Sintesi dell’attività professionale inerente i settori di attività svolta negli ultimi cinque anni antecedenti la data di pubblicazione del presente avviso secondo l’allegata Scheda tecnica

a) PROGETTAZIONE ARCHITETTONICA EDILIZIA IN GENERE

N.TITOLO DELL’OPERA ENTE Committente

Importo dei lavori

escluso I.V.A.

Data di conferim. del relativo incarico

Prestazioni svolte

123456789

1011121314

si impegna a fornire all’Amministrazione su richiesta la documentazione tecnica di supporto dei dati indicati nella scheda stessa.

DATA _____________________ FIRMA______________________

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Sintesi dell’attività professionale inerente i settori di attività svolta negli ultimi cinque anni antecedenti la data di pubblicazione del presente avviso secondo l’allegata Scheda tecnica

b) PROGETTAZIONE STRADALE ED INFRASTRUTTURE VIARIA E STUDI INERENTI LA MOBILITA’ URBANA

N.TITOLO DELL’OPERA ENTE Committente

Importo dei lavori

escluso I.V.A.

Data di conferim. del relativo incarico

Prestazioni svolte

123456789

1011121314

si impegna a fornire all’Amministrazione su richiesta la documentazione tecnica di supporto dei dati indicati nella scheda stessa.

DATA _____________________ FIRMA______________________

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Sintesi dell’attività professionale inerente i settori di attività svolta negli ultimi cinque anni antecedenti la data di pubblicazione del presente avviso secondo l’allegata Scheda tecnica

c) PROGETTAZIONE IMPIANTISTICA

N.TITOLO DELL’OPERA ENTE Committente

Importo dei lavori

escluso I.V.A.

Data di conferim. del relativo incarico

Prestazioni svolte

123456789

1011121314

si impegna a fornire all’Amministrazione su richiesta la documentazione tecnica di supporto dei dati indicati nella scheda stessa.

DATA _____________________ FIRMA______________________Sintesi dell’attività professionale inerente i settori di attività svolta negli ultimi cinque anni antecedenti la data di pubblicazione del presente avviso secondo l’allegata Scheda tecnica

3

d) PROGETTAZIONE INERENTE LA PREVENZIONE INCENDI, CERTIFICAZIONI VARIE FINALIZZATE ALL’AGIBILITA’ DEGLI EDIFICI ED IMPIANTI SPORTIVI

N.TITOLO DELL’OPERA ENTE Committente

Importo dei lavori

escluso I.V.A.

Data di conferim. del relativo incarico

Prestazioni svolte

123456789

1011121314

si impegna a fornire all’Amministrazione su richiesta la documentazione tecnica di supporto dei dati indicati nella scheda stessa.

DATA _____________________ FIRMA______________________Sintesi dell’attività professionale inerente i settori di attività svolta negli ultimi cinque anni antecedenti la data di pubblicazione del presente avviso secondo l’allegata Scheda tecnica

4

e) RESTAURO ARCHITETTONICO ED ARTISTICO DI IMMOBILI DI RILIEVO STORICO - CULTURALE

N.TITOLO DELL’OPERA ENTE Committente

Importo dei lavori

escluso I.V.A.

Data di conferim. del relativo incarico

Prestazioni svolte

123456789

1011121314

si impegna a fornire all’Amministrazione su richiesta la documentazione tecnica di supporto dei dati indicati nella scheda stessa.

DATA _____________________ FIRMA______________________

Sintesi dell’attività professionale inerente i settori di attività svolta negli ultimi cinque anni antecedenti la data di pubblicazione del presente avviso secondo l’allegata Scheda tecnica

5

f) PROGETTAZIONE IDRAULICA E STUDI IDROGEOLOGICI

N.TITOLO DELL’OPERA ENTE Committente

Importo dei lavori

escluso I.V.A.

Data di conferim. del relativo incarico

Prestazioni svolte

123456789

1011121314

si impegna a fornire all’Amministrazione su richiesta la documentazione tecnica di supporto dei dati indicati nella scheda stessa.

DATA _____________________ FIRMA______________________

Sintesi dell’attività professionale inerente i settori di attività svolta negli ultimi cinque anni antecedenti la data di pubblicazione del presente avviso secondo l’allegata Scheda tecnica

g) STUDI DI IMPATTO AMBIENTALE, PROCEDURE V.I.A.6

N.TITOLO DELL’OPERA ENTE Committente

Importo dei lavori

escluso I.V.A.

Data di conferim. del relativo incarico

Prestazioni svolte

123456789

1011121314

si impegna a fornire all’Amministrazione su richiesta la documentazione tecnica di supporto dei dati indicati nella scheda stessa.

DATA _____________________ FIRMA______________________Sintesi dell’attività professionale inerente i settori di attività svolta negli ultimi cinque anni antecedenti la data di pubblicazione del presente avviso secondo l’allegata Scheda tecnica

h) STUDI ED INDAGINI GEOLOGICHETITOLO DELL’OPERA ENTE Committente Importo dei Prestazioni svolte

7

N.lavori

escluso I.V.A.

Data di conferim. del relativo incarico

123456789

1011121314

si impegna a fornire all’Amministrazione su richiesta la documentazione tecnica di supporto dei dati indicati nella scheda stessa.

DATA _____________________ FIRMA______________________Sintesi dell’attività professionale inerente i settori di attività svolta negli ultimi cinque anni antecedenti la data di pubblicazione del presente avviso secondo l’allegata Scheda tecnica

i) STUDI ED INDAGINI GEOTECNICHE TITOLO DELL’OPERA ENTE Committente Importo dei

lavori Data di Prestazioni svolte

8

N.escluso I.V.A.

conferim. del relativo incarico

123456789

1011121314

si impegna a fornire all’Amministrazione su richiesta la documentazione tecnica di supporto dei dati indicati nella scheda stessa.

DATA _____________________ FIRMA______________________Sintesi dell’attività professionale inerente i settori di attività svolta negli ultimi cinque anni antecedenti la data di pubblicazione del presente avviso secondo l’allegata Scheda tecnica

j) REDAZIONE GRAFICA DEGLI ELABORATI DI PROGETTO TITOLO DELL’OPERA ENTE Committente Importo dei

lavori Data di Prestazioni svolte

9

N. escluso I.V.A.

conferim. del relativo incarico

123456789

1011121314

si impegna a fornire all’Amministrazione su richiesta la documentazione tecnica di supporto dei dati indicati nella scheda stessa.

DATA _____________________ FIRMA______________________Sintesi dell’attività professionale inerente i settori di attività svolta negli ultimi cinque anni antecedenti la data di pubblicazione del presente avviso secondo l’allegata Scheda tecnica

k) RILIEVI TOPOGRAFICI, MISURAZIONI, PICCHETTAMENTI, FRAZIONAMENTI , ACCATASTAMENTI, ESPLETAMENTO PRATICHE CATASTALI

TITOLO DELL’OPERA ENTE Committente Importo dei lavori

escluso Data di conferim.

Prestazioni svolte

10

N. I.V.A.del relativo incarico

123456789

1011121314

si impegna a fornire all’Amministrazione su richiesta la documentazione tecnica di supporto dei dati indicati nella scheda stessa.

DATA _____________________ FIRMA______________________Sintesi dell’attività professionale inerente i settori di attività svolta negli ultimi cinque anni antecedenti la data di pubblicazione del presente avviso secondo l’allegata Scheda tecnica

l) SICUREZZA NEI CANTIERI IN FASE DI PROGETTAZIONE ED ESECUZIONE AI SENSI DEL D.lvo 494/96 e s.m.i.TITOLO DELL’OPERA ENTE Committente Importo dei

lavori escluso I.V.A.

Data di conferim. del relativo

Prestazioni svolte

11

N. incarico

123456789

1011121314

si impegna a fornire all’Amministrazione su richiesta la documentazione tecnica di supporto dei dati indicati nella scheda stessa.

DATA _____________________ FIRMA______________________Sintesi dell’attività professionale inerente i settori di attività svolta negli ultimi cinque anni antecedenti la data di pubblicazione del presente avviso secondo l’allegata Scheda tecnica

m) CALCOLI STRUTTURALI

N.

TITOLO DELL’OPERA ENTE Committente Importo dei lavori

escluso I.V.A.

Data di conferim. del relativo

Prestazioni svolte

12

incarico

123456789

1011121314

si impegna a fornire all’Amministrazione su richiesta la documentazione tecnica di supporto dei dati indicati nella scheda stessa.

DATA _____________________ FIRMA______________________Sintesi dell’attività professionale inerente i settori di attività svolta negli ultimi cinque anni antecedenti la data di pubblicazione del presente avviso secondo l’allegata Scheda tecnica

n) COLLAUDO STATICO E TECNICO - AMMINISTRATIVO

N.

TITOLO DELL’OPERA ENTE Committente Importo dei lavori

escluso I.V.A.

Data di conferim. del relativo

Prestazioni svolte

13

incarico

123456789

1011121314

si impegna a fornire all’Amministrazione su richiesta la documentazione tecnica di supporto dei dati indicati nella scheda stessa.

DATA _____________________ FIRMA______________________Sintesi dell’attività professionale inerente i settori di attività svolta negli ultimi cinque anni antecedenti la data di pubblicazione del presente avviso secondo l’allegata Scheda tecnica

o) DIREZIONE LAVORI

N.

TITOLO DELL’OPERA ENTE Committente Importo dei lavori

escluso I.V.A.

Data di conferim. del relativo

Prestazioni svolte

14

incarico

123456789

1011121314

si impegna a fornire all’Amministrazione su richiesta la documentazione tecnica di supporto dei dati indicati nella scheda stessa.

DATA _____________________ FIRMA______________________Sintesi dell’attività professionale inerente i settori di attività svolta negli ultimi cinque anni antecedenti la data di pubblicazione del presente avviso secondo l’allegata Scheda tecnica

p) Supporto tecnico – amministrativo per richieste finanziamenti oo.pp.

N.

TITOLO DELL’OPERA ENTE Committente Importo dei lavori

escluso I.V.A.

Data di conferim. del relativo

Prestazioni svolte

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incarico

123456789

1011121314

si impegna a fornire all’Amministrazione su richiesta la documentazione tecnica di supporto dei dati indicati nella scheda stessa.

DATA _____________________ FIRMA______________________

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