Sistemi informativi sanitariSistemi informativi sanitari

Modello di interpretazione del sistema sanitario Obiettivo principale Tutela

della salute

Competenze miste

Dati di popolazione

Informazione epidemiologica

Efficienza distributiva

Guarigione paziente

Competenze mediche

Memoria individuale

Profilo longitudinale

Efficienza produttiva

Gestione dell’individuo

Gestione di popolazione

ASSISTITO

Competenze necessarie

Sviluppo banche dati (SIS)

Metodi di analisi

Sistemi di valutazione

Dalla realtà all’azione

Mondo reale

Dati

Informazione

Azione

(raccolta, codifica)

(analisi, interpretazione, presentazione)

(politica, coinvolgimento)

I dati di cui disponiamo non sono quelli che vogliamo; i dati che vogliamo non sono quelli che ci servono; i dati che ci servono non sono quelli che possiamo ottenere.

Legge di Finagle

Qualità dei dati

Validità : ci interessano per i nostri scopi? Le definizioni e i metodi di raccolta sono espliciti e chiari?

Bias di selezione: sono rappresentativi della popolazione e del problema in esame?

Bias di classificazione: c’è un effetto non casuale nella suddivisione dei dati in gruppi?

Significatività statistica: le differenze rilevate si sono verificate per effetto del caso?

Fonti dei dati: come?

CompletezzaAccuratezzaRilevanza e/o rappresentativitàTempestività

Fonti dei dati: quali?

di routine: informazioni raccolte, raggruppate e rese disponibili regolarmente, secondo protocolli e standard ben definiti e ripetuti (censimento, registri di mortalità, notifiche di malattie infettive,…)

ad hoc: informazioni raccolte per uno scopo specifico, non regolarmente né in modo standardizzato (indagini nazionali o locali)

Fonti dei dati: cosa?

Dati demografici:età, sesso, residenza,… Caratteristiche legate a salute e fattori di rischio:

stile di vita, occupazione, sintomi e segni,… Dati relativi alla domanda sanitaria: frequenze dei

vari interventi,… Mortalità Morbidità Utilizzo dei servizi sanitari …….

Informazioni assolute e comparative

Spesso i dati riguardanti un luogo, un periodo, una popolazione sono difficili da interpretare se isolati e necessitano di un confronto con dati simili, raccolti in precedenza o in un’altra popolazione.

Sistema informativo sanitario( flussi amministrativi correnti)

Popolazione Nosologica-SDO Specialistica ambulatoriale-ASA Farmaceutica Certificato assistenza al parto - CEDAP Mortalità

Banca dati nosologica (SDO):

Istituita con l’introduzione in Italia del DRG

come strumento per la remunerazione

dell’assistenza ospedaliera

Oggetto della rilevazione è l'assistenza specialistica ambulatoriale resa ai singoli pazienti esterni, in ambito ospedaliero e territoriale, dagli erogatori pubblici e privati accreditati.L'identificazione delle prestazioni si effettua secondo il Nomenclatore Tariffario Regionale con Delibere di Giunta Regionale.

ASA Specialistica ambulatoriale

Farmaceutica

Il sistema informativo Assistenza Farmaceutica Territoriale (AFT) vuole rispondere all’esigenza di disporre di dati analitici e completi riguardo alle prescrizioni farmaceutiche territoriali, per l'individuazione di interventi e per il monitoraggio sulle caratteristiche dei consumi farmaceutici.

Il flusso è attivato dal 1° gennaio 2002 con periodicità mensile.

CedAP

Il Certificato di Assistenza al Parto (CedAP) fornisce informazioni di carattere sanitario, epidemiologico e socio-demografico attraverso la rilevazione degli eventi di nascita, di nati-mortalità e di nati affetti da malformazioni, dati rilevanti ai fini della sanità pubblica, necessari per la programmazione sanitaria nazionale e regionale.

E’ entrato in vigore dal primo gennaio 2002 (Decreto Ministeriale 349 del 16 luglio 2001) il nuovo flusso informativo in formato elettronico.

CedAP(flusso informativo del Certificato di assistenza al parto)

Il percorso nascita: la gravidanza e il parto I punti nascita – Caratteristiche delle strutture ospedaliereIndagini diagnostiche in gravidanza Alcune caratteristiche delle madri: abortività spontanea precedente ed area geografica di provenienza Durata della gestazione Il luogo del parto Modalità del parto e presentazione del feto Parti e tecniche di procreazione medicalmente assistita

Il neonato CeDAP: i nati totali, i nati vivi e i nati morti Il peso alla nascita Il punteggio Apgar a 5 minuti dalla nascita La natimortalità Le malformazioni

ReM (Registro di Mortalità)

I dati di mortalità rappresentano uno dei principali strumenti di monitoraggio dello stato di salute della popolazione.

XVIII secolo: primi tentativi di classificazione XVIII secolo: primi tentativi di classificazione sistematica delle malattie per specifiche esigenzesistematica delle malattie per specifiche esigenze

1893: la prima Classificazione Internazionale delle 1893: la prima Classificazione Internazionale delle Cause di Morte fu approvata ufficialmente durante Cause di Morte fu approvata ufficialmente durante la Conferenza dell'Istituto Internazionale di la Conferenza dell'Istituto Internazionale di Statistica a ChicagoStatistica a Chicago

1924: l'Italia adottò tale Classificazione ai fini di 1924: l'Italia adottò tale Classificazione ai fini di statistica sanitariastatistica sanitaria

1948: l’OMS pubblicò la sesta edizione della Classificazione 1948: l’OMS pubblicò la sesta edizione della Classificazione Internazionale delle Malattie (ICD), da allora adottata anche Internazionale delle Malattie (ICD), da allora adottata anche per rilevare le cause di morbositàper rilevare le cause di morbosità

Breve storia

1962: comparve parallelamente la prima classificazione degli 1962: comparve parallelamente la prima classificazione degli interventi e delle procedure diagnostiche e terapeuticheinterventi e delle procedure diagnostiche e terapeutiche

1975: l’OMS approvò la 1975: l’OMS approvò la 99aa revisione della ICD revisione della ICD 1994: in Italia venne introdotta l’ICD9 per la codifica delle 1994: in Italia venne introdotta l’ICD9 per la codifica delle

informazioni cliniche rilevate attraverso la scheda di dimissione informazioni cliniche rilevate attraverso la scheda di dimissione ospedaliera (SDO).ospedaliera (SDO).

Breve storia

ICD9CM ICD9CM International Classification of Diseases, International Classification of Diseases, 9th revision, 9th revision, Clinical ModificationClinical Modification

1979: in USA entra in vigore l’ICD9CM, (Commissione formata da rappresentanti delle associazioni professionali ed accademiche dei medici e degli ospedali, dell'ufficio regionale dell’OMS e dell'HCFA)

Dal 1986 la ICD9CM è stata aggiornata annualmente dalla stessa commissione

1988: l’esplosione dell’epidemia di AIDS ha determinato la necessità di un aggiornamento straordinario per l’introduzione dei codici relativi all’AIDS ed alle infezioni da HIV.

““...Clinical ...Clinical ModificationModification””

Dalla ICD9, orientata a scopo di classificazioni statistiche di morbosità e mortalità,

Alla ICD-9-CM, predisposta soprattutto per scopi clinici e di ricerca degli ospedali:

vengono introdotti– la classificazione delle procedure – un quinto carattere, per consentire una classificazione

più precisa ed analitica delle formulazioni diagnostiche

Decreto del Ministero della Sanità Decreto del Ministero della Sanità 27 ottobre 2000, n. 38027 ottobre 2000, n. 380

La traduzione italiana della ICD9CM versione 1997,

predisposta a cura del Ministero della Salute e

pubblicata dall’Istituto Poligrafico dello Stato,

sostituisce, a partire dal 1 gennaio 2001, la

versione precedente nella codifica delle

informazioni contenute nella scheda di dimissione

ospedaliera (SDO).

La struttura della classificazione ICD è

determinata da due assi principali:

l'eziologia la sede anatomica

È un sistema di classificazione e di codifica delle malattie e dei traumatismi che consente la registrazione sistematica dei dati di mortalità e di morbidità attraverso la traduzione in codici numerici o alfanumerici dei termini in cui sono formulate le diagnosi di malattia e gli altri problemi relativi alle condizioni di salute; la nona revisione è stata approvata nel 1975 dall’Assemblea dell’OMS e tradotta in Italiano dall’ISTAT che ne ha curato la pubblicazione in due volumi nel 1979; la Modificazione Clinica è stata sviluppata negli Stati Uniti sai per fornire un sistema di classificazione degli interventi chirurgici e delle principali procedure diagnostico – terapeutiche.

ICD-9-CMICD-9-CM

““Nuovi rapporti fondati sul criterio Nuovi rapporti fondati sul criterio dell’accreditamento delle istituzioni, dell’accreditamento delle istituzioni, sulla modalità di pagamento a prestazione sulla modalità di pagamento a prestazione e sull’adozione del sistema di verifica e e sull’adozione del sistema di verifica e revisione della qualità delle attività svolte revisione della qualità delle attività svolte e delle prestazioni erogate”e delle prestazioni erogate”

(Art. 8)(Art. 8)

Decreti di riforma Decreti di riforma (D.lgs. 502/92-517/93)(D.lgs. 502/92-517/93)

DMS 15 aprile 1994DMS 15 aprile 1994

Attivazione delle nuove modalità di Attivazione delle nuove modalità di remunerazione delle prestazioni di remunerazione delle prestazioni di assistenza ospedaliera per acuti. assistenza ospedaliera per acuti.

La SDO è la fonte informativa necessaria La SDO è la fonte informativa necessaria anche per l’individuazione e la anche per l’individuazione e la classificazione dei singoli episodi di classificazione dei singoli episodi di ricoveroricovero

D.M.S. 15/4/94D.M.S. 15/4/94SISTEMA DEI DRG COME STRUMENTO DI TARIFFAZIONE SISTEMA DEI DRG COME STRUMENTO DI TARIFFAZIONE DEGLI EPISODI DI RICOVERODEGLI EPISODI DI RICOVERO

TIPOLOGIA RICOVERO

MODALITA’ DI APPLICAZIONE

UNITA’ DI PAGAMENTO

Day-care Accesso/ Episodio di

ricovero

Accesso (medico)% DRG (chirurgico)

Degenza ordinariaper acuti

Ricoveri (0 – 1 gg.) “Inliers” “Outliers”

Tariffa DRG specifica Giornate di degenza (outliers)

Riabilitazione Ricoveri riabilitazione

Quota pro/die MDC specifiche

Lungodegenza Ricoveri lungodegenza

Giornate di degenza

Le principali categorie dei sistemi di classificazione dei ricoveri in ospedali per

acuti

DRGDRG

A COSA SERVONOA COSA SERVONO??

Misurano il “prodotto” dell’OspedaleMisurano il “prodotto” dell’Ospedale

Definiscono l’oggetto della remunerazione dell’attività ospedaliera (tariffe predefinite):

– finanziamento prospettico dei produttori (PPS) di prestazioni di ricovero

– compensazione interregionale

Consentono la valutazione di tipo clinico-epidemiologico dell’attività svolta

Permettono il confronto tra ospedali e tra reparti in termini di:

– complessità della casistica trattata– efficienza operativa

DRGDRG

D.M.S. 28/12/91D.M.S. 28/12/91ISTITUZIONE DELLA SCHEDA ISTITUZIONE DELLA SCHEDA DI DIMISSIONE OSPEDALIERADI DIMISSIONE OSPEDALIERA

• Per ogni paziente dimessoPer ogni paziente dimesso• È parte integrante della cartella clinica È parte integrante della cartella clinica

(valore legale)(valore legale)• Il medico responsabile della cura del Il medico responsabile della cura del

paziente è anche responsabile della corretta paziente è anche responsabile della corretta compilazione della SDOcompilazione della SDO

• Il Direttore Sanitario è responsabile della Il Direttore Sanitario è responsabile della sua completezza e della trasmissione agli sua completezza e della trasmissione agli organi preposti (Regione)organi preposti (Regione)

SCHEDA DI DIMISSIONE OSPEDALIERA

Normativa NazionaleD.M. 28.12.1991 – Istituzione della scheda di dimissione

ospedaliera

D.M. 26.07.1993 – Disciplina del flusso informativo sui dimessi dagli istituti di ricovero pubblici e privati Nota 08.05.2000 – “Rilevazione dei dati sui dimessi dagli istituti pubblici e privati. Regole essenziali di codifica delle variabili cliniche”D.M. 27.10.2000 n° 380 – “Regolamento recante l’aggiornamento

della disciplina del flusso informativo sui dimessi dagli istituti di ricovero pubblici e privati”

Struttura e campi della SDOStruttura e campi della SDO

Denominazione istituto di ricoveroDenominazione istituto di ricovero Numero della SDONumero della SDO Cognome e nome del pazienteCognome e nome del paziente SessoSesso Data di nascitaData di nascita Luogo di nascitaLuogo di nascita Stato civileStato civile Luogo della residenzaLuogo della residenza CittadinanzaCittadinanza Codice sanitario individualeCodice sanitario individuale Regione di appartenenzaRegione di appartenenza AUSL di iscrizione AUSL di iscrizione

Contenuto della SDO: le domande Contenuto della SDO: le domande fondamentali per descrivere i requisiti fondamentali per descrivere i requisiti

essenziali di un ricovero in ospedale per acutiessenziali di un ricovero in ospedale per acuti

Dati necessari Dati necessari per l’attribuzione al DRGper l’attribuzione al DRG

SessoSesso EtàEtà Modalità di dimissioneModalità di dimissione Diagnosi principale alla dimissioneDiagnosi principale alla dimissione Altre diagnosi alla dimissioneAltre diagnosi alla dimissione Intervento chirurgico principaleIntervento chirurgico principale Altri interventi o procedureAltri interventi o procedure

Logica di attribuzione del DRGLogica di attribuzione del DRG

25 categorie diagnostiche principali MDC, 25 categorie diagnostiche principali MDC,

organizzate o su base etiologica o su organizzate o su base etiologica o su

categorie di pazienti dimessi categorie di pazienti dimessi

Mutualmente esclusive, cioè 1 codice Mutualmente esclusive, cioè 1 codice 1 1

MDCMDC

Diagnosi principale = MDC 1 – 23Diagnosi principale = MDC 1 – 23

Preattribuzioni = MDC 24 – 25Preattribuzioni = MDC 24 – 25

Struttura tipica di una MDC

MDC

Tipi di intervento

Presenza diinterventi oprocedure

Diagnosi principale

• Maggiore• Minore• Altri interventi• Intervento non correlato alla d. p .

• Neoplasie• Diagnosi specifiche• Sintomi• Altre diagnosi

Logica di attribuzione al DRGLogica di attribuzione al DRG

RICOVERI CHIRURGICIRICOVERI CHIRURGICIpresenza di intervento chirurgicopresenza di intervento chirurgicopresenza di particolari procedurepresenza di particolari procedurediagnostico – terapeutichediagnostico – terapeutiche

RICOVERI MEDICIRICOVERI MEDICIassenza di intervento chirurgicoassenza di intervento chirurgicoassenza di particolari procedure assenza di particolari procedure diagnostico –terapeutichediagnostico –terapeutiche

PESI RELATIVI

Indicatore associato a ciascun DRG.Evidenzia il rapporto fra il costo medio dello

specifico DRG ed il costo medio del caso medio (calcolato su tutti i DRG).

I pesi relativi italiani, corrispondenti alla 10.a versione dei DRG, sono riportati nel decreto del Ministero della sanità 30 giugno 1997.

software che consente software che consente l’attribuzione dei codici di diagnosi l’attribuzione dei codici di diagnosi e d’intervento e d’intervento

ai gruppi ai gruppi

del sistema di DRGdel sistema di DRG

La disponibilità dei dati raccolti dai sistemi

informativi e una crescente attenzione alla

qualità dell’assistenza e ai suoi risultati hanno

però progressivamente determinato un uso

crescente dei sistemi informativi per finalità

parzialmente o radicalmente diverse da quelle

che ne avevano promosso l’ istituzione.

Negli ultimi anni il dibattito sul funzionamento del

sistema sanitario, una volta quasi

esclusivamente concentrato sui problemi dei

costi e delle prestazioni, si è ampliato e

comprende oggi una crescente attenzione a

come far crescere il valore salute di ogni euro

speso per la sanità…

… è necessario aumentare la capacità degli

attuali sistemi informativi di misurare la

performance … migliorando con urgenza l’uso

dei dati attualmente disponibili … e realizzando

nuovi sistemi informativi che rispondano

pienamente alle nuove esigenze di misura.

EA McGlynn HIS Design Issues and Analytic Applications RAND Health 1998

I sistemi informativi per la gestione

diventano in misura crescente sistemi

informativi per misurare la

performance delle organizzazioni

sanitarie e la qualità dei servizi offerti.

Cosa e come misurareCosa e come misurare

Per quel che riguarda i parametri della valutazione di qualità in sanità il noto paradigma di Donabedian

prevede 3 possibili dimensioni rilevanti fra cui esiste una relazione causale

struttura processo struttura processo esitoesito

Indicatori di processo e di esitoIndicatori di processo e di esito

Indicatori di processo: misurano l’aderenza del processo Indicatori di processo: misurano l’aderenza del processo assistenziale a standard di riferimento. assistenziale a standard di riferimento.

Devono necessariamente essere basati su prove di efficacia, Devono necessariamente essere basati su prove di efficacia, devono essere condivisi dai professionisti e adattati al contesto devono essere condivisi dai professionisti e adattati al contesto locale.locale.Non misurano il risultato finale ma informano che il processo Non misurano il risultato finale ma informano che il processo assistenziale è stato erogato in maniera appropriata secondo assistenziale è stato erogato in maniera appropriata secondo quanto definito da standard di riferimento (linee guida, percorsi quanto definito da standard di riferimento (linee guida, percorsi clinici ecc) dando una indicazione ragionevole di quanto questo può clinici ecc) dando una indicazione ragionevole di quanto questo può influenzare l’esito.influenzare l’esito.

Indicatori di esito documentano che si sono raggiunti gli esiti Indicatori di esito documentano che si sono raggiunti gli esiti attesi in termini di salute.attesi in termini di salute.

Misure di esito devono

tener conto

delle caratteristiche

dei pazienti trattati e

della loro gravità.

Le fonti informative per la costruzione degli Le fonti informative per la costruzione degli indicatoriindicatoriFlussi informativi correnti vs database clinici ad hocFlussi informativi correnti vs database clinici ad hoc

Dati correntiDati correnti

sono facilmente disponibili in molti setting assistenziali (sebbene sono facilmente disponibili in molti setting assistenziali (sebbene possa variare il grado di completezza ed accuratezza);possono essere possa variare il grado di completezza ed accuratezza);possono essere usati in modo retrospettivo, mentre il disegno di studi sperimentali, usati in modo retrospettivo, mentre il disegno di studi sperimentali, per definizione, deve essere prospettico; per definizione, deve essere prospettico;

vengono già raccolti per altri scopi, i costi per la loro raccolta sono vengono già raccolti per altri scopi, i costi per la loro raccolta sono pertanto plausibilmente molto inferioripertanto plausibilmente molto inferiori

le questioni etiche e di consenso al trattamento dei dati sono meno le questioni etiche e di consenso al trattamento dei dati sono meno problematiche per i dati correnti rispetto ai dati raccolti principalmente problematiche per i dati correnti rispetto ai dati raccolti principalmente a scopo di ricerca. a scopo di ricerca.

Raccolte cliniche ad hocRaccolte cliniche ad hoc

I dati correnti spesso non contemplano importanti variabili cliniche che devono essere necessariamente raccolte per una corretta valutazione dei processi e degli esiti (ad esempio sulla gravità della malattia)

maggiore grado di completezza e accuratezza dei dati

Il percorso diagnostico-terapeutico-assistenziale del paziente con sindrome coronarica acuta presso il Policlinico Sant’Orsola

Malpighi:monitoraggio

CRITERI di SELEZIONE:• data di dimissione >= 1 gennaio 2000 e data di dimissione <= 31 dicembre 2005• presidio di ricovero: S.Orsola• diagnosi 410.x1 in principale o secondarie• età > 18 e ricovero in regime ordinario• MDC = 05• esclusione ricoveri programmati con preospedalizzazione• esclusione pazienti con diagnosi 997.1 (complicanze cardiache non specificate altrove, in qualunque posizione)• esclusione DRG 468 (intervento chirurgico esteso non correlato alla diagnosi principale)• esclusione dimissioni a domicilio (anche protette) e volontarie entro 3 gg.

BANCA DATI SDO

0

5

10

15

20

25

2000 2001 2002 2003 2004 2005

anni

Mo

rtal

ità

(%)

Mortlità intra ospedalieraMortalità REMCAN

STEMI

NSTEMI

ANDAMENTO DELLA MORTALITÀ a 30 gg.INTRAOSPEDALIERA e DA REM 2000-2005STRATIFICATA PAZIENTI STEMI E NSTEMI

2003 2004 2005

OR GREZZI (95%CI)

OR AGGIUSTATI

(95%CI)

OR GREZZI (95%CI)

OR AGGIUSTATI

(95%CI)

OR GREZZI (95%CI)

OR AGGIUSTATI

(95%CI)

IMA0.703

[0.532- 0.928]0.716

[0.528- 0.970]0.604

[0.460 – 0.793]0.656

[0.487 – 0.884]0.704

[0.537 – 0.923]0.677

[0.501 – 0.915]

IMA Stemi0.712

[0.512- 0.990]0.774

[0.537- 1.115]0.547

[0.389- 0.769]0.546

[0.374 - 0.799]0.685

[0.489 - 0.961]0.645

[0.440 - 0.944]

IMA NStemi

0.887 [0.515- 1.526]

0.830 [0.460- 1.497]

0.980 [0.599 - 1.602]

1.172 [0.690 - 1.992]

1.062 [0.652 - 1.730]

1.045 [0.611 - 1.787]

ANALISI TEMPORALE del RISCHIO DI MORTALITÀ INTRA-OSPEDALIERA a 30 gg.

(CONFRONTO CON 2000-2002)

Indicatori di processo Sant’Orsolaanno 2004

Target GAP

Aspirina entro 24 h 89.7% 95%

β-bloccanti entro 24 h 80.5% 78%

Tempo mediano PTCA 69 min[55-98]

60-120 min

Aspirina dimissione 89.2% 95%

β-bloccanti dimissione 87.2% 87%

ACE inibitori dimissione 80.7% 78%

Confronto degli indicatori di processo del Sant’Orsola con i valori di riferimento target del progetto GAP-Guideline Applied in Pratictice

dell’American College of Cardiology – ACC (Database clinico anno 2004).