SIN-RIDT
description
Transcript of SIN-RIDT
SIN-RIDT SIN-RIDT
Coordinator: A. Limido
Data Management: M. Nichelatti Regional Committee: M. Adorati (Friuli Venezia Giulia), F. Antonucci (Veneto), M. Bonomini
(Abruzzo), M. Brigante (Molise), G. Cappelli (Liguria), F. Casino (Basilicata), F. Conte (Lombardia), G.M. Frascà (Marche), B. Giacon (Trentino Alto Adige), S. Di Giulio (Lazio), M. Cirillo (Campania), A. Molino (Valle D'Aosta), A.M. Pinna (Sardegna), A. Rosati (Toscana), M. Salomone (Piemonte), A. Santoro (Emilia Romagna), V. Sparacino (Sicilia), M. Standoli
(Umbria), D. Torres (Puglia), C. Zoccali (Calabria).
Scientific Committee: A. Di Napoli, U. Maggiore, M. Nordio, M. Postorino, P. Ravani
POPOLAZIONE ANALIZZATA
Anni di rilevazione: 2000-2007Pazienti incidenti : 25926 (HD = 87.72% PD = 12.28%) Periodo di osservazione (anni-paziente): 57655Decessi: 8196
Report RIDT – 49° Congresso Nazionale SIN, Rimini, Ottobre 2008
World Congress of Nephrology, Milan, May 2009
XLV ERA-EDTA Congress, Stockholm, May 2008
Report RIDT – 50° Congresso Nazionale SIN, Bologna, Ottobre 2009
DATABASE RIDT
ETA’ (mediana, 25° e 75° percentile) nei pazienti incidenti per regione
NEFROPATIE CAUSA DI UREMIA
NEFROPATIA DIABETICA CAUSA DI UREMIAper regione
Hierarchical Model (Bayesian Analysis)
FATTORI DI RISCHIO nei pazienti incidenti
Cerebrovascular Disease
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
(%)
1 2 3 4 5 6 7ANNO DALL'INIZIO DELLA DIALISI
Report Annuale RIDT 2008
Life Table Analysis
SOPRAVVIVENZA CRUDA
SOPRAVVIVENZA CRUDA (dialisi = PD + HD)
VARIAZIONE NEL TEMPO DEL RISCIO DI MORTERISCHIO SPERIMENTALE (●) E ATTESO
Mortalita' Complessiva: 14.1 per 100 paz anno(95% CI: 13.7 - 14.4)
0
5
15
10
20
Mor
ti pe
r 10
0 pa
z. a
nno
1 2 3 4 5 6 7ANNO DALL'INIZIO DELLA DIALISI
Report Annuale RIDT 2008
Smoothed Hazard Function
ANDAMENTO DELLA MORTALITA' NEL TEMPO
SOPRAVVIVENZA (PD + HD)Diabete e Anziani (età > 65 anni)
Crude Life Table Analysis
CRUDE SURVIVAL ANALYSISPD and HD
PERITONEAL DIALYSIS (PD) VS HAEMODIALYSIS (HD)ADJUSTED CUMULATIVE DIFFERENCE (PD – HD VALUE)
-5
0
+5
+10
+15
DIF
FE
RE
NZ
A A
GG
. PE
R 1
00 P
AZ
. AN
NO
0 1 2 3 4 5 6ANNO DALL'INIZIO DIALISI
Report Annuale RIDT 2008
Aalen's Linear Hazard Model
DIFF. CUMULATIVA AGGIUSTATA PD - HDEMODIALISI (HD) vs DIALISI PERITONEALE (PD)
Propensity score analysis: Statistical methods
• Kaplan-Meier survivals for PD and HD were compared. • A propensity score model (probability of receiving a treatment
for a patient conditional on the patient’s observed pre-treatment covariates) for PD or HD was estimated
• Year of incidence, gender, age, primary kidney disease, known comorbidities and region were examined.
• A Cox regression model using propensity score and first dialysis modality was performed, testing the hypothesis that the outcome of patients with similar propensity score would depend only on different treatment
Characteristics of PD vs HD patients at baseline
Variable OR P 95% CI
Sex (F) 1.14 0.005 1.04 – 1.25
Age 65 – 75 years 0.45 <0.0001 0.31 – 0.64
Age >75 years 0.39 <0.0001 0.27 – 0.55
Peripheral vascular Disease
0.73 0.002 0.60 – 0.89
Neoplasms 0.69 <0.0001 0.56 – 0.84
Glomerulonephrytis 1.42 0.01 1.09 – 1.86
Congenital/Hereditary Disease
1.99 <0.0001 1.55 – 2.56
Variable PD vs HD
Year RR 95% CI
0 -1 0.71 0.62 – 0.81
1 – 2 1.18 1.00 – 1.39
2 – 3 1.33 1.09 – 1.61
3 – 4 1.30 0.99 – 1.71
4 - 5 1.12 0.80 – 1.58
Variable HR P 95% CI
PD vs HD(5 years)
0.95 NS 0.88 – 1.04
Survival after Propensity Score Adjustment
Results
• In Italy PD patients are younger and healthier than HD subjects.
• The survival advantage of PD in unadjusted comparison with HD is probably due to this selection bias.
• Adjustment for propensity score confirms results seen in other populations:– An initial survival advantage for PD (in the first year), a
survival advantage for HD in the second and third year– No difference is survival between PD and HD in 5 years.
Sopravvivenza in PD e HD: dati di Registro (1: Nord America: USA - Canada)
STUDY Size Group RR (PD vs HD) Comment
USRDS 1995 170700 All
Diabetics
1.19
1.38
Prevalent
CORR 1997 19663 All 0.73 RR changes with time; advantage for PD in first 2 years
USRDS 1999 117158 nondiabetic
Age<55 diabetic
Age>55 diabetic
0.61-0.87
0.86-0.88
1.03(M) - 1.21(F)
RR changes with time; worse on PD only F
>55 years with diabetes
USRDS 2003 107922 Nondiabetics
Diabetics
Heart failure
Ischemic HD
0.97
1.11
1.3
1.2
Non corrected for Center; patients
included in analysis only after 90 days
USRDS 2004 398940 Nondiabetics, no RF
Diabetics with RF
0.76-0.89
0.9-1.2
Worse on PD in diabetics 45+ with RF
Modificato da: Lameire N, Van Biesen W. Contrib Nephrol 2009, 163, 227-236
- Eliminare il periodo iniziale (caratterizzato da una maggior mortalità)Nei 2 studi vengono considerati solo i nuovi pazienti che sono sopravvissuti oltre i 90 giorni (criterio di rimborsabilità).Nello studio di Ganesh, dei 167000 pazienti che hanno iniziato il trattamento sostitutivo, ne vengono esclusi circa 60000 che non hanno superato i 90 giorni di osservazione. Di questi non si conosce il tipo di
trattamento iniziale.
Obiezioni agli articoli di Stack e Ganesh da studi di registro: possibili errori metodologici
- Non effettuare correzioni per l’“effetto centro”. Studio CANUSA: la PD negli USA era associata a un RR di 1.93 (95% CI 1.14 to 3.28) rispetto al Canada. La differenza non era correlata a variabili come età, sesso, diabete, razza, malattia cardiovascolare …
Kidney International, Vol. 66 (2004), pp. 2389–2401
Within the group of patients with baseline comorbidity, adjusted mortality rates were not different between HD and PD among non-DM patients and younger DM patients [age 18–44],but were lower with HD among older DM patients with baseline comorbidity [age 45–64: RR = 0.82 (0.77, 0.87); age 65+: RR = 0.80 (0.76, 0.85)].
Sopravvivenza in PD e HD: dati di Registro (2: Australia Nuova Zelanda - Europa)
STUDY Size Group RR
(PD vs HD)
Comment
ANZDATA 2009
25277 90 - 365 days
> 366 days
0.80
1.32
Early PD advantage
DANISH REGISTRY 2001
4921 All 0.86 Early PD advantage; NS for diabetics
NECOSAD 2003
1222 3-12 months
12-24 months
24-36 months
36-48 months
0.56
0.96
1.47
1.71
Early PD advantage
RENINE 2007
16643 24 groups by: > 3-6; > 6-15; > 15 mo Age 40; 50; 60; 70 yrs Diabetes yes/no
Survival advantage for PD decreases
over time, with age and in presence of
diabetes
Incident patients, adjusted for age,
gender, PRD, center, year of start of RRT
Modificato da: Lameire N, Van Biesen W. Contrib Nephrol 2009, 163, 227-236
Kidney International (2007) 71, 153–158.
Unadjusted survival of dialysis patients
We conclude that the survival advantage for Dutch PD compared with HD patients decreases over time, with age and in the presence of diabetes as primary disease.
Kidney International (2007) 71, 153–158.
Diabetes
RVDALLOther
GN
HD PD
Tutte le Altre Comorbilita’020
40
60
80
Incr
. %
MO
RTA
LIT
A'
Eta
' (per
10aa)
Dia
bete
Insu
f. C
ard
iaca
Card
iopatia
Isc
h.*
Vasc
. C
en.*
Vasc
. P
er.*
Neopl.
Neopl.
Meta
st.
Report Annuale RIDT 2008
Stratified (Regione, PD/HD, Ipertensione) MultivariableTime-Dep. (*=HR dopo 1° aa) Cox-PH Model
CARATTERISTICHE ALL'INGRESSO
Bar chart HR lineare, stratificato per diabete e 60 anni
P=0.09 P<0.001
P<0.001
0
25
50
75
100
125
Incr
. %
MO
RTA
LIT
A' p
er
10 A
NN
I E
TA
'
cruda
aggiu
stata
eta
' <65
eta
' 65+
Fem
min
e
Masc
hi
No D
iabete
Dia
bete
HD
PD
Report Annuale RIDT 2008
Multivariable Cox-PH Model
AUMENTO MORTALITA' SECONDO LE CATEGORIEETA' ALL'INGRESSO
Diabete 2
P<0.001
0
25
50
75
100
125
Incr
. %
MO
RTA
LIT
A' v
s N
O D
IAB
cruda
aggiu
stata
nel 1
°aa
oltr
e 1
°aa
eta
' <65
eta
' 65+
Fem
min
e
Masc
hi
HD
PD
Report Annuale RIDT 2008
Multivariable Cox-PH Model
AUMENTO MORTALITA' SECONDO LE CATEGORIEDIABETE
HD PD
Sopravvivenza per trattamento effettivo
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
sopr
avvi
venz
a pe
r tip
o di
trat
tam
ento
effe
ttivo
0 1 2 3 4 5 6 7anni
dialisi peritonealeemodialisidialisi peritoneale + emodialisi
trapianto o altrologrank test: p < 0.00005
K a p la n -M e ie r s u rv iv a l e s tim a te s
Sopravvivenza del metodo di trattamento (considerando come drop-out SOLO I PASSAGGI AD ALTRA METODICA
● decessi e trapianto = censored)
Extracorporea CAPD APD0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Time
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1,0C
um
ula
tive
Pro
po
rtio
n S
urv
ivin
g
P=0.0000
CONCLUSIONI (1)
• I dati di Registro non sono di univoca e semplice interpretazione e come tali non possono fornire elementi con “alto grado di evidenza”
• Rappresentano comunque, con una corretta interpretazione, una insostituibile fonte di esperienza fondandosi su dati reali di fatto
EBM: Gerarchia delle evidenze
Studi SPERIMENTALI
Stu
di
OS
SE
RV
AZ
ION
AL
I
Meta - analisi
Trials Controllati e Randomizzati
Case report
Studi trasversali
Studi caso-controllo
Studi di coorte
di intervento
test efficacia(funziona ?)
di osservazione della pratica reale nel mondo reale
test efficienza(come funziona nella pratica reale?)
CONCLUSIONI (2)
• Il RIDT conferma i buoni risultati in termini di sopravvivenza della PD in Italia a supporto della politica di prima scelta della tecnica, se clinicamente fattibile e almeno in alcune categorie di pazienti, in un programma di terapia integrata
• Questo programma deve essere discusso e condiviso con il paziente, informandolo comunque che la scelta di una delle due metodiche non potrà pregiudicare i risultati
• Secondo i dati del RIDT, la domanda da 1.000.000 € “è meglio fare la PD o l’HD?” è irrilevante, visto che la risposta dipende (clinicamente e per scelta) dal singolo paziente e può variare nel tempo
GRAZIE PER L’ATTENZIONE
Hierarchical Model (Bayesian Analysis)
INCIDENZA per regione
153.7 pmp189.1
103.9
ESRD INCIDENCE RATEby Region
INTERNATIONAL COMPARISON2007 ESRD Incidence Rates
INTERNATIONAL COMPARISONESRD due to Diabetes
Random-Coefficients Poisson Regression (Bayesian Analysis)
HISTORICAL TREND6-year Period, 10 Regions
INTERNATIONAL COMPARISONESRD Incidence Historical Trend
USRDS ADR is adjusted for Age
Trend: P<0.001
0
.5
1
1.5
2
HA
ZA
RD
RAT
IO
entro 1°aa nel 2° aa nel 3° aa nel 4° aa nel 5° aa dopo il 5° aaANNO DALL'INIZIO DELLA DIALISI
Report Annuale RIDT 2008
Piecewise-Constant Multivariable Cox-PH Model
MORTALITA' RELATIVA (AGGIUSTATA)IPERTENSIONE ALL'INGRESSO
INSUFF. CARDIACA
P<0.001
CARDIOP. ISCHEMICA
P<0.001
0
.5
1
1.5
2
HA
ZA
RD
RAT
IO
NO SI NO* SI*IPERTENSIONE ALL'INGRESSO
Report Annuale RIDT 2008
Stratified (Regione, PD/HD, Ipertensione) MultivariableTime-Dep. (*=HR dopo 1° aa) Cox-PH Model
HR MALATTIE CARDIOVASCOLARICON/SENZA IPERTENSIONE ALL'INGRESSO
Mortalità complessiva
25-44 45-64 65-74 >=750 12 24 36 48 60 72 84
Mesi (1° trattamento)
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1,0C
um
ula
tive
Pro
po
rtio
n S
urv
ivin
g
Sopravvivenza del paziente in CAPD per età inizio trattamento
(tutti i casi ● 1° trattamento ● 13 regioni ● cambio trattamento e trapianto = censored)
Sopravvivenza del paziente in APD per età inizio trattamento
(tutti i casi ● 1° trattamento ● 13 regioni ● cambio trattamento e trapianto = censored)
25-44 45-64 65-74 >=750 12 24 36 48 60 72 84
Mesi (1° trattamento)
0,0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1,0
Cu
mu
lativ
e P
rop
ort
ion
Su
rviv
ing
Sopravvivenza del paziente CAPD vs APD tutte le età
(tutti i casi ● 1° trattamento ● 13 regioni ● cambio trattamento e trapianto = censored)
CAPD APD0 12 24 36 48 60 72 84
Time
0,0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1,0
Cu
mu
lativ
e P
rop
ort
ion
Su
rviv
ing
P= NS.
Sopravvivenza del paziente CAPD vs APD età > 65 anni
(tutti i casi ● 1° trattamento ● 13 regioni ● cambio trattamento e trapianto = censored)
CAPD APD0 12 24 36 48 60 72 84
Time
0,0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1,0C
um
ula
tive
Pro
po
rtio
n S
urv
ivin
g
P= NS.
USE OF PD AS INITIAL TREATMENTIncident Patients by Region
Ranking by Hierarchical Model (Bayesian Analysis) Incident Patients 2006-2007
USE OF PD AS INITIAL TREATMENTRanking
PREVALENCE OF DIALYSISby Region
Kidney transplant recipients not included
DIALYSIS TREATMENT MODALITYPrevalent Population, Dec 31 2007
INTERNATIONAL COMPARISONProportion of Patients on PD
DIALYSIS HISTORYPrevalent Patients
Registro Lombardo Dialisi e TrapiantoRegistro Lombardo Dialisi e Trapianto
Time to onset of cardiac comorbid condition or death due to cardiac reasons
Cu
mu
lati
ve
surv
ival
Treatment modality
Hemodialysis
Peritoneal dialysis
months
PH model, Age-adjusted (65 yrs), No Diabetics, no PD, random Region
ADJUSTED SURVIVAL ANALYSISESRD Cause: Marker of Comorbidity
Extracorporea CAPD APD0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Time
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1,0
Cu
mu
lativ
e P
rop
ort
ion
Su
rviv
ing
P=0.0027
Sopravvivenza del metodo di trattamento (considerando come drop-out ANCHE I CAMBI AD ALTRA METODICA HD
● decessi e trapianto = censored)
TREND STORICOEtà e percentuale con diabete nei nuovi ingressi
* Covariates centered at Mean Pop (Age, Diabetes, Male gender)
TREND STORICOEtà e percentuale con diabete nei nuovi ingressi
+ mortalità aggiustata a 1 anno
Kidney International, Vol 64 (2003), pp 1071 – 1079
Impact of dialysis modality on survival of new ESRD patients with congestive heart failure in the United States
Austin G. Stack, Donald A. Molony, Noor S. Rahman, Akinsansoye Dosekun and Bhamidipati Murthy
J Am Soc Nephrol 14: 415 - 424; 2003
Mortality Differences by Dialysis Modality among Incident ESRD Patients with and without Coronary Artery Disease
Santhi K. Ganesh, Tempie Hulbert-Shearon, Friedrich K. Port, Kim Eagle and Austin G. Stack
Aspetti clinici: pazienti cardiopatici e diabetici
Kidney International, Vol 64 (2003), pp 1071 – 1079
Impact of dialysis modality on survival of new ESRD patients with congestive heart failure in the United StatesAustin G. Stack, Donald A. Molony, Noor S. Rahman, Akinsansoye Dosekun and Bhamidipati Murthy
METHODS: National incidence data on 107,922 new ESRD patients from the Center for Medicare and Medicaid Services (CMS). Nonproportional Cox regression models evaluated the relative hazard of death for patients with and without CHF by dialysis modality using primarily the intent-to-treat but also the as-treated approach. Diabetics and nondiabetics were analyzed separately.
RESULTS: Adjusted mortality risks were significantly higher for patients with CHF treated with peritoneal dialysis than hemodialysis (diabetics RR = 1.30, 95% CI 1.20 to 1.41; nondiabetics RR = 1.24, 95% CI 1.14 to 1.35).
CONCLUSION: New ESRD patients with a clinical history of CHF experienced a poorer survival when treated with peritoneal dialysis compared with hemodialysis.
J Am Soc Nephrol 14: 415 - 424; 2003
Mortality Differences by Dialysis Modality among Incident ESRD Patients with and without Coronary Artery DiseaseSanthi K. Ganesh, tempie Hulbert-Shearon, Friedrich K. Port, Kim Eagle and Austin G. Stack
METHODS: national cohort of 107,922 pts starting dialysis between 1995 and 1997. Data were obtained from the Center for Medicare and Medicaid Services and linked to mortality data from the USRDS. Nonproportional Cox model estimated the RR of death for pts with and without CAD by dialysis modality using the intent-to-treat but also the as-treated approach. Diabetic and nondiabetic pts were analyzed separately.
RESULTS: Diabetic pts with CAD treated with PD had a 23% higher RR (95% CI 1.12 to 1.34) compared with similar HD pts. Nondiabetic pts with CAD treated with PD had a 20% higher RR (95% CI 1.10 to 1.32) compared with HD pts.
CONCLUSION: The mortality risk for new ESRD patients with CAD differed by treatment modality. In both DM and non-DM, pts with CAD treated with PD had a significantly poorer survival compared with HD.
SCELTA DELLA PD COME PRIMA METODICA in rapporto all’età all’ingresso in dialisi
Media nazionale =
13.9%
LIMITI DEI REGISTRI
• Bias per effetto centro (esperienza, attitudini, …)Bias per effetto centro (esperienza, attitudini, …)• Bias di selezione o indicazione (clinica o non)Bias di selezione o indicazione (clinica o non)• Bias di attribuzione del decesso (cambio di metodica)Bias di attribuzione del decesso (cambio di metodica)• ……
Il valore dei Registri dipende dai dati contenuti. Il valore dei Registri dipende dai dati contenuti.
Per ottimizzarne la qualità, devono essere studiate Per ottimizzarne la qualità, devono essere studiate precise procedure per minimizzare l’inserimento di precise procedure per minimizzare l’inserimento di dati inaccurati e/o incompleti, verificarli ed dati inaccurati e/o incompleti, verificarli ed eventualmente correggerli a posteriori.eventualmente correggerli a posteriori.
RIDT: I problemi visti
• L’errore più frequente è l’omissione o l’errata digitazione della L’errore più frequente è l’omissione o l’errata digitazione della data di nascita o di quella di mortedata di nascita o di quella di morte
• Tale omissione ha un effetto inflattivo sulla prevalenza dei Tale omissione ha un effetto inflattivo sulla prevalenza dei pazienti, che risultano ancora vivipazienti, che risultano ancora vivi
• Può essere generalmente individuato e corretto in fase di upload Può essere generalmente individuato e corretto in fase di upload o a posteriori in fase di verificao a posteriori in fase di verifica
RIDT: Rassegna semiseria di erroriRIDT: Rassegna semiseria di errori
I fantasmiGli highlanders
Gli svizzeri
I predestinati
I pronipoti
RIDT: I problemi visti• L’errore più frequente è l’omissione o l’errata digitazione della data di nascita o di quella di
morte• Tale omissione ha un effetto inflattivo sulla prevalenza dei pazienti, che risultano ancora vivi• Può generalmente essere individuato e corretto in fase di upload o a posteriori in fase di
verifica
• Un’altra fonte di errore si verifica nella raccolta dei fattori di rischio ed è una non chiara Un’altra fonte di errore si verifica nella raccolta dei fattori di rischio ed è una non chiara interpretazione in alcuni registri regionali del dato “interpretazione in alcuni registri regionali del dato “blankblank” ( “assente” o “non ” ( “assente” o “non disponibile” ?)disponibile” ?)
• Questo problema causa una sottostima della frequenza delle comorbilità con ovvie Questo problema causa una sottostima della frequenza delle comorbilità con ovvie conseguenze sui dati di sopravvivenza conseguenze sui dati di sopravvivenza
• È difficilmente individuabile e correggibile centralmente È difficilmente individuabile e correggibile centralmente