Fisiopatologia della deglutizione e disfagie neurologiche

Deglutizione

Otorino

NeurologoRadiologo

GastroenterologoDietologo

Fisioterapista

Logopedista

Deglutizione Funzione complessa che permette la

progressione e il trasporto del materiale alimentare dalla cavità buccale verso le vie digestive inferiori

Assume i caratteri di atto volontario o involontario

In media 590 atti deglutitori in una singola giornata, 145 durante i pasti (volontari), 395 durante lo stato di veglia nei periodi interprandiali diurni (prevalentemente involontari), 50 durante il sonno notturno (involontari)

Fasi della deglutizione Fase orale: trasformazione orale del bolo in

modo da poter preparare gli alimenti al trasferimento in faringe

Fase faringea: meccanismo complesso che permette di fare progredire gli alimenti nell’esofago sottostante evitando di ingombrare le vie respiratorie

Fase esofagea: meccanismo propulsivo che ha come fine il transito nello stomaco

Apparato della deglutizione Lingua: parte mobile e parte fissa o radice

della lingua Osso ioide Velo del palato Faringe: si estende dalla base cranica fino alla

6^ vertebra cervicale Vestibolo della laringe Esofago cervicale

Fisiologia della deglutizione1) fase orale2) fase orofaringea3) fase faringea prossimale4) fase faringea distale5) fase faringo-esofagea6) fase esofagea

Regolazione nervosa della deglutizione

Connessioni centrali

Connessioni periferiche con nervi cranici: V°, IX°, X°

Centro della deglutizione a livello

del bulbo

Deglutizione nelle malattie neurologiche Compromissione delle prime due fasi

della deglutizione: disfagia orofaringea La fase esofagea può essere

compromessa ma raramente è causa di disturbi clinicamente evidenti

Esiste un disordine sensitivo-motorio delle fasi orale e faringea della deglutizione

Disturbi della fase orale

Soprattutto per i cibi solidi Formazione di boli inadeguati Grave rischio di aspirazione. Nella

fase orale la laringe rimane aperta: - caduta “gravitazionale” - “spremitura” all’interno della

laringe durante la fase faringea

Disturbi della fase orale La debolezza o l’incoordinazione

sensitivo-motoria linguale causa un allungamento del tempo di transito del bolo alimentare attraverso l’istmo delle fauci ed un ristagno a livello delle vallecule glosso-epiglottiche

Ripetizione degli atti deglutitori: “deglutizione doppia”

Disturbi della fase orofaringea La scomparsa o il ritardo del riflesso

faringeo costituisce il maggiore fattore di rischio per l’aspirazione

Perdita della coordinazione tra transito faringeo e tempo di permanenza in chiusura della laringe

L’aditus laringeo ridiventa beante mentre il bolo transita tra orofaringe e ipofaringe quando lo sfintere esofageo superiore non è ancora rilasciato

Rischi principali

Rischio di aspirazione soprattutto per cibi liquidi e semisolidi

Mancata coordinazione del palato molle:ingresso del bolo in rinofaringe e nelle fosse nasali

Segni e sintomi silenti di disfagia orofaringea Compensazione volontaria: variazioni

posturali del collo, come flessione laterale o iperestensione cervicale e flessione del mento durante la deglutizione

Compensazione involontaria: adattamento automatico delle prestazioni orofaringee per ridurre l’impatto funzionale del disturbo sensitivo-motorio

Inquadramento clinico-topografico della turba disfagica Deficit della fase orale/orofaringea:

incapacità ad iniziare la deglutizione Deficit della fase faringea: interferenza tra

attività di deglutizione e respirazione (episodi di “ab ingestis”)

Deficit della fase faringo-esofagea/esofagea: transito esofageo difficoltoso, riflusso gastro-esofageo, rigurgito esofago-faringo-orale

Principi generali di riabilitazione della deglutizione Valutazione delle funzioni di

deglutizione e delle cause di disfagia Informazione e coinvolgimento attivo

del paziente Adozione di accorgimenti

compensatori Riabilitazione deglutitoria

propriamente detta

Adozione di accorgimenti compensatoriAccorgimenti posturaliStimolazione delle afferenze sensoriali

Scelte alimentari Impiego di accessori

Accorgimenti posturali Capo flesso in avanti: correzione dei difetti di

innesco della fase faringea e della deglutizione con ridotta motilità linguale e aumento del tempo di transito faringeo (arretramento della parete faringea anteriore, riduzione dello spazio tra base lingua-epiglottide e parete faringea, laringe “incassata”sotto la lingua)

Capo esteso e/o inclinato all’indietro: compensa per effetto della forza di gravità una limitazione funzionale della fase propulsiva orale/linguale ed una peristalsi faringea inefficiente ATTENZIONE ALL’ AB INGESTIS

Accorgimenti posturali Capo ruotato verso il lato malato o leso

(deficit faringo-laringeo monolaterale) Capo inclinato verso il lato sano ( deficit

motorio monolaterale del cavo orale e della faringe)

Decubito dorsale: pazienti con insufficiente “toelette” deglutitoria faringea. I residui alimentari che permangono in faringe non possono più cadere in laringe e giacciono per gravità sulla parete posteriore faringea fino al successivo atto deglutitorio

Stimolazione delle afferenze sensoriali L’obiettivo è determinare una stimolazione

preliminare e più marcata delle strutture nervose sensoriali dell’istmo delle fauci e dell’orofaringe facilitando l’apparato deglutitorio per una tendenza spontanea a deglutire

Si ottiene modificando la temperatura dei cibi, la consistenza, il gusto, facendo ricorso a stimolazione meccanica o termica oppure con la tecnica di succhiamento-deglutizione

Scelte alimentari Valutazione della capacità del paziente di

assumere o no un sufficiente apporto nutrizionale per le vie naturali

Scelta delle caratteristiche quali-quantitative degli alimenti: i liquidi per i deficit di masticazione e preparazione orale del bolo, i semiliquidi e semisolidi nei casi di peristalsi poco efficace con rallentamento della fase faringea e rischio di ”ab ingestis” con i liquidi

Impiego di accessori Alcuni pazienti possono trarre vantaggio da

accessori per alimentazione quali cucchiai a manico lungo o siringhe per uso alimentare, con i quali applicare il cibo nelle sedi più favorevoli

Grazie per l’attenzione