Sicurezza per operatori e pazienti

L’esempio del rischio infettivo

ANMDO 2006

Pier Angelo Argentero

Contenuti

! Il rischio infettivo nell’ambito del problema degli eventi avversi

! Recenti evoluzione della problematica sul piano descrittivo e preventivo

! Relazioni con la tutela della salute dei lavoratori

! Questioni aperte

Perché è necessario un sistema per la sicurezza?

! Motivazioni di legge e di responsabilità ! Occorre superare però una visione basata su

obblighi e divieti a favore di una che colga il vincolo come opportunità per il miglioramento! Evitare sprechi! Aumentare la qualità anche percepita! Far crescere le motiavzioni! Attirare più utenti

! Attuando una spirale di miglioramento continuo

Stati Uniti 2001

To Err Is HumanInstitute Of Medicine,2001

“When extrapolated to the over 33.6 million admissions to U.S. hospitals in 1997, the results of the study in Colorado and Utah imply that at least 44,000 Americans die each year asa result of medical errors. The results of the New York Study suggest the number may be as high as 98,000.Even when using the lower estimate, deaths due to medical errors exceed the number attributable to the 8th-leading cause of death.More people die in a given year as a result of medical errors than from motor vehicle accidents (43,458), breast cancer(42,297), or AIDS (16,516)”

Patient Safety in American Hospital

Study Released by HealthGrades

July 2004

methodology includes the following Patient Safety Indicators:

!• Death in low mortality Diagnostic Related Groups (DRGs)

!• Decubitus ulcer

!• Failure to rescue

!• Foreign body left during procedure

!• Iatrogenic pneumothorax

!• Selected infections due to medical care!• Post-operative hip fracture

!• Post-operative hemorrhage or hematoma

!• Post-operative physiologic and metabolic derangements

!• Post-operative respiratory failure

!• Post-operative pulmonary embolism or deep vein thrombosis

!• Post-operative sepsis!• Post-operative wound dehiscence

SSanitariaanitariaAAziendazienda55LLocaleocale

Regione Piemonte

President Signs Patient Safety and Quality Improvement Act of 2005

! C’è un problema di sicurezza per operatori e pazienti relativamente al rischio infettivo?

Worl Alliance for Patient Safety 2005 HAI costs

Impatto in Piemonte

! Circa 800.000 ricoveri (1999)! 8% di infezioni (7,84): 64.000/anno! 1% mortalità/ 640/anno! In UK costo medio 3000 sterline/caso! Costo approssimato 250 -300 milioni di

euro per Piemonte (2004, 6,5 miliardi di euro di budget totale per la sanità)

La Regione Piemonte

! Epidemiologia del rischio infettivo ed occupazionale

I dati Piemontesi

! Prevalenza! Infezioni chirurgiche! Polmoniti! Batteriemie! Siop

PREVALENZA DI HAI (att.ric.)PREVALENZA DI HAI (att.ric.)

Pazienti con almeno una HAI: 7.84% (742 pazienti) (IC 95% 7.25-8.34)

119 pazienti affetti da due HAI e 18 da tre o più HAI

Escludendo i pazienti in attesa ditrattamento: HAI= 8.16%

ASO/ASL PARTECIPANTI E RISPETTIVI TASSI DI VAP:PERCENTUALE SU PAZIENTI VENTILATI (BLU) E N° DI VAP

PER 1000 GG DI VENTILAZIONE (ROSSO)

0

5

10

15

20

25

30

35

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31ASL/ASO

Sorveglianza infezioni chirurgiche2004 Piemonte. Ernie e ColonStudio condotto nel periodo settembre 2004-maggio

2005:

" in 36 ospedali (54 reparti) di ch. Gen.) 25 OSPEDALI E 35 REPARTI PER ORTOP di 19 ASL 6 AO

" INTERVENTI DI ERNIA: identificate 43 infezioni (incidenza 1%, IC95% 0,7-1,3), comparse in media dopo 13 giorni dall’intervento (mediana 8, 75° perc. 13).

" INTERVENTI AL COLON: identificate 68 infezioni (incidenza 8,5%, IC95% 6,5-10,4), comparse in media dopo 12 giorni (mediana 10, 75° perc. 15).

" Esiti complessivamente nell’atteso con variabilità tra i centri

0

5

10

15

20

25

SIOP Tasso annuale di lesioni percutanee per ospedale (*100 posti letto)Giugno 1999-Maggio 2001.In rosso la media

Costi per sito di infezione

Per i pazienti

! Nuove domande! Nuove tecnologie! Nuove patologie! Conseguente nuova organizzazione tra

libero mercato e controllo pubblico.

! SARS

! Bird FLU

! prion

Patogeni emergenti! Emergenza di nuovi patogeni Ebola virus! in comunità Epatite C! HIV/AIDS! Malattia di Creutzfeldt-Jacob! Cambiamenti epidemiologici in Tubercolosi! comunità

! Emergenza di nuovi patogeni Malattia dei legionari! che trovano in ospedale con- Clostridium difficile! dizioni favorevoli alla soprav- Malassezia furfur! vivenza! Cambiamenti nell’assistenza Candida spp! ospedaliera Aspergillus spp.! Stafilococchi coag. Negativi! Pressione antibiotica Enterococchi vancomicina-resist.! Gram-negativi multiresistenti!

Biofilm su catetere endotracheale

Lungo degenza, Usa

! 40% degli americani oltre i 65 anni vi risiedono per qualche periodo

! Infezioni, prevalenza! totale 2,4-32,7%! Urinarie 0,6-21,8%! respiratorie 0,3-3,7%! cute,tessuti 1,0-8,8%

Nicolle, 2003 Prev Contr Nosocom Infect

I costi delle pratiche inutili

! Ospedale di grandi dimensioni! Pazienti chirurgici sottoposti a screening

per HIV,HCV, HBV, VDRL! Costo 10,35, 10,60, 12,20,4,00 euro

Totale circa 37 euro! Stima prudenziale 4.000 interventi! Spesa inutile di circa 148.000 euro/anno

Questa situazione comporta crescenti problemi medico legali

e responsabilità per i decisori

Tre sentenze della Corte di Cassazione francese del 29.6.99 (Sem. Jur. 1999, II/101,38 et raport Sargos)

hanno stabilito i seguenti principi giuridici in materia di infezioni ospedaliere:

1. Il contratto di assistenza che intercorre tra un paziente e un’azienda ospedaliera, in materia di infezioni nosocomiali presuppone, in capo alla stessa, un’obbligazione di sicurezza, dalla quale l’azienda non può sgravarsi se non dando prova di una causa diversa dell’infezione, imprevedibile ed incontrastabile.

2. Il medico è tenuto al risarcimento in solido, avendo anch’egli, nei confronti del paziente, un’obbligazione di sicurezza.Il paziente deve soltanto provare di essere stato colpito Il paziente deve soltanto provare di essere stato colpito da un’infezione che risponde ai seguenti criteri, stabiliti da un’infezione che risponde ai seguenti criteri, stabiliti dal Ministero della Sanità:dal Ministero della Sanità:-- le infezioni ospedaliere sono quelle acquisite all’interno le infezioni ospedaliere sono quelle acquisite all’interno di una struttura assistenziale sanitaria;di una struttura assistenziale sanitaria;-- un’infezione è da considerarsi ospedaliera quando era un’infezione è da considerarsi ospedaliera quando era assente al momento del ricovero;assente al momento del ricovero;-- quando lo stato anteriore non è noto l’infezione si quando lo stato anteriore non è noto l’infezione si considera ospedaliera se compare dopo 48 ore dal considera ospedaliera se compare dopo 48 ore dal ricovero; ricovero;

Legge francese n. 303 del 4 marzo 2002(J.O. n. 54 del 5.3.2002)sui diritti dei malati e la qualità del sistema sanitario.sui diritti dei malati e la qualità del sistema sanitario.

Cap. II - Sez. I : Rischi derivanti dal funzionamento del sistema sanitario – Principi generali

Art. L. 1142-1: al di fuori dei casi nei quali la loro responsabilità è connessa al difetto di un prodotto bio-medico, professionisti della sanitàprofessionisti della sanità…… così come tutti gli ospedali, servizi o organismi i i nei quali vengono svolti atti

individuali di prevenzione, di diagnosi o di cura, non non sono sono responsabili per le conseguenze dannose verificatesi responsabili per le conseguenze dannose verificatesi nell’espletamento di questi atti, salvo che in caso di errorenell’espletamento di questi atti, salvo che in caso di errore. ./.

Gli ospedali, servizi e organismi predetti sonosonoresponsabili dei danni derivanti da responsabili dei danni derivanti da infezioni nosocomiali, salvo che essi diano prova di una causa a salvo che essi diano prova di una causa a loro estranea.loro estranea.

Quando non è in discussione la responsabilità di non è in discussione la responsabilità di un professionistaun professionista, di un ospedale, servizio o organismo, o di un produttore di bio-medicali, un incidente medico, un’affezione iatrogena o un’infezione nosocomiale, dà diritto alla riparazione dei danni dà diritto alla riparazione dei danni subiti dal paziente a carico della solidarietà subiti dal paziente a carico della solidarietà nazionale…nazionale… ./.

… quando tali danni sono direttamente imputabili a prestazioni di prevenzione, diagnosi e cura e quando hanno avuto conseguenze anormali sullo stato di salute del paziente, tenuto conto della sua prevedibile evoluzione, le quali presentino un livello di gravità, fissato per decreto e stimato con riferimento alla perdita di capacità funzionali e alle conseguenze sulla vita privata e lavorativa, tenendo conto del tasso di invalidità permanente e della durata dell’inabilità temporanea al lavoro. ./.

Art. L. 1142 – 2 :

Dà diritto alla riparazione dei danni a titolo di solidarietà nazionale un tasso di invalidità permanente superiore al 25% di uno specifico barème, stabilito per decreto.I contratti di assicurazione sottoscritti in applicazione a queste norme possono prevedere dei massimali di garanzia.L’assicurazione degli ospedali, servizi e organismi copre per la responsabilità civile i loro dipendenti che agiscano nei limiti dei compiti loro affidati, ancorchè essi dispongano di autonomia nell’esercizio dell’arte medica.

Cap. II - Sez. II: procedure di composizione amichevole in caso di incidenti medici, affezioni iatrogene o infezioni nosocomiali.Art. L. 1142 – 4: le vittime di un danno imputabile ad un’attività di prevenzione, diagnosi e cura, o i suoi aventi diritto, o il rappresentante legale devono essere devono essere informati dal professionista, dall’ospedale, dai informati dal professionista, dall’ospedale, dai servizi o dall’organismo coinvolti sulle circostanze servizi o dall’organismo coinvolti sulle circostanze e le cause di questo danno.e le cause di questo danno.Questa informazione deve essere data al più tardi entro i entro i quindici giorni seguenti la scoperta del dannoquindici giorni seguenti la scoperta del danno, o la o la richiesta espressa dagli aventi dirittorichiesta espressa dagli aventi diritto, nel corso di un colloquio durante il quale la persona può farsi assistere da un medico, o da altra persona di sua scelta.

INTERVENTI ATTI A DIMOSTRARE UN COMPORTAMENTO PERITO, PRUDENTE E DILIGENTE NEI CONFRONTI DELLE INFEZIONI NOSOCOMIALI

#ATTIVAZIONE DI UN UFFICIO DI RISK MANAGEMENT

#ATTIVAZIONE DI UN COMITATO DI CONTROLLO DELLE INFEZIONI

#ATTIVAZIONE DI UN SISTEMA DI INFORMAZIONE /EDUCAZIONE AGLI UTENTI

nonché la possibilità di sequele temporanee e permanenti, dipendentemente dalla natura dell’agente patogeno, dalla risposta immunitaria e da concomitanti fattori di maggior suscettibilità individuale.

3. I RISCHI DEVONO ESSERE DICHIARATI

All’accoglimento in ospedale, come già si deve fare, ex lege, per la raccolta dell’informazione/consenso all’emotrasfusione e per la tutela della privacy,

anche per le infezioni ospedaliere si dovrebbe far sottoscrivere ad ogni paziente un modulo,

nel quale portare alla conoscenza del paziente il rischio di contrarre un’infezione ospedaliera nel corso della degenza e la correlata eventualità di cure aggiuntive rispetto a quelle motivate dalla malattia di base,

L’esempio di Bologna! Una sieroconversione riconosciuta anche se

la lesione non fu denunciata (testimonianze)! Il nesso di causalità stabilito sulla base di

probabilità (la lesione sieroconverte raramente ma più frequentemente che in seguito ad altre esposizioni)

! La responsabilità non eliminata dal fatto che fossero state diffuse linee guida e che il comportamento fosse stato indicato come non appropriato

! Notare che comunque la difesa esprime il fatto che l’effettiva conoscenza non fosse assicurata

! La responsabilità alla azienda data per mancanza di vigilanza sulla realizzazione di un atto comune (rincappucciare) conosciuto e quindi prevedibile.A nulla vale che sia stato detto di non praticarlo..

! Un concorso di colpa poco riconosciuto (in funzione della non conoscenza del paziente fonte)

! Un elevato indennizzo.

Per gli operatori

! I vecchi rischi riemergenti! AIDS e dintorni

Infezioni e personale

Infezione Pz–Pers.. Pers-Pz Varicella alto-medio alto-medio Rosolia medio Medio Rotavirus medio medio RSV medio medio Parvovirus medio ? Pertosse medio medio

Wenzel, Prevention and Control of hospital Infections,1997

Infezioni e personale

Infezione Pz–Pers.. Pers-PzTubercolosi basso / alto basso / altoMeningite M. raro ?Influenza medio medioHIV basso bassoEpatite B basso raroEpatite C basso ?

Wenzel, Prevention and Control of hospital Infections,1997

Pre

vious

Volume 336:178-185 January 16, 1997 Number 3Next

Transmission of Hepatitis B to Patients from Four Infected Surgeons without Hepatitis B e antigen

The Incident Investigation Teams and Others

Background Transmission of hepatitis B virus (HBV) to patients by infected surgeons who carry hepatitis B e antigen (HBeAg) has been documented repeatedly. In the United Kingdom HBeAg-positive surgeons are not permitted to perform certain procedures that carry a risk that patients might be exposed to the blood of a health care worker. There are no practice restrictions for carriersof hepatitis B surface antigen without detectable HBeAg, unless transmission has been demonstrated. Methods In four unconnected cases of acute hepatitis B, surgery was identified as a possible source, so we tested the surgical teams for serologic markers of HBV infection. In eachcase a surgeon was found to be infected with the virus. HBV DNA was amplified by a nested polymerase chain reaction from serum from the four infected surgeons and the four patients, and direct nucleotide sequencing of two regions of the HBV genome was performed. Alternative sourcesof infection were ruled out. Other patients on whom three of the surgeons had recently performed procedures were offered testing. Results All four surgeons were carriers of HBV, but none haddetectable serum HBeAg. The nucleotide sequences of HBV DNA from the surgeons were indistinguishable from those from the corresponding patients. The screening of other exposed patients identified at least two other patients who had probably acquired hepatitis B infection from one of these surgeons. Conclusions Surgeons who are carriers of HBV without detectable serum HBeAg can transmit HBV to patients during procedures.

The 1990 Florida Dental Investigation

The Press and the Science Carol A. Ciesielski; Donald W. Marianos; Gerald Schochetman; John J. Witte; and Harold W. Jaffe

1 December 1994 | Volume 121 Issue 11 | Pages 886-888Since human immunodeficiency virus (HIV) transmission from a dentist to six of his patients was first reported in 1990 by the Florida Department of Health and Rehabilitative Services and the Centers for Disease Control and Prevention, controversy and speculation have surrounded the investigation of that case.Thiscontroversy has been fueled by the inability to determine exactly how the transmissions occurred. Many theories have appeared in the media and have led to confusion and uncertainty about the facts of this investigation.Recently, a magazine article and a newspaper article, as well as a segment on the television newsmagazine "60 Minutes," presented information that was largely based on findings by investigators hired as part of private litigation and that cast doubt on the conclusion that the patients had been infected by the dentist.However, these reports omitted pertinent epidemiologic and laboratoryevidence that shows that no other sources of HIV infection could be documented for the six dental patients. The scientific evidence indicates that the Florida dentist transmitted HIV to six of his patients.

Rischio Biologico Ed Operatori Sanitari

! Gli operatori sanitari hanno un rischio maggiore ma di limitata entità (+40%) di contrarre malattie rispetto agli altri lavoratori.Gli ospedalieri sono a maggior rischio rispetto agli altri.

Wenzel, Prevention and control of hospital Infections,1997.

Infortuni percutanei: andamento del tasso annuale/100 dipendenti nei 3 anni. Regione Piemonte.1999-2002

5,96

4,72 4,64

0

1

2

3

4

5

6

7

1999/2000 2000/2001 2001/2002

Anno

Tass

o/10

0 di

pend

enti

Rischio di sieroconversioneSiop 1999 - 2000

! 160-170 esposizioni / anno HCV: 2 conversioni! 21 esposizioni / anno HIV : 0 conversioni! 23 esposizioni /anno HBV: 0 conversioni

Atteso dati Siroh sieroconversioni Atteso dati (Siop)

! HCV (0.43%) 1 ogni 1,5 anni circa (0.61%)! HIV (0,31%) 1 ogni 15 anni ! HBV (0,55%) 1 ogni 10 anni

Gestione intraospedaliera del personale HBsAg o anti HCV positivo

! Test sierologici pre assuntivi per chi pratica attività invasive.

! No alla ripetizione! Ricerca di HBsAg e quindi HBeAg! Ricerca di anti HCV e, quindi, di HCV RNA

Consensus Conference Roma ISS 1999

Le possibili risposte

! Può esistere contenimento della spesa senza politica della qualità assistenziale?

% sul PILspesa pubblica sanitaria1960-2000

0123456789

196019701980199019921994199619982000

anni

% s

pesa

pub

blic

a su

l PIL

AustraliaCanadaFranciaGermaniaGreciaUngheriaItaliaGiapponeMessicoOlandaSpagnaSvizzeraSveziaUsaU.K.

Infezioni ospedalierescenario anni 2000

! Sistema sanitario spesso più costoso (USA: 14% del PIL in crescita, Italia circa 6%, in calo anni ’90.

! Meno ospedali e più piccoli, degenze brevi (5,3 in Usa, 9,1 nel 1995 in Italia), contrazione o stabilità dei ricoveri, calo delle giornate di degenza (-36% USA, -45% in Italia 1975-1995)

! Più ICU, più lungodegenze, riabilitazioni, domiciliare.

Managed careobiettivi

! Controllare l’incremento dei costi attraversp la crescita dell’efficienza ed il coordinamento al fine di ridurre l’uso inappropriato o non necessario di risorse

! Aumentare l’accesso alle misure preventive e mantenere o sviluppare la qualità dell’assistenza

! Miller e Luft, 1994

Modello controllo infezioni

I. C.OSPEDALE

AMBULATORIO

LUNGODEGENZA

A D I

RIABILITAZIONE

Jarvis-CDC-4th International Conference,

Atlanta 2000

Fig 3. Structure of the modern infection control program. Staff has diversified from the earlier structures; success results from the action of a multidisciplinary team approach.

I programmi di prevenzione sono efficaci e rispondono a logiche di efficienza?

Tentativi di analisi economica…(Wenzel 1995)

1786-7143 $Programma di controllo HAI

90100 $Mammografia 50-65 anni

14300 $ PAP test ogni 3 anni

Costo per anno di vita salvato

Tentativi di analisi economica…(Wilcox 2000)

Una ICN costa 25000 £/anno; una ampia epidemia di MRSA 400000 £, una SSI 1000-2000 £ e un caso di diarrea da Cl.difficile 4000 £

Il salario di una ICN è recuperato evitando 17 SSI o 6 casi di Cl.difficile o la diffusione di MRSA

Gli Strumenti

Funzioni dell’ospedale (JCAHO, 1998)

Funzioni dell’ospedale (JCAHO, Funzioni dell’ospedale (JCAHO, 1998)1998)

Direzione Sanitaria Rivoli 1999

• Diritti dei pazienti

• Valutazione pazienti

• Assistenza pazienti

• Educazione

• Continuità delle cure

• Crescita della performance organizzativa

• Leadership

• Gestione dell’ambiente

• Gestione delle risorse umane

• Gestione informazioni

• Sorveglianza e controllo delle infezioni

• Management

• Organizzazione generale

• Staff medico

• Assistenza infermieristica

The organization uses a coordinated process to reduce the risks ofendemic and epidematic nosocomial infections in patients and health careworkers

The infection control process is managed by one or mode qualified individuals

Case findings and identification of demographically important nosocomial infections provide surveillance data

The hospital reports, when appropriate, information about infections both internally and to public health agencies

The hospital takes action to prevent or reduce the risk of nosocomial infections in patients, employees, and visitors

The hospital takes action to control outbreaks of nosocomial infections when they are identified

The hospital’s infection control process is designed to lower the risksand to impove the (proportional) rates or (numerical) trends ofepidemiologically significant infections

Management systems support the infection control processThe infection control process includes at least one activity aimed at

preventing the transmission of epidemiologically signifiant infections between

STANDARDStandardsStandardsIC.1

IC.2

IC.3

IC.4

IC.5

IC.6

IC.6.1IC.6.2

1. L’établissement initie et met en oeuvre une politique coordonnée de maitrise du risque infectieux chez les patients et les professionnels2. La politique de maitrise du risque infectieux associe dans sa definition et sa mise en oeuvre les instances et les professionnels concernés3. Le programme de lutte contre le risque infectieux associe les professionnels compétents4. Le programme de lutte contre le risque infectieux comporte une surveillance5. Le programme de lutte contre le risque infectieux comporte des actions deprévention6. Le programme de lutte contre le risque infectieux comporte des dispositions sur le bon usage des antibiotiques en vue de maitriser la résistance bactérienne7. Un programme de prevention et de prise en charge des infections touchant les professionnels, établi en collaboration avec la medecine du travail, est élaboré8. Le risque infectieux lié à l’utilisation des dispositifs médicaux et équipements àusage multiple est maitrisé9. Le risque infectieux lié à l’environnement est maitrisé10. Des procédures concernant la manipulation, le stockage, la préparation et ladistribution des aliments sont mises en oeuvre11. La réalisation et l’efficacité du programme de prévention et de maitrise du risque infectieux sont évaluées à périodicité définie. Direzione Sanitaria Rivoli

1999

Surveillance, prevention et controle du risque infectieux (SPI)SurveillanceSurveillance,, preventionprevention etet controle du risque infectieuxcontrole du risque infectieux (SPI)(SPI)

L’evoluzione degli standard

Il metodo

! L’esempio della 626! L’accreditamento e la Joint Commission

JCAHO 2005 Long Term Care Standard

JCAHO 2005 Long Term Care Standard

Quali priorità di intervento dall’analisi dei rischi?

! Mani! Resistenze! Setting extraospedalieri! QA

Prospettive Dei Programmi Di Prevenzione 2005

Infection control and quality health care in the newmillennium: current challenges and future perspectives-2005

! Battle(s) against multiresistant organismsAntimicrobial control

! Patient profile-based infection prevention! New materials! Emerging pathogens! Computerized patient record/data mining! Evidence-based recommendations for infection

control and prevention

Prospettive Dei Programmi Di Prevenzione 2005

! New challenges Transgenic therapy! Massive and complete immunosuppression! Xenotransplantation! Prions-related issues SARS, H5N1, H7N7! Cost constraints! New health care delivery systems! Health care worker behavior and modification

Diffusione per regione degli ospedali che hanno contemporaneamente il CIO, l’ICI e un medico

referente (solo se effettivamente attivi)Media nazionale 21%

<=10%11-25%26-50%> 50%

Quale organizzazione a supporto?

! Il quadro europeo! Il quadro italiano! Il quadro piemontese! Il medico competente! Il quadro legislativo di responsabilità

Inghilterrra! Gruppo di coordinamento centrale.Ruolo PHLS.! Già da alcuni anni sono presenti 15 Requisiti

all’interno del tema del controllo degli ospedali.(Control Assurance): I Trust (ospedali) devono dimostrare di soddisfare i requisiti .

! Tra questi 15 requisiti (sovrapponibili ai Piemontesi) ve ne uno che chiede di attivare indicatori che mostrino una crescita nelle attività di prevenzione.

! Sono organizzati in 3 livelli: struttura, processo, esito.Per indicatore viene inteso, in forma estensiva, un mezzo per valutare l’efficienza, l’efficacia, l’affidabilità e la completezza del sistema di gestione.

! Viene suggerito un processo di scelta degli indicatori che consideri l’analisi del rischio interno all’ospedale.

! In forma partecipata

Gruppo multiprofessionale e multidisciplinaredi coordinamento (numeroso, circa 20 persone) che si riunisce almeno 3-4 volte anno e pubblica verbali.esiste un ProjectGroup con compiti di

! Valutazione del management del processo negli ospedali, supporto tecnico,controllo applicazione misure di isolamento, formazione ed audit

Galles

! Per il 2005 viene chiesto la stesura di un programma di attività per ogni ospedale

! Forte attività ispettiva.Gli ospedali sono invitati a pubblicare sul proprio sito web i programmi di attività.Presenti attività di supporto: consulenze, pacchetti di formazione, linee guida.Il modello di piano di attività contiene obiettivi, responsabilità, indicatori di verifica

Francia

! Una recente circolare definisce gli obiettivi e gli strumenti per il 2005-2008.

! 5 aree di intervento prioritarie! Adattare le strutture organizzative (in

particolare les equipes operationelle)! Migliorare le pratiche preventive! Ottimizzare l’uso dei dati di sorveglianza! Sviluppare una informazione ai pazienti

circa il rischio infettivo in ospedale! Promuovere l’attività di ricerca

Francia

! Lo strumento operativo è una circolare del 13.12.2004 in cui si chiede ai Responsabili di Ospedale

! 1. Attivare indicatori di struttura, di processo, di esito

! 2. consolidare le strutture organizzative di appoggio ai programmi

! 3. aprire le politiche preventive ai settori extra ospedalieri

! 4. unire le risorse disponibili ai diversi livelli organizzativi

Francia! ottenere il 100% degli ospedali con un attiva

struttura operativa di igiene ospedaliera! ottener un raddoppio del consumo di soluzioni

idroalcoliche nel 75% degli ospedali! 75% degli ospedali realizzano formali audit di

rispetto delle misure preventive! riduzione del 25% del tasso di MRSA nel 75% degli

ospedali francesi entro il 2008! 100% degli ospedali con attività chirurgica effettua

una sorveglianza per disciplina di una pratica chirurgica tracciante

! 100% di compliance alla notifica delle infezioni ospedaliere sentinella (non ben precisate nel documento)

! 100% degli ospedali ha una Commissione per gli agenti antimicrobici, ha protocolli per il loro uso ed una sistematica elaborazione dei dati di consumo

Francia.In dettaglio le azioni richieste riguardano, tra l’altro! " vigilanza sul permanere di requisiti

organizzativi (equipe etc)! " assicurare la cooperazione tra

ospedali! " costruzione un nuovo Comitato

nazionale! " promozione di raccomandazioni e

valutazione applicazione! " sviluppare a livello locale, regionale,

nazionale un programma di audit! " assicurare la formazione

Direzione Sanitaria Rivoli 1999

Organisation of Hospital Infection Control in France OrganisationOrganisation of Hospitalof Hospital InfectionInfection Control inControl in France France

C.T.I.N.

C.CLINSud-Est

C.CLINEst

C.CLINParis-Nord

C.CLINSud-Ouest

C.CLINOuest

National level

Regional level

Hospital (or inter-hospital) level

HOSPITALSCLIN

Activities:•Surveillance• Nosobase• Training• Epidemic investigation

•Guidelines• Onlineservice

Australia! In primo luogo le attività di prevenzione del rischio

infettivo sono parte integrale delle attività di qualità erisk management.

Componenti fondamentali della strategia sono:! presenza di programmi negli ospedali! sviluppo di progetti per il lavaggio mani (alcool etc)! crescita dell’adesione alle linee guida proposte

dall’autorità sanitaria! monitoraggio e riduzione delle resistenze microbiche! crescita della sorveglianza ambientale e relativa agli

standard di pulizia! Non viene più richiesto (2006) di comunicare il piano di

azione strategico dell’ospedale.

ECDC, 2005

Thursday 26 May 2005The European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) Management Board confirmed today that the Centre will be located in the Tomteboda Skola on the Karolinska campus in Solna.

WHO Raccomandazioni

Pittet D.,Infect the Lancet,5,april , 2005

WHO Strategie Europa 2005

Pittet D.,Infect the Lancet,5,april , 2005

Una rete regionale ben strutturata

30 ASL/AO (19487 letti nel 2004)

60 ICI (1: 308 pl)22 Strutture semplici5 Strutture Complesse(4 infettivologi,1 M.lavoro,1

Medicina)

Conclusioni

Discussione! La prevenzione Hai è un problema di efficacia

dei trattamenti e di efficienza del sistema.! Le infezioni possono essere ridotte! I programmi di prevenzione hanno metodologie

di approccio comuni (Risk management, HAI, 626) basati sull’analisi e gestione dei rischi.Richiedono avanzati sistemi informativi (es.Avversi eventi )

! Devono essere gestiti da persone qualificate ed integrate (Dirigente, equipe, ruolo Dipartimenti)

! Devono essere integrate nelle attività di una struttura sanitaria che governa correttamente le diverse funzioni.

Discussione 2

! Le strutture che governano il processo non possono avere una dimensione ospedaliera ma di azienda (staff Direzione generale?)

! Bisogna integrare le attività di tutela del rischio occupazionale con quelle di prevenzione Hai (Cio?Commissione 626?)

! Che ruolo vogliamo dare al medico specialista in Igiene? (nuova scuola specialità)

! Ruolo del medico competente: tutela operatori o anche pazienti?Il caso degli HCV positivi

Discussione 3

! Che rapporti tra Risk management e prevenzione rischio infettivo?

! La regione esercita un ruolo centrale di promozione e verifica! Incentivi decisori! organizzazione! Linee guida ed audit! Sorveglianza! formazione

Gasparazzo in Sanità?

Siate trasparentiParlate al cellulare

La valutazione

! Struttura, processo ed esito! Se gli esiti sono difficilmente valutabili è

ragionevole governare i processi (ospedali piccoli)

! La sorveglianza come strumento di valutazione.

Un Sistema Di Indicatori

! Chiaramente identificati (numeratore/denominatore)

! Facili da rilevare! Sensibili (focalizzati su reparto e

esposizione a fattore di rischio)! Applicabili in tutta la struttura

Esempi Di Indicatori

! Durata della profilassi antibiotica in interventi selezionati

! Frequenza di punture accidentali! Frequenza di MRSA! Infezioni polmonari in ICU per 1000 gg di

ventilazione assistita! Frequenza

Quale prevenzione?

dovrebbe essere inoltre chiaramente esplicitato che si tratta di un rischio che, su scala internazionale, allo stato non è completamente eliminabile.

in questo modulo dovrebbero essere anche fornite precise istruzioni/raccomandazioni sui comportamenti e sulle misure che anche il paziente deve adottare, nel proprio e altrui interesse, per contenere quanto possibile questo rischio.

3. I RISCHI DEVONO ESSERE DICHIARATI

Quale prevenzione?

! On economic impact! 12. In the United Kingdom, additional

hospitalization, litigation claims and hospital-acquired

! infections – 15% of which may be avoidable –cost about US$ 6 billion a year, in

! addition to an estimated potential liability of US$ 4.3 billion for existing and expected

! claims12.! 13. Preventable adverse events in the USA

including lost income, disability and medicalexpenses is estimated at between US$17 billion