Siracusa 18-20 aprile 2018 La valutazione dell’esposizione ...€¦ · dosimetri dedicati alle...

La valutazione dell’esposizione a radiazioni ionizzanti negli operatori

in emodinamica

Siracusa 18-20 aprile 2018

Alessandro Sarandrea – Daniele Nucci

La RADIOPROTEZIONE

PREMESSA

� Prevenire l'insorgenza di effetti deterministici impedendo che le dosi ricevute siano superiori alle soglie per gli effetti deterministici

� Limitare la probabilità di insorgenza di effetti stocastici a valori non rilevanti dal punto di vista sanitario, e comunque ritenuti accettabili in prospettiva agli altri rischi presenti nell' attività lavorativa

Il ruolo dell’EQ

Valutazione del Rischio e relative criticità in radiologia interventistica

� Conoscenza della procedura

� Carico di Lavoro

� Incertezze dovute a tipologie di pazienti, diversi operatori, conoscenza delle apparecchiature, competenza operatori, complessità delle procedure nelle diverse situazioni

BACKGROUND

Roguin et al. Am J Cardiol 2013; 111: 1368-1372

Ciraj-Bjelac et al. CCI 2010; 76: 826-834

Brasselet et al. Eur Heart J 2008;29:63-70

• E’ presente solamente l’esposizione esterna

• La protezione degli operatori viene realizzata mantenendo l’esposizione sotto i limiti di dose ed al livello più basso ragionevolmente ottenibile

– La dose efficace

– La dose equivalente

• al cristallino

• alla pelle

• alle estremità

PROTEZIONE NELL’UTILIZZO DI IMPIANTI RADIOGENI IN AMBITO INTERVENTISTICO

• La protezione viene realizzata con una opportuna combinazione dei fattori di protezione basati

– sul tempo

– sulla distanza

– sulla schermatura.

• Il livello di protezione raggiunto viene valutato dai valori

– Di dose efficace

– Di dose equivalente

• al cristallino

• alla pelle

• alle estremità

misurato

– Con gli strumenti individuali di misura

– Con la dosimetria ambientale

PROTEZIONE NELL’UTILIZZO DI IMPIANTI RADIOGENI IN AMBITO INTERVENTISTICO

• L’esposizione esterna viene ridotta attraverso

– La riduzione ai livelli tecnicamente compatibili dei campi di radiazione

• Primaria

• Secondaria di fuga

• Secondaria diffusa

– L’utilizzo dei fattori di protezione

• Tempo

• Distanza

• Dispositivi di schermatura

USO DEI FATTORI DI PROTEZIONE

LIMITI DI DOSED.LGS. 230/95

Gruppo di Riferimento

Dose efficacemSv/anno

EstremitàmSv/anno

CristallinomSv/anno

CATEGORIA A 20 500 150

CATEGORIA B 6 150 45

POPOLAZIONE/LAVORATORI NONESPOSTI

1 50 15

GLI STUDI SCIENTIFICI

• Operator radiation exposure during right or left coronary angiography: a phantom study

• Operator Radiation Exposure During Percuteneous Coronary Procedures Through the left or Right Radial Approach - TALENT

• Randomized comparison of operator radiation exposure comparing transradial and transfemoral approach for percutaneous coronary procedures: rationale and design of the Minimizing Adverse Haemorrhagic Events by TRansradial Access Site and Systemic Implementation of angioX – RAdiation Dose sub study

• Determinants of radiation dose during right transradial access: insight from the RAD-MATRIX study

• Valutazione delle dosi in sala emodinamica mediante dosimetri a TLD e a lettura direttain dotazione a tutti gli operatori interessati

DISPONIBILITÀ DI DATI DOSIMETRICI SU OLTRE 5000 PROCEDURE IN DIVERSI CENTRI DI CARDIOLOGIA INTERVENTISTICA ITALIANI ED EUROPEI

Il personale di sala è routinariamente e cronicamente esposto a radiazioni ionizzanti, che si associano ad un rischio stocastico a lungo

termine di neoplasie radio indotte

Spesso il concetto di radioprotezione viene sottovalutato

Lo scopo degli studi è stato quello di approfondire gli aspetti espositivi identificando le migliori MPP ma anche quello di

valutare la dose di radiazione assorbita dagli altri operatori, dagli infermieri e dai tecnici di sala durante le procedure

diagnostiche ed interventistiche coronariche e confrontarle con le dosi assorbite dall’operatore medico.

PREMESSA

Thyroid

Left wrist

Body outside the lead apron

Body under lead apron

Left shoulder

Operatori esperti sono stati equipaggiati con

dosimetri dedicati alle procedure

randomizzate

STUDI DOSIMETRICI - TALENT

STUDO DOSIMETRICOLO STUDIO HA INTERESSATO 15 CENTRI

STUDI DOSIMETRICI – 2

IL MONITORAGGIO È PROSEGUITO ANCHE ANDANDO A MONITORARE I GRUPPI DI RIFERIMENTO PRESENTI IN SALA CON IL

PRIMO OPERATORE:

- INFERMIERE

- TSRM (OPERANTE IN SALA E NON NEL VC)

SONO STATI AGGREGATI I DATI RELATIVI A UN NUMERO DI PROCEDURE CONSISTENTE SIA CON DOSIMETRI PERSONALI A LETTURA DIRETTA

CHE CON DOSIMETRI PERSONALI TLD

STUDI DOSIMETRICI

CONTINUO MONITORAGGIO DI PROCEDURE CON DOTAZIONE DI DOSIMETRI A LETTURA DIRETTA E ISTITUZIONE DI UN REGISTRO DI

SALA

MetodoStudio monocentrico, condotto con angiografo monoplano GE INNOVA dedicato per procedure diagnostiche ed interventistiche coronariche.

Operatori:

•Primo medico operatore

•Infermiere di sala

•Tecnico di radiologia

Tutti gli operatori sono stati equipaggiati con tre

dosimetri termoluminescenti dedicati:

torace, polso sx e cristallino.

Disposizione degli

operatori in sala di emodinamica

1^ Ope.

2^ Ope.

TRSM

CPSIPrima Prima

Posizione

Disposizione degli


Seconda Seconda Posizione

1^ Ope.1^ Ope.

2^ Ope.2^ Ope.

TRSMTRSM

CPSICPSI

Disposizione degli


Terza Terza Posizione

1^ Ope.1^ Ope.

2^ Ope.2^ Ope.

TRSMTRSMCPSICPSI

DOSIMETRIA:

MEDICO vs INFERMIERE1°OPERATORE 1°OPERATORE

(dose media proc.)

Torace 19,73 µSv/proc.

Estremità 14,64 µSv/proc.

Cristallino 4,89 µSv/proc.

CPSICPSI(dose media proc.)


Estremità 5,48 µSv/proc.

Cristallino 3,31 µSv/proc.

CPSI dose torace < Medico 71,2%CPSI dose Estremità < Medico 63,2%CPSI dose cristallino < Medico 31,8%

DOSIMETRIA:

MEDICO vs TECNICO TSRM1°OPERATORE MEDICO1°OPERATORE MEDICO

(dose media proc.)


Polso 14,64 µSv /proc.

Cristallino 4,89 µSv /proc.

TECNICO TRSMTECNICO TRSM(dose media proc.)

Torace 1,44 µSv /proc.

Polso 2,042 µSv /proc.

Cristallino 2,49 µSv /proc.

TRSM dosi torace/polso < medico oltre il 50%

Nel nostro studio la dose di radiazioni assorbita dai CPSI e dai TRSM di sala risulta bassa e molto inferiore alla

dose assorbita dal primo operatore.

Tuttavia mentre la dose dei CPSI e dei TRSM al polso ed al torace presenta valori di oltre il

50% inferiori rispetto al primo operatore,

la dose alla testa risulta soloparzialmente ridotta.

Lo Studio – TALENT Sarandrea et al.

Si è proceduto al monitoraggio dell'esposizione personale del primo operatore durante oltre

300 procedure diagnostiche o interventistiche coronariche

Lo studio ha avuto inoltre lo scopo di verificare le differenze di esposizione tra i due diversi tipi

di procedura in utilizzo nel reparto

Right radialapproach

Left Radial approach

Caratteristiche della popolazione

Right approach

(n= 185)

Left approach

(n= 185)

Age (years) 66 ± 11 66 ± 11

Sex (Male) 128 (69%) 125 (68%)

Height (cm) 168 ± 8 167 ± 10

Weight (Kg) 78 ± 15 78 ± 14

BMI 28 ± 5 28 ± 4

Diabetes (%) 60 (32%) 63 (34%)

Hypertension (%) 124 (72%) 112 (61%)

Creatinine (mg/dl) 1,1 ± 1 1 ± 0,9

GFR (ml/min) 91 ± 38 95 ± 34

Haemoglobin (g/dl) 13 ± 2 13 ± 2

Acute coronary syndromes 104 (56) 105 (57)

Mean ± standard deviation; BMI: body mass index, GFR: glomerular filtration rate

Tempi di Fluoroscopia

RRA

LRA

CumulativeCoronary

angiography

PCI

369 362

seco

nd

s

Fluoroscopy time

0

200

400

(134-857) (142-885)

131134

seco

nd

s

Fluoroscopy time

0

100

200

(86-195)(92-205)

697629

seco

nd

s

Fluoroscopy time

0

400

800

(412-1369) (309-1129)

Forte dipendenza dall’esperienza e dalle condizioni del paziente

Tempi di Fluoroscopia totale annua

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Scopia totale Scopia coronografia Scopia PCI

ore

ore

Dipendenza Operatore

54

10

62

125

37

64

7

48

519

3844

13

88

121

3241

13

68

125

35

0

100

200

300

400

500

600

MInuti PCI Minuti scopia Totali Minuti Max scopia DAP PCI DAP Coro

Operatore 1

Operatore 2

Operatore 3

Operatore 4

Dipendenza Paziente

Altezza Peso Scopia Sec totale DAP scopia totale

Paziente 1 190 105 1133 105,804

Paziente 2 142 50 471 13,577

DOSE ANNUALE

7,78

21,68

18,33

37,82

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Tytoid BodY Shoulder Wrist

RRA

LRA

cumulative

Dosi medie mensili misurate

DOSIMETRORight approach

(n= 185)

Left approach

(n= 185)

Total Body (under lead

apron)0 0

Total Body (outside lead

apron)0.85 ± 0.46 1.12 ± 0.78

Thyroid 0.36 ± 0.2 0.34 ± 0.3

Left shoulder 0.73 ± 0.44 0.94 ± 0.42

Left wrist 2.44 ±±±± 1.12 1 ±±±± 0.8

Dose misurata alle estremità nelle diverse inclinazioni del tubo

Right radial(1.07 µSievert)

Left radial(0.22 µSievert)





La nostra interpretazione

RX Source

Patient

La diversa geometria operatore – sorgente

Abitudini posturali dell’operatore e di posizionamento dello schermo


IL MONITORAGGIO È PROSEGUITO ANCHE ANDANDO A MONITORARE I GRUPPI DI RIFERIMENTO PRESENTI IN SALA CON IL

PRIMO OPERATORE:

- INFERMIERE

- TSRM (OPERANTE IN SALA E NON NEL VC)

SONO STATI AGGREGATI I DATI RELATIVI A OLTRE 1500PROCEDURE SIA CON DOSIMETRI PERSONALI A LETTURA DIRETTA CHE CON DOSIMETRI

PERSONALI TLD

CARICO DI LAVORO E PROCEDURE

Questa informazione è fondamentale per la definizione dei livelli di rischio e sarebbe opportuno istituire un registro di sala contenente tutte le informazioni relative all’utilizzo dei

RAGGI X

Vediamo alcuni DATI INTERESSANTI CHE l’EQ dovrebbe conoscere e che dovrebbero essere registrati in tutte le sale

DATI RIFERITI AD UN ANNO

N° Procedure300/350

PCI30%

N° procedure / I operatore(per quanto riguarda il carico di lavoro di

TSRM e Infermiere il dato appare più omogeneo)

A 29

B 48

C 12

D 1

E 57

F 170

Tempi di scopia totali (min) A 120

B 194

C 76

D 3

E 295

F 857 (14 ore!!!)

GRAFIA n° medio di proiezioni per ciascun operatore / procedura

10

UN PO’ di µSv

Dose Eff. Media/procedura - I operatore(CORO)

Sopra Camice 17 µSv

Sotto Camice(1 -11%)

1,6 µSv

Dose Eff. Media/procedura - I operatore(PCI)

Sopra Camice 39 µSv

Sotto Camice(1 -11%)

1,8 µSv

Dose Estremità/ Procedura - I operatore(CORO)

13

Dose Estremità/ Procedura - I operatore(PCI)

27

Dose Cristallino/ Procedura - I operatore(mediamente è il 27% della TB)

4,7

Dose Cristallino/ Procedura - I operatoreCORO PCI

3,2 7,3

Dose Eff. Media/procedura - TSRM 1,91

Dose Eff. Media/procedura - INF 5,4

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

TB Estremità Cristallino

1,44 2,042 2,49

20,08

14,51

4,853,98

5,48

3,31

TSRM

I operatore

Infermiere

DOSIMETRI PERSONALI TLD

DOSE TOTALE MSV

CARICO DI LAVORO ANNUALE – CIRCA 300 PROCEDUREGruppo di Riferimento Dose efficace

mSv/annoEstremitàmSv/anno

CristallinomSv/anno

CATEGORIA A 20 500 150 (20!)



1 50 15

DOSE MEDIA PER PROCEDURA µSV

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

5


0,340,48

0,58

4,70

3,40

1,13

0,92

1,27

0,77

TSRM

I operatore

Infermiere

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50


1,44 2,042 2,49

20,08

14,51

4,853,985,48

3,31

TSRM

I operatore

Infermiere

Gruppo di Riferimento Dose efficacemSv/anno

EstremitàmSv/anno

CristallinomSv/anno

CATEGORIA A 20 500 150



1 50 15

• 300 rappresenta un numero di procedure abbastanza elevato se riferito ad un solo operatore

• L’infermiere in questi reparti ha sistematicamente livelli più elevati del TSRM (anche se opera in sala e non nel VC)

• Nello stesso reparto va inoltre verificato il carico di lavoro di ciascun operatore, TSRM o infermieri che ruotano e che sono dedicati alla sala

• I limiti di dose sono rispettati ma nell’ambito della classificazione si dovrebbero diversificare i diversi operatori dello stesso reparto ???

• Il diverso approccio (radiale / femorale, etc.) nell’effettuazione della procedura può comportare diverse esposizioni

BANCA DATI COSTITUITA

CON DOSIMETRI A LETTURA DIRETTA

ID Centro Data Sesso Età Altezza Peso BMI Accesso Operatore Procedura Scopia DAP Scopia DAP Grafia DAP totale AK Dose braccio rilevataDose braccio normalized by AKDose torace rilevata

Anni cm Kg sec mGycm2 mGcm2 mGycm2 mGy uSievertSieveret/mGy

1 Philips 06/10/2011 F 81 154 48 20,24 Sinistro Pica Coronaro 294 4880 11714 16594 217,93 2,000

2 Philips 06/10/2011 M 75 167 75 26,89 Destro Pica Coronaro 91 4846 20388 25234 366,8 4,000

3 Philips 06/10/2011 M 61 166 70 25,40 Sinistro Giannico Coronaro 602 42669 47473 90142 1183,92 21,000

Attualmente la Banca dati è costituita da 5000 casi

DIFFERENZA TRA OPERATORI

1

10

100

1000

10000

NumeroProcedure

Media DoseEstremità

Dose tot.Estremità

Dose mediaTB

Dose totaleTB

Dose mediaCristallino

Dose totaleCristallino

Mario

Luigi

Giuseppe

Francesco

Alessandro

DIFFERENZA TRA APPARECCHIATURE

TEMPI DI ESPOSIZIONE

Centro N. ProcedureTempi totali di Scopia (min)

Media Tempi/procedura

(min)

Centro 1 265 1230,90 4,64

Centro 2 705 3848,98 5,46

Centro 3 302 1443,43 4,78

Centro 4 77 391,33 5,08

Centro 5 14 79,63 5,69


18 SEZIONI DI EMODINAMICA SONO STATE DOTATE DI KIT DI DOSIMETRI TLD (TB,

ESTREMITÀ, CRISTALLINO) PER IL MONITORAGGIO RANDOMIZZATO DI

PROCEDURE CON ACCESSO RADIALE E ACCESSO FEMORALE.

SONO A DISPOSIZIONE I DATI AGGREGATI

25

12

6

9

21

2

17

42

12

40

19

3

50

20

55

9

2321

1517

9

6

119

23

61

15

36

39

10

49

10

45

7

17 17

0

10

20

30

40

50

60

70

Radial procedures N

Femoral procedures N

NUMERO PROCEDURE (CIRCA 800 CASI)

DOSE MEDIA PER PROCEDURA

0,0

100,0

200,0

300,0

400,0

500,0

600,0

700,0

800,0

900,0

Procedural radial dose (total body)

Procedural femoral dose (total body)

Procedural radial dose (wrist)

Procedural femoral dose (wrist)

Procedural radial dose (eye)

Procedural femoral dose (eye)

ANALISI DEGLI APPROCCI RADIALI

ANALISI DEGLI APPROCCI FEMORALI

CENTRO TOT PROCEDURE TB Estremità Cristallino Cristallino

(mSv) (mSv) (mSv) (mSv)

Operator 1 40 1,69 3,78 0,65 0,78

Operator 2 29 1,94 2,96 0,71 0,84

Operator 3 15 0,68 0,82 0,08 0,21

Operator 4 15 0,71 0,49 0,08 0,21

Operator 5 32 3,96 6,34 1,28 1,41

Operator 6 11 0,91 2,60 0,33 0,46

Operator 7 40 3,79 6,34 1,40 1,53

Operator 8 103 6,86 9,04 2,95 3,08

Operator 9 27 1,90 3,41 1,13 1,26

Operator 10 76 3,41 4,97 1,49 1,62

Operator 11 58 1,42 1,74 0,32 0,46

Operator 12 13 1,80 1,44 0,26 0,40

Operator 13 99 2,39 4,43 1,11 1,24

Operator 14 30 1,94 3,43 0,76 0,89

Operator 15 100 67,39 67,82 62,50 62,63

Operator 16 16 1,38 2,66 1,35 1,48

Operator 17 40 3,33 4,93 1,50 1,63

Operator 18 38 4,88 9,39 0,94 1,08

ANALISI DEGLI APPROCCI FEMORALI

• L’accesso radiale è talvolta più complicato soprattutto in caso di tortuosità (osservate sul 30% dei pazienti)

• Posizione nell’accesso femorale più standardizzata a differenza di quanto accade con accesso radiale

• Conseguente variabilità di posizione operatore - paziente – schermo di protezione

PERCHÉ CON ACCESSO FEMORALE ABBIAMO UNA DOSE INFERIORE

1540 PAZIENTI (770 RRA E 770 LRA) IN DUE OSPEDALI SOTTOPOSTI A PROCEDURE DI CA E PCI PER VERIFICARE LA VARIABILITÀ E LA DIPENDENZA DEL TEMPO DI ESECUZIONE DELLA PROCEDURA DA PARTE DI 10 OPERATORI ESPERTI (N.PROC>1000 E 200 PROC./ANNO)E 6 OPERATORI MENO ESPERTI

ANALISI DEI RISULTATI

• LRA ASSOCIATO A TEMPI DI FLUOROSCOPIA INFERIORI

RISPETTO A RRA DURANTE LA CA

• NON SONO EMERSE ANALOGHE RIDUZIONI IN TERMINI DI

TEMPO DURANTE LA PCI

• IL LIVELLO DI ESPERIENZA DEGLI OPERATORI MOSTRA UN

SIGNIFICATIVO AUMENTO DEI TEMPI DI PROCEDURA E

NEGLI OPERATORI MENO ESPERTI LA DIFFERENZA TRA LRA

E RRA È MOLTO PIÙ ACCENTUATA

STUDI DOSIMETRICIRADIATION DOSE ABSORBED BY OPERATORS DURING

TRANSRADIAL PERCUTANEOUS CORONARY PROCEDURES COMPARING DIFFERENT PROTECTIVE

DRAPES: THE RADIATION STUDY

IN QUESTO STUDIO RANDOMIZZATO ABBIAMO CONFRONTATO L'ESPOSIZIONE DI RADIAZIONI DEGLI OPERATORI USANDO VARI TELI DI PROTEZIONE NELLE PROCEDURE CORONARICHE PERCUTANEE RADIALI DESTRA E SINISTRA. GLI OPERATORI SONO STATI DOTATI DI DOSIMETRI ELETTRONICI DEDICATI COLLOCATI A TESTA, AL TORACE E AL

POLSO SINISTRO.

CIRCA 450 procedure randomizzate suddivise in 4 gruppi di pazienti:

• GRUPPO 1 nessun telino di protezione

• GRUPPO 2 Telino di protezione braccio

• GRUPPO 3 Telino zona pelvica

• GRUPPO 4 telino braccio + zona pelvica

RRA

LRA

Group 1 Group 2 Group 3 Group 4

Whole procedures

114 117 111 110

Thorax 8.6 (4.1-17.9)* 5.8 (3.4-13)* 3.6 (2.1-6.9) 3.7 (1.9-10.3)

Left wrist 8 (4-14.3)* 5 (3-10)* 3 (2-6) 3 (2-8.3)

Head 2.9 (1.9-5.2)† 2.1 (1.1-3.2)* 1.6 (1-2.2) 1.3 (0.9-2.6)

Coronarography 70 73 68 66

Thorax 6.5 (3.3-10.7)* 4.5 (2.5-6.6) 3.3 (1.5-5) 3 (1.4-5.9)

Left wrist 6 (3-9)† 4 (2-6) 3 (2-4.8) 3 (1.8-5)

Head 2.3 (1.4-3.8)† 1.6 (0.9-2.3) 1.3 (0.8-2) 1 (0.7-1.9)

Percutaneous Coronary Intervention 44 44 43 44

Thorax 15.9 (7.9-29.3)* 17.4 (6.6-31.5)* 4.6 (2.8-8.3) 7.1 (3.2-14.2)

Left wrist 11.5 (6.3-25)* 10 (5.3-29)* 4 (2-10) 6 (2-11.8)

Head 4.3 (2.3-7.9)* 3.5 (2-6.7)* 2 (1.7-2.9) 2.1 (1.3-3.5)

Table 3. Operator radiation dose.Dose expressed in µSv.

1. È stata confermata una differenza significativa di dose in particolare tra igruppi con utilizzo dei telini e quello senza alcuna protezione

2. Nei tre gruppi con teli aggiuntivi, l'uso del telino pelvico è stato associato ad una dose di radiazione significativamente più bassa rispetto all’uso del telo sul braccio mentre l'uso combinato dei due telini non è stato associato

statisticamente ad un vantaggio significativo in termini di esposizione.3. La dose al cristallino con utilizzo dei telini è sempre inferiore (molto rilevante

nel 3 e 4) e nei gruppi 3 e 4 la dose estremità è comunque più bassa che nel gruppo 2

4. Altra particolarità è quella che con utilizzo del telino al braccio abbiamo una riduzione solo nella procedura diagnostica e non durante la PCI a differenza del telino pelvico

• Paragonando RRA con LRA è stata osservata una significativa riduzione della dose durante le LRA sia al Torace (3,2 vs 7,8) alle estremità (3 vs 7) e al cristallino (1,6 vs 2.2)

• Analizzando l'effetto del telino aggiuntivo, il pelvico è risultato efficace in entrambi gli accessi vascolari, mentre il telino al braccio è risultato più efficace solo nel CA in RRA

LEFT VS RIGHT ACCESS

LIMITAZIONI DELLO STUDIO

E CONCLUSIONI

1. Nel GRUPPO 1 non può essere escluso il fatto che gli operatori più attenti alla radioprotezione abbiano fatto maggiore attenzione nella corretta posizione delle paratie

2. il fatto che si tratti di uno studio monocentrico in termini di abitudini ed esperienza degli operatori e di impostazioni apparecchiatura (ad es. 15 fps)

L'uso di protezioni aggiuntiva in procedure coronariche percutanee sono state associate con una dose di radiazione significativamente inferiore agli operatori. Tuttavia l'uso di un telino pelvico è più efficace e «meno costoso» rispetto all’utilizzo di un telino monouso al braccio.

Probabilmente l'uso di un telino pelvico dovrebbe rappresentare l'equipaggiamento standard nella preparazione del paziente durante le

procedure coronariche al fine di ridurre l’esposizione a radiazioni in modo significativo

A 14 operatori interessati dallo studio è stato chiesto di inviare un’immagine relativa al posizionamento del paziente durante le procedure con accesso radiale .

INSIGHT FROM THE RAD-MATRIX STUDY

A B

6 operatori 8 operatori

B

A B

E delle paratie utilizzate durante le procedureINSIGHT FROM THE RAD-MATRIX STUDY

3 operatori11 operatori

Group A

(n= 6)

Group B

(n= 8)

Operator Dose (µSv)

Thorax 46.1 (31.3-56.8) 110.4 (71.5-146.5)

Left wrist 97 (50-122) 168 (133-244)

Head 15.5 (7.7-24) 43.9 (35.4-51.5)

SONO STATE MONITORATE 139 PROCEDURE

Table. Radiation dose absorbed by operators. Nel Gruppo A è stata osservata una dose

sensibilmente inferiore rispetto al gruppo B

I tre operatori che hanno utilizzato il full glass

shield sono stati esposti ad una dose

maggiore rispetto a quelli che hanno

utilizzato lo schermo combinato

110 µSv (71,5-146,5) VS 46,1 µSv (31,3-

56,8)

PROBABILMENTE LA DIFFERENZA DI ESPOSIZIONE È DOVUTA AL DIFFERENTE POSIZIONAMENTO DELLO SCHERMO NEI DUE SET UP - CON IL BRACCIO LONTANO DAL CORPO VIENE MESSO PIÙ ESTERNO ALLA SORGENTE.

PER QUANTO RIGUARDA LA TIPOLOGIA DI SCHERMO PROBABILMENTE IL COMBINATO GARANTISCE MAGGIORE ERGONOMIA NELL’ADATTAMENTO AL PAZIENTE (NATURALMENTE È IMPORTANTE ANCHE LA DIMENSIONE)

STUDIO NEL QUALE UN DOSIMETRO OLTRE ALLA DOTAZIONE STANDARD È STATO POSIZIONATO IN ZONA PELVICA DELL’OPERATORE IN POSIZIONE NON PROTETTA DAL

GREMBIULE DI PIOMBO OPERATORI ESPERTI -

DELLE 2028 PROCEDURE DEL RADIANT SONO STATE OSSERVATE 138 PROCEDURE CON TALE DOTAZIONE

DOSIMETRICA

• La dose alla zona pelvica è risultata significativamente più elevata rispetto alla dose al torace40,1 μSv (22,7-76,3) VS 5,6 μSv (1,5-12)

• Non sono state evidenziate differenze di dose alla zona pelvica tra procedure radiali e femorali e tra RRA e LRA

• L’utilizzo di telini aggiuntivi di protezione posizionati sulla zona pelvica del paziente sono associati ad una riduzione di dose significativa ma comunque inferiore per quanto riguarda la protezione della zona pelvica rispetto alla riduzione riscontrata al torace (38% Vs 80% )

CONCLUSIONI DELLO STUDIO

La radioprotezione deve essere un elemento chiave in presidi di emodinamica e questo studio ci fornisce i seguenti elementi di spunto:

1. L’utilizzo di dispositivi aggiuntivi è in grado di perseguire gli obiettivi di ottimizzazione e di riduzione della dose agli operatori

2. sono disponibili dati relativi ad una maggiore incidenza dei tumori cerebrali interessanti l’emisfero sinistri

3. Esiste un’indagine europea che ha dimostrato che il dato relativo alla maggiore dose sulla zona pelvica è un fattore che impedisce a medici di sesso femminile di intraprendere la carriera in cardiologia interventistica

4. Un ulteriore studio del American College of Cardiology ha mostrato che il 24% delle donne sceglie attività con esposizione a radiazioni minime per la preoccupazione correlata alla gravidanza.

Rispetto ai dati a disposizione su estremità, cristallino e torace questo potrebbe costituire un elemento di spunto per il futuro.

SU COSA STIAMO LAVORANDO PER IL FUTURO

Corretto Utilizzo dei Dispositivi di Protezione e misurazione

Occhiali Anti X

Camice in Pb equivalente Protezione tiroide

ICRP 122

NCRP 122 e altri studi - F.Malgeri 2001

È stata effettuata un’elaborazione degli andamenti Faulkner – Marshalsecondo la procedura del NCRP 122 che definisce alcune situazioni piùfrequenti ovvero utilizzo di un Grembiule ANTI X da 0,25 ( e non 0,3) e didosimetro al torace e il risultato è riportato nella seguente tabella

Questo va considerato anche in relazione alla raccomandazione delNCRP di considerare la E=1/21 Hp(10) che comporterebbe in alcuni casievidenti errori di sovrastima (cfr. Fattore 19)

Esistono sicuramente tutti gli strumenti necessari per effettuare lavalutazione della dose ma dobbiamo considerare i seguenti aspetticritici:

- Disposizioni da parte dell’EQ per un corretto utilizzo del Dosimetro(sopra – sotto camice – doppio dosimetro)

- Disposizione da parte dell’EQ per una corretta attribuzione deidosimetri (doppio dosimetro, Cristallino, Estremità)

- Corretto utilizzo dei dispositivi di Protezione da parte deglioperatori secondo le suddette disposizioni.

L’EQ ha tutti gli strumenti necessari per una corretta valutazione della dose?

Diversa modalità di valutazione ma ogni EQ deve dimostrare che il datofornito si basa su una tecnica di valutazione riconosciuta e motivataanche dalla tipologia di struttura, personale, procedure.

OPERATORI:

Utilizzo non corretto dei dosimetri (consegne in ritardo e la chiusura delle schede? ,manomissione, mancata attuazione delle disposizioni di EQ)

Non utilizzo dei dosimetri ad anello (TB con valori elevati e dosimetro estremità azero!!!!!!!)

Mancata compilazione di un Registro dei dati sulle esposizioni

Scarsa formazione sulle generalità delle Radiazioni Ionizzanti (distanza e soprattuttoTEMPO)

Non perfetta conoscenza delle apparecchiature e delle tecniche base di riduzione delladose al paziente e all’operatore

PROBLEMATICHE E CRITICITÀ RISCONTRATE

EQ:

Conoscenza delle procedure, del carico di Lavoro, delle apparecchiature , dei sistemidosimetrici, dei DPI e dei DPC

Metodo di calcolo per la stima della dose

Diverse esposizioni nella stessa UO per i vari operatori

Corretta valutazione e classificazione degli operatori

I dosimetri sono un ottimo sistema ma necessitano di una corretta gestione altrimenti ildato arriva all’EQ già affetto da errore

Corretta comunicazione e collaborazione con il Medico addetto alla Sorveglianza Medica

I numerosi studi consentono di avere una base dati susituazioni espositive note utili per la definizione di altri casiin cui le informazioni non sono complete.

Tali dati sono uno strumento fondamentale per unacorretta valutazione del rischio connesso con le radiazioniionizzanti e per definire le Misure di Prevenzione eProtezione.

Le variabili in gioco sono numerose e l’EQ deve svolgere lapropria attività secondo procedure di calcolo ed operativein modo da stimare la dose degli operatori con la maggioreaffidabilità possibile e conoscendo per quanto più possibiletutte le informazioni necessarie.

L’EQ non può considerare solo il dato derivante dallerisposte dosimetriche

CONCLUSIONI

Per ottenere una affidabilità del dato è necessario uncoinvolgimento da parte dell’Esercente e soprattutto di tuttigli operatori in termini di:

Dotazione DPI, DPC e Dispositivi di Misurazione individuale;

Rispetto delle Norme e delle disposizioni impartite dall’EQ

Corretto utilizzo dei Dosimetri

Fornitura dei dati relativi alle situazioni espositive, procedure,cambi mansione, rotazione del personale in modo tempestivo.

Formazione addestramento e sensibilizzazione del personale.

Collaborazione con il Medico Autorizzato

Conoscenza delle apparecchiature

Interazione in merito alle abitudini interventistiche (LRA , RRA, VANO COMANDI!)

Definizione del carico di lavoro dell’operatore anche inrelazione alla necessità di aumentare il livello di esperienza

MISURE DI PREVENZIONE IN CARDIOLOGIA INTERVENTISTICA

TEMPO

SCHERMATURE

DISTANZA

FATTORI DI OPPORTUNA

COMBINAZIONE

MISURE DI PREVENZIONE IN CARDIOLOGIA INTERVENTISTICA

Corretta combinazione dei fattori di protezione considerando la particolare tipologia del contesto espositivo

Le attività di studio scientifico in collaborazione con medici interessati allaRADIOPROTEZIONE stanno continuando e la banca dati in nostro possesso ci consente dieffettuare numerosissime elaborazioni che potrebbero essere utilizzate a supporto degliEQ.

CONCLUSIONI

Viste le variabili in gioco e per consentire una corretta e precisa valutazione della dosesono in corso di elaborazione dei modelli di calcolo per mettere in relazione i parametri diesposizione con la dose agli operatori.

Solo la conoscenza di tutte le condizioni di utilizzo dei raggi X può consentirci diraggiungere il nostro obiettivo di valutazione e di ridurre un errore che molto spesso nondipende da noi ma da quello che accade in sala!!!

L’EQ deve pretendere una collaborazione attiva da parte di tutto il personale impiegatoin tali procedure interventistiche proponendo aggiornamenti e formazione continua sugliaspetti fisici tecnologici e procedurali

Sarebbe auspicabile adottare delle procedure univoche di valutazione e delle LG al fine diarmonizzare su tutto il territorio l’approccio alle diverse problematiche di esposizione evalutazione della stessa in pratiche che possono comportare un rischio per gli operatori

GRAZIE PER L’ATTENZIONE

“Omnia venenum sunt: nec sine veneno quicquamexistit. Dosis sola facit, ut venenum non fit.[”

Paracelso (1493 – 1541)

«Tutto è veleno: nulla esiste di non velenoso.

Solo la DOSE fa in modo che il veleno non faccia effetto»

Siracusa 18-20 aprile 2018 La valutazione dell’esposizione ...€¦ · dosimetri dedicati alle...

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