La sorveglianza epidemiologica delle malattie infettive in ...
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Silvio Tafuri
Sistema di sorveglianza epidemiologica
Dipartimento di Scienze Biomediche
e Oncologia Umana
Sezione Igiene
Bari, 7 dicembre 2011
Definizione di sorveglianza epidemiologica
sistematica raccolta, archiviazione, analisi e interpretazione di dati, seguita da una diffusione delle informazioni a tutte le persone che le hanno fornite e a coloro che devono decidere di intraprendere eventuali interventi
CDC
Sorveglianza epidemiologica in sanità pubblica
stimare le dimensioni del problema
descrivere la distribuzione geografica
riconoscere epidemie/definire un problema
valutare le misure di controllo
facilitare la programmazione
generare ipotesi, stimolare la ricerca
Informazione per l’azione
Sommario
Patologie correlate all’esposizione a cianotossine
Cooperazione interistituzionale
Sorveglianza epidemiologica degli effetti cronici
Sorveglianza epidemiologica degli effetti acuti e sorveglianza sindromica
Effetti dell’esposizione acuta
Studio eseguito su 64 volontari sani
Applicazione di patch-test contenenti Microcystis aeruginosa, Anabaena circinalis, Nodularia spumigena, Apanocapsa incerta e Cylindrospermopsis raciborskii
Valutazione da parte di un dermatologo in cieco dopo 24 ore
20% degli esposti sviluppano un eritema che è regredito spontaneamente
Effetti dell’esposizione acuta
L’esposizione a LPS contenuto nella membrana dei cianobatteri può causare sintomatologia gastrointestinale1
LPS ha azione pirogena2
LPS contenuta nei cianobatteri sembra più tossica rispetto a quella contenuta in altri batteri3
1 Lippy et al, 1976
2 Kelety et al, 1982
3 Raziuddin et al, 1983 Sewicley
Outbreak report in un gruppo di 126 pazienti dializzati in Caruaru, Brasile
Nelle acque utilizzate dal sistema dialitico erano presenti grandi quantità di microcistine
Effetti dell’esposizione acuta
Sintomi
Mialgia
Nausea
Vomito,
Sintomi neurologici
Insufficienza epatica acuta
Decesso (50%)
Effetti dell’esposizione acuta microcistine in acque di dialisi
Effetti dell’esposizione acuta ad alcaloidi
• Crampi respiratori
• Paralisi
• Irritazione della pelle
Non sono noti decessi per esposizione acuta ad alcaloidi
Effetti dell’esposizione cronica a cianotossine
Categoria di tossine Effetto
Peptidi ciclici epatocarcinoma
Alcaloidi Danno renale Promozione
BMAA Sclerosi laterale amniotrofica
Sorveglianza epidemiologica degli effetti sulla salute umana dell’esposizione a cianotossine
Sorveglianza degli eventi
acuti
Sorveglianza degli eventi
cronici
Sorveglianza ambientale
Cooperazione interistituzionale
Compito Enti
Monitoraggio ambientale ARPA Laboratori di Sanità Pubblica
Sorveglianza epidemiologica Strutture di Epidemiologia e Statistica Osservatorio Epidemiologico
Adozione di provvedimenti di sanità pubblica
Sindaco Servizio di Igiene e Sanità Pubblica Assessorato regionale alla Salute
Gestione dell’urgenza/emergenza Protezione civile
Gestione delle risorse idriche Società di gestione dell’acqua potabile Autorità di bacino
Cooperazione interistituzionale Il caso di Occhito
Con Determina n° 48 del 09.03.2009 il Dirigente del Servizio Regionale PATP ha costituito un gruppo di lavoro costituito da rappresentanti di:
Assessorato alle Politiche della Salute Acquedotto Pugliese Protezione Civile Ufficio Territoriale di Governo Provincia Autorità di Bacino Consorzio di Bonifica della Capitanata Agenzia Regionale per la Protezione Ambientale Azienda Sanitaria Locale
Sorveglianza epidemiologica degli effetti dell’esposizione cronica a cianotossine
Negli studi documentati in letteratura il disegno ricorrente è lo studio ecologico
Caller TA et al, Amyotroph Lateral Scler. 2009
Svircev Z et al, J Environ Sci Health C Environ Carcinog Ecotoxicol Rev. 2009
Pilotto LS et al, Aust N Z J Public Health. 1999
Eccesso di SLA da esposizione a BMAA
Ricerca dei casi di SLA attraverso i database sanitari correnti (ospedale, esenzioni ticket, ecc)
Geolocalizzazione dei casi prevalenti
Interpolazione dei dati geolocalizzati con i dati di sorveglianza ambientale dei bacini idrici superficiali
Caller et al, 2009
Eccesso di mortalità per epatocarcinoma da esposizione a cianotossine in Serbia
Dati storici di sorveglianza ambientale indicativi di fioriture algali in 9 dei 20 bacini di approvvigionamento idropotabile
Analisi dei dati di mortalità per epatocarcinoma attraverso statistiche correnti
Geolocalizzazione
Interpolazione dei dati spaziali e temporali
Eccesso di mortalità per HC nelle regioni e nei periodi interessati a fioriture algali
Svircev Z et al, 2009
Esposizione a cianotossine e gravidanza
Indagine svolta in 156 comunità del Sud-Est Australia tra il 1992 e il 1994 su 32.700 nati vivi
Variabili:
presenza di cianobatteri nei bacini di approvvigionamento idrico nel primo trimestre di gravidanza attraverso i dati dei sistemi di allerta
età gestazionale alla nascita
peso alla nascita
Non emergono associazioni statisticamente significative
Pilotto et al, 1999
Riproducibilità degli studi sull’esposizione cronica nel contesto italiano
Dati di esposizione ambientale:
Serie storiche di rilevazioni (ARPA, Laboratori di Sanità Pubblica)
Dati sugli outcome di salute:
SDO
CEDAP
RENCAM
Registri di patologia
Esenzioni ticket
Studi osservazionali
Fotografia in un dato tempo delle dimensioni di parametri definiti, in un gruppo di soggetti selezionati in funzione di ampi criteri di inclusione
Studio ecologico: definizione
Studi in cui viene analizzata, attraverso la correlazione, la forza dell’associazione tra una variabile indipendente (fattore di rischio) e una variabile dipendente (tasso di morbosita)
Studio ecologico: popolazione
la popolazione in studio è una o più comunità (cittadina, regionale, nazionale)
Studio ecologico: output
misura epidemiologica (morbosità o mortalità)
fattore di rischio (frequenza, concentrazione ecc)
coefficiente di correlazione
Studio ecologico: limiti
non è possibile verificare le relazioni a livello individuale, ma solo di gruppo
lo studio è basato sul presupposto che tutta la comunità abbia caratteristiche simili
Prospettive: quali strumenti
Studi di coorte
Studi caso-controllo
Gli studi analitici: studi di coorte
esposti
non esposti
esposti
non esposti
malati sani
malati sani
Gli studi analitici: studi di coorte
esposti
non esposti
malati sani
malati sani
E+
E-
M+ M-
3 2
1 4
5
5
6 4 10
Rischio Relativo= I E+
I E-
3/5
1/5 = 3 =
Interpretare RR
RR=1 IE+=IE- fattore neutro
RR<1 IE+<IE- fattore di protezione
RR>1 IE+>IE- fattore di rischio
Vantaggi e limiti degli studi di coorte
Misura diretta dell’incidenza
Possibilità di valutare effetti multipli di un unico fattore di rischio
Possibilità di studiare fattori di rischio rari
Costo
Non adatti allo studio di patologie rare
Gli studi analitici: studi caso-controllo
malati
sani
esposti non esposti
esposti non esposti
malati
sani
Gli studi analitici: studi caso-controllo
esposti non esposti
esposti non esposti
malati
sani
E+
E-
M+ M-
3 1
2 4
4
6
5 5 10
Odds Ratio= 3/2
1/4 = 6 =
odds M+
odds M-
Vantaggi e limiti degli studi caso-controllo
Costo
Possibilità di valutare fattori di rischio multipli per un’unica patologia
Possibilità di studiare patologie rare
Maggiore intervento di bias
Non adatti allo studio di fattori di rischio
rari
Forniscono solo la stima del rischio
nella popolazione
Sorveglianza epidemiologica degli effetti dell’esposizione acuta a cianotossine
Negli studi documentati in letteratura il disegno ricorrente è lo studio retrospettivo (invio di questionari a soggetti esposti, analisi di archivi di pronto soccorso) o prospettico (contatto telefonico)
Stewart I et al, BMC Public Health. 2006
Osborne NJ et al, Environ Int. 2007
Esposizione acuta a cianotossine in frequentatori di stabilimenti balneari
Studio svolto in Queensland e New South Wales (Australia) e Florida (USA) tra il 1999 e il 2002
Target: 1391 frequentatori di stabilimenti balneari
Stewart I et al, 2006
Esposizione acuta a cianotossine in frequentatori di stabilimenti balneari
Metodi:
– questionario somministrato presso lo stabilimento balneare e recall telefonico
– campionamento delle acque di balneazione per la ricerca di cianobatteri (bassa, media, alta concentrazione)
l’esposizione ad acque con elevate concentrazioni di cianobatteri è associata a eccesso di sintomi respiratori acuti e allergie cutanee
Stewart I et al, 2006
Studio svolto in Moreton Bay (Australia) nel 2006
Zona balneare caratterizzata da frequenti fioriture di Lyngbya majuscula
Questionario inviato per posta a 5000 residenti
Reponse rate: 27%
34% dei frequentatori degli stabilimenti balneari riportavano un sintomo respiratorio o cutaneo
Esposizione acuta a cianotossine in frequentatori di stabilimenti balneari
Osborne NJ et al, 2007
Sorveglianza sindromica
Sistema sperimentato negli anni 90 in occasione dei primi attentati bio-terroristici
Obiettivo: individuare precocemente cluster di infezione
Output:
Size
Spread
Time
Sorveglianza sindromica: definizione
an investigational approach where health department staff, assisted by automated data acquisition and generation of statistical alerts, monitor disease indicators in real-time or near real-time to detect outbreaks of disease earlier than would otherwise be possible with traditional public health methods
CDC 2004
Sorveglianza sindromica in corso di grandi eventi
Drop in surveillance
Raccolta di informazioni non routinarie
Disponibilità di personale dedicato per il data-entry e l’analisi
Sorveglianza sindromica: elementi
categorizzare sintomi e diagnosi in sindromi
CDC ha elaborato una proposta di definizione di sindromi che tiene conto dell’ICD9 CM
Respiratory sindrome
ACUTE infection of the upper and/ or lower respiratory tract (from the oropharynx to the lungs, includes otitis media)
SPECIFIC diagnosis of acute respiratory tract infection (RTI) such as pneumonia due to parainfluenza virus
ACUTE non-specific diagnosis of RTI such as sinusitis, pharyngitis, laryngitis
ACUTE non-specific symptoms of RTI such as cough, stridor, shortness of breath, throat pain
EXCLUDES chronic conditions such as chronic bronchitis, asthma without acute exacerbation, chronic sinusitis, allergic conditions
ICD9CM ICD9 DESCR
020.3 PRIMARY PNEUMONIC PLAGUE
020.4 SECONDARY PNEUMON PLAGUE
020.5 PNEUMONIC PLAGUE NOS
021.2 PULMONARY TULAREMIA
022.1 PULMONARY ANTHRAX
460 NASOPHARYNGITIS, ACUTE
462 PHARYNGITIS, ACUTE NOS
463 TONSILLITIS, ACUTE
464.00 LARYNGITIS, AC.W/O OBSTRU
464.01 LARYNGITIS, AC.W/OBSTRUCT
464.10 TRACHEITIS W/O OBSTRUCTIO
CDC 2003
Sorveglianza sindromica: razionale
Sorveglianza sindromica: fonti
Dati sanitari
Accessi al pronto soccorso
Accessi alle strutture di terapia intensiva
Chiamate al servizio di emergenza territoriale
Decessi
Decessi senza causa
Dati alternativi
Assenteismo scolastico
Assenteismo lavorativo
Vendita dei farmaci
Analisi del segnale Chiamate al 118 da parte di soggetti >65 enni
Pro
porz
ione d
i chia
mate
al 118 d
a p
art
e d
i soggett
i >
65 a
nni, x
100.0
00 r
esid
enti >
65enni
Requisiti di un sistema di sorveglianza sindromica
Staff con competenze adeguate
Procedure documentate
Sistema di analisi del segnale attivo 24/24 e 7/7
Identificazione della popolazione target su cui eseguire la sorveglianza
Identificazione di tempo e luogo
Link con i sistemi di sorveglianza epidemiologica tradizionali
Sorveglianza sindromica: il caso Occhito
definizione di caso che tenga conto delle cianotossine presenti e dei loro possibili effetti acuti
punti di segnalazione punti di notifica (SISP) territorio di riferimento modalità di trasmissione dei dati set temporale della sorveglianza
Definizione di caso: ingestione di acqua contaminate
Paziente che ha consumato acqua potabile
proveniente dal rubinetto, in abitazione rifornita dall’Acquedotto Pugliese, e che ha sviluppato, in un periodo di tempo compreso tra 2 e 12 ore dall’assunzione, diarrea eventualmente accompagnata da vomito, nausea, dolori gastrici, addominali, febbre e vertigini.
Definizione di caso: inalazione e contatto accidentale
Paziente che ha effettuato una doccia usando acqua proveniente dal rubinetto, in abitazione rifornita dall’Acquedotto Pugliese, ovvero ha praticato sport acquatici ed ha sviluppato nelle ore successive almeno tre dei seguenti sintomi respiratori:
mal di testa
prurito
fastidi alle mucose nasali, alla bocca e alla gola rinorrea
raffreddore asmatico
Punti di segnalazione
MMG PLS Medici delle strutture
di Medicina e Chirurgia d’Accettazione e d’Urgenza
Sorveglianza sindromica dell’intossicazione acuta da Planktothrix rubescens SCHEDA DI SEGNALAZIONE
Da inviare entro 12 ore dall’osservazione dei casi al Servizio di Igiene e Sanità Pubblica Medico segnalatore
Cognome e Nome: ________________________________________________________________
Ospedale/ indirizzo di studio: _______________________________________________________
cellulare: _________________________________________________ _______________________
Notizie sul caso
Cognome e Nome: _______________________________________________ età _____________
indirizzo di residenza: _____________________________________________________________
cellulare: _______________________________ _________________________________________
Sintomatologia gastrointestinale Paziente che ha consumato acqua potabile proveniente dal rubinetto, in abitazione rifornita
dall’Acquedotto Pugliese SI NO
Sintomi nelle successive 2/12 ore (almeno la diarrea) Diarrea SI NO Nausea SI NO
Vomito SI NO dolori gastrici SI NO
febbre SI NO vertigini SI NO
Sintomatologia respiratoria Paziente che ha effettuato una doccia usando acqua proveniente dal rubinetto, in abitazione rifornita
dall’Acquedotto Pugliese, ovvero ha praticato sport acquatici SI NO
Sintomi nelle 2/4 ore successive (almeno 3) mal di testa SI NO
prurito SI NO
fastidi alle mucose nasali, della bocca e della gola SI NO
rinorrea SI NO
bronchite SI NO
raffreddore asmatico SI NO
Sintomatologia cutanea Paziente che ha effettuato una doccia usando acqua proveniente dal rubinetto, in abitazione rifornita dall’Acquedotto Pugliese, ovvero ha praticato sport acquatici SI NO
Sintomi nelle 2/4 ore successive (almeno 3) bruciori e irritazione della pelle SI NO
dermatite eritematosa papulovescicolare SI NO
orticaria SI NO
congiuntivite SI NO
febbre da fieno SI NO
fotosensibilizzazione della pelle SI NO
Timbro e firma
Punti di notifica
Servizio di Igiene e Sanità Pubblica Presente in tutti i comuni del comprensorio Reperibilità telefonica 24/24 e 7/7
Il caso Occhito
territorio di riferimento
zone prospicienti al lago set temporale della
sorveglianza periodo in cui è stato
segnalata la fioritura algale
Il caso Occhito
sospensione dell’erogazione di acqua di AQP
piano di Protezione
Civile per il rifornimento in emergenza
Grazie per l’attenzione