SINTOMI

OTORINOLARINGOIATRICI

DELLA MALATTIA DA REFLUSSO

GASTRO-ESOFAGEO (GERD).

IL RUOLO DELLE ABITUDINI

ALIMENTARI E DELLO STILE DI

VITA

Dott.ssa Maria Cerniglia

Medico chirurgo

Specialista in Otorinolaringoiatria

Esperta in Nutrizione

MALATTIA DA REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO

E

REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO

NON SONO SINONIMI

REFLUSSO FISIOLOGICO

In condizioni normali il contenuto gastrico refluisce più

volte nell’esofago e non provoca effetti dannosi per:

◼ la breve durata del reflusso

◼ la capacità di clearance della mucosa esofagea

In questo caso è presente un REFLUSSO

FISIOLOGICO

DEFINIZIONE

◼ Individui normali hanno ogni giorno brevi episodi direflusso gastro-esofageo che non causano né sintomi nélesioni all’esofago

◼ Questi reflussi fisiologici sono frequenti nel periodo post-prandiale (il bolo abbassa il pH, quindi aumenta la produzionedi acido per riportare il pH ai valori originali).

◼ Il reflusso di succhi gastrici in esofago non provocainevitabilmente una malattia

◼ QUANDO INVECE IL REFLUSSO CAUSA SINTOMI,DANNO TISSUTALE O ENTRAMBI SI HA LAMALATTIA DA REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO

FATTORI PREDISPONENTI

◼ SOVRAPPESO E OBESITA’

◼ FUMO DI SIGARETTE

◼ BEVANDE ALCOLICHE

◼ CONSUMO DI PASTI ABBONDANTI E RICCHI

DI GRASSI

◼ GRAVIDANZA (sia per motivi meccanici da

compressione, sia per alterazioni della motilità dello

sfintere esofageo inferiore dovuto a fattori ormonali)

◼ STRESS

FATTORI PREDISPONENTIINDEBOLITORI DELLO SFINTERE

ESOFAGEO INFERIORE

IRRITANTI ESOFAGEI

ALIMENTI GRASSI POMODORI

CIPOLLE BEVANDE GASSATE

CIOCCOLATO SPEZIE

CAFFE’ CAFFE’

ZUCCHERO THE

ALCOLICI COCA COLA

MENTA

FUMO DI SIGARETTE

FARMACI :CALCIOANTAGONOSTI,

NITRATI, TEOFILLINA

FARMACI: FANS, ALENDRONATO,

SALI DI FERRO

EZIOLOGIA

LA MALATTIA DA REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO

(GERD) E’ UNA PATOLOGIA A GENESI

MULTIFATTORIALE PROVOCATA DA:

◼ incompetenza dello sfintere esofageo inferiore

◼ rilassamento transitorio del tono muscolare dello sfintere

◼ lassità dello sfintere da concomitante ernia iatale

L’ernia iatale è favorita a sua volta dalla stipsi,

dall’ obesità e da pregresse gravidanze.

EZIOLOGIA

◼ rallentato svuotamento gastrico (come può succedere inseguito a pasti ricchi di grassi e in corso di terapiafamacologica con anticolinergici ed oppiacei)

aumento della pressione nello stomaco che supera quella diapertura dello sfintere esofageo inferiore (LES, cardias)

reflusso

EZIOLOGIA

◼ motilità esofagea ridotta

◼ ridotta clearance

◼ diminuita resistenza della mucosa esofagea

◼ reflusso duodeno-gastrico

EZIOLOGIA

Non bisogna dimenticare inoltre i fattori legati

allo stress e all’ ansia.

Questi due elementi infatti vengono somatizzati

dalla stragrande maggioranza della popolazione.

Tutto ciò si traduce in :

◼ un alterata secrezione gastrica e biliare con

conseguente eccessiva presenza di acidi che

predispongono all’insorgere della patologia .

MECCANISMO

EZIOPATOGENETICO

La malattia da reflusso

gastro-esofageo (GERD)

è una patologia causata da:

◼ reflusso nell'esofago del

contenuto gastrico

◼ reflusso nell’esofago dei gas

prodotti a livello intestinale

che generano un reflusso

duodeno-gastro-esofageo

Negli ultimi anni, grazie soprattutto

al miglioramento della tecnologia

impiegabile per la diagnosi

si è precisato che

il REFLUSSATO NON è MONOCOMPONENTE

ma

contiene variabili concentrazioni di

◼ acido

◼ pepsina

◼ gas

◼ e contenuti presenti nel duodeno

quali bile ed enzimi pancreatici

(Woodland e Sifrim 2010).

AGENTI RESPONSABILI

Gli agenti responsabili del danno sulla mucosaesofagea hanno origine infatti sia dallo stomaco siadal duodeno:

◼ ACIDO CLORIDRICO e PEPSINA predispongonolo sviluppo dei sintomi esofagei e il danno mucosale.

◼ ACIDO GASTRICO + BILE ed ENZIMIPANCREATICI (sono caratterizzati da azionecaustica diretta degli acidi + capacità litica deglienzimi) provocano lesioni dirette su strutture nonprotette, causando infiammazione fino a modificare lastruttura del rivestimento mucoso.

RELAZIONI TRA ERNIA IATALE E

REFLUSSO

La presenza di un’ernia iatale,

ovvero il prolasso del fondo dello

stomaco attraverso il diaframma,

è spesso descritta in associazione

con la malattia da reflusso

MA esistono pazienti con:

◼ ernia iatale e malattia da reflusso

◼ ernia iatale senza reflusso

◼ con reflusso senza ernia

ERNIA IATALE

CON

REFLUSSO

ERNIA IATALE

SENZA

REFLUSSO

REFLUSSO

SENZA

ERNIA IATALE

REFLUSSO FARINGO-LARINGEO

A partire dagli anni ’80 accanto alladefinizione di malattia da reflusso gastro-esofageo è nato il concetto di

REFLUSSO LARINGO-FARINGEO

che consiste nel contatto del contenuto gastro-duodenale con le vie respiratorie.

Ciò avviene a causa della risalita di talecontenuto dallo sfintere esofageo inferiore(LES) e da quello superiore (UES)

MRGE (GERD)-RFL

La malattia da reflusso gastro-esofageo e il

reflusso laringo-faringeo rappresentano quadri

clinici diversi di uno stesso processo

patologico che possono coesistere nello stesso

individuo.

GERD-RFLLa disfunzione transitoria opermanente dei meccanismi diprotezione meccanica,rappresentati dagli sfinteriesofagei (LES e UES)

permette

◼ in caso di malfunzionamento delLES il passaggio di acidi gastricinell’esofago

e

◼ in caso di malfunzionamento delUES il passaggio degli acidi allafaringe, alla laringe, alrinofaringe o ai polmoni

(Ward PH and Berci G 1982).

INTERESSE

OTORINOLARINGOIATRICO

… il paziente arriva dall’Otorinolaringoiatra

DIAGNOSI

OTORINOLARINGOIATRICA

◼ ACCURATA ANAMNESI CON RACCOLTA

DELLA SINTOMATOLOGIA DEL PAZIENTE,

DEI FARMACI IN USO, DELLE ABITUDINI

ALIMENTARI E DELLO STILE DI VITA

◼ ENDOSCOPIA RINO-FARINGO-LARINGEA

SINTOMI MRGESINTOMI DA REFLUSSO GASTRO-

ESOFAGEO

◼ PIROSI RETROSTERNALE in sedeepigastrica

compare dopo 30-60 minuti dal pasto

si può irradiare alla base del collo e

talora alle spalle.

Peggiora con la deglutizione ed inposizione sdraiata.

◼ RIGURGITO sapore acido in bocca,bruciore alla lingua e alle labbra,erosioni dentarie, vomito frequente

DOLORE RETROSTERNALE siirradia notevolmente dallo stomaco altorace, al collo, e spesso porta il pz alpronto soccorso

◼ DISFAGIA E/O ODINOFAGIA

◼ ERUTTAZIONE

◼ DISPEPSIA

◼ IPERSALIVAZIONE

◼ GONFIORE ADDOMINALE

SINTOMI DA REFLUSSO FARINGO-LARINGEO

◼ SENSAZIONE DI CORPO ESTRANEO FARINGO-LARINGEO

◼ RACLAGE (necessità di raschiare continuamente la gola)

◼ TOSSE PERSISTENTE(stizzosa)

◼ DISFONIA

◼ ODINOFAGIA

◼ LARINGOSPASMO

◼ DISPNEA

◼ ASMA

◼ OSTRUZIONE NASALE

◼ RINORREA

◼ OTALGIA

◼ APNEE NOTTURNE

GERD E PATOLOGIE NASO-

SINUSALI

Sebbene la correlazione tra patologie nasali e reflussonon sia ancora stata documentata con certezza, èmolto probabile che patologie come la rinofaringite,la stenosi tubarica (che può provocare risentimentodell’orecchio medio con otite media effusiva),l’ipertrofia dei turbinati, l’ipertrofia adenoidea, lasinusite cronica e la poliposi nasale, riconoscanocome fattore concausale il reflusso.

L’azione cronica degli acidi provocandoinfiammazione, causa edema ed ipertrofia dellemucosa.

DIAGNOSTICA ORL

ENDOSCOPIA RINO-FARINGO-LARINGEA

( LARINGOSCOPIA)

COMPLICANZE

◼ ESOFAGO DI BARRETT: metaplasia a carico

dell’epitelio esofageo distale, che viene

sostituito con epitelio colonnare, in risposta a

prolungati stimoli lesivi. E’ il fattore di rischio

singolo più importante per lo sviluppo

dell’adenocarcinoma esofageo. Può essere

presente nel 5-15% di pazienti con GERD. E’

più frequente nella razza caucasica.

COMPLICANZE

◼ CARCINOMA LARINGEO (non esiste un

consenso comune dalla revisione della

letteratura che affermi una chiara correlazione

tra il GERD e il carcinoma laringeo)

TERAPIA MEDICA

◼ ALGINATI: sono composti naturali che si

ottengono dalle alghe marine. Bloccano il

reflusso in modo meccanico. Quando

l’alginato arriva nello stomaco forma un gel

che galleggia sopra il contenuto dello stomaco.

Non interferiscono con la digestione, non

vengono assorbiti. Hanno un’azione rapida in

genere si assumono dopo i pasti e prima di

coricarsi..

◼ ANTIACIDI: neutralizzando gli acidi

prodotti nello stomaco, riducono l’acidità del

materiale che risale nell’esofago. Sono di

solito, a base di alluminio, magnesio e calcio

(carbonato di calcio). Sono eliminati dallo

stomaco velocemente (in meno di 1 ora).

Hanno maggiore efficacia se assunti dopo i

pasti, poiché il cibo rallenta lo svuotamento

gastrico e gli antiacidi rimangono più a lungo

nello stomaco.

◼ H2 ANTAGONISTI: riducono la produzione

di acido nello stomaco, perché bloccano i

recettori dell’istamina. Diminuiscono anche la

produzione di pepsina (altra sostanza acida

prodotta dallo stomaco). Principi attivi:

ranitidina, cimetidina, famotidina, nizatidina.

Il loro effetto è maggiore se sono assunti circa

½ ora dopo i pasti (quando la produzione di

acido da parte dello stomaco è maggiore).

◼ INIBITORI DI POMPA PROTONICA (IPP):

bloccano la produzione di acidi da parte dello

stomaco. Inibiscono la pompa protonica (che

è un enzima presente nelle cellule dello

stomaco necessario per produrre acido. Il loro

effetto dura più a lungo degli H2 antagonisti.

Il loro effetto è maggiore se sono assunti ½

ora prima del pasto. Principi

attivi:omeoprazolo, lansoprazolo,

pantoprazolo, esomeprazolo, rabeprazolo.

TERAPIA MEDICA- EFFETTI

COLLATERALI

◼ ALGINATI: sono ritenuti farmaci sicuri

durante la gravidanza, l’allattamento e anche

per i bambini.

◼ ANTIACIDI: l’uso di antiacidi contenenti

Alluminio può aumentare significativamente

nei bambini i livelli plasmatici di quest’ultimo

e sono state ipotizzate complicanze quali

osteopenia, anemia microcitica e

neurotossicità. L’abuso di antiacidi può

causare diarrea o costipazione.

◼ H2 ANTAGONISTI: raramente possono

provocare alterazioni ematologiche come

neutropenia e anemia. L’aumento del pH

gastrico può provocare (in rari casi)

colonizzazione dell’intestino da parte di

miceti. Possono indurre costipazione, nausea,

vomito, diarrea e dolori addominali. Possono

provocare inoltre cefalea, insonnia,

sonnolenza e capogiri.

◼ INIBITORI DI POMPA PROTONICA :

potrebbero essere un fattore di rischio per

eventi cardiovascolari nei pazienti

sopravvissuti a IMA, non in terapia con

clopidogrel ma con ASA. Rischio superiore di

polmonite ospedaliera ed extraospedaliera.

Squilibri nella popolazione batterica

intestinale (SIBO). Rischio di fratture (dose e

durata-dipendenti). Interazioni con altri

farmaci: aumento dell’effetto con antibiotici,

benzodiazepine e statine(miosite),diminuzione

dell’effetto della L-tiroxina.

EFFETTI INDESIDERATI DEGLI

IPPGli effetti indesiderati degli inibitori di pompa protonica comprendono:

◼ disturbi gastrointestinali (tra cui nausea, vomito, dolore addominale,

flatulenza, diarrea, stitichezza)

◼ cefalea, vertigine.

Meno frequentemente:

◼ secchezza delle fauci

◼ insonnia, sonnolenza,

◼ malessere

◼ visione offuscata,

◼ rash, prurito.

Altri effetti collaterali riportati di rado o molto raramente sono:

◼ alterazioni del gusto

◼ disfunzioni epatiche

◼ edemi periferici

◼ reazioni da ipersensibilità (tra cui orticaria, angioedema, broncospasmo, anafilassi)

◼ fotosensibilità

EFFETTI INDESIDERATI DEGLI

IPP◼ febbre

◼ sudorazione

◼ depressione

◼ nefrite interstiziale

◼ alterazioni ematiche (tra cui leucopenia, leucocitosi,pancitopenia, trombocitopenia)

◼ artralgie

◼ dolori muscolari

◼ reazioni cutanee (tra cui Sindrome di Stevens-Johnson, necrolisi epidermica tossica, eruzionebollosa).

EFFETTI INDESIDERATI DEGLI

IPP

◼ riducendo l’acidità gastrica possono

aumentare il rischio di infezioni

gastrointestinali.

◼ l'uso per lunghi periodi e a dosi elevate

potrebbe essere associato ad un aumento

del rischio fratture.

LINEE GUIDA◼ Si può formulare diagnosi presunta di GERD in presenza di sintomi tipici quali

bruciore retrosternale e reflusso.

In questo caso è indicato un tentativo terapeutico con un ciclo di inibitori di pompa protonica (IPP).

◼ I pazienti con dolore toracico di origine non cardiaca (da escludere in prima istanza)nel quali si sospetta un GERD vanno indagati prima di iniziare la terapia.

◼ La radiografia del tubo digerente NON va utilizzata per porre diagnosi di GERD.

◼ La gastroscopia non è richiesta in presenza di sintomi tipici ma è raccomandata inpresenza dei cosiddetti sintomi d’allarme e per identificare i pazienti a rischio dicomplicanze.

◼ Non è indicato ripetere la gastroscopia se non è presente esofago di Barrett e se nonvi sono nuovi sintomi.

Diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. P.O. Katz, L.B. Gersonand M.F. Vela. Am J Gastroenterol 2013;108:308-328

LINEE GUIDA

◼ Biopsie di routine dell’ esofago distale NON sono indicate per la diagnosi diGERD.

◼ La manometria è indicata nella valutazione preoperatoria ma NON nella diagnosi diGERD.

◼ La ph metria delle 24 ore è indicata prima di terapia endoscopica o chirurgica neipazienti con esofagite non erosiva, non responders alla terapia con IPP e insituazioni dove la diagnosi di GERD è incerta.

E’ l’unico esame in grado di stabilire una correlazione tra sintomi e reflusso.

◼ La ph metria esofagea NON è richiesta in presenza di Barrett per porre diagnosi diGERD.

◼ La ricerca di Helicobacter pylori NON è indicata nei pazienti affetti da GERD el’ eradicazione di eventuale infezione da Helicobacter pylori non è indicata comeparte della terapia antireflusso.

(Diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. P.O. Katz, L.B.Gerson and M.F. Vela. Am J Gastroenterol 2013;108:308-328)

LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO

CON IPP

◼ Un ciclo di terapia di otto settimane con un IPP è la terapia di scelta e nonci sono differenze significative nell’utilizzo dei diversi inibitori di pompa.Gli IPP dovrebbero esser assunti 30/60 minuti prima dei pasti.La terapia iniziale dovrebbe prevedere una somministrazione giornalieradel farmaco prima del pasto principale e nei pazienti con rispostaincompleta andrebbe modificato l’orario di assunzione o considerata ladoppia somministrazione giornaliera in pazienti con sintomi notturni, orarivariabili o disturbi del sonno.I pazienti che non rispondono all’IPP vanno indagati.Nei pazienti con risposta parziale all’IPP aumentare il dosaggio omodificare il tipo di IPP può essere efficace.La terapia di mantenimento a lungo termine va somministrata ai pazientiche hanno sintomi alla sospensione o complicanze compresa l’esofagiteerosiva ed il Barrett. Il dosaggio deve essere il minimo efficace.

◼ Gli anti H2 (derivati della cimetidina) vanno utilizzati nei pazienti senzaesofagite erosiva per il mantenimento se i sintomi ricompaiono allasospensione della terapia(Diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. P.O. Katz, L.B. Gerson andM.F. Vela. Am J Gastroenterol 2013;108:308-328)

PRESCRIZIONI INAPPROPRIATE DI IPP

Molte prescrizioni sono clinicamente poco giustificate.

Per un consistente numero di pazienti la prescrizione di un IPP è inappropriata.

Allo stato attuale delle conoscenze sono considerabili clinicamente poco giustificate le

prescrizioni di IPP per:

-dispepsia funzionale (tranne che in presenza di una MRGE studiata con endoscopia)

-prevenzione di lesioni gastroduodenali da FANS utilizzati per brevi periodi in pazienti non

a rischio (adulti di età minore di 65 anni, senza anamnesi di ulcera né in trattamento

cronico con antiaggreganti, anticoagulanti o corticosteroidi)

Tutti gli IPP sono inoltre indicati nel trattamento della sindrome di Zollinger-Ellison e in

altre patologie rare a gestione specialistica che non sono prese in considerazione in questa

sede.

Evidence for PPI Use in Gastroesophageal Reflux Disease, Dyspepsia and Peptic Ulcer

Disease. March 2007 Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH,

Canada). COMPUS -Optimal therapy report. Médicaments inhibiteurs de la pompe à

protons chez l’adulte. Déc. 2009 Haute Authoritè de Santé (Francia).3Drug Class Review:

Proton Pump Inhibitors-May 2009. DERP, Oregon Health & Science University (USA).

TERAPIA

◼ Il calo ponderale è raccomandato.

◼ Alzare la testata del letto è raccomandato così come evitare pasti nelle 2/3 ore prima di dormire in presenza di GERD notturno.

◼ La dieta che prevede l’ eliminazione di particolari alimenti (cioccolato, caffeina, alcolici, cibo piccante) NON è raccomandata.

(Diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. P.O. Katz,L.B. Gerson and M.F. Vela. Am J Gastroenterol 2013;108:308-328)

RACCOMANDAZIONI

APPROPRIATE

◼ RIPRISTINO DI UNA DIETA EQUILIBRATA E NORMOCALORICA

◼ LA RIDUZIONE DEL PESO (SE NECESSARIA) TENDE A RIDURRE

LA SINTOMATOLOGIA NELLA MAGGIORANZA DEI CASI

◼ LE RACCOMANDAZIONI SUL TIPO DI ALIMENTO DA EVITARE

SONO OGGETTO DI CONTROVERSIE E PERPLESSITA’

◼ LIMITARE DETERMINATI ALIMENTI CHE CAUSANO

COSTANTEMENTE SINTOMATOLOGIA DA REFLUSSO IN

PAZIENTI AFFETTI DA GERD

RACCOMANDAZIONI

APPROPRIATE◼ EVITARE PROIBIZIONI QUALITATIVE RIGOROSE PERCHE’ SONO

IN GRADO DI DETERMINARE DISTURBI NUTRIZIONALI O

PERICOLOSE DISAFFEZIONI AL CIBO

◼ NUTRIRSI CON ADEGUATO APPORTO DI PROTEINE PERCHE’

AUMENTANO LA PRESSIONE DELLO SFINTERE ESOFAGEO

INFERIORE

◼ DIMINUIRE IL CONSUMO DI ALIMENTI RICCHI DI GRASSI

PERCHE’ RIDUCONO IL TONO DELLO SFINTERE ESOFAGEO

INFERIORE

GERD-RFL

◼ PATOLOGIA

MULTIFATTORIALE

◼ APPROCCIO

MULTIDISCIPLINARE

OBIETTIVO

L’obiettivo ambizioso è quello di poter

contribuire a inquadrare meglio questa

patologia ad eziologia multifattoriale cercando

di evitare la dilagante tendenza alla over-

diagnosi e all’over- treatment.

GRAZIE PER L’ATTENZIONE …