23/09/2013

1

APPROPRIATEZZA E QUALITA’:i Percorsi Diagnostici Terapeutici e Assistenziali

Davide Croce, Francesca Scolari

1

$0,00

$1.000,00

$2.000,00

$3.000,00

$4.000,00

$5.000,00

$6.000,00

$7.000,00

$8.000,00

$9.000,00

$10.000,00

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Australia

Brasile

Russia

India

Cina

Sudafrica

Canada

Giappone

USA

Italia

Francia

Germania

Spagna

Regno Unito

Norvegia

Svezia

Svizzera

Fonte: WHO, National Health Accounts, 2013, rielaborazione CREMS

BRICS

USA

23/09/2013

2

Funzioni di spesa2008 2009 2010 2011

€ % € % € % € %

Personale 35,266 33,1 36,192 33,0 36,674 33,1 36,149 32,2

Beni e altri Servizi 31,373 29,4 32,826 29,9 33,103 29,9 34,095 30,4

Medicina Generale

convenzionata6,068 5,7 6,361 5,8 6,541 5,9 6,625 5,9

Farmaceutica

convenzionata11,227 10,5 10,997 10,0 10,913 9,9 9,930 8,8

Specialistica

convenzionata e

accreditata

3,906 3,7 4,080 3,7 4,504 4,1 4,654 4,1

Riabilitativa

accreditata1,969 1,8 1,976 1,8 1,971 1,8 1,972 1,8

Integrativa e Protesica

convenzionata e

accreditata

1,808 1,7 1,867 1,7 1,915 1,7 1,922 1,7

Altra Assistenza

convenzionata e

accreditata

5,650 5,3 5,984 5,5 6,292 5,7 6,413 5,7

Ospedaliera

accreditata8,877 8,3 8,827 8,1 8,849 8,0 8,891 7,9

Saldo gestione

straordinaria0,292 0,360 -0,132 -0,013

Saldo intramoenia -0,036 -0,060 -0,058 -0,081

Mobilità verso B. Gesù 0,163 0,160 0,164 0,164

Mobilità verso Smom 0,033 0,034 0,035 0,035

Ammortamenti 1,494

REGIONI e PP.AA. 106,596 100,0 109,604 100,0 110,770 100,0 112,249 100,0

FUNZIONI 1990 2009 Variazione

Servizi generali 12,8% 13,4% 0,6%

Difesa 6,8% 7,1% 0,3%

Ordine pubblico e sicurezza 8,9% 7,9% -1,1%

Affari economici 5,1% 4,5% -0,6%

Protezione dell'ambiente 2,9% 3,3% 0,4%

Abitazioni e territorio 1,7% 1,9% 0,0%

Sanità 32,3% 37,0% 4,7%

Protezione sociale 4,2% 5,0% 0,8%

Attività ricr., culturali, di culto 2,2% 2,4% 0,1%

Istruzione 23,1% 17,7% -5,4%

Piero Giarda, Elementi per una revisione della spesa pubblica spesa per consumi collettivi ,

produzione di servizi pubblici ceduti a titolo gratuito al cittadino (2012)

23/09/2013

3

5

Audit and Evaluation

Evidence-BasedPracticeand Policy

Risk Management

Technology Assessment

Systems for Quality

Co-Ordinated Clinical

Governance

Learning Culture

Research and Development

Reliable Data

Managing Resources and Services

Accountability and

Performance

G. Ricciardi, 2004

6

Percorsi Diagnostici

Terapeutici Assistenziali

23/09/2013

4

7

Complessità ambientale Complessità organizzativa

- cambiamenti normativi e

entropia regolatoria;

- moltiplicazione dei soggetti di

offerta (aziende ospedaliere,

attività libero professionale

intramuraria, riabilitazione,

assistenza diurna)

- pressione dei pazienti (ruolo,

bisogni, invecchiamento)

-- pressione della tecnologia

sanitaria

- numerosità di elementi da

trattare a partire dai servizi da

erogare fino alle numerosità delle

funzioni aziendali

- forte interdipendenza fra le

attività che devono essere gestite

in virtù dei servizi da erogare

- presa in carico, prossimità,

fragilità

Emergere di nuovi fabbisogni

Richiesta di standardizzazione

8

Fabbisogni per le aziende sanitarie

• Appropriatezza;

• Economicità;

• Valorizzazione delle risorse umane;

• Sistema di controlli

23/09/2013

5

9

Possibili risposte delle aziende sanitarie

Introduzione della gestione

dei processiUtilizzo dei percorsi

assistenziali

Consente di ridisegnare dei

processi aziendali in una logica di

miglioramento incrementale e

continuo

Percorso diagnostico terapeutico

(PDT) e percorso diagnostico

terapeutico assistenziale (PDTA)

Customizzazione?

10

Process Management e analisi di processo in Sanità

Process Management

=

Strumenti e metodi nati in ambito ospedaliero per

la rappresentazione e il monitoraggio delle attività

svolte per il paziente e dei risultati di salute attesi,

con una specifica attenzione alla loro articolazione

temporale (Casati et al., 2006)

23/09/2013

6

11

Analisi di processo

=

Vuole superare le

criticità dei tradizionali

sistemi di controllo di

gestione basati sui

centri di costo che si

limitano a valutare le

risorse consumate in

modo separato dai

processi di cura che le

hanno effettivamente

impiegate

12

Fasi analisi di processo e obiettivi

1. Descrizione del processo di cura mediante un diagramma di flusso

2. Allocazione delle attività lavorative eseguite dai vari professionisti e dallo

staff alle singole tappe del processo

3. Determinazione e analisi delle risorse utilizzate nell’esecuzione delle

attività lavorative (quanto tempo e da chi viene speso; quali materiali

sanitari, farmaci, o altro vengono impiegati; quali test di laboratorio o

consulenze professionali interne od esterne vengono richieste; quale

spazio fisico viene utilizzato)

4. Determinazione dei costi unitari per ciascuna risorsa consumata durante il

processo

Obiettivi

Accoppiare la conoscenza dei processi di cura con i

risultati in termini di outcome, soddisfazione degli

utenti, stato funzionale di salute ottenuto, costi

sostenuti per mezzo di un’analisi economica che

consente di misurare il reale valore delle cure

23/09/2013

7

Trasporto

Identificazione – Anestesia

Ingresso in S.O. - Fase preoperatoria

Intervento

Fase post operatoria

Trasporto

13

Trasporto paziente nel B. O.

Identificazione pz e preanestesia Ingresso pz in pre sala

Monitoraggio pzIncanul. vena e altre

manovre invasive Inizio procedura anestesiologica

Ingresso pz in sala operatoria

Trasfer. barella- lettino operatorioMonitoraggio incruento ECG- PA- o

SO2Monitoraggio cruento

cv. Pvc o ArteriaPosizionamentol pz per l'atto

chirurgicoPreparazione campo sterile

Intervento (incisione-sutura)

Risveglio pz (se pz in anestes. gen.) Calcolo P.V. e rimoz monitoraggio

Trasfer. Letto operatorio-barella

Uscita del pz dalla s.o eosservazione in presala o recovery

room

Trasporto pz alla U.O. di appartenenza

14

23/09/2013

8

15

Trasporto paziente nel Blocco Operatorio

Identificazione -anestesia

Intervento

Fase post operatoria

17

Trasporto del paziente alla propria U.O.

AAAA B CCCC

15

22

95

46

15

29

22

63

15

10

13

10

34

45

6217

Minuti totali proceduraMinuti totali proceduraMinuti totali proceduraMinuti totali procedura 228228228228 206206206206 129129129129

33

Ingresso in s.o. - fase preoperatoria

16

Trasporto paziente nel Blocco Operatorio

10,02

AAAA BBBB

2,93

CCCC

4,61

Identificazione -anestesia

Intervento

Fase post operatoria

Trasporto del paziente alla propria U.O.

69,15

3.443,33

32,09

9,99

3.239,70

62,00

4,61

73,91

2.316,70

2,93

59,46 84,92

11,84

Costo totale proceduraCosto totale proceduraCosto totale proceduraCosto totale procedura 3.645,863.645,863.645,863.645,86 3.418,733.418,733.418,733.418,73 2.493,242.493,242.493,242.493,24

48,53

81,28Ingresso in s.o. - fase preoperatoria

Imp

ian

to d

i p

rote

si d

i g

ino

cch

io –

min

uti

to

tali

pro

ced

ura

23/09/2013

9

17

I percorsi assistenziali: profili assistenziali e profili diagnostico-

terapeutici

Confusione terminologica

• esistenza di diverse terminologie (clinical pathways, critical

pathways, integrated care pathways, care paths, care management

plans, clinical care pathways)

• Solo nel piano Socio-Sanitario R.L. 2006-2008 troviamo: percorsi

diagnostico-terapeutici, percorsi di cura, percorsi di assistenza e cura,

protocolli operativi, protocolli diagnostico-terapeutici, protocolli di

diagnosi e cura, protocolli di cura integrati, protocolli condivisi

• Emerge una chiara necessità di un inquadramento terminologico di

base: critical pathway ≠ clinical pathway ≠ disease management

18

Critical pathway

• Si tratta di un concetto comparso nel 1950 per intendere

il programma di valutazione di tecnologie per coordinare

professionisti e stabilire correttamente la sequenza

temporale delle attività (Lockyet, 1991);

• Non nasce nello specifico per l’area sanitaria, ma trova

le sue prime applicazioni nei campi dell’ingegneria civile,

del marketing, delle costruzioni navali;

• L’applicazione nell’ambito sanitario risale agli anni ‘80 a

fronte della crescente attenzione da riservare agli aspetti

economici delle cure.

23/09/2013

10

19

Clinical pathway o percorso assistenziale

• Si tratta di uno strumento per soddisfare il fabbisogno diintegrazione orizzontale in quanto rappresenta non solo lamigliore sequenza spaziale e temporale delle attività dasvolgere, sulla base delle conoscenze tecnico-scientifiche edelle risorse organizzative, professionali e tecnologiche adisposizione, ma soprattutto induce comportamentiorganizzativi che consentono al paziente di ottenere lamigliore risposta sanitaria possibile (Tozzi)

• Strumento per il miglioramento della qualità assistenzialein grado di far leva contemporaneamente sugli ambiti dellaqualità professionale/tecnica, della qualitàmanageriale/organizzativa e della qualità relazionalepercepita → assicura un incremento dell’efficacia,dell’efficienza e della qualità dell’agire sanitario (Russo,2000)

20

• Piani di cura che descrivono, per ogni paziente con unospecifico bisogno di salute, i passi dell’iter diagnostico eterapeutico, descrivendo i risultati che si intendonoraggiungere e quelli che realmente si raggiungono (Coffey,1992).

• È uno strumento utilizzato per la pianificazione delle cure aipazienti in collaborazione e cooperazione tra medici,infermieri, staff clinico e di supporto. Richiedono un certogrado di flessibilità per venire incontro alle necessità di ognisingolo paziente.

Obiettivo:Obiettivo:Obiettivo:Obiettivo:Identificare le situazioni cliniche eccezionali, ottimizzare i processi, diminuire l’utilizzazione di risorse, monitorare e

analizzare la performance delle cure, costruire un sistema ad elevata continuità assistenziale, integrare tutte le fasi dell’assistenza, da prima dell’ammissione a dopo la

dimissione, ridurre gli sprechi e le ripetizioni all’interno del sistema assistenziale

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11

21

DiseaseDiseaseDiseaseDisease management (management (management (management (CReGCReGCReGCReG))))

• Approccio al paziente volto al coordinamento delle risorse sanitarie che il

cittadino incontra nel suo percorso all’interno dell’intero sistema sanitario

(Ellrodt, 1997).

• I pazienti vengono considerati come entità che percorrono

complessivamente il decorso clinico di una malattia e non come una serie di

singoli episodi terapeutici o come l’accesso frammentato ai differenti servizi

che il sistema sanitario offre (Hummer, 1996).

• Consta di tre elementi:

1. Una conoscenza di base che serve a quantificare l’impatto economico di

una patologia e include le linee-guida che devono essere utilizzate, da chi e in

quale parte del processo.

2. Un sistema di erogazione dell’assistenza senza i tradizionali confini tra gli

attori, i servizi e le istituzioni.

3. Un processo continuo di miglioramento che si sviluppa e ridefinisce le

conoscenze di base, le linee-guida e il sistema di erogazione dell’assistenza.

22

Differenze tra Differenze tra Differenze tra Differenze tra clinicalclinicalclinicalclinical PathwayPathwayPathwayPathway, , , , diseasediseasediseasedisease managementmanagementmanagementmanagement, linee guida e , linee guida e , linee guida e , linee guida e protocolli cliniciprotocolli cliniciprotocolli cliniciprotocolli clinici

Clinical pathway: strumento per la definizione di percorsi svolti dal

cittadino all’interno di specifici episodi di diagnosi, di trattamento, di

riabilitazione, svolti in definite strutture o servizi.

≠

Disease management: si intende la progettazione del percorso che il

cittadino svolge nel sistema sanitario, attraverso i servizi messi a

disposizione, come il continuum assistenziale per risolvere il suo

bisogno di salute.

≠

Protocolli clinici: si tratta di piani precisi e dettagliati per un

trattamento terapeutico. Consistono in una sequenza rigida di

comportamenti, individuata per specifiche procedure a livello locale

dagli stessi operatori nell’ambito di interventi diagnostici e

terapeutici. Si tratta di elementi essenziali per la costruzione dei PDT.

≠

23/09/2013

12

23

LineeLineeLineeLinee guidaguidaguidaguida: sono raccomandazioni di comportamento clinico chedevono essere elaborate attraverso un processo sistematico con loscopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano lemodalità assistenziali più appropriate in specifiche situazionicliniche (Institute of medicine. Guidelines for Clinical Practice. Fromdevelopment to use. Washington DC: National Academy Press,1992).Servono per assistere i medici e i pazienti nel decidere le modalitàassistenziali più appropriate in specifiche condizioni cliniche,riducendo la variabilità delle decisioni cliniche, dovuta alla carenzadi conoscenze e permettendo di ottimizzare i processi di cura.Si compongono di tre elementi chiave:

1. Le alternative di trattamento e i loro effetti sugli esitiesitiesitiesiti;

2. Gli indicatori di monitoraggio;

3. Le documentazioni relative a differenti popolazioni target e adiversi contesti geografici in modo da renderle flessibili eadattabili alle mutevoli condizioni locali.

24

Differenze tra PDT e PDTADifferenze tra PDT e PDTADifferenze tra PDT e PDTADifferenze tra PDT e PDTA

Percorso diagnostico terapeutico

Definizione

Sono piani di assistenza per specifiche condizioni cliniche, elaborate a

livello locale sulla base di raccomandazioni riconosciute e caratterizzate

da multidisciplinarietà e multiprofessionalità.

Obiettivo

Permettono di identificare la sequenza degli atti diagnostico-terapeutici

da effettuare per raggiungere obiettivi di salute, definiti a priori. Inoltre

assicurano il raggiungimento degli obiettivi prefissati attuando percorsi

caratterizzati da livelli di efficienza e di efficacia ottimali.

23/09/2013

13

25

FasiFasiFasiFasi1. Selezione dell’argomento2. Selezione del team → multidisciplinarietà3. Valutazione del processo di cura corrente4. Valutazione dell’evidenza medica e delle pratiche

mediche esterne → valutazione della letteratura peridentificare le best practice

5. Determinazione del format del PDT6. Implementazione PDT

VantaggiVantaggiVantaggiVantaggi• Maggiore sicurezza per il paziente e miglior garanzia

della continuità delle cure;• Maggiore chiarezza nei ruoli e nelle responsabilità dello

staff;• Sviluppo della collaborazione multiprofessionale;• Diminuzione della probabilità di errore clinico;• Aiuto al risk assessment e management;• Diminuzione dei contenziosi legali e delle liste d’attesa.

26

Percorso diagnostico terapeutico assistenzialePercorso diagnostico terapeutico assistenzialePercorso diagnostico terapeutico assistenzialePercorso diagnostico terapeutico assistenziale

DefinizioneDefinizioneDefinizioneDefinizioneSono modelli locali che, sulla base delle linee guida ed inrelazione alle risorse disponibili, consentono un’analisidegli scostamenti tra la situazione attesa e quella osservatain funzione del miglioramento della qualità

ObiettiviObiettiviObiettiviObiettivipermettono all’azienda sanitaria di delineare, rispetto aduna patologia o a un problema clinico, il miglior percorsopraticabile all’interno dell’organizzazione

23/09/2013

14

27

FasiFasiFasiFasi1. Scelta del problema di salute e ricognizione dell’esistente2. Costruzione del “percorso ideale”3. Costruzione del “percorso di riferimento”4. Fase pilota → valuta la solidità in ambito assistenziale ed organizzativodell’applicazione del percorso di riferimento aziendale5. Attuazione del PDTA all’interno dell’azienda

VantaggiVantaggiVantaggiVantaggi

• Aumento dell’efficienza → attenzione al consumo di risorse,mantenendo fissi gli obiettivi di efficacia e di qualità dell’assistenza

• Riduzione del rischio clinico → l’aumento della comunicazione e dellacollaborazione tra le diverse figure professionali coinvolte nel processofavorisce la riduzione del rischio per il paziente

• Miglioramento della continuità assistenziale → la collaborazione tra idiversi servizi e, in particolare, tra quelli ospedalieri e quelli territorialidovrebbe portare alla garanzia di una migliore continuità assistenziale

1. Scegliere un tema2. Creare una squadra3. Coinvolgere i pazienti4. Condividere gli obiettivi5. Creare il consenso6. Raccogliere le informazioni7. Misurare lo stato attuale8. Redigere il PDT o il PDTA9. Testare il PDT o il PDTA10. Implementare il PDT o il PDTA11. Monitorare gli scostamenti e i risultati12. Rivedere il protocollo

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15

Le diverse definizioni tendono ad esplicitare dellespecificità: tuttavia, c’è il pericolo di creareconfusione tra P.D.T. e P.D.T.A. e ProtocolliOperativi. Questi strumenti si differenziano, inparticolare, per una diversa complessità e un diversoimpatto sull’organizzazione. Spesso lasemplificazione è quella di raggruppare nei P.D.T.tutti i piani di diagnosi e cura elaborati a livelloospedaliero e nei P.D.T.A. tutti i piani assistenzialielaborati ai livelli ospedaliero-territoriale eterritoriale. Non sempre seguita.

� Sono piani di assistenza caratterizzati da:

� a) elaborazione a livello locale

� b) sulla base di raccomandazioni riconosciute

� c) per specifiche condizioni cliniche

� d) multidisciplinarietà e multiprofessionalità

�

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16

� Consistono nell’identificare la sequenza degli atti diagnostico-terapeutici assistenziali da effettuare per raggiungere obiettivi di salute, definiti a priori.

� Hanno lo scopo di ottenere gli obiettivi prefissati attuando percorsi caratterizzati da livelli di efficienza e di efficacia ottimali.

� (Definizione della SIQuAS)

I vantaggi attesi dall’applicazione dei PDT:

� Maggior sicurezza per il paziente e miglior garanzia della continuità delle cure

� Maggior chiarezza nei ruoli e nelle responsabilità dello staff, sviluppo della collaborazione multiprofessionale

� Diminuzione della probabilità di errore clinico� Aiuto al risk assessment e management� Diminuzione dei contenziosi legali e delle liste

d’attesa

NHS Britannico

23/09/2013

17

� I protocolli clinici sono dei piani precisi e

dettagliati per un trattamento terapeutico.

Prevedono una sequenza rigida di comportamenti,

individuata per specifiche procedure a livello

locale dagli stessi operatori nell’ambito di

interventi diagnostici e terapeutici.

� I protocolli clinici possono essere visti come dei

“mattoni” necessari per la costruzione dei PDT.

Protocolli LG PDT

Revisione critica e sistematicadella letteratura X

Prodotte da un panel di esperti esterni X

E’ specifico per un gruppo di pazienti X X

Prevede la verifica dellaapplicazione X

Adattato alla realtà X X

Prevede una sequenza rigidadi comportamenti rigidi ben definiti X� (Caminiti, 2006)

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18

Il valore aggiunto dei percorsi diagnostico terapeutici assistenziali è insito nella valorizzazione dell’esito “outcome” come obiettivo e non tanto come prodotto…

�RACCOMANDAZIONI PER LA COSTRUZIONE DI PERCORSI

DIAGNOSTICO TERAPEUTICI ASSISTENZIALI (PDTA) E PROFILI

INTEGRATI DI CURA (PIC) NELLE AZIENDE SANITARIE DELLA REGIONE PIEMONTE ARESS 2007

35

36

Effects of implementation of 18 pathways on costs and qualityof care among patients undergoing urological surgery(Chang et al., J. Urol, 1999 Jun)

� OGGETTO: 18 PDT per interventi urologici effettuati per un anno in un ospedale USA

� METODO: studio caso-controllo (prima-dopo) non random

� RISULTATI:◦ riduzione della degenza media da 5,5 gg a 4,9 gg◦ riduzione del costo medio per degenza del 12,9%◦ riduzione della frequenza di complicanze

1° ESEMPIO – quando tutto va bene

PDT ed Efficienza

23/09/2013

19

37

Use of critical pathways to improve efficiency: a cautionary tale(Saint et al. Am J Manag Care, 2003 Nov)

� OGGETTO: 13 PDT (trapianto fegato e polmone, pancreatite acuta, AMI, PTCA, asma, cesareo …) in cui sono stati inclusi almeno 50 pz. prima e dopo (tra il 1993 e il 1996) l’introduzione dei PDT nell’ospedale universitario del Michigan

� METODO: studio caso-controllo (prima-dopo 1 anno) non random. E’ stato usato un ulteriore gruppo controllo di pazienti con diagnosi non incluse in PDT per verificare effettivo impatto di questi ultimi

� RISULTATI: ◦ Diminuzione della durata della degenza solo immediatamente dopo

l’introduzione dei PDT per cesareo, trapianto polmone e AMI◦ Diminuzione della durata della degenza e dell’uso di risorse nel corso dei 12

mesi dopo la introduzione del PDT solo per la PTCA◦ La riduzione nell’uso di risorse è stata del 45% subito dopo l’introduzione dei

PDT e ridotta al 18% dopo 12 mesi

PDT ed Efficienza

38

Critical pathways interventions to reduce length of hospital stay(Pearson et al., Am J Med, 2001 Feb 15)

� OGGETTO: 4 PDT per CABG, trapianto totale del ginocchio,colectomia, chirurgia toracica presso l’ospedale universitario diHarvard

� METODO: studio caso-controllo (prima e dopo) all’internodell’ospedale e confronto con tre ospedali della zona dove nonsono stati adottati PDT

� RISULTATI: ◦ riduzione della degenza media significativa per tutti i PDT;◦ riduzioni simili della degenza media sono state osservate anche nei

tre ospedali vicini dove non erano stati introdotti i PDT.

PDT ed Efficienza

23/09/2013

20

39

Making Health Care Safer. Acritical analysis of patient safety(UCSF - Stanford, commissioned by Agency for Health Care and

Quality, U.S. Dept. of Health and Human Services, Ch. 54, Critical Pathways)

� OGGETTOverificare se i PDT sono un strumento efficace per prevenire gli errori medici e aumentare la sicurezza del paziente.

� METODOrassegna della letteratura esistente internazionale.

� RISULTATI◦ La maggior parte dei lavori sono studi caso-controllo (prima-dopo)

non randomizzati e raramente si tiene conto dell’effetto tempo;◦ I più frequenti indicatori di outcome clinico sono: l’insorgere di

complicanze; la LOS; la frequenza di ricoveri ripetuti; più raramente il decesso.

◦ Il maggiore impatto è sulla riduzione dell’insorgere di complicanze e di ricoveri ripetuti. Non c’è nessun impatto sui decessi.

1° ESEMPIO

PDT ed Rischio Clinico

40

Effects of introducing an integrated clinical pathway in an acute stroke unit (Kwan et al., Age Aging, 2004 Jul)

� OGGETTOValutazione dell’impatto dell’introduzione di PDT per ictus in un ospedale scozzese

� METODOstudio caso-controllo (prima e dopo), non randomizzato.

� RISULTATI◦ Migliore documentazione ed organizzazione del processo di cura◦ Riduzione del rischio di insorgenza di complicanze

(ad es. infezione alle vie urinarie)◦ Nessun impatto sul numero di decessi e sulla destinazione post-

dimissione.

2° ESEMPIO

PDT ed Rischio Clinico

23/09/2013

21

41

The effectiveness of quality improvement tools: joint working in integrated community teams (Huby - Rees, Int J Qual Health Care, 2005 Feb)

� OGGETTO: PDT per gruppi territoriali di salute mentale e gruppi territoriali di pronto intervento per l’assistenza agli anziani in Scozia. Il lavoro di gruppo è stato usato in entrambi i contesti per ottenere una maggiore integrazione.

� METODO: Confronto del risultato dell’implementazione di un PDT in due contesti organizzativi differenti.

� RISULTATI◦ Salute mentale: il PDT è stato introdotto in modo prescrittivo dal management.

Non c’è stata nessuna condivisione del progetto nei gruppi di lavoro per unaumento dell’integrazione; scarsa adesione dopo.

◦ Assistenza anziani: il progetto di introdurre il PDT era iniziativa degli operatori eboicottato dal management. Il PDT non è mai stato usato.

ESEMPIOPDT e Continuità Assistenziale

� L’implementazione dei PDT decisa con consenso in unastruttura che l’applica per la prima volta

� La responsabilità del processo d’implementazione deiPDT è affidato ad un “champion”

� L’attribuzione di importanza ai PDT nell’evidenziare lecondizioni latenti nei processi organizzativi enell’ambito di lavoro, favorevoli al verificarsi di errori.

23/09/2013

22

� Quando riguardano percorsi diagnostico-terapeutici cherichiedono un’importante azione di coordinamento tradiverse componenti medico-sanitarie

� Quando riguardano trattamenti molto costosi e/o moltofrequenti

� Quando riguardano pazienti che non presentano co-morbidità e/o particolare complessità

44

MAGGIO 1997

Tony Blair diventa

I Ministro del Regno Unito

Dicembre 1997WHITE PAPER

“Per migliorare la salute dei cittadini britannici

e per aiutare i medici a farbene i medici”

Ricciardi

23/09/2013

23

45

� Heart operations at the Bristol Royal Infirmary

� “Inadequate care for one third of children”; 95 deaths over 7 years.

� Harold Shipman� Murdered more than 200

patients

Ricciardi

46

Il termine clinical governance fa la sua

apparizione nel documento governativo «A First

Class Service – Quality in the new NHS» nel

1998, che riassume le posizione

programmatiche del governo che tendevano a

superare l’eccessiva attenzione dedicata al

controllo dei costi, senza impiegare il medesimo

impegno sul fronte della valutazione della

qualità dell’assistenza offerta.

Definizione (dal NHS White Paper)

23/09/2013

24

QUALITA’ dell’ASSISTENZA di fronte a:QUALITA’ dell’ASSISTENZA di fronte a:

uso sempre maggiore di tecnologie2. innovazione continua3. nuove esigenze dei pazienti e dei cittadini4. crescente complessità del sistema

uso sempre maggiore di tecnologie2. innovazione continua3. nuove esigenze dei pazienti e dei cittadini4. crescente complessità del sistema

Non nasce spontaneamenteNon dipende esclusivamente dai singoli operatoriÈ il risultato di specifiche scelte di politica san itariaNecessita di una forte “ governance”

Non nasce spontaneamenteNon dipende esclusivamente dai singoli operatoriÈ il risultato di specifiche scelte di politica san itariaNecessita di una forte “ governance”

1.

2.

3.

4.

����

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48

Il Governo Clinico – “liberamente” tradotto da

Clinical Governance – è una strategia di

politica sanitaria mediante la quale le

organizzazioni sanitarie si rendono responsabili

del miglioramento continuo della qualità dei

servizi e del raggiungimento-mantenimento di

elevati standard assistenziali, favorendo la

creazione di un ambiente che favorisca

l’espressione dell’eccellenza professionale.

Definizione (dal NHS White Paper)

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� ….” La Clinical Governance è un sistema in base al quale le organizzazioni del Servizio Sanitario Nazionale sono responsabili di migliorare continuamente la qualità dei propri servizi e garantire elevati standard di assistenza grazie alla creazione di un ambiente nel quale l’eccellenza dell’assistenza clinica può prosperare”……

…”What is Clinical Governance?

Clinical Governance is a system through whichNHS organizations are accountable forcontinously improving the quality of theirservices and safeguarding high standards of careby creating an environment in which excellencein clinical care will flourish”…Scally,G. Donaldson,L.J. BMJ 1998; 317: 61-65

(4 july)

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Clinical effectiveness

Education and training

Risk management

Staff/staff management

Audit (Clinical)

Patient/public involvement

Use of information

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La Clinical GovernanceLa Clinical Governance

….” Non esiste un unico

modo corretto per

sviluppare ciascuno

strumento o

metodologia, ma certe

condizioni organizzative

sono prerequisiti

essenziali ai fini di una

implementazione

soddisfacente. ”……Adattato da Ricciardi

….” Delivery of clinical governance will includenew approaches to leadership, strategic planningfor quality, patient involvement, information andanalysis, the management of staff and processmanagement. There is no one way to developeach of these areas, but certain underpinningorganizational attributes are essential tosuccessful implementation. Whatever their style,organizations need a clear understanding of whatmight be expected under each criterion”…..

Halligan,A. Donaldson,L. Implementing clinicalgovernance: turning vision into reality.

BMJ 2001;322:1413-7

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Audit and Evaluation

Evidence-BasedPracticeand Policy

Risk Management

Technology Assessment

Systems for Quality

Co-Ordinated Clinical

Governance

Learning Culture

Research and Development

Reliable Data

Managing Resources and Services

Accountability and

Performance

G. Ricciardi, 2004

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“Silo” organisational structure of clinical governa nce.

Degeling P J et al. BMJ 2004;329:679-681 ©2004 by British Medical Journal Publishing Group

� Una debole gestione del personale contribuisce ai fattori che danneggiano la delicata infrastruttura che fornisce cure ed assistenza al paziente ed aggrava lo staff turnover, il basso morale e l’esaurimento.

� Le organizzazioni che attuano politiche di gestione delle risorse umane sono più produttive ed efficienti.

� COME FACCIAMO?

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�Viene definito il Governo Clinico come “i riferimenti entro iquali le organizzazioni sono responsabili del miglioramentocontinuo della qualità dei loro servizi e della salvaguardia dialti livelli di assistenza e creano l’ambiente in cui si sviluppal’eccellenza dell’assistenza clinica”� (Scally and Donaldson, 1998)

�Dal 1999 il National Health Service Inglese si impegna:� Garantire la qualità delle prestazioni;� Introdurre il concetto di responsabilità collegiale per leprestazioni cliniche e la loro organizzazione;� Garantire l’erogazione di un’assistenza sanitaria sicura,efficiente e di alta qualità incentrata sul paziente.

55

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Dato che i clinici sono al centro

dell’attività clinica, essi devono essere al

centro della clinical governance.

Un reparto gestito correttamente dal

punto di vista clinico è quasi sempre

correttamente gestito dal punto di vista

economico-manageriale.

Liberamente modificato da Degeling PJ, et al. BMJ 2004

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� Definire standard di qualità

� Applicare gli standard di qualità

� Monitorare l’attuazione degli standard

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� Più attenzione ai processi che alla struttura� Focus sugli outcomes� Informazione/Comunicazione clinica� Bisogno di integrazione� Il cambiamento nella pratica clinica attraverso

il “Lessons learnt”� Condivisione dell’apprendimento� Non perdere mai di vista i bisogni del

paziente

Lugon, 2004

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La riabilitazione: il dipartimento interaziendale della città di Milano

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0

2

4

6

8

10

12

Distribuzione Dimissioni per Regione Distribuzione Dimissioni per Regione Distribuzione Dimissioni per Regione Distribuzione Dimissioni per Regione (per 1.000 (per 1.000 (per 1.000 (per 1.000

utenti)utenti)utenti)utenti)

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31

0

0,05

0,1

0,15

0,2

0,25

0,3

gg degenza/popolazione residente

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

gg degenza/Dimissionigg degenza/Dimissionigg degenza/Dimissionigg degenza/Dimissioni

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Ricoveri riabilitazione specialistica Regione Lomba rdia (2008-2009-2010-2011) – n. ricoveri e gg degenza

2008 2009 2010 2011

N GG N GG N GG N GG

Totale

prestazioni

pubblico e

privato

94.207 2.167.479 92.985 2.218.862 94.090 2.256.907 94.151 2.264.745

% rispetto al

totale

prestazioni

ospedaliere

Regione

Lombardia

7,84% 19,88% 7,81% 20,34% 8,04% 20,85% 8,19% 21,13%

Fonte: Regione Lombardia, Zocchetti

Ricoveri riabilitazione specialistica Regione Lomba rdia (2008-2009-2010-2011) –importi (€)

RICOVERI RIBILITAZIONE

SPECIALISTICA2008 2009 2010 2011

Importo(€) Importo(€) Importo(€) Importo(€)

Totale prestazioni pubblico e privato 596.082.862 619.533.124 657.142.417 660.045.756

% rispetto al totale prestazioni

ospedaliere Regione Lombardia12,60% 12,82% 13,17% 13,35%

Fonte: Regione Lombardia, Zocchetti

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596.082.862

619.533.124

657.142.417660.045.756

560.000.000

580.000.000

600.000.000

620.000.000

640.000.000

660.000.000

680.000.000

2008 2009 2010 2011

Totale prestazioni pubblico e privato (importo €)

MISSION

Migliore programmazione dell’offerta e migliore allocazione ed utilizzo delle risorse, attraverso un modello hub & spoke

rovesciato (hub di coordinamento, spoke di specializzazione), con prevedibili effetti positivi sulla gestione

Elaborazione di criteri comuni di presa in carico, di valutazione, di adozione di linee guida e costruzione di percorsi riabilitativi

assistenziali, tutte azioni finalizzate a promuovere l’appropriatezza delle prestazioni

Garantire al paziente il percorso riabilitativo più sostenibile nel setting più appropriato nelle diverse fasi di cura, mirando al più

rapido e completo reinserimento nel contesto individuale, familiare, ambientale e sociale.

Messa in comune di know-how e conoscenze, con diffusione di best practice e di comportamenti omogenei tra le UUOO.

Miglioramento del percorso a valle (integrazione Ospedale –Territorio)

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Fase Sperimentale – Attori chiave

PAZIENTEPAZIENTEPAZIENTEPAZIENTE

AO Istituto Gaetano

Pini

AO Sacco

AO ICP

AO Niguarda

Ca’

Percorsi riabilitativi integrati nei vari

setting terapeutici della rete

riabilitativa

ASL MILANO

RE

GIO

NE

LO

MB

AR

DIA

coordinamento coordinamento

coordinamentocoordinamento

MECCANISMI OPERATIVI

ATTO COSTITUTIVO AZIENDALE

Il DIR costituito da strutture complesse e strutture semplici appartenenti ad Aziende Ospedaliere pubbliche

che svolgono attività nel settore della Medicina Riabilitativa e realizza la gestione integrata delle attività assistenziali.

Viene istituito con singoli atti deliberativi dei Direttori Generali delle AO che lo compongono

FLUSSO IN ENTRATA DEI

PAZIENTI

Il flusso pazienti in entrata viene gestito attraverso una codifica strutturata del paziente in ingresso (evento indice, diagnosi principale + comorbiditià) → case mix diversificato e basato sull’evento indice →→→→ appropriatezza del ricovero

(in ingresso)

LINEE GUIDA –PDTA

Individuazione di percorsi assistenziali riabilitativi appropriati (condivisi tra le AO convolte) che comprendano anche la gestione della complessità del paziente anziano fragile

(stratificazione del paziente in base alla complessità assistenziale e comorbidità) →→→→ appropriatezza

organizzativa

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MECCANISMI OPERATIVI

SISTEMA INFORMATIVO

INTEGRATO

Informatizzazione attraverso collegamento telematico in rete dei “raggi” del DIR (proposta di scheda unica quale PDT

basato sulle evidence della letteratura) → codifica univoca

FLUSSO IN USCITA DEI PAZIENTI

Garantire continuità assistenziale attraverso l’integrazione, a valle, con il settore Socio-Sanitario (ASL Milano con RSA, ADI, etc. – canali preferenziali per le AO coinvolte nel DIR)

→→→→ appropriatezza della dimissione (dall’acuto al post acuto)

COORDINAMENTO

L’attività di coordinamento è volta a governare l’attività interdisciplinare e multi-professionale (sia ospedaliera sia

territoriale) del DIR. Viene svolta in coerenza con l’autonomia professionale clinica ed organizzativa dei Dirigenti delle singole strutture (Semplici o Complesse) di

Medicina Fisica e Riabilitazione. Il direttore è coadiuvato dal Coordinatore delle professioni infermieristiche/riabilitative

nella gestione delle attività quotidiane.

VANTAGGI PER LE UUOO ADERENTI AL DIR (segue)

Maggiore appropriatezza/miglioramento outcome

La creazione di un unico punto di accesso per il paziente permette digarantire il trattamento più appropriato. Il DIR funziona come una tipologia dihub & spoke, dove l’hub funziona da coordinatore per l’invio dei pazienti e glispoke saranno le unità di offerta specialistica. La specializzazione in questomodello risiede presso la periferia, il centro gioca un ruolo di smistamento everifica

Approccio di tipo bottom up e meccanismi di coordinamento no ngerarchici

Fortemente voluta dai clinici, la struttura del DIR è decentrataorizzontalmente, con una gerarchia limitata, attraverso ruoli dicoordinamento legati alle attività (qualità, output, outcome). L’approccio nongerarchico del coordinamento è garantito dal mantenimento di pieneresponsabilità da parte dei Direttori e Responsabili delle UUOO di MedicinaFisica e Riabilitativa del DIR

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VANTAGGI PER LE UUOO ADERENTI AL DIR (segue)

Efficienza

Il DIR garantisce alle UUOO convolte una miglior allocazione dellerisorse disponibili in ottica di razionalizzazione il sistema riabilitativo nelsuo complesso (iso-risorse)

Sviluppo del know how

La condivisione di esperienza tra gli operatori della riabilitazione e laformazione continua permettono alle UUOO facenti parte del DIR disviluppare know how e best practice

Integrazione con l’ASL di Milano

L’integrazione Ospedale – Territorio viene garantita tramite la gestionecondivisa di percorsi riabilitativo sia con l’ASL sia con i MMG

VANTAGGI PER LE UUOO ADERENTI AL DIR (segue)

Coordinamento con il Privato

Il DIR promuove un approccio di integrazione organizzativa con tutti ipresidi privati accreditati presenti sul territorio secondo i principi diefficienza e appropriatezza → Governo Clinico complessivo (Linee guidacondivise)

Miglioramento performance

La valutazione della performance viene garantita su più dimensioni, cuiviene assegnato un Responsabile:• Qualità clinica• Appropriatezza (organizzativa e clinica)• Produttività (Riduzione durata di degenza, n. dimissioni, tasso

occupazione PL, etc.)

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VANTAGGI PER LE UUOO ADERENTI AL DIR

Lettura univoca del bisogno riabilitativo del pazie nte

Viene garantita tramite la codifica strutturata del paziente in ingresso basata sui seguenti elementi chiave che condizionano la fase di recupero del paziente:• Evento indice• Diagnosi principale• Comorbidità• Fragilità

Il DIR istituisce la scheda unica di gestione del paziente, condivisa da tutte le UUOO, che permette definire in modo univoco la disabilità complessiva del paziente (sistema a punteggio)

� Modello di organizzazione basato sul medico manager.Quindi al collante della forma organizzativa professionale vaaggiunta la clinical governance.

� In altri contesti (e.g. UK) si aggiunge la leadership allargata.

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1. Fornire un chiaro senso di indirizzo e diffondere il contributo individuale;

2. Motivare le squadre e gli individui a lavorare efficacemente;

3. Focus sul miglioramento del sistema delle performance generali.

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