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18/03/2014

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VALUTAZIONE CLINICA

DEL PAZIENTE RESPIRATORIO

Dott.ssa M.Alice MONTI

Milano 15 marzo 2014

Dott.ssa M

.Alice M

onti

(L’ ARTE DEL)LE SCIENZE

MEDICHE

nasce dall’associazione di

solide conoscenze scientifiche,

esperienza e intuizione

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(illusione di Zellner)

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a b c

(illusione di Müller-Lier)

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VALUTAZIONE CLINICA

DEL PAZIENTE RESPIRATORIO

SEMEIOTICA

la "semeiotica" studia i segni e i sintomi che un soggetto malato esprime

(dal greco semeion ="segno" e tékhné = "arte“)

La "semeiotica fisica" fa riferimento ai rilievi che emergono da:

� anamnesi� esame obiettivo (esame fisico del paziente)

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ANAMNESI

L’Anamnesi fornisce elementi essenzialiper l’inquadramento diagnostico

Avvia alla comprensione del Pz come persona, del suo ambiente, della sue aspettative, delle sue paure

Rappresenta la via migliore per costruire un rapporto di fiducia e di collaborazione,fondamentale soprattutto nelle patologie croniche

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QUAL’È L’APPROCCIO CORRETTO

� Ascoltare il pz- il pz ha conoscenze mediche limitate- non sempre ricorda

� Rivolgere domande appropriate

� Ascoltare «attentamente» le risposte

Domandare e ascoltare due ingredienti da «dosare» con sapienza

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STUDIO SULLA COMUNICAZIONEALBERT MEHRABIAN

� 7% comunicazione verbale (parole, frasi)

� 38% comunicazione paraverbale (tono, volume della voce, modo di scandire le parole, velocità alla quale parliamo)

� 55% comunicazione non verbale (postura, espressione del volto, modo di ammiccare, di sorridere, di guardare o non guardare negli occhi l’interlocutore)

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PZ CON TOSSE

Donna di 76 anni non fumatrice che riferisce da alcune settimane disturbi alla deglutizione di cibi solidi e tosse persistente.

4 settimane prima aveva sviluppato tosse produttiva, malessere�trattata con terapia antibiotica � solo parziale remissione dei disturbi.

Calo ponderale di 2 Kg.La tosse è ancora presente, peggiora nel corso della notte ed è

comparsa dispnea da sforzo.

Nell’anamnesi remota linfoma di Hodgkin con localizzazione ascellare sin, trattata 8 anni or sono con radioterapia.

??!!Dopo un attenta rivalutazione dell’anamnesi remota la pz riferisce

che molti anni prima le era stata diagnosticata un’ernia iatale.

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A A A� Attendere che il pz completi il

proprio racconto

� Aiutare il pz a ricordare

� Approfondire con domande ad hoc

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Il segreto della cura del pzè aver cura del pz

Francis W. Peabody

1881-1927

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ESAME OBIETTIVO

� Guardare, toccare, palpare rappresentano un’irrinunciabile opportunità di

comunicazione che può avere effetti rassicuranti sul pz e aprire scenari di

«collaborazione»

� Visitare sempre il pz «dalla testa ai piedi» con una mente attenta e aperta ai reperti

da rilevare

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SEGNI E SINTOMI RESPIRATORI

�Tosse�Espettorato

�Dispnea�Cianosi

�Dolore toracico

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TOSSE

Atto volontario o riflesso richiesto per la pulizia delle vie aeree che si compone di:

� inspirazione profonda rapida� espirazione forzata a glottide chiusa (sino a 130-

160 mmHg)� apertura improvvisa della glottide� espulsione violenta dell'aria e del contenuto

endotracheale

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ARCO RIFLESSO DELLA TOSSE

- zone reflessogene- principali: laringe, trachea e

biforcazione, bronchi, pleura- secondarie: condotto uditivo

esterno, rinofaringe, aorta, pericardio, esofago, colecisti

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Dott.ssa M

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MUSCOLI DELLA TOSSE

� m. intercostali interni� m. gran dorsale� m. dentato� m. pettorale� m. dell’addome (retti, obliquo esterno)

La forza prodotta dai muscoli è elevata e l’aria può essere espulsa ad una velocità di 40 Km/h

Le goccioline di espettorato vengono proiettare anche a 5 metri di distanza

Ogni colpo di tosse agisce come una manovra di Valsalva:

� aumenta la pressione intratoracica� riduce il ritorno venoso al cuore dx� la gettata cardiaca e la PA diminuiscono

con possibile collasso cardiocircolatorio

L’aumento persistente di pressione nelle vie aeree � enfisema

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Anamnesi del Pz con TOSSE

Dott.ssa M

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VALUTAZIONI FONDAMENTALI DEL SINTOMOTOSSE

1) Frequenza

2) Timbro

3) Carattere

4) Orari di comparsa

5) Condizioni favorenti o fattori scatenanti

Dott.ssa M

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VALUTAZIONI FONDAMENTALI DEL SINTOMOTOSSE1) FREQUENZA:� - POCHI colpi di tosse isolati (tic nervoso)� - frequente o COSTANTE tanto da impedire il riposo notturno� - ACCESSIONALE con insorgenza a crisi (es. pertosse)

2) TIMBRO:� - ABBAIANTE, rauca (es intenso edema delle corde vocali) � - BITONALE (paralisi n.laringeo per NPL, stenosi bronchiale,

adenopatie ilari, aneurismi arco aortico)� - FIOCA (lattante esausto o pz cachettico)� - SIBILANTE (in corso di broncospasmo)� - CORNAGE come suono di corno (es.nella stenosi laringea)

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3) CARATTERE

� TOSSE SECCA senza espettorato (prodotta dalle vibrazione delle corde vocali) se molto insistente viene definita STIZZOSA legata a processi infiammatori e processi NPL della laringe e trachea, dei bronchi, polmoni, pleura, pericardio; fibrosi polmonare e interstiziopatie (sarcoidosi, pneumoconiosi), asma bronchiale nelle fasi iniziali dell'attacco, congestione venosa polmonare

�TOSSE INANE non produttiva pur in presenza di abbondante essudato - debolezza dei muscoli respiratori (pz anziani, cachettici, preagonici) - miastenici

�TOSSE CONVULSIVA caratterizzata da una sola rumorosa violenta inspirazione e da numerosi rapidi colpi espiratori ripetuti staccati l'uno dall'altro:

- pertosse o gravi stati flogistici della mucosa bronchiale - penetrazione di corpi estranei nelle vie aeree

� TOSSE PRODUTTIVA (TOSSE UMIDA) con espettorato mucoso: chiaro, biancastro, giallo verdastro, ruggine, striato di sangue rosso, rosato schiumoso D

ott.ssa M.A

lice Monti

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4) ORARI DI COMPARSA� MATTUTINA toilette bronchiale (BPCO e bronchiectasie)� SERALE da irritazione, da sforzo vocale durante processo flogistico� POSTPRANDIALE

� ab ingestis nei pz defedati o anziani con riflessi ridotti � fistole esofago-tracheali o esofago-bronchiali

� NOTTURNA da edema polmonare detto anche asma cardiaco

5) CONDIZIONI FAVORENTI O FATTORI SCATENANTI� movimenti del torace: pleurite� sforzi fisici� inalazione di gas irritanti, polveri, vapori, fumo sigaretta

Dott.ssa M

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RIPERCUSSIONI EMODINAMICHE PRINCIPALI DURANTE LA TOSSE

� AUMENTO DI PRESSIONE ENDOADDOMINALEcon aumento di flusso al sistema cavale

� AUMENTO DI PRESSIONE ENDOTORACICA con blocco dello scarico venoso giugulare e cianosi al volto, cefalea, emorragie cutanee, congiuntivali, cerebrali

� AUMENTO DELLA PRESSIONE ENDOALVEAOLARE con facile rottura delle pareti alveolari e successiva ipertensione del piccolo circolo, cuore polmonare cronico e possibile scompenso dx

� possibile SINCOPE x caduta della pressione sistemica

Dott.ssa M

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ALTRE RIPERCUSSIONI

� ictus "laringeo" con collasso della parete posteriore della trachea

� bronchiectasie da pulsione� enfisema� mialgie toraco-addominali� fratture costali� aggravamento di ernie � laparocele� contaminazione di zone polmonari sane� polmonite ab ingestis� vomito (tosse emetizzante) (VOMICA invece è l'improvvisa emissione di abbondante materiale

proveniente dall'albero respiratorio: da una caverna, da ascesso polmonare, da bronchiectasie con odore fetido)

Dott.ssa M

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SINTOMI CHE SI ACCOMPAGNANO ALLA TOSSE

� SINTOMI DA RAFFREDDAMENTO ad andamento epidemico, frequentemente una infezione virale delle vie aeree superiori

� FEBBRE: infezione delle vie aeree superiori, polmonite, alveolite acuta

� SUDORAZIONE NOTTURNA che persiste da settimane: tubercolosi� EMOFTOE: tbc, infarto polmonare, Npl� ESCREATO PURULENTO: bronchite batterica, bronchiectasie, NPL� DOLORE PLEURICO: pleurite� PERDITA DI PESO: infezione cronica, Npl� SENSO DI OPPRESSIONE TORACICA: Sindrome mediastinica da

Npl, adenopatie infiammatorie� DISTRURBI ALLA DEGLUTIZIONE: malattie dell'esofago,

sclerodermia, Npl

Dott.ssa M

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TOSSEDESCRIZIONE POSSIBILE CAUSA

abbaiante patologia epiglottica, croup, influenza, laringo-tracheite

stridore inspiratorio ostruzione tracheale o dei grossi bronchi, epiglottidite

secca infez. virali, gas irritanti,interstiziopatie,cardiopatie, Npl

produttiva cronica bronchiectasie, bronchite cronica, ascesso, tbc

secca� produttiva polmonite, embolia, asma, silicosi

inane debolezza, sedazione, dolore, astenia muscolare

parossistica notturna scompenso, aspirazione, asma cardiaco

mattutina bronchiectasie, fumo, bronchite cronica

associata al decubito bronchiectasie, scompenso, sinusite, RGE

associata al bere ab ingestis, malattie muscolari, problemi esofagei

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Dott.ssa M

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Dott.ssa M

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ESPETTORAZIONEFISIOLOGICAMENTE VENGONO PRODOTTI CIRCA 100 ML DI SECREZIONE MUCOSA

TRASPORTATI A LIVELLO DEL FARINGO-LARINGE E INCONSCIAMENTE DEGLUTITI

VOLUME� Variazioni di Volume nel tempo sempre abbondante, aumento progressivo o brusco

� Variazioni circadiane abbondante al mattino, espettorazione anche notturna K bronchiolo-alveolare

� Circostanza favorenti drenaggio posturale, FTR

ASPETTO MACROSCOPICO� Mucoso bianco perlaceo, vitro, filante, viscoso (bronchiti acute ed asma)� Fibrinoso masserelle bianche di fibrina che ricalcano a stampo le strutture bronchiali� Muco� purulento + fino al 25% di pus; ++ fino al 50% di pus; +++ fino al 75%

fibrina, detriti cellulari leucociti, cellule in disfacimento che sedimentano in più strati� Fetido in presenza di anaerobi e di prodotti di putrefazione con talora Vomica=

emissione esplosiva di abbondante Q di espettorato purulento proveniente da caverna, ascesso che drena nel bronco, bronchiectasie giganti

SANGUE In presenza di sangue si deve rispondere con rapidità a 4 quesiti: 1) emottisi o pseudoemottisi?2) l’emorragia costituisce un pericolo per la vita del pz?3) qual’è la causa?4) da dove origina il sanguinamento?

Dott.ssa M

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1) EMOTTISI/EMOFTOE O PSEUDOEMOTTISI ?

Emottisi = espettorato è per la maggior parte composta da sangue rosso

Emoftoe= escreato striato di sangue

Si preannuncia con +/-- senso di oppressione al torace- calore o brivido retrosternale- stimolo alla tosse- dolore toracico - tosse con sangue o/e muco

Pseudoemottisi sangue che proviene dal naso, dalla bocca, dal faringe aspirato nelle vie aeree

Si preannuncia con gusto dolciastro in boccasputo ematicotosse con successivo escreato

rosso

Emottisi/Emoftoe Pseudoemottisi

o EMATEMESI?

Dott.ssa M

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EMOTTISI O EMATEMESI?

Dott.ssa M

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2. L’emorragia costituisce un pericolo per la vita del pz?

� lieve: emissione di 15-20 ml di sangue in 24 ore

� modesta: emissione tra 15-20 a 200 ml in 24 ore

� maggiore: emissione di 200-600 ml in 24 ore

� fulminante: potenzialmente letale (per asfissia più che per cause emodinamiche)

Dott.ssa M

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3. Qual’è la causa?

complicanza di malattia nota o sintomo di aggravamento? �patologia infettiva: polmonite (Klebsiella), ascesso polmonare, bpco, tbc, FC

�patologia neoplastica prevalentemente dell’albero bronchiale�sovrapposizione di patologia micotica nel pz defedato

�patologia cardiaca associata�ipertensione polmonare�Sd di Goodpasture, Wegener�malformazioni artero-venose

�infettiva, tbc �NLP con emottisi capricciosa�tromboembolia polmonare

�coagulopatie note�terapia anticoagulante

rivelatrice di malattia ignota o ignorata?

legata ad un disturbo della coagulazione?

Dott.ssa M

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emorragia dal circolo sistemico più importanti di quelle del sistema polmonare

� bronchiectasie (per proliferazione del circolo bronchiale)� neoplasie (per aumento dell'apporto ematico delle arterie bronchiali,

necrosi del tessuto polmonare o invasione della mucosa ipervascolarizzata)

� stenosi mitralica (pressioni intravascolari elevate e rottura delle connessioni venose pneumo-bronchiali)

� malformazione arterovenosa bronchiale

emorragia arteriosa dal sistema polmonare� polmonite � embolia polmonare accompagnata da infarto polmonare

4. Da dove origina il sanguinamento?

Dott.ssa M

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� mucoide asma bronchiale, neoplasie, tbc, bronchite cr� mucopurulento + polmonite, bronchite cronica, fibrosi cistica

� purulento� giallo-verde bronchiectasie, bpco avanzata, fc,� S.aureus, P.aerug� verde mela polmonite da H.influenzae� rosa, striato S. aureus, Streptococco� ribes Klebsiella� ruggine Pneumococco

� fetido ascesso, bronchiectasie, ab ingestis

� a piccoli pezzi broncostasi� nero antracosi, fumo sigaretta

� schiumoso rosa edema polmonare

TERMINI USATI PER DESCRIVERE L’ESPETTORATO

DESCRIZIONE - ASPETTO POSSIBILE CAUSA

Test

Dott.ssa

M.A

liceM

onti

L’esame fisico del pz rappresenta un’istantanea che fotografa lo stato del soggetto in quel

preciso istante e si avvale della:

- Palpazione

- Percussione

- Auscultazione

- Ispezione Dott.ssa M

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Si valutano e si elaborano “sapientemente” le informazioni che si rilevano ad occhio nudo sulla base:

- dell’esperienza personale

- della ricchezza del patrimonio culturale dell’esaminatore

Dott.ssa M.Alice Monti

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��Presenti anche in malattie-cardiache (endocardite, cardiopatie congenite cianogene-GE (Colite ulcerosa, MC)-M. di Basedow

Causa ????eccessivo accrescimento delle parti molli e del periostio legati ad un aumento del flusso ematico periferico

�stato fisico del collo –congestione delle giugulari–impegno dei muscoli respiratori

�edemiDott.ssa M.Alice Monti

diametri toracici in ordine decrescente: - longitudinale- trasversale superiore- trasversale inferiore- antero-posteriore

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Gabbia toracica� colonna vertebrale

� sterno� coste

Muscoli respiratori� m. inspiratori

� m. espiratori� m. accessori del respiro

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regione mammaria

ipocondrio


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di Lewis


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linea vertebrale ospondiloidearegione

inter-scapolo-vertebrale

regione scapolare

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linea angoloscapolare


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a) Frequenzab) Ritmoc) Profondità


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“Immediata”: conferma dei rilievi ispettivi• Umidità cute e mucose• Temperatura in varie zone del corpo• Masse dimensioni, forma, consistenza,motilità, pulsatilità,• Itto cardiaco• Crepitii ossei, articolari, enfisema sottocutaneo• Dolorabilità di zone accessibili, delle emergenze dei nervi spinali• Fremiti cardiaci• Sfregamenti pleurici• Espansibilità del torace (apici, basi)

“Mediata”: valuta la trasmissione e le caratteristiche del FVT• Normale• Aumentato• Ridotto


)�� - Valutazione della posizione mediana della trachea- Valutazione della mobilità del torace con gli atti respiratori:

�apici�regioni mammarie�arcate costali

-Palpazione delle apofisi spinose-Valutazione della mobilità del torace con gli atti respiratori:

�apici�regioni sottoscapolari�regioni basali

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Facendo ripetere al paziente, con voce stentorea, “trentatré” le vibrazioni prodotte dalle corde vocali fanno vibrare la colonna d’aria contenuta nell’albero tracheo-bronchiale.

La vibrazione raggiunge gli alveoli e si trasmette alla parete toracica.

Le vibrazioni vengono percepite dalla mano esplorante • con il palmo della meno • con i polpastrelli• di taglio lungo il margine ulnare della mano


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Frequenza o altezzadel suono

Ampiezza o volumedel suono

Timbro o qualità del suono

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La frequenza o altezza del suono è data dal rapporto tra tessuto aerato / tessuto solido o liquido

rapporto tra tessuto aereo/tessuto solido o liquido normale� suono chiaro polmonare

se il rapporto è aumentato� suono• iperfonetico• grave, profondo• lungo

se il rapporto è diminuito� suono• ipofonetico• alto, ottuso• breve


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a) Forza di percussione b) Spessore della parete toracica


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Normale Pneumotorace Versamento pleurico

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tessuto aeratotessuto solido

� suono iperfoneticograve, profondo, lungo


� suono ipofoneticoalto, ottuso, breve

tessuto aerato = Ntessuto solido� suono chiaro

polmonare


Grande cavitàpolmonare

Addensamentopolmonare


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� suono ipofoneticoalto, ottuso, breve

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Rumori respiratori fisiologici

Rumori respiratori accessori

Trasmissione della parola

Murmure vescicolareRespiro broncovescicolareSoffio bronchiale

BronchialiPolmonariPleurici

BroncofoniaPettiroloquia


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bimboDott.ssa M.Alice Monti

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Respiro Aspro (o rude): il murmure perde la sua caratteristica dolcezza per diventare più rude. Si associa di solito ad un prolungamento dell'espirazione (stenosi bronchiale). Normale nell'infanzia.

Espirazione Prolungata: aumenta la durata della fase espiratoria per la difficoltà dell'aria ad uscire dagli alveoli (asma, processi infiltrativi e broncopneumopatie croniche ostruttive)


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E’ normalmente rilevabile a livello della laringe e della trachea per i fenomeni di turbolenza provocati dal passaggio dell'aria attraverso la rima glottidea.

Si tratta di un rumore aspro a carattere soffiante, occupa tutta la respirazione ed è più intenso durante l'espirazione.


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La trasmissione del soffio può avvenire soltanto se il bronco afferente è pervio, in caso contrario si può avvertire solo il silenzio respiratorio(es. atelettasia polmonare)

evidente in patologie che

- ostacolano la produzione del murmure vescicolare - favoriscono la trasmissione alla parete toracica

Polmonite

PNX

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Grazie

e... buona continuazione!


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