezione. La ripercussione sociale, affettiva e familiare èvariabile.

La principale diagnosi differenziale dell’ipocondria è il disturbodi conversione. La Tabella 5 riassume schematicamente i puntiche oppongono queste due entità, che differiscono tanto per leloro caratteristiche sintomatiche proprie che per i tratti di perso-nalità sottostanti e per l’atteggiamento di fronte alla malattia e almedico.

Quest’ultimo punto merita qualche precisazione. Non è raroriscontrare nel paziente ipocondriaco un’animosità verso duetipi di medici: da una parte lo psichiatra, che egli si rifiuta in

genere di consultare e, dall’altra, il primo medico incontratoall’inizio della malattia, che può essere variamente accusato diessere incapace (non avere «saputo agire a tempo») o, anche,responsabile. L’atteggiamento ipocondriaco può allora confinarecon il delirio di rivendicazione, con pratiche legali e richiestedi risarcimento; è il caso della sinistrosi delirante, delirio di tipoparanoico.

Paura di una dismorfosi corporeaSi tratta di un disturbo durante il quale il soggetto lamenta

un’alterazione qualitativa del proprio corpo o un senso di males-sere o di disgusto procurato da alcuni aspetti di quest’ultimo.Tradizionalmente, queste lamentele compaiono nonostante unaspetto fisico normale e, se un difetto fisico esiste, il malessereche esso procura al soggetto è sproporzionato. Le lamentele riguar-dano alcune parti del volto (naso, orecchie, ecc.), le mammelle,le natiche, la grandezza del corpo o la muscolatura. I pazienticonsultano preferibilmente i dermatologi e i chirurghi estetici. Lachirurgia in genere non tranquillizza i pazienti. Si riscontra fre-quentemente una comorbilità con un disturbo dell’umore o undisturbo ansioso.

Occorre distinguere questo disturbo da una sintomatologiadismorfofobica che può entrare in altri quadri nosografici psichia-trici come:• l’esordio di una patologia schizofrenica, dove il senso di

trasformazione corporea assume l’aspetto di preoccupazioniangoscianti. La dismorfofobia schizofrenica si manifesta tradi-zionalmente con l’impressione soggettiva di una modificazionedel volto, del naso o della brillantezza dello sguardo; la lamen-tela ha spesso un carattere bizzarro. Si tratta di un segno classicoma raro, che non è mai sufficiente da solo per porre la dia-gnosi. Esso non va confuso con la semplice ansia di maturazionemorfologica degli adolescenti, molto più anodina e frequente;

• l’anoressia mentale, dove il disturbo dell’immagine corporea simanifesta con la sensazione di «essere troppo grassi» e giustificai disturbi dei comportamenti alimentari;

• la sindrome depressiva può accompagnarsi a critiche riguardo alproprio aspetto fisico, da riposizionare in un contesto di autoac-cuse e di sentimenti di indegnità;

• i soggetti che presentano una personalità limite possono mante-nere dei rapporti ambigui rispetto al proprio aspetto fisico, chepossono arrivare fino a lesioni autoinflitte (ustioni di sigarette,scarificazioni, ecc.).

Altre somatizzazioniAl di fuori del quadro nosografico specifico dei disturbi somato-

formi descritti (cfr. supra), le somatizzazioni possono raggruppareperaltro altri campi dispersi nelle classificazioni attuali.

Espressione somatica dell’angosciaL’ansia, soprattutto nelle sue manifestazioni acute (attacchi

di panico), può accompagnarsi a manifestazioni neurovegeta-tive (dispnea, disturbi del transito, tachicardia, manifestazionimuscolari, ecc.). È la classica «crisi di spasmofilia». Questemanifestazioni possono essere in primo piano e inquietare suf-ficientemente il soggetto tanto da portarlo a fare una visita(spesso nel caso di un primo episodio, della ripetizione delle crisioppure dopo un attacco parossistico particolarmente intenso).Non esiste una lesione organica che spieghi questi sintomi, ma visono delle circostanze scatenanti. La difficoltà diagnostica derivadal fatto che questi fattori scatenanti possono essere talvoltaminimi, non avere alcuna specificità o rimanere inapparenti. Ilterreno ansioso, i precedenti, le manifestazioni associate di ango-scia e la risposta ai trattamenti possono, allora, aiutare nelladiagnosi.

Manifestazioni somatiche riscontrate nei disturbidell’umore

Esiste nella depressione, come anche nella mania, una riper-cussione somatica variabile, ma classica. Questa componente



somatica è importante da ricercare, poiché la ripercussione soma-tica fa parte dei disturbi obiettivi che il medico può valutare ecodificare durante l’evoluzione della malattia.

Nella depressione, si tratta classicamente di un’insonnia,con iporessia e perdita di peso. Si possono riscontrare tuttigli stadi: la perdita di peso può essere insensibile oppureessere grave e brutale mettendo in forse la prognosi vitale.Si incontrano anche le manifestazioni inverse: ipersonniae guadagno ponderale. Sono frequenti anche la stipsi el’impotenza.

Nella mania, è l’insonnia che prevale. L’esistenza di una disi-dratazione per diminuzione degli apporti idrici e per iperattivitànon è rara. Essa può essere sufficientemente grave da determinareuna febbre e perfino, in casi rarissimi, la morte.

D’altra parte, ci si può, talvolta, trovare di fronte a delle diffi-coltà per porre la diagnosi di depressione quando questa è definita«mascherata». Si tratta, infatti, di una sintomatologia depressivaatipica dove i segni classici di depressione sono in secondo piano,perfino assenti, e mascherati da una sintomatologia somaticapreminente. Si tratta, il più delle volte, di dolori atipici, fissi e persi-stenti. Essi sono stati generalmente oggetto di numerose indaginifunzionali, che si sono tutte rivelate negative. Questi dolori pos-sono essere accompagnati eventualmente da segni tradizionalidi depressione, ma la loro assenza completa non esclude la dia-gnosi, pur rendendola più difficile. Quando sono presenti, questisegni depressivi sono minimi e incompleti oppure possono esserenegati dal paziente che rifiuta di ammettere il carattere psicogenodi un dolore fisico. Un interrogatorio preciso deve poter eviden-ziare degli argomenti indiretti a favore di un disturbo timico:precedenti personali e familiari di disturbi dell’umore più tipicie carattere ciclico in funzione delle stagioni (recidiva in prima-vera, in autunno) e del ciclo nictemerale (fluttuazioni durante lagiornata).

I sintomi che lamenta il paziente si riferiscono spesso alle sferedigestiva e cardiorespiratoria. Sono anche classiche le algie loca-lizzate e ribelli, quali lombalgie, dorsalgie, glossodinie e acufeni.A volte, il quadro si riassume a un’astenia.

Uno dei migliori argomenti diagnostici rimane il test tera-peutico: i sintomi somatici che accompagnano una depressionemascherata restano ribelli agli analgesici classici e scompaionodopo l’instaurazione di un trattamento antidepressivo.

Si tratta di una forma frequente, in particolare nel soggettoanziano.

SimulazioneNella simulazione, il paziente controlla o simula volontaria-

mente un sintomo, con l’idea di ottenere un vantaggio materialeche si deve poter svelare. Il sintomo è utilizzato per arrivarea un obiettivo che l’interrogatorio accurato deve cercare diindividuare: interruzione del lavoro, sospensioni di sanzionigiudiziarie, riforma nel servizio militare, ottenimento di far-maci o droghe e così via. Non esiste una lesione organica, mail paziente «fa come se» fosse sofferente, pur essendo consa-pevole di mentire. Egli può eventualmente riconoscere la suatruffa. La simulazione si riconosce grazie alla conoscenza delcontesto (ottenere un beneficio diretto e concreto) piuttostoche alla conoscenza della psicologia del paziente. Si ricordauna discordanza importante tra la sofferenza o l’incapacità rife-rite dal soggetto e i risultati obiettivi dell’esame. Si riscontranoanche un’assenza di cooperazione durante la valutazione dia-gnostica e una mancanza di adesione a un trattamento medicoprescritto.

Patomimia o disturbo fittizioEpidemiologia

È difficile proporre un valore numerico, tenuto conto dellarelativa rarità di questo disturbo e del carattere inafferra-bile dei soggetti che presentano una patomimia (una volta«scoperti», essi cambiano medico o ambito assistenziale). Mal-grado ciò, si è potuto stimare, in alcuni studi, che fino al10% delle febbri inspiegabili dell’adulto era da attribuire a unapatomimia.

Tabella 6.Argomenti diagnostici delle patomimie più frequenti.

Patomimia Argomenti diagnostici

Anemia per emorragie (Lasteniadi Ferjol)

Anemia sideropenicaNumerosi prelievi ematiciCreazione di lesioni emorragiche

Febbre non spiegata Manipolazione di un termometro (opiù termometri)Autoinoculazione di sostanzepirogene

Patomimie cutanee Ustioni da fuoco o prodotti causticiCreazione di ascessi superficiali

Disturbi metabolici inspiegabili Ipoglicemie per iniezione di insulinaIpertiroidismo per assunzione diormoni tiroidei

Urgenze addominali acute,emorragiche opseudoneurologiche (sindromedi Münchhausen)

Numerosi interventi chirurgiciprecedenti (cicatrici di laparotomie,fori di trapano)

DefinizioneLa patomimia è denominata anche disturbo fittizio. Il soggetto

si provoca delle lesioni fisiche od organiche con diversi mezzi, chepossono essere eventualmente violenti, nascondendo al tempostesso al corpo medico gli atti all’origine di queste lesioni. Que-sti gesti sono fatti volontariamente, ma le motivazioni sfuggonoquasi totalmente alla consapevolezza del soggetto. Gli elementiricercati sono il ruolo del paziente e la soddisfazione regressivafornita dalla gestione medica, eventualmente ospedaliera.

Argomenti diagnosticiEsiste una certa passione, nel patomimico, per l’essere malato. Si

è assimilata la patomimia a un piacere masochistico, interamenterivolto verso la sottomissione agli esami complementari, alle inda-gini o, anche, agli interventi chirurgici. L’attività del soggetto puòessere consacrata unicamente a questa sola passione.

Il fascino esercitato dalla medicina spiega il fatto che i patomi-mici siano spesso molto informati riguardo all’ambiente medico,che essi abbiano optato per una professione affine alla medicina oche abbiano acquisito la loro cultura medica a forza di frequentaregli ospedali e i medici.

Si riscontra tipicamente una mancanza di motivo apparente(contrariamente alla simulazione) delle menzogne patologichefondate su precedenti medicochirurgici, sulle circostanze del lorotrattamento e su parecchi ricoveri in ospedale, a volte conclusicon dimissioni contro il parere medico. Il rifiuto da parte di questipazienti di riconoscere la patologia come psichiatrica è totale.

La Tabella 6 riassume le patomimie più tipicamente riscontrate.

Sindrome di affaticamento cronico e fibromialgiaLa sindrome di affaticamento cronico (descritta anche sotto il

termine di encefalopatia mialgica) si definisce come uno stato diastenia persistente da almeno 6 mesi, resistente al riposo e cheriduce le capacità e le attività di un paziente, senza una patologiaorganica o psichiatrica riscontrata. Questa sindrome è ricono-sciuta dall’Organizzazione mondiale della sanità (OMS) come unamalattia neurologica grave. L’eziologia è sconosciuta e proba-bilmente multifattoriale. Essa potrebbe derivare da un’infezionevirale (retrovirus) o essere secondaria a una disfunzione immu-nitaria. La stanchezza è associata ad almeno quattro dei seguentisintomi: disturbo della memoria o della concentrazione, faringite,linfonodi cervicali o ascellari, mialgie, poliartralgie non infiam-matorie, cefalee, sonno non riposante e malessere dopo uno sforzofisico. È frequentemente descritto un disturbo dell’umore di com-parsa secondaria. La sua incidenza è stimata tra l’1‰ e il 3%,secondo gli studi. Questa sindrome compare nell’adulto (pre-dominanza femminile) tra i 20 e i 50 anni (picco di frequenzaverso i 35 anni). Rari casi possono essere descritti nel bambino onell’adolescente. Il miglioramento è, in genere, solo parziale dopoparecchi anni di evoluzione.



La fibromialgia (o sindrome polialgica idiopatica diffusa) ècaratterizzata da uno stato doloroso muscolare cronico esteso olocalizzato. Essa è riconosciuta dall’OMS come una malattia inva-lidante. Colpirebbe fino al 2% della popolazione e soprattutto ledonne. I dolori possono interessare i muscoli, i tendini, le arti-colazioni e le ossa. I pazienti presentano, peraltro, altri sintomi:una stanchezza, un’irritabilità, delle sensazioni di bruciore, deisinghiozzi, dei disturbi digestivi, dei disturbi del sonno e dellaconcentrazione, una sensazione di secchezza oculare e così via.Si descrive frequentemente un disturbo dell’umore secondario.L’eziologia è a tutt’oggi sconosciuta ed è oggetto di moltepliciindagini e ricerche (fattori di vulnerabilità genetica, fattori ormo-nali, fattori di stress, ecc.).

Queste sindromi presentano una forte comorbilità con i disturbipsichiatrici, in particolare con i disturbi dell’umore e, soprattutto,con i disturbi ansiosi (disturbo ansioso generalizzato). Questepatologie psichiatriche possono anche comparire in modo secon-dario o reattivo all’invalidità, ai dolori cronici e all’assenza diriconoscimento o di comprensione da parte delle persone vicineo dei medici. Questa forte comorbilità complica la gestione, laprognosi e la comprensione eziologica e patogenetica di questepatologie multifattoriali.

Queste due entità sono descritte e gestite in medicina piùche in psichiatria. Tuttavia, le difficoltà diagnostiche, l’assenzadi un’eziologia chiaramente identificata a tutt’oggi (patologiemultifattoriali responsabili di un’ipersensibilità cerebrale), lagrande soggettività dei sintomi presentati e descritti (dolore,fatica, disturbi del sonno, ecc.), l’assenza di risposte di fronteai trattamenti abituali e la forte comorbilità con delle patologiepsichiatriche ne fanno degli oggetti di controversia: per alcunimedici, queste sindromi si avvicinerebbero ai disturbi somato-formi, mentre altri le considerano come delle patologie organichelontane dalla psichiatria.

Disturbo «psicosomatico»

DefinizioneSi parla di malattia «psicosomatica» quando esistono delle alte-

razioni organiche o laboratoristiche oggettivabili clinicamente omediante gli esami complementari e quando queste alterazionitraggono una parte della loro origine dalla psiche. È il caso, peresempio, dell’ulcera gastrica.

Tuttavia, si possono ammettere come psicosomatiche dellemanifestazioni funzionali non basate su alcuna lesione organicao laboratoristica sottostante, ma che hanno, anch’esse, un deter-minismo psicologico importante. È il caso, per esempio, di alcunidisturbi del transito.

Una volta instauratosi, il disturbo fisico evolve per proprioconto, indipendentemente dai fattori psicologici che sono statialla sua origine.

Riconoscere le patologie definite «psicosomatiche»

È importante poter riconoscere le patologie psicosomatiche, alfine di migliorare la loro gestione. In effetti, è stato dimostratoche la gestione globale di una malattia psicosomatica, prendendoin considerazione la componente psichica, permetteva di com-prendere meglio la malattia. Questa gestione globale permette diottimizzare l’efficacia dei trattamenti sintomatici, di migliorarela prognosi e di ridurre le ricadute. Questa gestione globale deveessere quanto più precoce possibile, in quanto la patologia soma-tica, con il tempo, diviene sempre più indipendente dai fattoripsichici e dall’evoluzione che le è propria.

Varie malattie sono classicamente riconosciute come psico-somatiche. Questa lista è, ovviamente, schematica e non deveridurre l’indagine per la ricerca di fattori di vulnerabilità psico-somatica alle sole malattie che vi sono riportate.

È importante anche non dimenticare di ricercare una patolo-gia psichiatrica accertata (come una depressione) che può essereassociata a una patologia psicosomatica.

Reperire i fattori di vulnerabilità a una patologiapsicosomatica

Reperire le patologie psicosomatiche non è tutto. È importantericercare i fattori psicologici detti «di vulnerabilità». Questi fat-tori predisporrebbero allo sviluppo di una malattia psicosomatica.


Malattie che possono comportare una compo-nente psicosomatica• Ipertensione arteriosa• Coronaropatia, infarto del miocardio• Asma bronchiale• Patologie neoplastiche• Ulcera gastroduodenale• Stipsi cronica• Allergie• Affezioni dermatologiche• Rettocolite emorragica• Processi autoimmuni

Numerose ricerche hanno tentato di definirli al meglio. Alcuni diquesti fattori di vulnerabilità sono attualmente ben riconosciuti,mentre altri sono rimessi regolarmente in causa.

Fra questi fattori di vulnerabilità, vi sarebbero certi profili dipersonalità che predispongono allo sviluppo di patologie psico-somatiche (o, al contrario, che proteggono da esso) [5]. I profilimeno discutibili figurano nella Tabella 7. Tuttavia, le modalità difunzionamento descritte sono lungi dall’essere sempre presentinei pazienti.

Gli altri fattori di vulnerabilità classici sono degli eventi dellavita. È molto importante notare che sono soprattutto incriminatidegli eventi minori della vita quotidiana che possono apparireanodini. Spesso, a causa della loro cronicità, essi hanno deglieffetti più tossici rispetto agli eventi di vita maggiori e dramma-tici. Gli eventi minori preparano il terreno della malattia, mentregli eventi principali svolgono più spesso un ruolo di fattore scate-nante.


Eventi della vita, fattori di rischio delle patologiepsicosomatiche• Lo stress in maniera generale, associazione tra unarichiesta forte e un margine decisionale limitato.• I cambiamenti in genere (sradicamento culturale, tra-sloco, modificazione delle abitudini socio-professionali).• Lacerazione della rete relazionale.

Per evidenziare questi fattori di vulnerabilità o di rischio, èfondamentale l’interrogatorio, tempo di valutazione clinica pri-vilegiato [6]. Esistono anche, oggi, delle scale e dei questionari chepermettono di individuare al meglio i profili di personalità e glieventi della vita, per poter reperire e avere così un effetto terapeu-tico sul maggior numero possibile di questi fattori. L’utilizzo diqueste scale e di questi questionari non è di pratica corrente; essisono utilizzati soprattutto da terapeuti specializzati nella gestionedei «pazienti psicosomatici».

� Punti chiave dell’iterdiagnosticoDistinguere le somatizzazioni con o senzalesioni organiche

Si possono distinguere due forme di somatizzazioni:



Tabella 7.Profili di personalità che possono predisporre alle patologie psicosomatiche.

Profili di vulnerabilità e/o diresistenza

Principali caratteristiche Rischio maggiore

Alexitimia Difficoltà a individuare le proprie emozioniDifficoltà a parlare del proprio vissuto affettivo

Patologie somatiche diverse rispetto a un gruppocontrollo «nevrosi»

Profilo di tipo A Sensazione dell’urgenza del tempoCompetitività e iperagonismo nelle prestazioni(in particolare professionali)Intolleranza alla frustrazione

CoronaropatiaInfarto del miocardio

Profilo di tipo C SottomissioneSpirito di conciliazione spinto «all’estremo»,repressione dell’aggressivitàRicerca della stima degli altri

Patologia neoplasticaPatologia disimmunitaria

Temperamento a rischio Assunzioni di sostanze tossichePratica di sport pericolosiRischi durante la guidaIndipendenza, assenza di conformismo

Tolleranza allo stress

• le somatizzazioni senza lesione organica riscontrata, né clinica-mente né con gli esami complementari e dove la responsabilitàpsichica del sintomo può essere presa in considerazione solocome diagnosi di esclusione. È in particolare il caso di quellepiù spesso riscontrate in medicina ambulatoriale: la conver-sione isterica, la patologia di somatizzazione in senso strettoe l’ipocondria;

• le somatizzazioni con lesione organica obiettiva, ma dove le dif-ficoltà psichiche svolgono un ruolo importante nella comparsae nella cronicizzazione del disturbo.

Saper porre dei limiti alla valutazionesomatica, particolarmente agli esamicomplementari

In tutti i casi, è ovviamente importante realizzare una valu-tazione somatica quanto più completa possibile in funzione delcontesto e cercando di trovare un substrato anatomico al sintomodel paziente. In questa logica, si devono evitare due ostacoli:• moltiplicare a oltranza le valutazioni e gli esami complemen-

tari e le visite di specialisti in presenza di un disturbo somatico,cercando «ad ogni costo» di scoprire un’anomalia oggettivamentre sarebbe ragionevole concludere che essa appartiene alregistro psichiatrico;

• trascurare i sintomi somatici di pazienti conosciuti per essere«psichiatrici», non prestar fede alle loro domande ed evitareindagini più ampie con la scusa dei precedenti di disturbi men-tali.È meno grave esporsi al rafforzamento di un sintomo psichia-

trico che trascurare una malattia organica.La discrepanza tra il sintomo somatico e i semplici dati fisici

oggettivi deve far ipotizzare una somatizzazione, senza peraltrogettare il discredito sulla sofferenza del paziente.

Restituire tutto il suo valore all’interrogatorioIn ogni sospetto di somatizzazione, l’interrogatorio preciso del

paziente svolge un ruolo considerevole e deve far guadagnare deltempo evitando la moltiplicazione degli esami complementari.Esso deve poter permettere di determinare:• la presenza di precedenti dello stesso tipo;• la presenza di precedenti, di un trattamento o di una gestione

psichiatrici;• la presenza di eventi della vita concomitanti che svolgono il

ruolo di fattori scatenanti o precipitanti;• lo stato del paziente rispetto al suo disturbo e i suoi principali

tratti di carattere.Una delle principali difficoltà incontrate risiede nel fatto

che il paziente può non collaborare con il suo medico, odimenticando (inconsciamente) o rifiutando (consciamente) dicomunicargli certi elementi diagnostici importanti. Inoltre, la

descrizione soggettiva del disturbo può essere oggetto di unadistorsione che la snatura o la rende atipica (minimizzazioneo maggiorazione dei disturbi avvertiti). L’interrogatorio dellepersone vicine e la valutazione indiretta della ripercussionedel disturbo somatico riferito (handicap sociale, ripercussioneprofessionale o familiare) possono essere allora degli indizipreziosi della natura, dell’ampiezza e dell’evoluzione dellasomatizzazione.

Fin dal momento in cui si presenta un sospetto di soma-tizzazione, l’interrogatorio diviene il dato essenziale per ladiagnosi. Esso è spesso difficile a causa della biografia pocochiara, delle omissioni e delle reticenze a evocare le passatesintomatologie.

ClassificazioniLe «somatizzazioni» riuniscono delle entità cliniche molto

diverse che hanno ognuna delle specificità cliniche, eziologi-che e di gestione. Le classificazioni psichiatriche attuali sonorimesse in questione. Le loro limitazioni sono al tempo stessoteoriche e pratiche e sono molto ben descritte nell’articolo diSharpe e Mayou [7] e in quello di Mayou et al. [8]. Le nuoveversioni del DSM o dell’OMS (DSM-V e CIM 11) propon-gono di ridefinire completamente queste patologie. Nel 2013, la5a versione del DSM (criteri diagnostici dell’American Psychia-tric Association [APA]) riunirà verosimilmente sotto una stessaentità definita «disturbo sintomi somatici complessi» le antichediagnosi di «disturbo di somatizzazione», «disturbo somatoformeindifferenziato», «disturbo doloroso» e «ipocondria». Il «disturbodi conversione» sparirà a vantaggio del disturbo «sintomi neu-rologici funzionali». Le discussioni classificatorie possono esserevisualizzate sul sito dell’APA (www.psych.org, DSM-V develop-ment) e mostrano bene tutta la complessità di queste entità.La scomparsa del termine «disturbo di somatizzazione oppuresomatoforme» potrebbe avere un impatto positivo sia sui pazientiche sui somaticisti e sugli psichiatri. Queste nuove classificazionipotrebbero, d’altra parte, essere più adatte ai bambini e agli ado-lescenti [9].

� Riferimenti bibliografici[1] Akagi H, House A. Epidemiology of conversion hysteria. In: Hollifan P,

Marshall J, editors. Contemporary Approaches to the study of Hysteria.Oxford University Press; 2001. p. 73-86.

[2] Creed F, Borsky A. A systematic review of the epidemiologyof somatization disorder and hypocondriasis. J Psychosom Res2004;56:391–408.

[3] de Wall M, Arnold I, Eekhof J. Somatoform disorders in general prac-tice. Prevalence, functional impairment and comorbidity with anxietyand depressive disorder. Br J Psychiatry 2004;184:470–6.



[4] Henningsem PZ. Medically unexplained physical symptoms,anxiety and depression: a meta analytic review. Psychosom Med2003;65:528–33.

[5] Besancon C, Lacour C. Pathologies psychosomatiques. In: Senon JL,Sechter D, Richard D, editors. Thérapeutique psychiatrique. Paris:Hermann; 1995. p. 685–91.

[6] Jeammet P, Reynaud M, Consoli S. Psychologie médicale. Paris: Mas-son; 1996.

[7] Sharpe M, Mayou R. Somatoform disorders: a help or hindrance togood patient care? Br J Psychiatry 2004;184:465–7.

[8] Mayou R, Kirmayer LJ, Simon G. Somatoform disorders: timefor a new approach in DSM-V. Am J Psychiatry 2005;162:847–55.

[9] Schulte IE, Petermann F. Somatoform disorders: 30 years of debateabout criteria ! What about children and adolescents? J PsychosomRes 2011;70:218–28.

Y. Sarfati, Professeur des Universités, psychiatre, psychanalyste.Université Paris Diderot, Sorbonne Paris Cité, CRPMS, EA 3522, 75013, Paris, France.

A. Kipman, Praticien hospitalier ([email protected]).Service de psychiatrie, Hôpital Hôtel-Dieu, 1, place du parvis Notre-Dame, 75004, Paris, France.

Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Sarfati Y, Kipman A . Somatizzazioni. EMC - Trattato di Medicina Akos 2012;14(3):1-8 [ArticoloI – 7-0120].

Disponibile su www.em-consulte.com/it

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