SEMEIOLOGIA DEL SEMEIOLOGIA DEL PARTOPARTO

SEMEIOLOGIA OSTETRICA E SEMEIOLOGIA OSTETRICA E MONITORAGGIO MATERNO MONITORAGGIO MATERNO

FETALE IN GRAVIDANZAFETALE IN GRAVIDANZA

• Nell’ostetricia moderna la valutazione Nell’ostetricia moderna la valutazione delle condizioni del prodotto del delle condizioni del prodotto del concepimento ai fini concepimento ai fini diagnostici,terapeutici e prognostici diagnostici,terapeutici e prognostici assume una importanza sempre assume una importanza sempre maggiore Sono stati approntati maggiore Sono stati approntati numerosi metodi che consentono di numerosi metodi che consentono di esplorare molti aspetti delle funzioni del esplorare molti aspetti delle funzioni del feto,della placenta o di ambeduefeto,della placenta o di ambedue

TECNICHE DIAGNOSTICHETECNICHE DIAGNOSTICHE

• Tecniche citologiche (fluido Tecniche citologiche (fluido vaginale,liquido amniotico).vaginale,liquido amniotico).

• Tecniche biochimiche e biofisiche (urine Tecniche biochimiche e biofisiche (urine e sangue materno,liquido e sangue materno,liquido amniotico,sangue fetale).amniotico,sangue fetale).

• Tecniche di rilevamento ed elaborazione Tecniche di rilevamento ed elaborazione della frequenza cardiaca fetale.della frequenza cardiaca fetale.

• Tecniche di ultrasuonografia mono-e bi-Tecniche di ultrasuonografia mono-e bi-dimensionale.dimensionale.

SOFFERENZA FETALESOFFERENZA FETALE

• Il prodotto del concepimento può presentare Il prodotto del concepimento può presentare una patologia propria denominata “sofferenza una patologia propria denominata “sofferenza fetale. Stati morbosi materni,alterazioni fetale. Stati morbosi materni,alterazioni placentari, anomalie del funicolo mettono in placentari, anomalie del funicolo mettono in pericolo un feto altrimenti normale. La pericolo un feto altrimenti normale. La sofferenza fetale si distingue in:sofferenza fetale si distingue in:

• Sofferenza fetale acutaSofferenza fetale acuta

• Sofferenza fetale subacutaSofferenza fetale subacuta

• Sofferenza fetale cronicaSofferenza fetale cronica

SOFFERENZA FETALE ACUTASOFFERENZA FETALE ACUTA

• Nella forma acuta l’episodio ha una Nella forma acuta l’episodio ha una durata in minuti e consiste in una durata in minuti e consiste in una drastica riduzione degli scambi drastica riduzione degli scambi respiratori materno-fetali. La respiratori materno-fetali. La caratteristica è la compromissione caratteristica è la compromissione della funzionalità respiratoria dell’unità della funzionalità respiratoria dell’unità feto-placentare e la maggiore rapidità feto-placentare e la maggiore rapidità d’insorgenza e di evoluzione.d’insorgenza e di evoluzione.

SOFFERENZA FETALE SUB SOFFERENZA FETALE SUB ACUTAACUTA

• L’episodio ha una durata misurabile in L’episodio ha una durata misurabile in ore,si tratta di una riduzione degli ore,si tratta di una riduzione degli scambi respiratori materno-fetale non scambi respiratori materno-fetale non incompatibile con la vita per un incompatibile con la vita per un periodo di tempo piu’ o meno periodo di tempo piu’ o meno limitato.E’ quasi sempre una limitato.E’ quasi sempre una complicanza,come pure la sofferenza complicanza,come pure la sofferenza fetale acuta,che si verifica nel travaglio fetale acuta,che si verifica nel travaglio di parto .di parto .

SOFFERENZA FETALE CRONICASOFFERENZA FETALE CRONICA

• L’episodio ha una durata misurabile in giorni o L’episodio ha una durata misurabile in giorni o settimane.Gli scambi respiratori feto-materni di settimane.Gli scambi respiratori feto-materni di solito non sono sensibilmente alterati;sono solito non sono sensibilmente alterati;sono invece piu’ o meno gravamente compromessi invece piu’ o meno gravamente compromessi gli scambi metabolici feto-materni ed in gli scambi metabolici feto-materni ed in particolare l’apporto di sostanze nutritizie dalla particolare l’apporto di sostanze nutritizie dalla madre al feto, provocando un ritardo madre al feto, provocando un ritardo dell’accrescimento fetale in utero.E’una dell’accrescimento fetale in utero.E’una condizione che si instaura lentamente;è condizione che si instaura lentamente;è necessario definire il rischio fetale e necessario definire il rischio fetale e valutare,dopo la 34°sett.,l’opportunità o meno valutare,dopo la 34°sett.,l’opportunità o meno di lasciare proseguire la gravidanza.di lasciare proseguire la gravidanza.

SOFFERENZA FETALESOFFERENZA FETALE

Tutte le condizioni che interferiscono con il trasporto Tutte le condizioni che interferiscono con il trasporto dell’ossigeno ai tessuti fetali possono essere causa dell’ossigeno ai tessuti fetali possono essere causa di sofferenza :di sofferenza :

Cause materne (malattie cardiopolmonari, anemie, Cause materne (malattie cardiopolmonari, anemie, compromissione della vena cava e dell’aorta da compromissione della vena cava e dell’aorta da parte dell’utero gravidico).parte dell’utero gravidico).

Cause placentari (alterata perfusione ematica degli Cause placentari (alterata perfusione ematica degli spazi intervillosi o dei capillari fetali dei villi)spazi intervillosi o dei capillari fetali dei villi)

Cause funicolari (giri del cordone ombelicale ,nodi Cause funicolari (giri del cordone ombelicale ,nodi veri del funicolo, prolasso del funicolo).veri del funicolo, prolasso del funicolo).

Cause fetali (insufficienza cardiocircolatoria fetale Cause fetali (insufficienza cardiocircolatoria fetale primitiva).primitiva).

SOFFERENZA FETALESOFFERENZA FETALE

Il rallentamento degli scambi respiratori mterno-Il rallentamento degli scambi respiratori mterno-fetali comporta una riduzione della fetali comporta una riduzione della ossigenazione del sangue fetale ed un ossigenazione del sangue fetale ed un accumolo in esso di anidrite carbonica.accumolo in esso di anidrite carbonica.

L’ipossia e l’acidosi coinvolgono la funzionalità di L’ipossia e l’acidosi coinvolgono la funzionalità di tutti gli organi e tessuti fetali. Lo stato asfittico tutti gli organi e tessuti fetali. Lo stato asfittico provoca la centralizzazione del circolo provoca la centralizzazione del circolo (irrorazione privilegiata cervello, cuore).(irrorazione privilegiata cervello, cuore).

L’ipossia provoca fenomeni di peristalsi L’ipossia provoca fenomeni di peristalsi intestinale che determinano l’emissione di intestinale che determinano l’emissione di meconio da parte del feto; la paralisi asfittica meconio da parte del feto; la paralisi asfittica degli sfinteri interverrebbe molto più tardi.degli sfinteri interverrebbe molto più tardi.

SOFFERENZA FETALESOFFERENZA FETALE

Malgrado la protezione offerta dai fenomeni Malgrado la protezione offerta dai fenomeni della centralizzazione del circolo,le della centralizzazione del circolo,le modificazioni dell’attività cardiaca fetale modificazioni dell’attività cardiaca fetale sono la base della semeiologia clinica nella sono la base della semeiologia clinica nella sofferenza fetale.sofferenza fetale.

A membrane rotte,oltre all’osservazione del A membrane rotte,oltre all’osservazione del colore del liquido amniotico,la tecnica dei colore del liquido amniotico,la tecnica dei microprelievi consente una valutazione microprelievi consente una valutazione biochimica delle condizioni fetali.biochimica delle condizioni fetali.

pH FETALEpH FETALE

• Il sangue arterioso in condizione normale ha Il sangue arterioso in condizione normale ha un valore di pH pari a 7,35 – 7,43.un valore di pH pari a 7,35 – 7,43.

Si parla di acidosi quando esso scende al di Si parla di acidosi quando esso scende al di sotto di tale valore e di alcalosi quando esso sotto di tale valore e di alcalosi quando esso lo supera. Per la valutazione dello stato di lo supera. Per la valutazione dello stato di benessere fetale andrebbe associato alla benessere fetale andrebbe associato alla valutazione della FCF un prelievo ematico valutazione della FCF un prelievo ematico fetale (microprelievo dallo scalpo fetale). fetale (microprelievo dallo scalpo fetale). Ciò permette un più sicuro monitoraggio del Ciò permette un più sicuro monitoraggio del feto durante il travaglio,di prevenire più feto durante il travaglio,di prevenire più serie ipossie e ridurre il numero dei parti serie ipossie e ridurre il numero dei parti operativi con ottima salute per il feto.operativi con ottima salute per il feto.

AMMINIOSCOPIAAMMINIOSCOPIA

• La indicazione principale a questa La indicazione principale a questa tecnica diagnostica è nell’ultimo tecnica diagnostica è nell’ultimo periodo della gravidanza e nel travaglio periodo della gravidanza e nel travaglio di parto, prima della rottura delle di parto, prima della rottura delle membrane, ogni qualvolta che si membrane, ogni qualvolta che si sospetti uno stato di sofferenza fetale.Si sospetti uno stato di sofferenza fetale.Si valuta il colore del liquido contenuto valuta il colore del liquido contenuto nella borsa amminiotica al davanti della nella borsa amminiotica al davanti della parte presentata.parte presentata.

COLORE DEL LIQUIDO COLORE DEL LIQUIDO AMMINIOTICOAMMINIOTICO

• Chiaro-normalmente il colore del liquido Chiaro-normalmente il colore del liquido amminiotico è chiaro,limpido e amminiotico è chiaro,limpido e trasparentetrasparente

• Verde – presenza di meconio e indice di Verde – presenza di meconio e indice di sofferenza fetale.sofferenza fetale.

• Giallo- presenza di bilirubina Giallo- presenza di bilirubina nell’isoimmunizzazione materno-fetale.nell’isoimmunizzazione materno-fetale.

• Rosso- morte e macerazione del corpo Rosso- morte e macerazione del corpo fetale.fetale.

BATTITO CARDIACO FETALEBATTITO CARDIACO FETALE

• Il BCF può essere rilevato con diversi Il BCF può essere rilevato con diversi modi :modi :

• 1)metodo ascoltatorio con lo 1)metodo ascoltatorio con lo stetoscopio ostetrico tradizionale.stetoscopio ostetrico tradizionale.

• 2)metodo fonocardiografico2)metodo fonocardiografico

• 3)metodo ad ultrasuoni(rilevatori ad 3)metodo ad ultrasuoni(rilevatori ad effetto Doppler)effetto Doppler)

• 4)metodo elettrocardiografico.4)metodo elettrocardiografico.

METODO ASCOLTATORIOMETODO ASCOLTATORIO

• L’ascoltazione in semeiotica ostetrica viene L’ascoltazione in semeiotica ostetrica viene eseguita per mezzo di un apposito stetoscopio eseguita per mezzo di un apposito stetoscopio a larga bocca d’appoggio, in legno o in metallo a larga bocca d’appoggio, in legno o in metallo (stetoscopio di Pinard). Con tale metodo si (stetoscopio di Pinard). Con tale metodo si possono ascoltare sia rumori prodotti dal feto possono ascoltare sia rumori prodotti dal feto (b.c.f., soffio del cordone ombelicale, movimenti (b.c.f., soffio del cordone ombelicale, movimenti fetali), sia qulli prodotti dalla madre (gorgoglii, fetali), sia qulli prodotti dalla madre (gorgoglii, borborigmi). Con questo sistema il b.c.f. può borborigmi). Con questo sistema il b.c.f. può essere percepito dopo la 20°sett. di gravidanza. essere percepito dopo la 20°sett. di gravidanza. Tale metodica acquista un valore semeiologico Tale metodica acquista un valore semeiologico importante durante il travaglio di parto.importante durante il travaglio di parto.

METODO METODO FONOCARDIOGRAFICOFONOCARDIOGRAFICO

• Prevede l’uso di un microfono applicato Prevede l’uso di un microfono applicato sull’addome materno e collegato con un sull’addome materno e collegato con un sistema di amplificazione. E’ stato molto sistema di amplificazione. E’ stato molto usato per la registrazione continua della usato per la registrazione continua della frequenza cardiaca fetale, ma ora è stato frequenza cardiaca fetale, ma ora è stato superato dal metodo ad ultrasoni, che superato dal metodo ad ultrasoni, che non registrano segnali sonori ambientali, non registrano segnali sonori ambientali, così come avviene con la così come avviene con la fonocardiografia.fonocardiografia.

IL METODO AD ULTRASUONIIL METODO AD ULTRASUONI

• Si basa sull’effetto Doppler e permette la Si basa sull’effetto Doppler e permette la percezione precoce della attività cardiaca percezione precoce della attività cardiaca fetale. E’ possibile apprezzare l’attività fetale. E’ possibile apprezzare l’attività cardiaca dell’embrione già alla 7°sett.di cardiaca dell’embrione già alla 7°sett.di gestazione. In seguito, dopo la 24° sett. gestazione. In seguito, dopo la 24° sett. può essere eseguita la cardiotocografia. può essere eseguita la cardiotocografia. Questa, di prassi, viene effettuata dopo la Questa, di prassi, viene effettuata dopo la 36°sett. per il monitoraggio del benessere 36°sett. per il monitoraggio del benessere fetale, con metodica convenzionale o fetale, con metodica convenzionale o computerizzata. computerizzata.

IL METODO IL METODO ELETTROCARDIOGRAFICOELETTROCARDIOGRAFICO

• Consiste nella rilevazione della Consiste nella rilevazione della attività elettrica del cuore fetale. Si attività elettrica del cuore fetale. Si parla di ECG diretta quando un parla di ECG diretta quando un elettrodo è applicato alla parte elettrodo è applicato alla parte presentata fetale dopo la rottura presentata fetale dopo la rottura delle membrane. Indiretta quando il delle membrane. Indiretta quando il segnale elettrico è derivato da segnale elettrico è derivato da elettrodi applicati sulla cute elettrodi applicati sulla cute dell’addome materno.dell’addome materno.

CARDIOTOCOGRAFIACARDIOTOCOGRAFIA

• La CTG è una tecnica consolidata per il La CTG è una tecnica consolidata per il controllo del benessere fetale. Il b.c.f. nelle controllo del benessere fetale. Il b.c.f. nelle ultime settimane di gravidanza,in condizioni ultime settimane di gravidanza,in condizioni normali,al di fuori del travaglio di parto o normali,al di fuori del travaglio di parto o nell’intervallo fra due contrazioni in corso di nell’intervallo fra due contrazioni in corso di travaglio di parto, ha una frequenza fra 120 e travaglio di parto, ha una frequenza fra 120 e 160 battiti al minuto ed il ritmo ha un’ampiezza 160 battiti al minuto ed il ritmo ha un’ampiezza compresa tra 5-25 battiti/min. Si parla di compresa tra 5-25 battiti/min. Si parla di bradicardia per indicare frequenze basali bradicardia per indicare frequenze basali inferiori a 120/minuto e di tachicardia per inferiori a 120/minuto e di tachicardia per indicare frequenze basali superiori a indicare frequenze basali superiori a 160/minuto.160/minuto.

CTGCTG

• Il tracciato della frequenza cardiaca fetale Il tracciato della frequenza cardiaca fetale presenta normalmente delle oscillazioni la cui presenta normalmente delle oscillazioni la cui ampiezza è dell’ordine di 10-25 battiti al ampiezza è dell’ordine di 10-25 battiti al minuto in fase di veglia.Tali variazioni di minuto in fase di veglia.Tali variazioni di frequenza sono dovute alle reazioni del frequenza sono dovute alle reazioni del sistema cardiocircolatorio del feto ai vari sistema cardiocircolatorio del feto ai vari stimoli che agiscono su di esso. Considerando stimoli che agiscono su di esso. Considerando l’ampiezza delle oscillazioni si distinguono 4 l’ampiezza delle oscillazioni si distinguono 4 tipi di ondulazioni della frequenza cardiaca tipi di ondulazioni della frequenza cardiaca fetale:1)saltatorio, 2)ondulatorio, fetale:1)saltatorio, 2)ondulatorio, 3)ondulatorio attenuato, 4)silente.3)ondulatorio attenuato, 4)silente.

T. SALTATORIOT. SALTATORIO

• Il ritmo saltatorio indica una Il ritmo saltatorio indica una ampiezza maggiore di 25 ampiezza maggiore di 25 battiti/minuto. Dovuto a un battiti/minuto. Dovuto a un sovraccarico funzionale dei centri sovraccarico funzionale dei centri regolatori della frequenza cardiaca regolatori della frequenza cardiaca fetale (simpatico e vago), come si fetale (simpatico e vago), come si può verificare per stimolazioni può verificare per stimolazioni ripetute del funicolo (compressione).ripetute del funicolo (compressione).

T.ONDULATORIOT.ONDULATORIO

• Tracciato normale con delle Tracciato normale con delle oscillazioni la cui ampiezza è di 10-25 oscillazioni la cui ampiezza è di 10-25 battiti /minuto.battiti /minuto.

T.ONDULATORIO ATTENUATOT.ONDULATORIO ATTENUATO

• Il tracciato è caratterizzato da Il tracciato è caratterizzato da oscillazioni con ampiezza di 5-9 oscillazioni con ampiezza di 5-9 battiti/minuto.Indica una maggiore battiti/minuto.Indica una maggiore stabilità del ritorno venoso al cuore. stabilità del ritorno venoso al cuore. Questa condizione si realizza durante Questa condizione si realizza durante i periodi di sonno fetale (20 minuti) o i periodi di sonno fetale (20 minuti) o ad iniziale danno ipossico.ad iniziale danno ipossico.

T.SILENTET.SILENTE

• Caretterizzato da oscillazioni con Caretterizzato da oscillazioni con ampiezza minore di 5 ampiezza minore di 5 battit/minuto.E’ quasi sempre battit/minuto.E’ quasi sempre espressione di danno asfittico,la espressione di danno asfittico,la frequenza cardiaca è regolata quasi frequenza cardiaca è regolata quasi sempre dai centri cardiaci intrinseci.Il sempre dai centri cardiaci intrinseci.Il tracciato ha un significato tracciato ha un significato prognostico sfavorevole.prognostico sfavorevole.

CTGCTG

• In un tracciato si evidenziano In un tracciato si evidenziano accllerazioni e decelerazioni..Si accllerazioni e decelerazioni..Si distinguono tre tipi di decelerazini e la distinguono tre tipi di decelerazini e la distinzione è basata sui rapporti distinzione è basata sui rapporti cronologici con la contrazione uterina:cronologici con la contrazione uterina:

• Decelerazioni precociDecelerazioni precoci

• Decelerazioni tardiveDecelerazioni tardive

• Decelerazioni variabiliDecelerazioni variabili

DECELERAZIONI PRECOCIDECELERAZIONI PRECOCI

• Iniziano e terminano nello stesso tempo con Iniziano e terminano nello stesso tempo con la contrazione uterina. Il nadir della la contrazione uterina. Il nadir della decelerazione corrisponde all’acme della decelerazione corrisponde all’acme della contrazione, la forma ricorda quella di una V. contrazione, la forma ricorda quella di una V. Non scendono mai al di sotto di 90 battiti/min. Non scendono mai al di sotto di 90 battiti/min. Sono dovute a una notevole compressione Sono dovute a una notevole compressione della testa fetale durante la contrazione della testa fetale durante la contrazione uterina con ipoperfusione momentanea del uterina con ipoperfusione momentanea del cervello. Non sono da considerare, in linea di cervello. Non sono da considerare, in linea di massima, un evento patologico.massima, un evento patologico.

DECELERAZIONI TARDIVEDECELERAZIONI TARDIVE

• Iniziano con un certo ritardo rispetto Iniziano con un certo ritardo rispetto all’inizio delle contrazioni,la forma all’inizio delle contrazioni,la forma ricorda una U. Il nadir della ricorda una U. Il nadir della decelerazione coincide con la fine della decelerazione coincide con la fine della contrazione. Sono riconducibili ad una contrazione. Sono riconducibili ad una riduzione acuta degli scambi respiratori riduzione acuta degli scambi respiratori materno-fetali a livello della placenta ed materno-fetali a livello della placenta ed hanno un significato prognostico hanno un significato prognostico sfavorevole, indicando una condizione di sfavorevole, indicando una condizione di sofferenza fetale.sofferenza fetale.

DECELERAZIONI VARIABILIDECELERAZIONI VARIABILI

• Iniziano e terminano in modo variabile Iniziano e terminano in modo variabile riguardo alla contrazione uterina,anche riguardo alla contrazione uterina,anche l’aspetto,la durata e l’ampiezza è variabile. l’aspetto,la durata e l’ampiezza è variabile. Sono espressione di disturbi della circolazione Sono espressione di disturbi della circolazione sanguigna a livello del funicolo ombelicale; sanguigna a livello del funicolo ombelicale; quando sono occasionale e non pronunciate quando sono occasionale e non pronunciate non sono indice di grave sofferenza fetale, non sono indice di grave sofferenza fetale, assumono,invece, significato prognostico assumono,invece, significato prognostico sfavorevole quando sono ripetute, prolungate sfavorevole quando sono ripetute, prolungate e di notevole ampiezza.e di notevole ampiezza.