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Ossigenatevi! - Il blog magazine del Centro Iperbarico

Nel 2010 il Centro Iperbarico di Ravenna ha iniziatol'esperienza del blog www.iperbaricoravennablog.it percondividere le storie di pazienti, convinti che spessola soluzione al problema di una persona è la rispostaal problema di tanti altri. Oggi da questa esperienza disuccesso nasce "Ossigenatevi!", il blog magazine delCentro Iperbarico, un nuovo strumento per leggere econservare le storie più lette del blog.

Soffro di acufeni: la camera iperbaricami può aiutare?

Gli acufeni sono rumori molto fastidiosi alle orecchie. Danielene soffre e scrive sul blog del Centro Iperbarico per chiedere aldottor Lonogobardi un consiglio su come curarli.

Soffro di acufeni da alcuni mesi, ho sentito che la camera iperbaricapotrebbe essere un rimedio efficace….potrebbe essere possibile?grazie dell’ospitalità

Il dottor Longobardi risponde

Caro Daniele, ti ringrazio per l’attenzione e mi dispiace per l’acufeneche crea, veramente, immenso disagio.In sintesi, la ossigenoterapiaiperbarica potrebbe essere utile per migliorare il disturbo se eseguitaentro massimo tre mesi dall’insorgenza del danno (le linee guidadella Società Italiana di Medicina Subacquea e Iperbarica – http://www.simsi.org – raccomandano il trattamento entro 30 giorni). IlServizio Sanitario Nazionale copre i pazienti con contemporaneaperdita dell’udito (audiometria) mentre nel caso di acufene senzaperdita dell’udito è probabile che la terapia, se utile, debba essereeseguita in regime privato.Presso il Centro iperbarico Ravenna per i pazienti con acufeneabbiamo elaborato, in base della ventennale esperienza e allacompetenza acquisita, un percorso diagnostico terapeutico cheprevede la ricerca della causa dell’acufene, la ossigenoterapiaiperbarica (ove sia sicura l’utilità), la terapia farmacologica ela terapia con carbogeno – che è una miscela respiratoria diossigeno e anidride carbonica (se utile). Al termine del trattamento,se residuasse ancora un pò di acufene, si procede con laterapia riabilitativa dell’udito (Tinnitus Retraing Therapy) e lavalutazione dell’opportunità del Tinni Tool o di altra tecnica ortesica(“apparecchio”).

Ti segnalo qualche approfondimento sull’argomento.E’ statodimostrato che, durante e dopo lo stress acustico e in caso di perditaacuta di udito, vi sia una importante diminuzione della ossigenazionenell’orecchio interno (coclea). La pressione dell’ossigeno nellacoclea, durante l’ossigenoterapia iperbarica aumenta fino al 460%e rimane ancora il 60% sopra il normale un’ora dopo il terminedella terapia (nota 1).Le cellule sensoriali dell’orecchio internosono a bagno in un liquido e ricevono l’ossigeno per diffusione(non sono alimentate direttamente da un vaso sanguigno). Unaumento della pressione di ossigeno, in grado di compensare lacarenza di ossigeno causata da un trauma, può attivare meccanismibiologici che sono coinvolti nel recupero funzionale dell’udito.Lecellule sensoriali dell’orecchio interno reagiscono in modo uniformequalsiasi sia la causa dello stress acustico: rumore, virus, sostanzetossiche per l’orecchio o mancanza di ossigeno (ipossia). Le cellulesi gonfiano e perdono la loro funzione. In caso di danno di lieveentità le cellule possono guarire da sole. In caso di danno graveo se il gonfiore persiste per più di un anno, le cellule sensorialidegenerano completamente e vengono sostituite da cellule nonfunzionanti.Di conseguenza, la maggior parte degli studi dimostranoche la ossigenoterapia iperbarica è più efficace nel ridurre la perditadell’udito e l’acufene nei primi tre mesi successivi alla perdita diudito o al trauma acustico. Per quanto riguarda la perdita di uditoda sola, una panoramica degli studi clinici eseguiti in Germaniamostra che l’ossigenoterapia iperbarica nell’11% dei casi permetteun recupero completo e nel 50% dei casi è efficace nel ridurre laperdita di udito di 20 decibel o più.Per quanto riguarda l’acufene,gli studi tedeschi su 7.766 pazienti hanno mostrato, nei pazientitrattati entro 3 mesi, la completa guarigione del disturbo nel 30% dei

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pazienti e la riduzione del 50% dell’intensità dell’acufene in circa il70% dei casi. Dopo 12 mesi di acufene cronico non è stato riscontratonessun miglioramento (nota 2).

Un altro studio condotto in Europa e pubblicato negli Stati Uniti, hastudiato 50 pazienti ricoverati entro 48 ore dalla perdita improvvisadell’udito. Questo studio ha valutato il grado di perdita dell’uditoe non la gravità dell’acufene. Trenta pazienti sono stati trattati conossigenoterapia iperbarica mentre venti pazienti sono stati trattatisolo con farmaci vasodilatatori. Dei 30 pazienti trattati con ossigenoiperbarico, 25 pazienti (83,3%) hanno avuto un miglioramentoottimo (50% o più) o significativo (dal 25% al 50%) – (nota 5).

In Germania, attualmente, sono in atto sei nuovi studicontrollati sull’efficacia della ossigenoterapia iperbarica nellasordità improvvisa e nell’acufene. Negli Stati Uniti, molti Istitutisanitari, tra cui Medicare, garantiscono la copertura assicurativa incaso di sordità improvvisa o perdita dell’udito causata da traumaacustico purché il trattamento sia iniziato entro 3 mesi dallacomparsa. Tuttavia non c’è copertura assicurativa per l’acufene(anche se di recente insorgenza). In Italia, il Servizio SanitarioNazionale, sulla base delle linee guida della Società Italianadi Medicina Subacquea e Iperbarica (www.simsi.org), riconoscel’utilità della ossigenoterapia iperbarica in caso di sordità parzialeo totale, secondaria a ischemia a eziologia trombo-embolica,traumatica o infettiva intercorsa da non oltre 30 giorni, conaudiometria positiva per impegno percettivo nel range compreso trai 200 ed i 2000 Hertz. Non è citato l’acufene.

Per un parere più preciso sul tuo caso, se lo riterrai opportuno,contatta la segreteria del Centro iperbarico Ravenna (telefono0544-500152) per un appuntamento. Ti saluto cordialmente,Pasquale

Note1. Lamm K. “Simultane Sauerstoffpartialdruckestimmung in derSkala Tympani, Electrokochleographie und Blutdruckmessungennach Knalltraumata bei Meerschweinchen”. HNO 37(1989):48-55.

2. Lamm H. “Deer Influx deer hyperborean Sauerstofftherapieauf den Tinnitus und den Horverlust bei akuten und chronischenInnenohrschaden”. Otolaryngol Nova 5 (1995) 161-9.

3. Lamm K, Lamm H, Arnold W. Effect of hyperbaric oxygentherapy in comparison to conventional or placebo therapy orno treatment in idiopathic sudden hearing loss, acoustic trauma,noise-induced hearing loss and tinnitus. A literature survey. AdvOtorhinolaryngol 1998; 54:86-99.

4. Murakawa T, Kosaka M, Mori Y, Fukazawa M, MisakiK. [Treatment of 522 patients with sudden deafness performedoxygenation at high pressure]. Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho2000; 103:506-15.

5. Fattori B, Berrettini S, Casani A, Nacci A, De Vito A, De IacoG. “Sudden Hypoacusis treated with hyperbaric oxygen therapy: acontrolled study”. Ear, Nose & Throat Journal Sept. 2001

6. Barthelemy A, Rocco M “Sudden Deafness”. In: Mathieu D.Ed. Handbook on Hyperbaric Medicine. Dordrecht (NL): Springer,2006:451-68.

Forza Marinella: ce la farai! (shockdopo amputazione coscia x diabete)

La storia più seguita sul blog del Centro Iperbarico di Ravenna èquella di Marinella. Ecco l'articolo in cui il dottor Longobardi haraccontato l'esperienza di questa giovane donna che ha dovutosubire un'amputazione alla coscia.

Marinella ha 42 anni e un figlio di 13 anni. E’ affetta da diabeteinsulino dipendente. Nel 2009 era diventato nero (necrosi) un ditodel piede destro, poi la situazione era peggiorata con danno ancheal tallone. In un Centro veneto specializzato per il trattamento deipazienti diabetici, Marinella era stata sottoposta a sei successivedilatazioni delle arterie (angioplastiche) senza successo. Marinellasoffriva anche di infiammazione intestinale (che fa supporre che iglobuli bianchi siano “arrabbiati” e che reagiscano a ogni insulto aivasi sanguigni con una infiammazione – vasculite), inoltre – fino adicembre del 2010 – fumava circa ottocento pacchetti di sigarette peranno.

Nel 2011 la situazione dell’arto inferiore destro di Marinella èrapidamente peggiorata e il dr. Francesco Mascoli, abilissimochirurgo vascolare dell’Ospedale S. Anna di Ferrara, non ha avutoaltra scelta che amputare alla coscia. Immediatamente ha chiesto aldr. Elio Piccinini, primario della chirurgia vascolare dell’Ospedaledi Ravenna di ricoverare Marinella per seguirla dal punto divista chirurgico e per sottoporla alla terapia iperbarica. E’ l’unicastrada possibile per evitare l’evoluzione dell’infezione e del dannoischemico fino allo shock settico e alla disarticolazione dell’anca cheè estremamente invalidante.

Da giovedì 3 febbraio 2011 Marinella è seguita presso il Centroiperbarico Ravenna in maniera intensiva: due sedute al giornodi terapia iperbarica (2,5 bar per 120 minuti ciascuna); puliziachirurgica quotidiana della ferita con applicazione di terapia apressione negativa (dispositivo che aspira le secrezioni dallaferita 24 ore su 24); somministrazione abbondante di liquidi e,siccome Marinella non ha la forza di alimentarsi da sola, èsupportata con alimentazione per via venosa. Viene somministrata la

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terapia antibiotica (tre antibiotici: Glazidim, Amikacina, Deflamon)prescritta dai medici degli Ospedali di Ferrara e Ravenna.

Al momento la risposta di Marinella alle terapie effettuate è scarsa,lei è molto debole. L’unico parametro positivo è che l’ossimetriatranscutanea sul moncone durante ossigenoterapia iperbarica ha unvalore medio di 208 millimetri di mercurio (un valore superiore a200 mmHg è correlato con una prognosi favorevole nel 94% dei casi,con una accuratezza del 75% – cioè c’è un errore ogni quattro casi.Marinella è al limite dei 200 mmHg, è necessario aspettare comeevolve il dato nei giorni successivi).

Oggi sarà effettuata una ecografia dei tessuti molli del moncone pervedere come sta evolvendo l’infezione e Marinella sarà valutata daichirurghi vascolari per controllare la situazione dei tronchi arteriosidell’inguine e del moncone della coscia.

Il dr. Francesco Mascoli mi ha detto “Caro Pasquale, sonoemotivamente coinvolto dalle gravi vicissitudini della giovaneMarinella e l’affido al Centro iperbarico Ravenna perché sono certoche sarà gestita al meglio”. Insieme al dr. Elio Piccinini, allo staffmedico e infermieristico della chirurgia vascolare di Ravenna edel Centro iperbarico Ravenna, faremo quanto possibile affinchéMarinella possa superare questo difficile momento. Pasquale

Frattura trimalleolare: come possoguarire bene e presto?

La storia di Marta, che ha subito una frattura trimalleolaresinistra in seguito ad un in incidente.

Salve Dottore. Ho subito un incidente il 1 gennaio. Il giorno 7gennaio c’è stato un intervento di riduzione e sintesi per una fratturatrimalleolare sinistra. In allegato trova Rx prima dell’intervento. Nonsono riuscita a recuperare quelle del post che mi daranno solo l’8febbraio. Al perone sono state messe 4 placche con 8 viti. Poi una vitelunga che va dal perone alla tibia (credo… sto descrivendo quelloche ricordo di aver visto). E ancora una placca alla tibia.Sono stata ingessata. Il 21 gennaio ho il controllo durante il quale mifaranno una finestra per la medicazione.

Ho letto nel blog del Centro iperbarico Ravenna che, per un altrolettore affetto da un problema simile al mio, ha suggerito di togliereil gesso innanzitutto. Mettendo in sostituzione un tutore?

Ho parlato anche con un nutrizionista per una dieta adeguata allasituazione.

La mia intenzione è quella di guarire al meglio. Mi interessano itempi ma soprattutto il recupero totale della mobilità (so che dipendedalla riabilitazione). La ringrazio per la disponibilità e premura.Marta

Il dottor Longobardi risponde

Cara Marta, ti ringrazio per l’attenzione e sono certo che seguendole raccomandazioni del dr. Francesco Fontana, fisiatra con il qualecollabora il Centro iperbarico Ravenna, tu possa guarire bene epresto come desideri.La frattura trimalleolare tende ad avere degli esiti funzionali, perevitarli e /o ridurli al minimo la riabilitazione svolge un ruolofondamentale.

Sulla base delle notizie avute, suggeriamo questo protocollo:

- rimozione dell’apparecchio gessato e applicazione di un tutore tipoWalker Roten Equalizer PR 4 (costo circa 75 euro) o in alternativaWalker – FGP cvo 750 boolty (99 euro circa). Questi modelli hannola possibilità di regolare l’angolo di movimento, tenendolo – nellafase iniziale – bloccato a 90°.

- riabilitazione in acqua in scarico con mobilizzazione passiva cautama progressiva in flesso – estensione.

- linfodrenaggio arti inf. metodo Vodder

- scollamento cicatriziale manuale e/o con LPG delle suture, chevista la vicinanza ai piani ossei tendono a incollarsi formando delleaderenze con deficit funzionale.

- per favorire la costituzione del callo osseo: magnetoterapia (se ilmateriale usato per ridurre le frattura, tipo titanio, lo consentisse), inalternativa ultrasuoni in acqua.

Molto importante sarebbe valutare le radiografie post-chirurgicheper aggiornare il protocollo riabilitativo dopo la prima fase.

Tutte le prestazioni indicate sono da noi eseguite, con esperienzaventennale e competenza. Per informazioni contatta la segreteria delCentro iperbarico Ravenna (0544-500152, chiedi dell’assistente allaDirezione sanitaria: Claudia Assirelli).Ti aspetto, Pasquale

Giovanni scrive al dottor Longobardi per chiedere un consigliosulla frattura subita dal figlio Marco in un incidente con la motoda cross

Salve dottore, sono il papa’ di Marco un ragazzino di 12 anni che perpassione ha la moto. Il 12 di marzo 2001 (2011?) è stato coinvoltoin un incidente con una moto da cross riportando frattura femore sxe ulna sx. E’ stato operato il 14 marzo dove gli hanno bloccato lefratture con un filo interno Dopo 1 mese di magnetoterapia e 2 digesso,ancora non si è formato perfettamente il callo osseo,nei raggisi vede come una nebbiolina, se cosi’ si potesse descrivere, le fratturenon erano esposte ma erano frammentarie. Sono molto preoccupato,come padre. Spero che possiate rispondermi.Grazie

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Il dottor Longobardi risponde

Caro Giovanni, ti ringrazio per l’attenzione. Comprendo lapreoccupazione per la frattura di Marco, visto che ha dodici anni èimportante che guarisca bene e recuperi la completa funzionalità.

La frattura del femore potrebbe richiedere anche sei mesi perriparare, quindi il ritardo di consolidamento del callo osseo almomento è accettabile (immagino che l’incidente sia di marzo 2011e non 2001).

Se tu lo desiderassi, si potrebbe comunque applicare il percorso cheutilizziamo, con il dr. Claudio Costa della Clinica Mobile, per glisportivi d’elite (presso il Centro iperbarico Ravenna sono stati curatiMichael Doohan, Valentino Rossi e altri).

Per Marco sarebbe utile:- riabilitazione in acqua.

- linfodrenaggio arti inf. (metodo Vodder)

- scollamento cicatriziale delle cicatrici da sutura sia manuale checon elettromedicale della Ditta LPG. Vista la vicinanza ai pianiossei, le cicatrici tendono a incollarsi formando delle aderenze conpossibile deficit funzionale.

- per favorire la costituzione del callo osseo: magnetoterapia (se ilmateriale usato per ridurre le frattura, tipo titanio, lo consentisse), inalternativa ultrasuoni in acqua.

- ossigenoterapia iperbarica per facilitare la riabilitazione, favorirela vascolarizzazione e la sintesi di nuovo osso.

Tutte le prestazioni indicate sono da noi eseguite, con esperienzaventennale e competenza (direttamente presso il Centro iperbaricoRavenna o presso Medicina Ravenna del dr. Francesco Fontana,fisiatra). Per informazioni contatta la segreteria del Centro iperbaricoRavenna (0544-500152, chiedi dell’assistente alla Direzionesanitaria: Francesca Cappai).Ciao, Pasquale

Anche Maria chiede un consiglio al dottor Longobardi per unafrattura trimalleolare sinistra

Salve dottore sono una ragazza di 29 anni e circa un anno fa ho avutoun incidente riportando una frattura trimalleolare sinistra,passatoun anno nel quale dovevo togliere le tre viti,il mio dottoremi ha sconsigliato di toglierle dato che nn avrei avuto nessunmiglioramento,o al massimo togliere le due laterali ma nn la vite auncino,che sarebbe quella di dietro.vorrei sapere per favore un suoparere.grazie.

Il dottor Longobardi risponde

Cara Maria, ti ringrazio per l’attenzione. Per un parere competenteè necessario visualizzare la radiografia e valutare la funzionalitàdella caviglia. La sensazione è che il tuo ortopedico ti abbia datoun suggerimento sensato anche se, personalmente, preferisco che siarimosso il “ferro” inutile (quindi, nel tuo caso, almeno le due vitelaterali).

Magari chiedi il parere di un fisiatra esperto in traumatologia sportiva(il Centro iperbarico Ravenna fa riferimento al bravo dr. FrancescoFontana – per info 0544-500152).

ciao, Pasquale

Come guarire in fretta dopo unafrattura, sull’esempio di ValentinoRossi

Il recupero di Valentino Rossi in tempi record ha fatto notizia ma ineffetti oggi guarire in fretta dopo una frattura è davvero possibile. E non solo per chi è un grande campione ma anche per noi tutti …comuni mortali!

Dieci, quindici anni fa, quando si usavano le placche, i gessi, oppurei fissatori esterni, chi, come Valentino Rossi, si fratturava tibia eperone ci impiegava tre mesi per rimettere il piede in terra. Ora conil chiodo midollare infilato al centro dell’osso basta una settimana. Eche dire dell’intervento di protesi al ginocchio? Un tempo era quasiun calvario mentre oggi con operazioni mini invasive, ossia con taglidi pochi centimetri ci si alza nel giro di due giorni.

Certamente i grandi sportivi come Rossi hanno possibilità chepersone normali non hanno: fisioterapisti 24 ore su 24, possibilitàdi essere seguiti da equipe mediche di professionisti, senza contarela motivazione che può avere un grande campione come lui.Esatto proprio la motivazione e la forza di volontà sono ingredientifondamentali per la guarigione ma c’è anche un altro fatto poco noto.

Sapete che chi fuma guarisce più tardi? Ne ha parlato lo stesso Pasquale Longobardi, direttore sanitario del Centro Iperbarico diRavenna – in un intervista al Corriere dello sport.

Se si vuole guarire in fretta è fondamentale non fumare perchè lesigarette rallentano la riparazione dell’osso. Il danno causato dalfumo (fino al momento dell’incidente) ritarda la guarigione per variesettimane successive alla sospensione.Ad ogni modo, per chi proprionon rinuncia alla nicotina, l’ossigeno iperbarico può ridurre gli effettidannosi del fumo, poichè penetra nel midollo e fa produrre staminaliche rigenerano i vasi sanguigni dell’osso. La terapia iperbarica haottimi effetti anche nei pazienti di una certa età e fumatori, riducendodi un terzo il tempo di guarigione.

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Il commento di Cristina

Sono veramente felice per Valentino e sono una sua ammiratrice,machi ha fatto scrivere questo articolo è poco sensibile specialmentesottolineando la differenza delle diverse cure che vengono date apersone con un nome importante e a persone comuni!Mi ha fattomale vederlo cadere ….ma ho anche pianto quando in soli quarantagiorni lo hanno rimesso in piedi…pianto di felicità per lui e poipianto per me che gurdando la mia di gamba ho ricordato che stoancora aspettando di correre e di tornare alla mia vita normalee pensare che sono passati NOVE mesi dall’incidente!!!Medicisbagliati?Sono una paziente xY? IO non coorro in moto e sonomolto motivata a guarire eppure la vita è preziosa per tutti maevidentemente a molti medici non importa e si ricordano di fare illoro lavoro con diligenza solo se magari si chiamano Valentino!!??!

Il dottor Longobardi risponde

Cara Cristina, grazie per l’attenzione e per aver condiviso la tuaesperienze nel blog del Centro iperbarico Ravenna. Mi dispiace peril tuo trauma e per il ritardo nella guarigione. Non conosco il tuocaso clinico, mi limito a riassumere i fattori che facilitano il successonella guarigione delle gravi fratture esposte.Le fratture esposte, presso il Centro iperbarico di Ravenna, vengonoclassificate secondo due scale di valutazione.

- la Mangled Extremities Severity Score – MESS, considera il tipodi trauma; il danno vascolare; l’età del paziente. Il nostro percorsoviene attivato per un valore MESS di 7 (grave) oppure a partire daun valore 3-4 solo nei pazienti gravemente compromessi.

- la Gustilo tiene conto del tipo di lesione (frattura chiusa o esposta),danno vascolare e danno neurologico. Il nostro percorso vieneattivato per un grado di gravità IIIB (ferita aperta con sofferenzavascolare).

La terapia prevede un approccio interdisciplinare. L’interventoortopedico con l’applicazione della minima quantità possibile dimezzi di sintesi; evitare il gesso; ossigenoterapia iperbarica (anchedue volte al giorno nei casi gravi); riabilitazione precoce (anche incamera iperbarica, se necessario e inclusa la riabilitazione in acqua,appena possibile); terapia fisica (tecar, ecc.).

Il ruolo del paziente è importante perchè deve tollerare untrattamento intensivo che riempie la giornata e inoltre, siccome ilfisioterapista si ferma appena il paziente senta dolore, più la personasopporta il dolore prima avverrà il recupero.

Questa estate, presso il Centro iperbarico Ravenna, abbiamo trattatotrenta fratture esposte per incidente (prevalentemente da moto), tutteseguendo lo stesso protocollo.

Resto a disposizione per ulteriori chiarimenti, un caro saluto.Pasquale Longobardi

Anche Manuel, 15 anni, chiede un consiglio al dottor Longobardi

Io sono un ragazzino di 15 anni e sono in ballo da quasi 4 mesi ènormale k mi faccia ancora male????…

Il dottor Longobardi risponde

Caro Manuel, ti ringrazio per l’attenzione. Non è normale che tifaccia male.E’ bene che tu ti faccia visitare da un bravo fisiatra (porta unaradiografia eseguita al massimo un mese prima della visita).

Il medico valuterà la situazione dell’osso e dell’eventuale “ferro” cheè stato inserito.

Per accelerare la guarigione e ridurre il dolore, potrà prescriverelaserterapia, tecar terapia, ribilitazione in acqua, ecc.

Il Centro iperbarico Ravenna si avvale della collaborazione del dr.Francesco Fontana.

Per contattarci, chiama la segreteria del Centro iperbarico Ravenna0544-500152).

Badati! Ciao, Pasquale Longobardi

Necrosi ossea asettica del femore:ossigeno iperbarico o protesi?

Giorgio a causa di una necrosi ossea asettica alla testa del femoreha dovuto rinunciare a correre a piedi. Racconta la sua storiasul blog del Centro Iperbarico e chiede un consiglio al dottorLongobardi.

Buongiorno dottore, da circa 14 mesi ho smesso di correre a piedi,per un dolore che mi è venuto durante una corsa nell’ottobre2009 alla gamba destra. Il mio medico curante mi ha fatto faredelle lastre al bacino e mi è stata riscontrata una sofferenza allatesta del femore destro con assotigliamento della cartilagine incorrispondenza dell’anca. Ora cammino, poco. Faccio molto nuotoe spinning in palestra.

L’unica soluzione che mi è stata prospettata dai medici ortopedici diMilano è stata di prenotarmi per una operazione e impianto di unaprotesi. Ho parlato con un amico e mi ha confidato che con la cameraiperbarica dopo circa 30 sedute ha risolto il problema all’anca con unrecupero dello spessore della cartilagine e un netto miglioramentodello stato osseo della testa del femore.

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Io vorrei tentare questa alternativa prima di farmi operare. Premettoche ho 57 anni e a 17 anni sono già stato operato ad una tibiaal Policlinico di Milano e non mi spaventa in sè l’operazione, mispaventa soprattutto la degenza successiva di circa 6 mesi.

La ringrazio anticipatamente. Abito a Milano ma se ritiene che esistala possibilità di un miglioramento anche di solo qualche anno conl’ausilio della terapia in camera iperbarica sarei disposto anche atrasferirmi per un certo periodo per poter seguire questa terapia.Cordiali saluti. Giorgio Montelatici

Il dottor Longobardi risponde

Caro Giorgio, ti ringrazio per l’attenzione. Sono felice che il tuoamico abbia avuto successo con la terapia iperbarica.

La ossigenoterapia iperbarica potrebbe essere utile se il dannoischemico alla testa del femore destro (“necrosi ossea asettica”)rientrasse entro lo stadio II della classificazione di Steimberg (cioè sel’edema interessa il 30% della testa del femore senza deformazione).

CLASSIFICAZIONE STEINBERG NECROSI CEFALICAFEMORALEstadio 0 Normale con Rx, TAC o RMN non diagnostiche

stadio I Rx normale, TAC o RMN patologiche

A – Lieve ( B – Medio (15% - 30%)

C – Grave (> 30%)

stadio II Variazioni sclerotiche o lesioni cistiche

A – Lieve ( B – Medio (15% - 30%)

C – Grave (> 30%)

nota: gli stadi successivi (che non riporto) prevedono ladeformazione dell’osso

Per quanto riguarda il danno alla cartilagine, è importante che siaconservato lo spazio tra la testa del femore e l’acetabolo dell’ossoiliaco (si vede nella radiografia del bacino).

In caso che siano rispettati questi parametri di inclusione, laossigenoterapia iperbarica (insieme ai farmaci, alla terapia fisica,alla riabilitazione in acqua) è una scelta efficace per evitare (o, allapeggio, procrastinare) la protesi data la tua età e aspettativa di vita.

Presso il Centro iperbarico Ravenna eseguiamo un ciclo di trentasedute di ossigenoterapia iperbarica (due sedute al giorno per duesettimane e mezza)

Sulla base dell’esperienza ventennale e della competenza acquisita,il percorso terapeutico che assicura il miglior risultato persalvaguardare il menisco e favorire la rivascolarizzazione dell’ossoischemico prevede:- ossigenoterapia iperbarica

- scarico ponderale: è da iniziare immediatamente per ridurre il pesosulla parte mediale dell’articolazione. Lo scarico deve proseguirefino al termine della terapia iperbarica (un mese circa) o fino al pareredel fisiatra

- riabilitazione in acqua. Il dr. Francesco Fontana, fisiatra espertonella riabilitazione in acqua con il quale collaboriamo, applica unatecnica che prevede il nuoto contro un getto di acqua nella parte altadella piscina (si indossa un giubbotto di galleggiamento). L’acquadeve quindi essere utilizzata per scaricare il peso, il nuoto controcorrente serve per rafforzare il tono muscolare;

- terapia fisica: alla terapia iperbarica si associa bene la SITidroelettroforesi che veicola nell’articolazione l’acido ialuronicoed, eventualmente, farmaci antinfiammatori (FANS). L’obiettivo èidratare il menisco per salvaguardarlo (fondamentale per evitare laprotesizzazione);

- terapia farmacologica per favorire la rivascolarizzazione dell’osso.

Nel sito della Società Italiana Medicina Subacquea e Iperbarica(SIMSI) http://www.simsi.org troverai, sulla destra, il link “centriiperbarici” dove potrai rintracciare il Centro iperbarico a te piùvicino.

Se decidessi per una valutazione e trattamento integrato in Ravenna,resto a tua disposizione per ogni ulteriore chiarimento (tel segreteriaCentro iperbarico Ravenna 0544-500152).Ciao, Pasquale

Cosa succede se un sub soffre diaritmia

Angelo, istruttore FIAS con problemi cardiaci, scrive al dottorLongobardi perchè non vuole rinunciare alla più grandepassione: le immersioni.

Caro Dr. Longobardi, sono un istruttore FIAS, preparato dal miticoGianni Escuriale. Ci eravamo visti a Milano un paio di mesi faper una presentazione/incontro sul rebrether, ti avevo accennato ilmio problema cardiaco, e, seguendo le tue istruzioni ti invio gliesami appena ricevuti (ECG Holter e da sforzo, ecocardiografia).Il mio medico di base mi dice di stare perchè le extrasistolescompaiono durante la prova da sforzo per poi ricomparire inmodo sporadico verso la fine del recupero. Ora vorrei sapere seposso andare sott’acqua senza particolari controindicazioni. Ti pregodimmi che sott’acqua ci posso andare, “toglietemi tutto, ma non lemie bombole”. Ti ringrazio e ti saluto con affetto.

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Il dottor Longobardi risponde

Caro Angelo, grazie per l’attenzione e la stima. Sii ragionevolmentesereno: ritengo che tornerai presto in immersione. L’ecocardiografiaevidenzia che sono normali le dimensioni del cuore e la frazionedi eiezione ventricolare (quanto sangue viene pompato dal cuore).Questo favorisce il ritorno all’immersione. Desidero, per sicurezza,escludere la necessità di ulteriori accertamenti e mi consulterò con ilprof. Antonio L’Abbate e il dr. Claudio Marabotti, cardiologi espertiin medicina subacquea.

L’European Diving Technology Committee (EDTC) Medical Sub-Committee (gruppo di studio internazionale con il quale collaboro)ritiene che in caso di aritmia sopraventricolare vi sia:

• controindicazione assoluta in caso di ischemia miocardica,disfunzione o malattia miocardica.

• controindicazione relativa se l’ECG da sforzo e la morfologiadel cuore siano nella norma. Il subacqueo necessita di essereattentamente monitorizzato in caso di aritmia classe 3 e 4 diLown (complessi ventricolari prematuri politopici, coppiette,triplette o salve di più complessi, tachicardia ventricolare).

• Idoneità in caso di aritmia classe 1 e 2 di Lown (complessiventricolari prematuri occasionali o frequenti (> 30 per ora),ECG da sforzo nella norma, nessuna patologia cardiaca.

Ho letto, nei referti, che sei affetto da ipertensione. E’ necessario,per l’idoneità all’immersione, completare le indagini con unaconsulenza oculistica (esame del fondo oculare) per escludereuna retinopatia ipertensiva. Inoltre è necessaria la valutazionedella creatininemia (esame del sangue) per escludere dannorenale ipertensivo. Dovendo eseguire il prelievo del sangue, faiprescrivere anche emocromo con formula e piastrine, quadroproteico elettroforetico, glicemia, colesterolo totale, colesteroloHDL, VES, PCR, fibrinogeno.

Quando sarai pronto con gli esami, potrai concordare appuntamentocon me (Claudia Assirelli, Centro iperbarico Ravenna, tel.0544-500152). Ti aspetto. Ciao, Pasquale

Pervietà del forame ovale (PFO): possoimmergermi?

La storia di Angelica, subacquea con Forame Ovale Pervio.

Caro Pasquale, ricordi che un paio di anni fa feci un dopplertranstoracico che non evidenziava uno shunt dx sn che ti mandai?

Ora durante la visita biennale dal cardiologo per il mio prolasso allamitrale, il medico ha ritenuto opportuno farmi fare un ecodopplertranscranico per essere più tranquilla e invece ha ottenuto il risultatocontrario.

Se ben ricordo quello che hai spiegato durante il convegno questonon è un dato di per se allarmante ma ti disturbo comunque per avereil tuo parere sul da farsi sia per le immersioni sia per la mia salute.

Il neurologo mi ha prescritto l’eco tranesofageo, un doppler alle venedelle gambe e un analisi del sangue per valuatatre rischio di trombio qualcosa del genere.

Le analisi le ho gia prenotate e anche l’eco doppler II/AA non micrea problemi, ma preferirei evitare il transesofageo.

Ho letto sul blog del Centro iperbarico Ravenna che forse èopportuno fare una scintigrafia polmonare ed ev. successivamentel’emogasanalisi….

Pensavo di partecipare al PFO project del DAN , ma mi sembra dicapire che si limiti a raccogliere ev. sintomi di mdd che preferireiproprio non avere.

Grazie per l’attenzione e scusami ancora se approffittto della tuaamicizia ma sai che mi fido di te. Ciao, Angelica

Il dottor Longobardi risponde

Cara Angelica, ti ringrazio per l’attenzione e mi dispiace per ladiagnosi di PFO.

E’ vero, il “buco” nel cuore di per se non crea problemi siacorrelati con l’immersione che nella vita normale. Però, nell’attivitàsubacquea, se il profilo decompressivo innesca la formazione dinumerose bolle e se si associano altri fattori di compromissione(sforzo alla emersione per risalire in barca o a riva; disidratazione;malattie intercorrenti; ecc.) allora il PFO potrebbe aumentare laprobabilità di un incidente da decompressione.

Nella vita normale è controverso (cioè i medici discutono se siavero o meno) che il PFO sia correlato con una aumentata probabilitàdi emicrania o episodi di embolia grassosa (da piccoli coaguli disangue) con eventuale danno polmonare o cerebrale.

Il Centro iperbarico Ravenna ha un approccio unico rispetto alleprocedure diffuse altrove.

In genere si cerca solo il “buco” nel cuore (Pervietà del ForameOvale o PFO), quindi il percorso è: ecodoppler transcranico,eventuale ecodoppler transtoracico con eco stress (infusione dibolle), ecodoppler transesofageo per la decisione sulla chiusura delPFO.

Il Centro iperbarico Ravenna cerca invece ogni “buco” che facilitiil travaso di sangue dalla parte destra alla parte sinistra del sistemacircolatorio (cuore, polmone, altro). A tal fine il percorso è:ecodoppler trancranico e test ossigeno (emogasanalisi + ossimetriatranscutanea). Solo in caso di shunt destro sinistro significativo(come pare sia nel tuo caso): scintigrafia polmonare perfusionale (perescludere shunt extracardiaco) e eventuale ecografia dell’addome.L’ecocardiografia trans esofagea è indicata solo come terza fase di

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diagnosi, qualora si sia escluso uno shunt extracardiaco e sia statoconcordato l’intervento di chiusura del PFO.

Il Centro iperbarico Ravenna propone un pacchetto di prestazioniper la valutazione della presenza e gravità dello shunt destro/sinistro.Tutte le indagini (ecodoppler transcranico, test ossigeno, valutazionedi medicina subacquea da parte del dr. Pasquale Longobardi) sonoeseguite presso il Centro e nell’arco di una sola giornata (mercoledì).Per informazioni contatta la segreteria (0544-500152).

Per quanto ti riguarda, se vuoi evitare l’intervento di chiusura delPFO è inutile che tu ti sottoponga alla ecocardiografia transesofagea.In tal caso segui le seguenti raccomandazioni:

• preferire aria arricchita in ossigeno (“nitrox”)• tempo di fondo (immersioni ricreative): riduzione del 20% rispettoal tempo di non decompressione (esempio NDT 20 min >> 16 min.)oppure eseguire immersione con decompressione (se in possesso dibrevetto che lo consenta).

• solo per immersioni più profonde di 25 metri: sosta di due minutia metà della profondità massima meno cinque metri (es. profonditàmassima 40 metri, sosta profonda 15 metri)

• rispettare le tappe previste dal computer o comunque la sosta disicurezza di 3-5 minuti a cinque metri

• evitare sforzo dopo immersione (all’emersione, risalita in barca)

• preferire una sola immersione al giorno

• in caso di immersioni ripetitive: intervallo di superficie minimo didue ore; seconda immersione meno profonda della prima

• in caso di immersione per più giorni: riposo a metà settimana

Chiamami per eventuali chiarimenti. Ciao, Pasquale

Anche il dottor Rosario Forestieri scrive sul blog per dare unconsiglio sul caso di Angelica

Caro Pasquale e Cara Angelica.Permettetemi un commento al caso anche se come al solito Pasqualeè stato esauriente nella sua risposta.

1) L’eco transesofageo è meno sensibile del Doppler transcranico edel Doppler carotideo con bubble test. E’ molto operatore dipendentee spesso il Valsalva non viene eseguito correttamente per difficoltàoggettive (provate a immaginare di fare un Valsalva con una sondaintrodotta nell’esofago). In mani esperte comunque è dirimenteperché è l’unico esame “diretto” che mostra il difetto.

2) L’ecografia transtoracica di solito non è dirimente. Capitano peròdei casi in cui con il color-doppler si intravede lo sbuffetto nella fossaovale (si riesce meglio a vedere il passaggio sx > dx per ovvi motivitecnici). Questo avviene di solito in soggetti giovani e magri conuna buona finestra acustica agli ultrasuoni. L’iniezione di soluzionesalina agitata e la manovra di Valsalva però in genere fanno perderela finestra acustica e si perde il segnale ecografico; quando questonon succede anche con l’eco transtoracico si può fare la diagnosi.

3) Il passaggio di segnali microembolici a riposo è più grave delpassaggio dopo Manovra di Valsalva. In effetti la procedura prevede

l’interruzione dell’esame, ma spesso non si è completamente sicurie lo si ripete.

4) Il passaggio di segnali microembolici anche a riposo comportamaggiori cautele (e quindi più rischi) se ci si vuole ugualmenteimmergere.

5)Ribadisco la tempistica della comparsa dei segnali microembolicidurante il Doppler carotideo o il Doppler transcranico: entro i 10-12secondi il primo passaggio avviene quasi sicuramente nel settointeratriale, ma l’esame non va sospeso. anzi continuato per almeno1 minuto onde verificare ulteriori passaggi da fistole polmonarearterovenose che possono essere presenti contemporaneamente. Itest successivi proposti con estrema competenza da Pasquale (testossigeno e/o Scintigrafia), daranno poi ulteriori conferme.

Dico tutto ciò perché nel mio studio eseguo i 3esami (EcocolorDoppler transcranico, Doppler carotideo,Ecocardiogramma transtoracico. Il transesofageo lo faccio fare almio Collega Ferdinando Alitto in Ospedale) e ho una buona casistica(oltre 100 casi) di cui ho parlato al Congresso SIMSI di Verona, eche presenterò a Brescia il 20 maggio dove sarò relatore al Corsodi aggiornamento CARDIO/PNEUMO che si terrà al Best WesternHotel Master.

Il dottor Longobardi

Caro Rosario, ti ringrazio per il prezioso e autorevole contributo diangiologo esperto e aggiornato in medicina subacquea.Segnalo agli amici lettori del blog che il dr. Rosario Forestieri operain Comuda (TV) – sito web: http://www.docvadis.it/studio-dottor-forestieri/index.htmlciao, Pasquale

Angelica

Caro Pasquale e Rosario, grazie per le attenzioni che mi dedicate. Seil convegno del 20 maggio fosse aperto a tutti e non solo ai medicimi piacerebbe partecipare.

Le vostre risposte mi sollevano il morale.Sto cercando di organizzareun viaggetto a Ravenna per tutti gli accertamenti del caso.Ancoragrazie.Angelica

Il dottor Longobardi

Cara Angelica, vedrai che capiremo con chiarezza se ci siano “buchi”che aumentino la probabilità di incidente da decompressione e tisaranno date le informazioni per tornare a immergerti in sicurezza.

Per il convegno di Brescia del 20 maggio 2011 contatta direttamenteil dr. Rosario Forestieri.

Ti aspetto, con gioia, in Ravenna. Pasquale

Il dottor Longobardi

Cara Angelica, ti ringrazio per avermi inoltrato la documentazionerichiesta dal dr. Rosario Forestieri e da me.In sintesi:

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- ecodoppler trantoracico: aneurisma del setto, negativo x shuntdestro sinistro (normale)

- ecodoppler transcranico positivo per shunt destro sinistro (15 bollea riposo, oltre trenta dopo Valsalva – non è indicato se siano statecontate da un solo lato del cranio o da entrambi)

- scintigrafia polmonare perfusionale negativa per shunt destrosinistro

- ecodoppler venoso arti inferiori negativo

- esami del sangue negativi (eccetto aumento del colesterolo – ilsistema della coagulazione funziona bene e non vi è predisposizionealla trombosi)

Per quanto riguarda il tuo “buco”, la competenza acquisita rendesemplice consigliarti adeguatamente.

Nel cuore (di tutti) c’è un canale di 1,5 – 2 centimetri che è coperto dauna membrana nella parte destra del setto che divide i due atri. Il tuosetto, invece di essere dritto, è a palla (come quelle bolle che talvoltasi formano gonfiando le camere d’aria delle ruote delle biciclette –in medichese: aneurisma del setto) e la membrana è lenta

In condizioni normali non succede nulla, se fai uno sforzo(contrazione dell’addome tipo squat, Valsalva, ecc.) la pressione delsangue nell’atrio destro aumenta, solleva la membrana svolazzantee passa attraverso il canale nella parte sinistra del cuore.

E’ ragionevolmente sicuro che tu non abbia altri “buchi” in zonediverse dal cuore (polmone, ecc.)

Hai due scelte:- Consulenza cardiologica (consiglio la dr.sa Elisabetta Varani,Ospedale di Ravenna – il contatto puoi chiederlo alla segreteriadel Centro iperbarico Ravenna 0544-500152) per la chiusuradella Pervietà del Forame Ovale. Solo se tu decidessi questastrada, concorda, con la dr.sa Varani, l’esecuzione dell’ecodopplertransesofageo. Altrimenti esso è inutile (già sappiamo cosa c’ènel tuo cuore). I pro di questa scelta sono che dopo sei mesidall’intervento potrai fare qualsiasi immersioni compatibile con iltuo brevetto ed esperienza (se l’ecodoppler transcranico evidenzieràl’assenza di bolle). I contro sono che dovresti concordare l’interventocon i tuoi familiari e superare eventuali paure dell’intervento (maiavuto complicazioni nei tanti casi che seguo da anni)

• Evitare l’intervento e adottare le precauzioni nell’immersione cheho indicato nei precedenti post.

Considerate le tue informazioni e conoscendo la tua situazionepersonale, ti consiglio di optare per la seconda scelta per almenoun anno. Se ci fossero problemi (per lo più stanchezza o macchiesulla pelle dopo immersione) allora rivaluteremo la prima scelta. Unabbraccio, Pasquale

Angelica chiede ancora un consiglio al dottor Longobardi

Caro Pasquale, soffro di emicrania. C’è correlazione con il PFO?Grazie, Angelica

Il dottor Longobardi

Cara Angelica, il 50% delle persone che soffrono di emicrania ha ilPFO ma la chiusura del PFO non sempre elimina l’emicrania

Quindi: la tua emicrania potrebbe essere correlata con il PFO ma nonè un motivo sufficiente per decidere di chiuderlo. Ciao, Pasquale

Angelica

Caro Pasquale, grazie di cuore per aver seguito la mia vicenda. Mihai tranquillizzato e sono di nuovo pronta a godermi il mare nel suosplendore. Seguiro’ scrupolosamente le misure di sicurezza che mihai indicato, che peraltro in linea di massima sono i “must” dellemie immersioni, e sono certa che non dovro’ mai collaudare la tuacamera iperbarica! Domani faro’ il primo tuffo della stagione e saràdedicato a te! Un abbraccio Angelica.P.S. ecodoppler transcranico positivo per shunt destro sinistro (15bolle a riposo, oltre trenta dopo Valsalva) è stato fatto appoggiandola sonda solo alla tempia destra.

Il dottor Longobardi

Cara Angelica, è una gioia esserti utile. Sono felice che tu possariprendere le immersioni. ciao, Pasquale

ps visto che le bolle sono state misurate solo da un lato, il numeroandrebbe almeno raddoppiato ma ciò non cambia quanto abbiamocondiviso.

Per i lettori del blog, segnalo che la misurazione delle bolle sui duelati del cranio e, in generale, l’affidabilità del risultato è il motivoper il quale ho attivato la collaborazione con il dr. Paolo Limoniche esegue l’ecodoppler transcranico presso il Centro iperbaricoRavenna (mercoledì) tel. 0544-500152.

Mi fido anche del dr. Rosario Forestieri che opera in Veneto.

Chiusura del Forame Ovale Pervio(PFO/FOP): quale schema per ilritorno all’immersione?

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Monica, chirurgo e sub di Torino, chiede un consiglio al dottorLongobardi su come comportarsi dopo la chiusura del PFO.

Ciao, sono un chirurgo di Torino e sub, ero presente alla serata diAtlantide Diving College (marzo 2011) per la quale ti faccio davverosinceri complimenti.

Il 7 febbraio alle Maldive ho avuto un incidente da decompressionetissutale con compromissione midollare transitoria e una piccolaarea ischemica cerebrale residua evidenziata in RMN. L’esame dellemicrobolle ha evidenziato un PFO che mi verrà corretto dal dott.Orzan qua a Torino a metà marzo 2011. Ti ho sentito dire l’altrasera che dopo la correzione è bene per 6 mesi circa evitare sforzi eimmersioni profonde.Hai una sorta di “schema” di ripresa da darmi per i 6 mesi successivi?(cioè a che profondità andare e per quanto tempo, per quantonon effettuare ripetute e altri consigli o prescrizioni relativi allasubacquea e alla sua ripresa?). Molte grazie.

Monica Fornari

Il dottor Longobardi risponde

Cara Monica, ti ringrazio per l’attenzione e per i graditi complimentiper la relazione al piacevole evento in Torino organizzato daAtlantide Diving College.

Il Centro iperbarico Ravenna consiglia la ricerca di tutti gli shuntdestra sinistra (polmonare, cardiaco, addominale, ecc.) per evitareche dopo l’eventuale chiusura del Forame Ovale Pervio, saltino fuorialtri “buchi”.

A tal fine, proponiamo un ecocolordoppler transcranico concontrasto sonografico e emogasanalisi durante la respirazione diossigeno a elevato flusso.

Uno o più “buchi” sono ritenuti presenti se all’ecodoppler le bollefossero presenti a livello cranico già a riposo o siano oltre 15bolle dopo Valsalva; se la tensione dell’ossigeno sia inferiore a 400millimetri di mercurio.

In tal caso una scintigrafia polmonare perfusionale e una ecografiadell’addome permetterebbero di escludere la presenza di shunt destrosinistro extracardiaco.

Solo in questo caso (tante bolle non filtrate dal polmone; pocoossigeno nelle arterie), eseguiamo l’ecocardiografia transesofageacon l’intento di chiudere il forame ovale pervio (PFO).

Tu hai, ormai, già eseguito la chiusura del PFO e chiedi se esista unprotocollo per la graduale ripresa delle immersioni. Questo è quelloche proponiamo ai subacquei che abbiamo chiuso il PFO in Ravenna:

RIABILITAZIONE IN ACQUA DOPO CHIUSURAPERCUTANEA DEL PFO

- quindici immersioni in acque delimitate (dopo il controllo con EcoTrans Toracico a un mese dall’intervento. Immersioni permesse solose l’indagine indicasse il perfetto posizionamento del device);- almeno cinque immersioni a 18 metri (dopo il controllo conDoppler Transcranico che, a 6 mesi dall’intervento, dimostril’assente passaggio di bolle)

- almeno cinque immersioni a 30 metri (solo se in possesso dibrevetto che abiliti a tali immersioni)

- almeno cinque immersioni a 40 metri (solo se in possesso dibrevetto che abiliti a tali immersioni)

Poi rivalutazione del medico subacqueo presso Centro iperbaricoRavenna (0544-500152) per la valutazione della idoneità definitivaal ritorno all’immersione (senza ulteriori restrizioni, nell’ambito deilimiti di profilo d’immersione stabiliti dal brevetto conseguito dalsubacqueo)

Un caro saluto a Monica Nemesio (che mi ha segnalato il tuo caso)e a te. Ciao, Pasquale

Ulcere vasculitiche agli arti inferioricon poliartrite: che fare?

La storia del papà di Daniela con gravi ulcere agli arti inferioriprovocate da una vasculite.

Gent.mo Dr. Longobardi, le scrivo per sottoporle il caso difficile ecomplesso di mio padre, cercherò di essere breve anche se descrivere20 anni di malattia in poche righe non è semplice.

Mio padre ha 71 anni e il suo problema più grave attualmentesono delle gravi ulcere agli arti inferiori provocate da una vasculite.Alla gamba dx vi sono due ulcere di cui una molto estesa di circa10×6 cm, alla gamba sx una più piccola. Queste ulcere vengonomedicate a giorni alterni da infermieri, ma senza miglioramentianzi…abbiamo provato la “V.A.C. Theraphy” e l’applicazionedi Hyalomatrix ma senza risultati soddisfacenti. Dopo numerosiricoveri presso l’Ospedale Molinette di Torino, ora siamo a casa main una situazione quasi disperata visto che non ci sono miglioramentie la deambulazione è quasi assente.

Ho utilizzato l’ìndirizzo mail del suo Centro Iperbarico inviandoalcune foto di queste ulcere per sottoporle alla sua attenzione, percapire se il suo Centro potrebbe esserci di aiuto in questo casodifficile, noi siamo di Asti la distanza non ci preoccupa anchese come le ho scritto mio padre attualmente ha serie difficoltà dideambulazione.

Nel 1990 comparsa di fenomeno di Raynaud tetralaterale, nel 1997ricovero presso l’Ospedale Molinette di Torino con diagnosi dipoliartrite (fattore reumatoide +) e vasculite p-ANCA associata.Nel 2005 effettuato by-pass aortico coronarico per cardiopatiaischemica. Nel 2007 comparsa di ulcere agli arti inferiori. Nel 2008lesione trofica al III raggio del piede dx trattata con amputazionedel dito e peggioramento della sintomatologia algica articolare,

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ricomparsa di parestesie urenti periferiche. Luglio 2009 episodio diischemia critica all’arto inferiore sx, trattato con ricanalizzazionee stent dell’arteria interossea sx e successivo by-pass popliteo-tibiale posteriore sx con vena safena in situ. Nel 2010 tromboflebitesuperficiale alla coscia dx ricomparsa di ulcere cutanee, vieneeffettuata elettromiografia che si conclude con un assenza motoriosensitiva compatibile con un grave quadro di polineuropatia motoriosensitiva mielino assonale.

Tutto ciò effettuato negli anni sia presso l’Ospedale Molinette diTorino, in particolare per le problematiche vascolari che pressol’unità Operativa di Reumatologia dell’Ospedale San Matteo diPavia, per quanto riguarda i problemi di natura reumatica.

LA RINGRAZIO INFINITAMENTE per l’attenzione che vorràporre a questo caso, attendo in fede un suo gentile riscontro. Cordialisaluti, Daniela M.

Il dottor Longobardi risponde

Cara Daniela, ti ringrazio per l’attenzione e mi dispiaceprofondamente per la grave malattia del papà.Sono certo che già sei informata che le vasculiti sono un insieme dipatologie caratterizzate dalla infiammazione e dal danno (necrosi)della parete di arterie e vene di vario calibro e di qualsiasi organoe apparato; che possono portare alla riduzione del lume del vaso etalvolta a dilatazioni aneurismatiche e a ischemia o emorragia degliorgani interessati.

Si riconoscono vasculiti primitive, nelle quali l’impegno vasaleè la manifestazione principale di malattia e vasculiti secondarieche rappresentano una delle manifestazioni di altre patologie comeconnettiviti, neoplasie, infezioni.

Generalmente le vasculiti vengono classificate sulla base del calibrodei vasi prevalentemente coinvolti e della presenza di anticorpidiretti contro il citoplasma dei neutrofili (ANCA).

La positività degli anticorpi diretti contro il citoplasma deineutrofili (ANCA)nella variante anti-mieloperossidasi (p-ANCA) fasospettare che il tuo papà sia affetto da poliarterite microscopica,una delle diverse forme di vasculite secondaria a connettivite cheinteressano frequentemente le arterie muscolari di piccolo calibro, learteriole e le venule.I sintomi sono quelli di una malattia sistemica come febbre,affaticamento, debolezza, artralgie; anche la polineuropatia motoriosensitiva è tipica.

La terapia dipende dal tipo di vasculite e dagli organi e apparati chesono interessati.

Le misure terapeutiche necessarie sono la somministrazione dicorticosteroidi come il prednisone da assumere oralmente o, nelcaso necessitino alti dosaggi, per via endovenosa. Nel caso divasculiti che possano compromettere organi o funzioni vitali oquando i cortisonici non possano venir scalati senza la comparsadi una recidiva è necessario l’uso di farmaci che possanosopprimere le funzioni del sistema immunitario e interferirecon il processo infiammatorio, come la ciclofosfamide. Altrifarmaci immunosoppressivi come l’azatioprina, il metotressato,il micofenolato vanno presi in considerazione caso per caso.

Recentemente sono stati utilizzati anche gli antagonisti del TumourNecrosis Factor (TNF-alfa).

Il trattamento a lungo termine con farmaci steroidei e/o citotossicipuò essere associato a seri effetti collaterali che necessitano delcontrollo e della stretta attenzione del medico specialista.

Il Centro Cura Ferite Difficili della Ausl Ravenna (tel. 0544-500152)ha una consolidata esperienza nella gestione delle ulcere della pellevasculitiche (a esse sono dedicate il 30% delle trentamila prestazioniche eseguiamo per anno nel settore della cura delle ferite difficili).

Purtroppo ogni volta che il tuo papà si debilita o che vi sia un attaccoinfiammatorio le ulcere della pelle peggiorano o si ripresentano.Qualsiasi terapia ha un effetto temporaneo, anche sistemi avanzaticome la terapia a pressione negativa (come la VAC) e l’innestodi sostituto artificiale della pelle (come lo Hyalomatrix). Presso ilCentro Cura Ferite Difficili della Ausl Ravenna preferiamo utilizzaremedicazioni inerti che non facciano “arrabbiare” le cellule delladifesa (globuli bianchi). Otteniamo ottimi risultati con bendaggimedicati (all’ossido di zinco, ittiolo, cumarina). Riusciamo a ridurrel’accesso a una volta ogni 10-14 giorni insegnando ai parenti a gestirequeste (o altre) medicazioni al domicilio del paziente (i parentirestano collegati, tramite web, con gli infermieri per l’invio delleimmagini e i consigli del caso).

E’ corretto informarti che vicino ad Asti hai l’opportunità dicontattare due professionisti di enorme esperienza nel settore dellacura delle ferite difficili: il dr. Elia Ricci (Torino) e il dr. AlessandroFarris (Savona). Per i contatti vedi http://www.aiuc.it

Con il desiderio di dare sollievo alla sofferenza del papà, resto a tuadisposizione per ogni chiarimento e valutazione. Ciao, Pasquale

Daniela

Gent.mo Dr. Pasquale, la ringrazio molto per l’esauriente rispostache mi ha dato.In questi giorni abbiamo portato mio padre ad una visita di controlloal San Matteo di Pavia e hanno ritenuto opportuno un ricoveronel reparto di Reumatologia, anche se seguito in particolare per ilproblema vascolare. Ora vedremo cosa fare, terrò presente senz’altroil suo Centro ma proverò a contattare anche uno dei due medici chemi ha indicato nella mail essendo più vicini ad Asti.

Grazie dell’attenzione dedicata, un cordiale saluto.Daniela M.

Il dottor Longobardi

Cara Daniela, condivido la preoccupazione per il papà. Il ricovero èuna buona occasione per rivedere, in ambiente protetto, la diagnosie la terapia.Fai il meglio per il papà e, se avessi bisogno di un parere, contattamianche all’email personale divedoc@libero.it o al Centro iperbaricoRavenna (0544-500152): ti darò il numero del mio cellulare.In bocca al lupo, Pasquale

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Anche Filippo, diabetico, condivide la sua storia con i lettori delblog del Cento Iperbarico

Egregio dottor Longobardi, sono un diabetico tipo 2 da 8 anni circa,da un paio di anni non di frequente mi compaiono delle ulcerettesulla gamba destra che dopo qualche mese di pomatine varie sirimarginano. Da un mese circa ne ho una che il mio medico difamiglia, dermatologo, mi fa curare con avene cicalfate pomatadentro la ferita, fitostimoline 15%+1% crema sulla pelle vicina allaferita che si è arrossata e screpolata.

La guarigione è molto lenta. Da un paio di giorni mi ha cambiatol’avene con Bionect start pomata. Essendo ancora in una fasefortunatamente di inizio non grave, desidererei venire presso ilCentro dove lei opera per un controllo generale.

Un mio amico insulinico con gravi problemi ai piedi stà facendocamera iperbarica, non ne avevo mai sentito parlare per questepatologie.

Inoltre devo farle grandissimi complimenti per la sua disponibilitàla sua chiarezza nelle risposte, CE NE FOSSERO DI PERSONECOME LEI, pronte anche a dare il proprio cellulare come nel casoDaniela a cui faccio i migliori auguri per il suo papà.

Contatterò il vostro centro per prenotare una visita e chiedere cosavi serve , esami e quantaltro posso fare in loco.Ringraziondola le porgo i miei più cordiali saluti. Filippo Speciale.

P.S.la mia e mail potete publicarla se volete.

Il dottor Longobardi risponde

Caro Filippo, ti ringrazio per l’attenzione e i graditi complimenti.La tua nota finale “potete pubblicare la mia email” indica che haiperfettamente compreso lo spirito del blog del Centro iperbaricoRavenna: dare la possibilità ai pazienti di raccontare la propria storiain modo da aiutare altri, secondo un modello nuovo di Sanità nellaquale le decisioni siano condivise tra medici e pazienti.

Per quanto ti riguarda, soffri per ulcere per le quali – nel tuomessaggio – non è chiara la diagnosi. Il diabete è solo un fattore dicompromissione che facilita il problema. Potrebbe trattarsi di ulceresu base vascolare, di necrosi lipoidea, di vasculite, ecc. Mi piaceche tu venga al Centro Cura Ferite Difficili della Ausl Ravenna(tel. 0544-500152) per una definizione accurata della diagnosi e delpercorso terapeutico. Sono certo che ti sarà utile. Ti aspetto, ciao.Pasquale

Infezione osso: combattere infezioni daPseudomonas con il pompelmo

Un Infermiera esperta in Wound Care chiede un consiglio aldottor Longobardi per guarire la ferita di un suo paziente.

Caro Pasquale, cosa potrei tentare per guarire una lesionevecchissima dell’arto inferiore in paziente affetto da osteomielitecronica e insufficienza venosa cronica (IVC) con infezioneda Pseudomonas ultra recidivante e resistente alla terapiaantibiotica?

Il dottor Longobardi risponde

Per curare l’osteomielite refrattaria cronica è necessario correggerei fattori di compromissione sistemici e locali (revisione dell’osso,se possibile; elastocompressione x la IVC). Presso il CentroCura Ferite Difficili della Ausl Ravenna preveniamo l’infezioneda Pseudomonas detergendo le ferite con soluzione fisiologicacontenente un estratto di semi di pompelmo. Negli USA utilizzanolavaggio con acido acetico al 2% ma “brucia” ed è difficile da gestireper gli operatori. Dopo il lavaggio è indicata la medicazione con conargento colloidale e/o catadinico. ciao, Pasquale

Infermiera

Grazie Pasquale per i tuoi consigli. Gli ortopedici che hanno incura il paziente escludono la possibilità di bonifica dell’osso. Lemedicazioni sono con l’argento. Adesso il paziente sta facendoterapia antibiotica sistemica con colimicina. Spero di riuscirecon l’elastocompressione ma il paziente non riesce a tollerarla.speriamo…. ancora grazie

Il dottor Longobardi

Vista l’importanza della pulizia chirurgia, è importante verificareche l’osteomielite sia effettivamente non operabile (stadio Cdella classificazione di Cierny Mader). Se il paziente nonmigliorasse, invialo dal dr. Giovanni Gualdrini al Rizzolidi Bologna (www.osteomielite.it) o dal dr. Mario Argazziall’Ospedale di Castelfranco Emilia (chiama Claudia, assistente allaDirezione presso Centro iperbarico Ravenna, tel. 0544-500152 x icontatti). Entrambi appartengono al GISTIO - Gruppo Italiano per loStudio e Terapia delle Infezioni dell’Osso. In tal caso, fai controllareanche l’antibioticoterapia prescritta. Presso il Centro iperbaricoRavenna preferiamo utilizzare per periodi prolungati (anche per

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mesi) antibiotici che raggiungono bene l’osso e che abbiano un costoragionevole come, per esempio, rifampicina e minociclina . I pazientiaffetti da osteomielite possono confrontarsi con altri pazienti chehanno la stessa problematica contattando l’Associazione Nazionaleper le Infezioni Osteoarticolari (ANIO Onlus), il numero verde è800-688400. ciao, Pasquale