Società Italiana di Medicina Generale Incontro di ... · Caso clinico n°11 bis leucorrea Se non...

Società Italiana di Medicina Generale

Incontro di Formazione Specifica

in Medicina Generale

inerente problemi

di sfera ostetrico-ginecologica

seconda parte

compendio di casi clinici carta e penna

Scaletta del corso di Ginecologia

Ore 11.00 “Caso clinico sulla donna gravida ed esposizione e delle nuove modalità di diagnosi prenatale di cromosomopatia

Ore 11,40 “Caso clinico sulla prevenzione del cancro del collo dell’utero

Ore 12.00 “Caso clinico sulla donna con leucorrea“ conduzione del caso con sondaggi d’aula

Ore 12.35 “Caso clinico sulla donna con incontinenza urinaria”

Ore 13.00 Chiusura del corso

Il Medico Generale e la Gravidanza

Prescrizione di farmaci in donne in eta’ fertile

Valutazione teratologica dei farmaci in tutte le donne in età fertile che non usano contraccezione sicura

Terapie prolungate o croniche Ace inibitori

Ipoglicemizzanti orali (non Metformina)

Ribavirina

Isotretinoina

Finasteride

Malattie acute:

Usare farmaci da tempo di uso corrente

Posologia minima efficace (analgesici)

Farmaci per problemi comuni in gravidanza:

La nausea: La metoclopramide è considerata un farmaco sicuro,

se non efficace per os, passare a im o spray nasale (Pramidin)

Nei casi resistenti si può usare l’Ondasetron (Zofran)

La pirosi: se MRGE importante , si può prescrivere “Omeprazolo “

Crampi: sono comuni + frequenti nel 3° trimestre, è efficace la somministrazione di magnesio e/o potassio

La stipsi: la dieta ed i kiwi sono efficaci in alternativa lattulosio o analoghi. Evitare tisane ed erbe varie

Vitamine ed integratori sono appropriati solo se la paziente riferisce una alimentazione non varia (senza o poca frutta e verdura)

Analgesici.:Provare prima Paracetamolo, se non efficace Ibuprofene, ketoprofene, Diclofenac

Anestetici locali : non vi sono problemi

Alcuni farmaci da non usare in gravidanza

Antibiotici Chinolonici, Tetracicline, Cloranfenicolo, Clotrimoxazolo

(8°-9° mese), Aminoglicosidi, Nitrofurantoina

Flebotropi : Diosmina (Daflon-Arvenum) ?

Vitamine ed integratori vitamina A

Anticoagulanti : Acenocumarolo e Warfarin

Cardiologici Amiodarone, Acer inibitori e Sartani, Diltiazem,

Antiulcera: Misoprostol, Ranitidina ?

FANS: Diclofenac,Ketoprofene, Ibuprofene (nel 3 trimestre x chiusura dotto di Botallo)

Antimicotici NO chetoconazolo, fenticonazolo, fluconazolo, itraconazolo e miconazolo (SI econazolo, Clotrimazolo e nistatina - metronidazolo)

Alcuni farmaci da non usare in gravidanza

Antidepressivi SSRI solo se i benefici superano i rischi

Antidepressivi triciclici NO amitriptilina, clorimipramina e imipramina

Antipsicotici NO amisulpiride, sulpiride, aloperidolo, promazina e tioridazina e litio,

CAUTELA per clozapina e olanzapina (usare solo se rischi inferiori a benefici – evitare verso termine gravidanza)

Antidiabetici: NO antidiabetici orali e acarbose

Ansiolitici: Evitare l'uso regolare (rischio di sintomi da astinenza nel neonato); utilizzare solo se chiare indicazioni, come controllo di crisi convulsive

Caso clinico n° 9

Giuliana ha eseguito gli esami della gravidanza (8°W) e te li porta in visione. Gruppo A Rh neg, toxo IgG-IgM neg, glicemia 100

E’ un problema di competenza della M.G. ?

La signora ha 34 anni e Ti chiede se deve fare qualche accertamento essendo la prima gravidanza, cosa le consigli in relazione al rischio cromosomico?

Di parlarne con lo specialista di fiducia

Non servono accertamenti

E’ meglio fare accertamenti non invasivi

E’ mandatorio prenotare l’Amniocentesi/Villocentesi

Le accenni delle varie possibilità , che poi sceglierà con Ginecologo

Nuovi criteri di diagnosi di DM

Se > 126 mg/dl diabete tipo 2°*

Se > 92 mg/dl diabete gestazionale *

Se < 92 esegue curva da carico tra 24-28W

Da eseguire con 75 gr per OS 3 prelievi

Basale 92 mg/dl

1° ora 180 mg/dl

2°ora 153 mg/dl

Diabete Gestazionale se un valore superiore

* Inviare al centro diabetologico

* Inviare all’ambulatorio DG tel. 030 3996664

Criteri di monitoraggio

La glicemia durante la gravidanza deve essere:

• a digiuno 95 mg/dl

• postprand. 1 ora <140 mg/dl

• “ “ 2 ora < 120 mg/

• Hb1c < 6%

Dopo 6 settimane dal parto la donna deve eseguire un OGTT

SONDAGGIO D'AULA

Quale tra i seguenti test ha la maggiore sensibilità per il rischio cromosomico?

Duo Test + Tanslucenza Nucale

Quadruplo Test

Test Integrato completo

Tipi di test non invasivi per valutazione del rischio di cromosomopatia

Tri Test (Beta Hcg + Estradiolo + AFP) 15-18°W

Duo Test (freeBeta HCG +PAPP-A) 10-14°W

Quadruplo Test (Beta Hcg + Estradiolo + AFP+Inibina)

NT (Mis. ecografica spazio retronucale embr.) 11-13°W

Duo Test + NT 11-13°W

Test integrato serico (Duo Test + Tri Test)

Test integrato completo (Duo+Tri Test + TN)

Tri Test (4) (Beta Hcg + Estardiolo + AFP+Inibina)*

DUO-TEST + NT

Prelievo di sangue tra 11 e 13w

Contemporanea ecografia per misurare NT

Calcola il Rischio di Trisomia 18 e 21 ( S. di Down)

SENSIBILITA’ 90%

Non mutuabile

CALCOLO DEL RISCHIO DI PATOLOGIA CROMOSOMICA

Test integrato sierico

SENSIBILITA’ 88%

Primo prelievo tra 10° e 12° w

Secondo prelievo tra 15° e 17°w

Si paga un ticket

CALCOLO DEL RISCHIO DI PATOLOGIA CROMOSOMICA

Test integrato completo

SENSIBILITA’ 93%

1° prelievo di sangue tra 10 °-12° w

Ecografia ostetrica con misurazione di NT tra 11° e 13,6°w

2° prelievo di sangue tra 15° e 17°w

I prelievi prevedono il pagamento di un ticket

L’ecografia se è la prima è gratuita

COSA SERVE

Richiesta

Test integrato (su ricetta bianca)

Ecografia ostetrica con NT (su ricetta del SSR) (viene accettata solo se eseguita da operatori certificati da FMF)

l’esame è gratuito se

- è la prima ecografia

- la donna ha più di 35 anni e sulla richiesta è specificato

“ gravidanza a rischio cromosomico per età

Necessario appuntamento telefonando al 030 3996320

NB. La donna deve sapere le date in cui eseguire i prelievi !!!!

Se ciclo regolare scegliere il lunedi più vicino a 11°e 16° settimana

Se non regolare eseguire Eco entro 9° settimana per datazione

SONDAGGIO D'AULA

Qual'è la soglia probabilistica al di sotto della quale vi è un elevatissimo rischio di difetto cromosomico o malformazione?

1/750

1/500

1/250

COME SI INTERPRETA IL RISULTATO

Un risultato di bassa probabilità (>1:250)

esclude completamente le Trisomie 18 e 21

e le malformazioni fetali? NO

Un risultato di probabilità elevata (<1: 250)

significa che il bambino è affetto sicuramente da

patologia cromosomica o da malformazioni? NO

Se la probabilità per una patologia cromosomica è elevata , l’esame diagnostico indicato è l’amniocentesi

TEST PER LA DIAGNOSI CERTA DI PATOLOGIA CROMOSOMICA

Villocentesi si esegue tra 12 -14 w – risposta 7 giorni

Amniocentesi si esegue tra 14-16w, risposta 21 giorni

- entrambi previo colloquio informativo

- esenti da ticket dopo i 35 anni

Esami necessari per eseguire queste indagini

Ecografia per datazione gravidanza

HBsAg – HCV – HIV

Emogruppo ed RH

Rischio di aborto 0,6-1,4%

Caso clinico n°10

Quali affermazioni sono vere in merito allo Screening del cervico carcinoma?

Tutte le donne tra 25 e 65 anni dovrebbero fare un PAP ogni 3 anni?

La vaccinazione verso i ceppi HPV più oncogeni è inutile?

Tutte le donne : HPV pos, precedente PAP positivo (SIL, ASCUS), ecc. devono fare un PAP test ogni anno?

La displasia precede mediamente il K portio di 3-10 anni?

Il PAP test è utile anche per riconoscere infezioni batteriche?

Reperto infiammatorio non altera sensibilità del test?

Prevenzione del K cervicale

Quasi totalmente associato a infezione da HPV

Ci sono 2 strumenti di prevenzione :

PAP test

Vaccino HPV

Anche le donne vaccinate contro HPV devono fare il PAP Test ogni 3 anni

Quali altri argomenti trattare

Disturbi genitali, leucorrea, PID, MTS e tampone vaginale

Disturbi irritativi della minzione

Dolore pelvico, Dismenorrea e S. premestruale

Incontinenza urinaria e prolasso genitale

Infertilità

VAGINITI E DINTORNI

Situazioni infiammatorie acute genitourinarie

Caso clinico n°11

Una donna in età fertile viene lamentando

un aumento abnorme del secreto vaginale

E’ un problema di competenza della M.G. ? * * *

In caso di leucorrea quali elementi consigliano invio immediato dallo specialista (bollino verde)?

Leucorrea miste a sangue

Recente insorgenza di dispareunia (durante e dopo)

Dolori pelvici

Febbricola

Blumberg positivo/mobilizzazione del Douglass dolente

Caso clinico n°11 bis leucorrea

Se non ci sono segni di allarme, quali caratteristiche devi indagare? Aspetto delle leucorea (ricotta o liquido)

Sintomi associati (prurito/bruciore)

Presenza di secreto maleodorante

Fase del ciclo in cui sono più rilevanti

Quali altre informazioni DEVI acquisire

Ha cambiato partner recentemente

Il partner ha sintomi

E’ mandatorio fare counselling ?

Su eventuali MTS

Cosa puoi fare in caso di persistenza dei disturbi o recidiva a brevissimo termine? * * *

Esame obiettivo del M.G.

Tampone vaginale

Invio dallo specialista

Se vuoi chiedere un tampone, cosa aumenta la sensibilità dell’esame?

Descrivere le perdite

Formulare un ipotesi diagnostica

Richiedere esame a fresco + tampone vaginale

In caso di frequenti recidive di candida

Escludere Diabete Mellito

Leucorrea/disturbi ai genitali esterni

Attenzione alle vaginiti ricorrenti:

spesso problemi di “mobbing”

o violenza privata

all’interno della coppia

Infezione pelvica

PID o Annessite Segni clinici di sospetto possono essere lievi o assenti

Dolore o peso ipogastrico o lombosacrale acuiti dai rapporto 10/10

Leucorrea non usuale spesso con strie di sangue

Febbricola serotina alterna

Blumberg positivo + mobilizzazione del Douglass dolente

Agenti etiologoici: multipli spesso Chlamidia o gonococco Tests per chlamydia e gonococco utili se positivi,

ma se negativi non escludono la PID

Tampone vaginale

La Chalmidia spesso è paucisintomatica

Si può fare diagnosi con tests sierologici od urinari

La Gonorrea nella donna è spesso asintomatica; nel

dubbio o in attesa di test diagnostici si consiglia di iniziare

terapia adeguata

L’esame colturale del secreto vaginale non fornisce

sempre dati utili se:

- non viene preceduto da un esame a fresco

- non è correlato da una richiesta specifica

Caso clinico n°13

Laura 35anni lamenta disturbi genitali esterni o già trattati con ovuli vaginali senza beneficio.


Cosa potresti fare?

Esame obiettivo (G.+P. labbra, vestibolo, vagina )

Informazioni igieniche (escludere abuso di detergenti,salvaslips, tessuti sintetici ecc)

Escludere casi di abuso e/o violenza

Fase del ciclo in cui sono più rilevanti

MTS

MALATTIE CON ULCERE GENITALI HERPES GENITALE

SIFILIDE

ULCERA MOLLE

Diagnosi con tests sierologici, nell’attesa iniziare terapia

Scabbia Sospettarla se ci sono lesioni anche in altre sedi o altro convivente

Pediculosi Diagnosi ispettiva con lente d’ingrandimento, sospettarla quando

non si vedono arrossamenti cutanei

MTS

VAGINOSI BATTERICA: leucorrea bianca, maleodorante, no irritazione

Diagnosi: ispettiva, esame a fresco (es. colturale non appropriato perchè non aggiunge altro)

TRICOMONAS: leucorrea giallastra, irritante, maleodorante, no tv Sempre terapia sist. x partners

Diagnosi: ispettiva, esame a fresco (es. colturale positivo solo e se colture anaerobie)

CANDIDIASI: leucorrea densa a ricotta (tipica), prurito, si tv terapia topica

Caso clinico n°14

Carla di 35 anni, lamenta da alcuni giorni disturbi alla minzione


QQuali informazioni devi acquisire per formulare una ipotesi diagnostica

Da quanto tempo ha sintomi, esistono episodi pregressi

Definire il sintomo pollachiuria, stranguria (iniz./termin.)

In caso di sintomatologia di lunga durata chiedere

Urine, urinocoltura > terapia mirata

Antibiotici di prima scelta

EEventuali trattamenti preventivi

Caso clinico n°15

Una donna con disturbi urinari di tipo irritativo non rensponder a terapia e urinocoltura negativa


Quali ipotesi diagnostiche puoi formulare

Se non è in menopausa

Se è in menopausa S.uretrale

Neoplasie , calcolosi vescicali > eco pelvica, citologia urine

-

Caso clinico n°16

Una donna di 38 anni (2 gr at pe) si presenta lamentando dismenorrea da alcuni mesi


Di quale tipo di dismenorrea soffre la signora? Primaria (sintomi costanti nel tempo 1°-3°gg)

Secondaria

Quali sintomi sono di allarme Dismenorrea secondaria

Dispareunia

Leucorrea-Febbre

Dolore che si protrae oltre il 3°giorno

SONDAGGIO D'AULA

In presenza di sintomi di allarme cosa ritieni opportuno fare?

Invio in P.S.

Visita ginecologica (bollino verde)

Eco ginecologica (con bollino verde)

Caso clinico n°17

In caso di dismenorrea primaria che altera la qualità di vita della donna quali opzioni puoi prescrivere?

Antispastico

Magnesio

Fans

Pillola a basso dosaggio

Nel caso di sintomo d’allarme cosa ritieni appropriato

prescrivere? Invio in PS

Vis. Ginecologica (con bollino verde)

Eco Ginecologica (con bollino verde)

Vis. Ginecologo di fiducia

Caso clinico 18

Silvana una tua paziente di 48 anni diabetica BMI 32 si vergogna perché perde l’urina


Qual è la prima Diagnosi Differnziale da fare?

Se ha sintomi di incontinenza da sforzo

perde poca pipi, solo se compie sforzi, mai a letto

Se ha sintomi di urgenza

- sensitiva, quando ha lo stimolo o mingere, o si bagna

- motoria, si bagna senza accorgersi anche a letto

Quali esami devi chiedere:

urine ed urinocoltura

Quali consigli/terapie puoi prescrivere?

Caso clinico n°19

Laura aa 32. Cicli regolari. In adolescenza acne già curata con Diane prima e Ginoden per alcuni anni

1999 ecografia pelvica=PCO BMI 22

Torna in consulenza perché è ricomparsa acne

Il MG invia dal ginecologo con nuova ecografia pelvica endocavitaria

(LH-FSH-17 Beta estradiolo-Prl-TSH) eseguiti entro l’ottavo giorno del ciclo

Caso clinico n°20

Una Tua paziente 55enne in menopausa da 2 anni riferisce da alcuni mesi sporadiche perdite scure


Invio in PS

Richiedi Eco pelvica tv per lo studio dell’endometrio

Invii da specialista

Caso clinico n°21

Una donna si presenta lamentando dispareunia.


Qual è il primo dato da acquisire ?

Quali domande discriminano una dispareunia da indagare rispetto alle forme gestibili con qualche consiglio

Quale dispareunia può essere gestita dal MG.

Caso clinico n°22

Giovanna è una tua paziente, ipocondriaca, questa mattina viene in studio lamentando mastodinia persistente da 20gg.


Cosa serve definire? Unilateralità (pregressi traumi)

Bilateralità (data ultimo mestruo- assunz. farmaci)

Sarebbe utile iniziare con counseling per paura K mammella

Come conduco l’E.O.

Serve chiedere esami Eco mammella/mammografia

l’età condiziona la scelta ?

Caso clinico n°23

Una tua paziente di 52 anni lamenta dispareunia molto fastidiosa, anche perché è seguita da sintomi irritativi delle basse vie urinarie che perdurano per più giorni


Quali patologie potrebbero essere responsabili di tali sintomi

Quali altre domande porresti

Quale terapia proporresti se urine ed urinocoltura neg. e la dispareunia è ingravescente

Caso clinico n°24

Francesca aa 44 -3 gravidanze a termine-parti normali-portatrice di IUD al rame dal 2007, riferisce metrorragie da quando ha applicato lo IUD( per intercezione)

MdB: Invia dal ginecologo con Emocromo ed ecografia pelvica tv

FERTILITA?

Caso clinico

Giovanna 34 anni Ti pone il problema che non riesce a restare gravida


Quale intervallo di tempo con rapporti finalizzati al concepimento ritieni sia adeguato per definire la coppia infertile

Per un corretto inquadramento clinico quali dati servono

Anamnestici - Lei e Lui

Quali esami puoi richiedere a Lei

se è eumenorroica

se è oligomenorroica

Quali esami puoi richiedere a Lui

spermiogramma

Quando un figlio non arriva

Counselling di coppia sulla infertilità

Check list sulla fertilità

APR della coppia

Valutare regolarità mestruale della donna

Valutare la frequenza dei rapporti

Informare sulle % di gravidanze a 3-6-12 mesi

Dare informazioni per un corretto stile di vita

Se tutto normale escludere celiachia della donna

Quando un figlio non arriva

Iniziare indagini se rapporti atti a concepire

Dopo 12 mesi se l’età della donna è < 35 anni

Dopo 6 mesi se la donna ha più di 35 anni

PILLOLE DI GINECOLOGIA

MdMG porrà particolare attenzione

Ad una pz che in gravidanza ha manifestato:

diabete

Ipertensione

Obesità

Per rischio successivo di

SINDROME METABOLICA

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