SEMEIOTICA DELLA DISPAREUNIA SUPERFICIALE E PROFONDA

Audrey Serafini, IRCCS San Raffaele

OBIETTIVO DELLA PRESENTAZIONE

Discutere il ruolo del ginecologo nella diagnosi della:

� dispareunia superficiale/profonda

� comorbilità associate

Aumentando la competenza nel riconoscere le Aumentando la competenza nel riconoscere le

cause biologiche di disturbi da dolore sessuale e cause biologiche di disturbi da dolore sessuale e

delle comorbilità associate. delle comorbilità associate.

DEFINIZIONE ed EPIDEMIOLOGIA

� Persistente o ricorrente dolore genitale durante i tentativi di penetrazione o durante la penetrazione completa vaginale nel rapporto sessuale. sessuale.

�Superficiale/introitale

�Profonda

11• Il dolore ai rapporti è un elemento clinico rilevante?

22• La dispareunia e il vaginismo sono due entità cliniche completamente separate?

33• Cosa valutare durante l’anamnesi?

3• Cosa valutare durante l’anamnesi?

44• Cosa valutare durante l’esame obiettivo?

55• Quanto sono importanti le comorbilità?

Il dolore ai rapporti è un

Domanda 1

Il dolore ai rapporti è un elemento clinico rilevante? Sì!

Dal 10.5% al 21% delle donne lamentano dolore Dal 10.5% al 21% delle donne lamentano dolore

ai rapporti nel corso della vita.ai rapporti nel corso della vita.

Picco del 44% nelle donne in post menopausa.Picco del 44% nelle donne in post menopausa.

La dispareunia e il vaginismo sono due entità cliniche completamente separate?

Domanda 2

cliniche completamente separate?

NO! vi è un’importante sovrapposizione

Vaginismo:Vaginismo:

•• E’ una causa di dispareunia introitale.E’ una causa di dispareunia introitale.

•• Nei casi più gravi è la causa principale dei Nei casi più gravi è la causa principale dei

matrimoni bianchi. matrimoni bianchi.

Stadi del vaginismo

� I Spasmo dell’elevatore dell’ano che scompare con la rassicurazione.

� II Spasmo dell’elevatore dell’ano che persiste durante la visita ginecologica.

� III Spasmo dell’elevatore dell’ano e tensione muscolare delle natiche e delle cosce ad ogni tentativo di visita ginecologica.

� IV Lieve allerta neurovegetativa, spasmo dell’elevatore dell’ano, inarcamento del dorso, adduzione delle cosce e retrazione difensiva.

� XO Estrema difesa neurovegetativa, con rifiuto categorico alla visita ginecologica.

Lamont J.A., Am.J.Obst. Gyn. 131,632,1978

Vaginismo e dispareunia

� Le due entità si sovrappongono parzialmente

� Vaginismo:

* quando lieve/moderato può contribuire alla * quando lieve/moderato può contribuire alla dispareunia cronica (lifelong).

* quando severa impedisce il rapporto

* può essere un fattore predisponente per la VVS e la sindrome della vescica dolorosa

Graziottin A, 2006Rackow BW et Al, 2009

COSA VALUTARE

DOMANDA N. 3

COSA VALUTARE

DURANTE L’ANAMNESI?

� DOVE fa male?

TRE DOMANDE DI BASE

☐☐☐☐ QUANDO fa male?

☐☐☐☐ QUALI sono i sintomi associati?

Bergeron et al, 2001; A. Graziottin, 2004, 2006

Descrivere la mappa del dolore!

☐☐☐☐ QUALI sono i sintomi associati?

� Vulvodinia/VVS

� Vulvovaginite

� Deficienza ormoni sessuali

ETA’’’’ FERTILE POST-MENOPAUSA

“DOVE fa male?” -Dispareunia INTROITALE-

Cause biologiche più importanti

Vulvovaginite

� Iperatt. Pavim pelvico

� Episiorrafia

� S. del nervo pudendo

� Dermatosi

� Mutilazioni genitali

� Iatrogena

� Distrofia

� Lichen Sclerosus

� S. di Sjogren

� Iatrogena

� Endometriosi

� PID

� Atrofia vaginale

� Iatrogena:

ETA’’’’ FERTILE POST-MENOPAUSA

“DOVE fa male?” -Dispareunia PROFONDA-

Cause biologiche più importanti

PID

� Dolore pelvico cronico

� Mialgia

� IBS/RCU

� Iatrogena

� ACNES

Iatrogena:

� RT

� Chirurgia radicale

� DOVE fa male?

TRE DOMANDE DI BASE

☐☐☐☐QUANDO fa male?

QUALI sono i sintomi associati?

A. Graziottin, 2004

Descrivere la mappa del dolore!

☐☐☐☐ QUALI sono i sintomi associati?

QUANDO fa male?

� Tempo di insorgenza

� All’inizio del rapporto

� Durante il rapporto

� A penetrazione completa

� Dopo il rapporto

� Per tutta la durata e dopo

� Relazione tra sintomo e partner/contesto

� Periodicità del dolore: peggiora in una fase del ciclo?

� Durata del dolore

� DOVE fa male?

� QUANDO fa male?

TRE DOMANDE DI BASE

QUALI sono i sintomi associati?

A. Graziottin, 2004

Descrivere la mappa del dolore!

☐☐☐☐ QUALI sono i sintomi associati?

SINTOMI ASSOCIATI

� Urinari: urgenza minzionale, uretralgia, sindrome della vescica dolorosa, cistiti post-coitali -40%-

� Gastrointestinali/proctologici: stipsi ostruttiva, dolori alla defecazione, sindrome del colon irritabile -30%-

� Sessuali: HSDD, difficoltà a raggiungere l’orgasmo, scarsa soddisfazione

� Sessuali: HSDD, difficoltà a raggiungere l’orgasmo, scarsa soddisfazione

� Secchezza vaginale: ipoestrogenismo, eccitazione inadeguata.

� Prurito: lichen, infezione da candida

� Intolleranza alla frizione dei vestiti/allergie

� Affettivi: ansia o depressione

� Cefalea

� FibromialgiaGuaschino et al, 2008

Cosa valutare nell’esame

DOMANDA N.4

Cosa valutare nell’esame obiettivo?

DISPAREUNIA INTROITALE

Esaminare attentamente:

� la vulva

l’area vestibolare� l’area vestibolare

� la regione perineale

� l’area perianale

In condizioni statiche e dinamiche

ESAME OBIETTIVO ACCURATO!

OSSERVA QUESTI 5:

- La cute e la mucosa

- La contrazione del muscolo

- La presenza di infezioni- La presenza di infezioni

- Il pH e il trofismo

- La mappa del dolore e il suo

score

A. Graziottin, 2004, 2006, Graziottin Murina 2010

COMORBILITA’’’’

tra LUTS/LUI e disordini

da dolore sessuale

sono riconosciuti

nel 40% delle pazientiGraziottin, 2004; Salonia et al, 2004

VESTIBOLITE VULVARE: eritema vestibolare e contrazione muscolare

A.Graziottin, 2009

VESTIBOLITE VULVARE: eritema vestibolare e contrazione muscolare

A.Graziottin, 2009A.Graziottin, 2009

Lichen scleroso

Conglutinazione delle labbra

Microabrasioni e lesioni da grattamento

A.Graziottin, 2006A.Graziottin, 2006

Ruolo dell’iperattività Ruolo dell’iperattività

dell’elevatore dell’anodell’elevatore dell’ano

CoCo--morbilità:morbilità:

�Sessuale: DISPAREUNIA

�Uro-ginecologico: LUTS !

�Proctologico: STIPSI

Sintomi d’allerta:

�Dolore all’inserimento dei un tampone

A.Graziottin, 2009

BertolasiBertolasi etet Al,Al, 20042004;; BergeronBergeron etet Al,Al, 20012001,,20022002 GlazerGlazer etet

Al,Al, 19991999;; GraziottinGraziottin etet AlAl.. 19991999,, 20042004;; McKayMcKay etet Al,Al,

20012001,, BarlowBarlow etet Al,Al, 20042004,, 20062006,, GraziottinGraziottin && GiovannelliGiovannelli

20062006 ,, Graziottin,Graziottin, 20082008

tampone

�Dispareunia e secchezza vaginale

�Stipsi ostruttiva

�Sintomi da irritazione vescicale

�Cistiti postcoitali

Tonic activity Straining Voluntary

activity

EMG of levator ani in control subject

EMG of levator ani in women with vaginismus

and dyspareunia with VV

Tonic activity Straining Voluntary

activity

Bertolasi, Bottanelli, Graziottin, ISSWSH 2004

78 .5%(11)

91.6%(11) 75 %60606060

70707070

80808080

90909090

100100100100

IPERATTIVITA’ PAVIMENTO PELVICO ED ATTIVAZIONE PARADOSSA

(11)

28 .5%(4)

76 .2 %(16)

57 .1%(10 )

(11) 75 %(9)

0000

10101010

20202020

30303030

40404040

50505050

60606060

primaryprimaryprimaryprimary

vaginismusvaginismusvaginismusvaginismus

lifelonglifelonglifelonglifelong

dyspareuniadyspareuniadyspareuniadyspareunia

with VVSwith VVSwith VVSwith VVS

acquiredacquiredacquiredacquired

dyspareuniadyspareuniadyspareuniadyspareunia

with VVSwith VVSwith VVSwith VVS

pe lv ic f loo rpe lv ic f loo rpe lv ic f loo rpe lv ic f loo r

hype rac t iv ityhype rac t iv ityhype rac t iv ityhype rac t iv ity

pa radox ica lpa radox ica lpa radox ica lpa radox ica l

ac tiv i tyac tiv i tyac tiv i tyac tiv i ty

Bertolasi, Bottanelli & Graziottin, ISSWSH 2004

MAPPA DEL DOLORE e SCORE

� Introitale

� Medio vaginale-laterale/anteriore

� Introitale e medio vaginale posteriore

� Vaginale profonda� Vaginale profonda

� Intensità del dolore su scala

analogica da uno a dieci.

MISURAZIONE DEL pH VAGINALE e PRESENZA DI INFEZIONI

� Valutazione ormonale: pH vaginale

� pH: ipoestrogenismo/vaginosi batterica

� pH: candidosi vulvovaginale

Quanto sono importanti

DOMANDA N.5

Quanto sono importanti le comorbilità?

PREDITTORI DI FSD

PREDITTOR

I

DIS. DA DOLORE SESSUALE

DISORDINI

AROUSAL

LUTS7.617.61 4.02

Adjusted OR (95% CI)

LUTS7.617.61

(4.06-14.26)

4.02(2.75-5.89)

STRESS O

DISTURBI

EMOTIVI

1.82(1.05-3.13)

4.65(3.22-6.71)

Laumann et Al, JAMA, 1999

HSDDHSDD

FSADFSAD

34/99 - 34%

23/99 - 23%

FSD & LUTS/UI

FSADFSAD

OrgasmicOrgasmicdisordersdisorders

SexualSexualpainpain

44/99 44/99 -- 44%44%

11/99 - 11%

Salonia A et al. Eur Urol, 2004

SINTOMI GASTROINTESTINALI

Bertolasi,

Bottanelli,

Graziottin,

ISSWSH, 2004

DESIDERIO SESSUALE

E AROUSAL CENTRALE

AROUSAL GENITALERISOLUZIONE &

DISPAREUNIAVAGINISMO

AROUSAL GENITALERICETTIVITA’’’’

ORGASMO

RISOLUZIONE &SODDISFAZIONE

© A. Graziottin 2006

Type of pain Anxiety Depression

Dysmenorrhea OR=2.77 OR=2.59Non sensuality:OR=8.12

ANSIA E DEPRESSIONE

Non sensuality:OR=8.12

Dyspareunia OR=3.23 OR=7.77OR=7.77

CPP OR=2.28 OR=2.69PTSD=OR 5.47

Psychosomatic=8.01

Pallavi Latthe et Al, Factors predisposing women to chronic pelvic pain: systematic review BMJ 332; 74-755, 2006

DOLORE E DEPRESSIONE

IL DOLORE FISICO ED EMOTIVO E’ UN

FATTORE DI RISCHIO PER LA DEPRESSIONE

LA DEPRESSIONE PEGGIORA

LA PERCEZIONE DEL DOLORE

A. Graziottin, 2008

CONCLUSIONI

� Dal 10.5% al 21% delle donne lamentano dolore ai rapporti nel corsodella vita.

� Il vaginismo e la dispareunia sono due entità che si sovrappongono.

� Accurata anamnesi, esame obiettivo completo, indagine su possibilicomorbilità.comorbilità.

� La dispareunia continua a rappresentare una sfida a causa della suanatura eterogenea, multisistemica e multifattoriale. Un punto essenziale èla diagnosi della sua organicità senza limitarsi a considerare il dolorecome psicogeno.

� Le strategie terapeutiche dovrebbero basarsi su un approcciomultidisciplinare di tipo fisiopatologico e non più solamente limitarsi allacura del corteo sintomatologico.

GRAZIE!