SIMEU CAMPANIA - IL DOLORE TORACICO IN DEA Presidio Ospedaliero dei Pellegrini - ASL NA1 U. O....
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SIMEU CAMPANIA - IL DOLORE TORACICO IN DEA
Presidio Ospedaliero dei Pellegrini - ASL NA1U. O. Accettazione Medico-Chirurgica
Responsabile dott. V. Helzel
I.P. Cesare Alaia
U.O. Accettazione
DAL TRIAGE AL RICOVEROLA NOSTRA ESPERIENZA
Nola , 29 e 30 ottobre 2010
Con la collaborazione del coordinatore Salvatore Maurino
ASL PAZIENTI INDICE
TRATTATIPERCENTUAL
E
AV1 67 1%
AV2 140 2%
BN1 23 0%
CE1 153 2%
CE2 278 4%
NA1 2471 38%
NA2 996 15%
NA3 688 11%
NA4 526 8%
NA5 832 13%
SA1 139 2%
SA2 81 1%
SA3 155 2%
5%
3%
0%6%
43%
38%
TABELLA RIFERIMENTO ANNI 2003 2004 2005 2006 2007
ANNO
2004
2005Cod. 5121
2006
2007
2008
2009
Accessi di urgenza
140.153
144.032
142.918
102.457
86.131
95390
Ricoveri
di urgenza
7.930
7.043
7.149
6.513
3.745
4006
Ricovero %
dall’urgenza
5.66%
4.89%
5%
6.36%
4.35%
4.1%
Dimessi dalla U.O.
5121
------
27
492
483
663
858
U.O. ACCETTAZIONE 5121
EPIDEMIOLOGIA DEL DOLORE TORACICO
50
10
0
SCA
Perc
en
tuale
(%
)
45%
4%3% 1%
EP PNX PERICARDITEA.A.
PDT- G Ital Cardiol 2009; 10(1):46-63
DOLORE TORACICO DI ORIGINE NON CARDIACA
OSSERVAZIONE DOLORE TORACICOI NOSTRI NUMERI
ANNO
TOTALE ACCESSI
DT
DOLORE TORACICO
2007
1765
61
2008
1794
133
2009
1440
1341
1088
1049
SCA
74
56
83
26
ALTRO
287
517
284
2010
PRECORDIALGIA
1150
687
127
24
324
I NOSTRI NUMERI 2009N
um
ero
di acc
ess
i (%
)
NONCARDIACO
80
SCA
12.5
Pleurite
3.8
EP
0.9
Pericardite
0.6
Aneurisma aortico
0.4
DOLORE TORACICO IN DEADOLORE TORACICO IN DEA
• Aspetti di TriageAspetti di Triage
• Diagnosi differenziale del dolore toracicoDiagnosi differenziale del dolore toracico
• Stratificazione del rischioStratificazione del rischio
-Patologie ad elevato rischio di vita-Patologie ad elevato rischio di vita
-Patologie a basso rischio-Patologie a basso rischio
TRIAGE INFERMIERISTICO
Dolore Toracico suggestivo per SCA
Frequenza cardiacaFrequenza respiratoriaPressione arteriosa
Saturazione O2ECG valutato dal medico
Monitoraggio continuoSomministrazione
O2
Incannulamento
vena periferica
Esami ematochimici
Raccolta dei dati Anamnestici
CODICE
QUESTIONARIO ANAMNESTICO DOLORE TORACICO
Sede Tipo Irradiazione Eventi Scatenanti Sensibilità ai Nitrati
Retrosternale Oppressivo Non irradiazione Mandibola secondi Si
Precordiale Bruciore Braccio Sinistro Interscapolare > 10 min No
Sottomammario Trafittivo Braccio Destro < 10 min
>4 > 4 tipico, alta probabilità clinica di SCA <4 < 4 atipico,bassa probabilità di SCA
EQUIVALENTI ANGINOSI TIMING DEL DOLORE
Sudorazione Presente durante la visita DEA
Pallore Presente nelle ultime 48h
Nausea Presente nelle ultime 2 settimane
Lipotimia o Sincope Numero episodi nelle ultime 48h vs storia precedente
Numero episodi nelle ultime 2 settimane
ANAMNESI Cardiopatia ischemica IMA Ictus Diabete Fumo
PATOLOGICA SI PTCA Pregressa TEA Ipertensione Familiarità
REMOTA NO BPAC IRC Ipercolesterolemia Droghe
ANAMNESI Ace inibitori Ca++ Antagonisti Antiaritmici Dicumarolici Cortisonici
FARMACOLOGICA β-Bloccanti Diuretici ASA β2 Stimolanti Statine
Nitroderivati Digitale Copridogel Teoffilinici Antidiabetici
Paziente data h.
Modificato da PDT- G Ital Cardiol 2009; 10(1):46-63
CPS (Chest Pain Score)• LocalizzazioneRetrosternale, precordiale ……………………….. +3 puntiEmitorace sx, collo, mandibola, epigastrio……… +2Apice………………………………………………... -1
• CaratteristicheOppressione, strappamento, morsa ……………. +3 puntiPesantezza, restringimento …………………….. +2Puntorio, pleuritico, pinzettante …………………. -1
• IrradiazioneBraccio, spalla, dorso, collo, mandibola ………. + 1 punto
• Sintomi associatiDispnea, nausea, sudorazione ……………….. + 2 punti
Score < 4 = dolore atipico, score > 4 = dolore tipico
Pazienti con dolore toracico acuto e una delle seguenti
condizioni:• Dispnea grave
• Pallore cutaneo con sudorazione algida
• Alterazioni dello stato di coscienza (anche se riferite)
• FC <50 oppure > 120
• PAS <= 90 mmHG
ECG con sottoslivellamento ST e instabilità emodinamica terapia
secondo linee-guida
ECG con sopraslivellamento del tratto ST pz in Utic per riperfusione
Somministrazione di Nitrati e Morfina, salvo controindicazioni
(EBM)
Somministrazione di ASA, salvo controindicazioni (EBM)
Monitoraggio ECG e rilevazione parametri vitali
Immediato ECG a 12 derivazioni
1 o 2 linee venose di medio-grosso calibro con prelievo ematico
Somministrazione di O2 ad alto flusso eventualmente preceduta da EGA
CODICE ROSSO
I pz devono essere sottoposti ad
ECG entro 10 minuti dall’arrivo in
Pronto Soccorso
Stabilire entro 30 minuti la probabilità di SCA in atto
Anamnesi, esame clinico ed elettrocardiogramma
lettura condivisa ECG – OBI
CODICE GIALLO
•Qualsiasi dolore localizzato nella regione compresa tra il naso e l’ombelico o sintomo equivalente insorto nelle 24 ore precedenti l’osservazione in Pronto Soccorso regredito o in atto, non riferibile a trauma pregresso o ad altra causa • Non alterazioni dello stato di coscienza (anche se riferite)
• Assenza di alterazioni cardiovascolari immediatamente identificabili e potenzialmente secondarie ad una SCA
• Il compito del personale del DEA e’ Il compito del personale del DEA e’ riconoscere e trattare riconoscere e trattare IMMEDIATAMENTEIMMEDIATAMENTE le patologie ad le patologie ad elevato rischio di vitaelevato rischio di vita
• Riconoscere le patologie a medio Riconoscere le patologie a medio rischiorischio
• Dimettere i pazienti con patologie a Dimettere i pazienti con patologie a basso rischiobasso rischio
DOLORE TORACICO IN DOLORE TORACICO IN DEADEA
STRATIFICAZIONE PRECOCE DEL RISCHIOSTRATIFICAZIONE PRECOCE DEL RISCHIO
1. Dati clinici
2. ECG a 12 derivazioni
3. Markers miocardiospecifici
4. TIMI risk score (valutazione medica)
STRATIFICAZIONE PRECOCE DEL STRATIFICAZIONE PRECOCE DEL RISCHIORISCHIO
• Eta’>70-75 aa, sesso M, Diabete, Eta’>70-75 aa, sesso M, Diabete, Ipertensione, Cad notaIpertensione, Cad nota
• FC, PA sistolicaFC, PA sistolica• Segni di scompensoSegni di scompenso• Presentazione clinica Presentazione clinica - Angina ex novoAngina ex novo- Angina ingravescenteAngina ingravescente- Angina a riposoAngina a riposo
DATI CLINICI
VALUTAZIONE CONGIUNTA MEDICO-INFERMIERISTICA
• Assenza di alterazioni ECGAssenza di alterazioni ECG
• Alterazioni ECG: onde T negative, Alterazioni ECG: onde T negative, ST sopra, ST sottoST sopra, ST sotto
STRATIFICAZIONE PRECOCE DEL STRATIFICAZIONE PRECOCE DEL RISCHIORISCHIO
ECG
• Esecuzione di elettrocardiogramma Esecuzione di elettrocardiogramma all’ammissioneall’ammissione
• Esecuzione di elettrocardiogrammi seriati in Esecuzione di elettrocardiogrammi seriati in caso di primo ECG “non diagnostico” per caso di primo ECG “non diagnostico” per ischemia miocardicaischemia miocardica
• Esecuzione di monitoraggio continuo Esecuzione di monitoraggio continuo dell’elettrocardiogramma in caso di primo ECG dell’elettrocardiogramma in caso di primo ECG “non diagnostico” per ischemia miocardica“non diagnostico” per ischemia miocardica
STRATIFICAZIONE PRECOCE DEL STRATIFICAZIONE PRECOCE DEL RISCHIORISCHIO
ECG
EnzimiEnzimi Tempo di Tempo di comparsacomparsa
PiccoPicco NormalizzazioNormalizzazionene
MioglobinaMioglobina 2h2h 4-12h4-12h 24h24h
Troponina ITroponina I 3-6h3-6h 24-48h24-48h 5-10gg5-10gg
CK-MbCK-Mb 4-6h4-6h 18-24h18-24h 36-48h36-48h
SGOTSGOT 8h8h 24-48h24-48h 3-5gg3-5gg
LDHLDH 24h24h 4-5gg4-5gg 8-25gg8-25gg
STRATIFICAZIONE PRECOCE DEL STRATIFICAZIONE PRECOCE DEL RISCHIORISCHIO
MARKERS BIO-UMORALIMARKERS BIO-UMORALI
• Esecuzione di misurazione seriate della troponina Esecuzione di misurazione seriate della troponina (I o T)(I o T)
• Esecuzione di misurazioni seriate di CKMB (in Esecuzione di misurazioni seriate di CKMB (in misurazione di “massa”) in caso di impossibilità di misurazione di “massa”) in caso di impossibilità di eseguire un dosaggio di troponinaeseguire un dosaggio di troponina
• Esecuzione di misurazioni seriate di mioglobina Esecuzione di misurazioni seriate di mioglobina associate al dosaggio di troponinaassociate al dosaggio di troponina
• Esecuzione di misurazione seriate di CK totale, Esecuzione di misurazione seriate di CK totale, CKMB “attività”, LDH, AST e ALTCKMB “attività”, LDH, AST e ALT
STRATIFICAZIONE PRECOCE DEL STRATIFICAZIONE PRECOCE DEL RISCHIORISCHIO
MARKERS BIO-UMORALIMARKERS BIO-UMORALI
TEMPO 0 - 6H -12HTEMPO 0 - 6H -12H
Stratificazione e Management della SCA:ECG+Troponina
alto-medio rischio basso rischio
ST o BBS
ST >0.1mV e Troponina +
ECG normale o
non-diagnosticoTroponina -
Emodinamica e UTIC Osservazione
FLOW-CHART DOLORE TORACICO DEA OSPEDALE DEI PELLEGRINI
-Anamnesi -Esame Obiettivo- ECG DIAGNOSI
DETERMINATA:Fibromialgia
RadicolopatiaHerpes Zoster
ECG NON DIAGNOSTICO
ECG POSITIVO-ST sopra/sottolivellato > 1mm
-T Negative > 2 mm -BBSx “ex novo”
RX TORACE con/senzaECO CUORE con/senzaANGIO TC AORTATroponina, D-Dimero
DIAGNOSI DETERMINATA:Dissecazione AortaPericarditePNXPolmoniteEmbolia PolmonareFratture costali/sternaliPerforazione esofagea
RICOVERO APPROPRIATO
TRATTAMENTO APPROPRIATO
DIAGNOSI INDETERMINATA:Sospetta sindrome coronarica acuta
VALUTAZIONE PROBABILISTICA DI CORONAROPATIA secondo MoriseSTRATIFICAZIONE PROGNOSTICA
TERAPIA
UTIC
FLOW-CHART DOLORE TORACICO DEA OSPEDALE DEI PELLEGRINI
CAD NOTA ALTA PROBABILITA’ di CAD
MEDIA PROBABILITA’ di CAD
BASSA PROBABILITA’ di CAD
DOLORE TIPICO O ANALOGO al PRECEDENTE DOLORE
ATIPICO
Dolore a riposo/min sforzo 15-20 min risolto (< 24 h)
Dolore ricorrente anche se di durata < 20 min
T Negative < 2 mm Dolore correlato a sforzo e simili (1^ volta)
Dolore a riposo verificatosi > 24 h
ALTORISCHIO
MEDIORISCHIO
BASSORISCHIO
BASSISSIMORISCHIO
UTIC
TERAPIA
OSSERVAZIONEECG e TROPONINAa 6 e 12 h, TERAPIA
OSSERVAZIONEECG e TROPONINA
a 6 h
UTIC
TEST PROVOCATIVO
DIMISSIONE
DIMISSIONE
UTIC
POS
NEG
NEG
NEG POS
POS DUBBIA
CARDIOLOGIA
SIMEU CAMPANIA - IL DOLORE TORACICO IN DEA
Presidio Ospedaliero dei Pellegrini - ASL NA1U. O. Accettazione Medico-Chirurgica
Responsabile dott. V. Helzel
I.P. Cesare Alaia
U.O. Accettazione
DAL TRIAGE AL RICOVEROLA NOSTRA ESPERIENZA
Nola , 29 e 30 ottobre 2010
Con la collaborazione del coordinatore Salvatore Maurino