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Seconda Università degli Studi di NapoliSeconda Università degli Studi di NapoliFacoltà di Medicina e ChirurgiaFacoltà di Medicina e Chirurgia

Corso di Laurea in Medicina e ChirurgiaCorso di Laurea in Medicina e Chirurgia

Dipartimento di Patologia della Testae del Collo, del Cavo Orale e della

Comunicazione Audio-Verbale

Prof. Luigi D’Angelo Professore Ordinario - Direttore della Scuola

di Specializzazione in Otorinolaringoiatria

ORECCHIOCorpi estranei

Con questo termine si identificanoCon questo termine si identificano sia i corpi estranei animati (insetti) sia quelli inanimati (semi, perline, pezzetti di carta, etc.), la cui introduzione volontaria (o accidentale) nel condotto uditivo esterno determina disturbi auricolari.

Ragno nella porzione profonda del C.U.E.


Segni clinici

La sintomatologia varia in rapporto al tipo di corpo estraneo: se trattasi di t i t i d t i d it i tcorpo estraneo animato, esso si muove determinando prurito intenso,

otodinia e talvolta acufeni; se trattasi di corpo estraneo inanimato, esso provocherà soltanto una sensazione di ostruzione meccanica del condotto

Diagnosi differenzialeDeve essere posta con i seguenti quadri clinici:

- Tappo di cerume- Otomicosi- Esostosi del condotto uditivo- Otite esterna

Trattamento

• Strumentario: • Siringa a tre anelli contenente 100

cc di acqua tiepida• Specchio frontale• Serie di speculi auricolari• Portacotone• Scatola di Hartmann (piccole

pinze auricolari)• Due uncini smussi e protetti• Aspiratore sottile• Pinza a baionetta corta• Garza orlata sterile


TAPPO DI CERUME

Il tappo auricolare è costituito da una massa ceruminosa igroscopicaI tappi auricolari possono essere costituiti da:I tappi auricolari possono essere costituiti da:

- Cerume- Squame epidermiche- Entrambe le componenti

Segni clinici• Ipoacusia trasmissiva• Ipoacusia trasmissiva• Senso di occlusione auricolare• Autofonia • Acufeni

Prima del lavaggio valutare:- Se il paziente abbia avuto otiti con

perforazione

Trattamento

p- Se ha dolore auricolare

Attenzione: Quando si procede alla manovra di irrigazione del condotto può qualche volta determinarsi una sindrome vertiginosa da stimolazione labirintica, che si i l t t i hirisolve spontaneamente in pochi

minuti. Inoltre è possibile provocare accidentalmente una perforazione timpanica ovvero piccole soluzioni di continuo a livello del condotto uditivo esterno


Otodinia ed Otalgia

Il dolore auricolare può essere conseguente ad una patologia dell’orecchio (otodinia) ovvero ad una lesione extra-auricolare (otalgia)

E iologiaEziologia

L’otodinia può essere determinata da patologie a carico dell’orecchio:

- Esterno (otite esterna – foruncolosi - pericondrite – corpo estraneo -miringite bollosa influenzale – herpes zoster oticus – otomicosi – traumi -congelamento del padiglione – neoplasie – dolenzia post-chirurgica)

- Medio (otosalpingite acuta – otomastoidite acuta – otite media barotraumatica - empiema della mastoide - otite media cronica riacutizzata – traumi – neoplasie – dolenzia post-chirurgica)

L’otalgia può essere secondaria a diversi processi patologici, la cui innervazione sensitiva dolorifica afferisce attraverso:

- V nervo cranico:Processi flogistici e neoplastici a varie sedi: naso, seni paranasali,

rinofaringe, denti (VIII incluso), gengiveAltri: artrite temporo mandibolare malocclusione dentariaAltri: artrite temporo-mandibolare, malocclusione dentaria,

patologie ghiandole salivari, nevralgia trigeminale, nevralgia sfeno-palatina

- VII nervo cranico: nevralgia del ganglio genicolato

- IX e X nervo cranico: processi flogistici e neoplastici a varie sedi (lingua, faringe, laringe, esofago, processo stiloideo allungato)

i f iNevralgia del glossofaringeo

- Nervi del plesso cervicale: lesione della colonna vertebrale

- Connessioni nervose miste: carotidodinia, linfoadenite retroauricolare


Diagnosi

Corretto approccio al paziente con dolenzia auricolare:

A i t l i t i lt l ili di t l i i t i ti h- Anamnesi patologica remota, rivolta al rilievo di patologie internistiche (diabete, insuff. epatica, etc.) e patologie locali (otiti, foruncolosi, etc.)

- Anamnesi patologica prossima per la valutazione di eventuali processi patologici recenti generali (influenzali, catarrali, etc.) o locali (dentari, etc.)

- Descrizione del dolore, per la valutazione:• Della sede e delle eventuali irradiazioni

• Dell’epoca d’insorgenza• Dell’andamento del dolore (continuo o intermittente)

• Del carattere (pulsante o gravativo)• Dell’eventuale associazione con altri sintomi otologici (ipoacusia, prurito

auricolare, otorrea, vertigini)

Trattamento

Non è possibile indicare un unico protocollo terapeutico in quanto il trattamento va prescritto in base all’eziologia della sensazione dolorosatrattamento va prescritto in base all eziologia della sensazione dolorosa

Il provvedimento immediato per il controllo del dolore prevede:- Somministrazione di analgesici - Prelievo di eventuale secrezione auricolare per un esame colturale

con antibiogramma (con ricerca miceti)


Pericondrite

Processo infettivo che coinvolge il pericondrio del padiglione auricolareg p p g

EziologiaL’infezione è sostenuta da germi piogeni ed è favorita da:

• Traumi con conseguente otoematoma• Congelamenti

• UstioniUstioni • Eczemi

• Interventi chirurgici sull’orecchio esterno

Segni clinici

La cute del padiglione auricolare nella fase sierosa si presenta:La cute del padiglione auricolare nella fase sierosa si presenta:

• Tesa • Tumefatta• Arrossata• Dolente alla pressionep


Nella fase suppurativa, l’essudato pp ,purulento scolla il pericondrio e si raccoglie tra quest’ultimo e la cartilagine (otoematoma)

Trattamento

Il protocollo terapeutico prevede un trattamento antibiotico ad ampio p p p pspettro ed antiflogistico (FAS)

Attenzione:Segni di colliquazione rendono necessaria l’incisione della cute, in posizione declive, al punto di massima fluttuazione alla palpazione; talora può essere opportuna una incisione multipla (in punti diversi)In genere si applica un sottile drenaggio tubulare di tipo Redon adIn genere si applica un sottile drenaggio tubulare, di tipo Redon, ad aspirazione continua, per circa tre giorni


Foruncolosi

E’ una infezione piogenica del p gderma, che origina dai follicoli pilosebacei e coinvolge solo il terzo esterno (fibro-cartilagineo) del condotto uditivo esterno

EziologiaL’agente eziologico più comune è lo Stafilococco aureo, il cuilo Stafilococco aureo, il cui impianto risulta favorito da:

- Lesioni da grattamento- Clima caldo-umido- Bagni in acque inquinate- Otomicosi- Turbe dismetaboliche

Otite media acuta

Processo flogistico, a decorso acuto, che interessa l’orecchio mediog , ,Nell’ambito delle patologie, che possono richiedere un trattamento urgente, devono essere prese in considerazione:

- Otite media catarrale acuta- Otite media purulenta acuta

Il processo infiammatorio, oltre la cassa timpanica, può interessare anche la tuba di Eustachio (oto-salpingite) e la mastoide (oto-mastoidite nell’adulto ed oto antrite nel lattante)ed oto-antrite nel lattante)È possibile riscontrare otiti medie acute dopo una brusca variazione della pressione atmosferica (otite barotraumatica)Le otiti medie acute possono essere espressione di processi cronici riacutizzati (catarrali o purulenti)


EziologiaL’otite media catarrale acuta può essere sostenuta da una patogenesi:

• Meccanica (trasudativa, sierosa ed emorragica), secondaria prevalentemente all’ostruzione tubarica

• Infiammatoria (essudativa), successiva ad un processo flogistico tubarico

L’otite media purulenta acuta è un processo infiammatorio sostenuto da una componente batterica (cocchi piogeni)una componente batterica (cocchi piogeni)

I germi raggiungono il cavo timpanico attraverso tre vie:- Tuba- Condotto uditivo esterno - Torrente ematico

Reperto otoscopico normale in orecchio sinistro


Segni clinici

Otite media catarrale acutaS i i “ i i ”Sensazione di “orecchio chiuso”, con

lieve ipoacusia di trasmissione• Autofonia e, talora, acufeni• Vertigini labirintiche • Otodinia

Il quadro otoscopico può rilevare:Il quadro otoscopico può rilevare:• Iniziale iperemia (a livello della

pars flaccida e del manico del martello)

• Successivamente una diffusa e marcata iperemia della membrana timpanica

Otite media purulenta acutaPrima fase (iperemica)

• Sensazione di “orecchio chiuso” con ipoacusia trasmissiva• Rialzo termico• Otodinia (sorda e continua)

Seconda fase (essudativa)• Otodinia pulsante (specie di notte)• Febbre elevata• Insonnia• Cefalea gravativa

Terza fase (perforativa)• Cessazione improvvisa di dolore• Fuoriuscita dal condotto uditivo esterno di essudato muco-purulento

L’esame otoscopico evidenzia:• Prima fase: iperemia diffusa• Seconda fase: iperemia diffusa con ispessimento ed estroflessione• Terza fase: perforazione timpanica con eventuale secrezione siero-ematica


Trattamento• Antiflogistici (FANS)• Fenilefrina cloridrato• Efedrina• Antibiotici Attenzione:

Nelle forme gravi somministrare in associazione un FAS

Le gocce auricolari vengono utilizzate in base alle condizioni della membrana timpanica

Con membrana integra impiegare un anestetico locale da contatto:

Nella valutazione clinica dell’otite media acuta deve essere riconosciuto con precisione il suo stadio evolutivo e l’eventuale necessità di procedere ad una paracentesi timpanica, al fine di evitare una perforazione spontanea della membrana timpanica, che potrebbe diventare

tanestetico locale da contatto:- Procaina cloridratoCon membrana perforata utilizzare

composti di tipo antiflogistico ed antibiotico:

- Fluocinolone acetomide + neomicina solfato + polimixina B solfato

permanente


Paracentesi timpanica

Intervento di elezione nei casi di otite media purulenta acuta quando sia la p qsintomatologia soggettiva (febbre elevata, otodinia, cefalea) che quella oggettiva (membrana timpanica iperemica, estroflessa) non accennino a risolversi dopo alcuni giorni dall’inizio della terapia antibiotica ed antiflogistica

Attenzione:La paracentesi timpanica non va praticata nelle fasi iniziali di un processoLa paracentesi timpanica non va praticata nelle fasi iniziali di un processo flogistico dell’orecchio medio, qualora sia ancora possibile attuare con successo un trattamento medico

TrattamentoStrumentario:- Serie di speculi auricolari- Pinza a baionetta corta- Portacotone- Bisturi lanceolato per paracentesi- Aspiratore sottile- Striscette garza orlata sterile- Specchio frontale- Otoscopio elettrico o

preferibilmente microscopio operatorio

- Tubicini di ventilazione per eventuale drenaggio post-paracentesi


Complicanze

- Lesione della parete del condotto, specie quando si presenta congesto ed p , p q p gedematoso

- Lesione della parete mediale della cassa- Lesione delle finestre, quando durante la paracentesi il bisturi lanceolato

penetri troppo in profondità- Lesione del golfo della vena giugulare, in casi eccezionali, per anomala

procidenza di essa dal pavimento della cassa

Osteomielite della mastoide

È una delle più temibili conseguenze di un processo suppurativo ’ i i i i è idell’orecchio medio: attualmente la sua incidenza è molto rara per il

precoce impiego di antibiotici ad ampio spettro e antiflogistici

In corso di osteomielite della mastoide si può essere costretti ad intervenire chirurgicamente con urgenza per alcune gravi complicanze, quali:

- Ascesso (cerebrale, cerebellare, di Mouret e di Bezold)- Meningite otogena- Trombosi del seno laterale- Gravi labirintiti- Paralisi del nervo facciale per erosione del canale omonimo- Petrositi (sindrome di Gradenigo-Citelli)


Segni clinici

- Intensa dolorabilità evocata dalla pressione digitale esercitata sulla regione mastoidea

- Ispessimento, nella fase iniziale, del periostio mastoideo che, successivamente, tende ad estroflettersi determinando la scomparsa del solco retroauricolare e lo spostamento in senso anterolaterale del padiglionesolco retroauricolare e lo spostamento in senso anterolaterale del padiglione

In alcuni casi il processo patologico può esteriorizzarsi propagandosi al di sotto del muscolo sternocleidomastoideo (mastoidite di Bezold) , all’interno della guaina del muscolo sternocleidomastoideo (mastoidite pseudo-Bezold) ovvero lungo il ventre posteriore del muscolo digastrico (mastoidite di Mouret)


Trattamento chirurgico

Strumentario:- Specchio frontale Complicanze:

P li i d l f i l- Serie di speculi auricolari- Portacotone- Aspiratore- Bisturi- Pinze emostatiche curve e sottili- Pinze chirurgiche- Due divaricatori a nastro

Elettrocoagulatore

- Paralisi del nervo facciale- Osteite persistente- Stenosi del condotto uditivo

esterno- Dislocazione o rimozione

dell’incudine

- Elettrocoagulatore- Scollaperiostio- Trapano con varie frese- Drenaggio di Redon sottile con

ago- Microscopio operatorio

Traumi orecchio medio

Traumi diretti: provocati dal paziente stesso con bastoncini portacotone, f i i f iforbicine, ferri da calza, etc.

Traumi indiretti: barotraumi conseguenti a improvvise variazioni di pressione dell’aria nel condotto (schiaffi, tuffi)Vanno ricordati i traumi da detonazione d’arma da fuoco; in questo caso il danno può rilevarsi anche a carico dell’orecchio interno

Segni clinicig• Otodinia improvvisa ed intensa• Otorragia• Ipoacusia


Complicanze

I traumi timpanici diretti e indiretti possono associarsi a lesioni della catena p possiculare per la dislocazione degli ossicini e/o frattura dell’apofisi lunga dell’incudine

Trattamento

Terapia antibiotica (a largo spettro) e antiflogistica onde evitare una trasformazione in otite purulenta acuta

Attenzione: occorre evitare che nell’orecchio penetri acqua e che vengano eseguite manovre a livello del condotto

Otorragia

Fuoriuscita di sangue dal condotto uditivo esternog

EziologiaL’otorragia può essere secondaria a:- Lesioni della membrana timpanica o della cute del condotto- Traumi delle strutture ossee del temporale- Tumori benigni e maligni dell’orecchio medio- Tumori glomiciTumori glomici

TrattamentoDetersione e tamponamento del condotto uditivo esterno


Sordità improvvisa

Grave perdita dell’udito di tipo percettivo, generalmente monolaterale e t l h i b t t d tpantonale, che insorge bruscamente senza apparente causa adeguata

Eziologia- Vasculopatie del distretto dell’arteria uditiva interna- Alterazioni ematologiche- Ipertensione arteriosa- Malattie metaboliche - Agenti tossici- Infezioni virali (virus parainfluenzali, varicella-zoster, parotite, etc.)- Allergopatie (la sordità improvvisa è secondaria a liberazione di istamina a

livello cocleare con conseguente reazione essudativa-flogistica)- Fenomeni autoimmunitari (artrite reumatoide, granulomatosi di Wegener)

Segni clinici- Sordità (ipoacusia percettiva monolaterale)- Acufeni- Senso di tensione endoauricolare

C f l- Cefalea- Dolenzia in regione auricolare- Vertigini- Nistagmo spontaneo (o evocato) in direzione dell’orecchio sano

Diagnosi differenziale- Ipoacusia fluttuante- Otosclerosi monolaterale- Malattie dismetaboliche gravi (diabete dislipidemia etc )- Malattie dismetaboliche gravi (diabete, dislipidemia, etc.)- Ipoacusia iatrogena- Ipoacusia improvvisa in associazione a varie patologie quali: neurinoma

dell’ acustico - barotrauma – infezioni virali (sindrome di Ramsay- Hunt) –malattia di Ménière – ipoacusia post-traumatica


Trattamento

Il protocollo terapeutico prevede:p p p

- Ricovero del paziente- Infusione di soluzione di Mannitolo al 18%, 250 ml per flebo ogni 24 ore- Desametasone 4 mg e.v. 2-3 volte giorno- Flunarizina 10 mg, 1 cpr ogni 24 ore- Taurina 1 fiala e.v. ogni 24 ore- Eventuale trattamento iperbarico

Naso e seni paranasali

Corpi estranei- Animati (insetti)- Inanimati (piselli, semi, bottoni, perline, etc.)

Segni clinici- Rinorrea sierosa unilaterale che, per i processi infiammatori reattivi locali,

si trasforma in purulenta, maleodorante e resistente alle terapie farmacologiche

- Epistassi omolaterale per processi ulcerativi indotti dalla pressione del corpo estraneo sulla mucosa nasale

- Ostruzione nasale omolaterale

Altri eventuali sintomi: starnutazione, dolore localizzato, cefalea, febbre


Diagnosi

- Rinoscopia anteriorepIn alcuni casi la particolare posizione, l’edema della mucosa e la secrezione possono ostacolarne l’identificazione e, pertanto, risulta necessario ricorrere ad altre metodiche di indagine quali:

- Rinoscopia posteriore

- Esame radiologico (utilissimo nei casi di oggetti radio-opachi)

- Endoscopia con fibre ottiche

Trattamento

- Dilatazione del vestibolo con le valve dello speculo nasale

- Applicazione di un vasocostrittore per decongestionare ed ischemizzare la mucosa nasale

- Anestesia locale - Rimozione corpo estraneo con

pinza di Veilpinza di VeilPer gli oggetti rotondi è preferibile utilizzare un apposito uncino


Ematoma ed ascesso del setto nasale

Raccolta ematica localizzata al di sotto della mucosa nasale, tra cartilagine e pericondrio, più frequentemente a livello della porzione antero-inferiore del settosettoL’ascesso del setto nasale, viceversa, è una raccolta purulenta che si localizza nella stessa sede

Eziologia- Traumatica (contusioni, fratture del setto)

Raramente rappresenta condizione patologica che può osservarsi in soggetti con:soggetti con:

- Emopatie- Alterazione della coagulazione- Malattie infettive

L’ascesso del setto nasale può essere secondario ad una sovrainfezione dell’ematoma ovvero può rappresentare la complicanza di una infezione del vestibolo nasale (foruncolo, follicolite, impetigine)

Segni clinici

L’ematoma del setto si manifesta con:L ematoma del setto si manifesta con:- Ostruzione nasale (mono o bilaterale)- Lieve dolenzia in sede nasale

L’ascesso del setto si presenta con:- Dolore pulsante

F bb- Febbre - Cefalea frontale- Iperemia con edema e tumefazione della porzione inferiore del setto


Trattamento

EmatomaEmatoma- Incisione della mucosa nasale- Aspirazione del sangue e dei coaguli- Tamponamento endonasale anteriore bilaterale

Ascesso- Drenaggio chirurgico, asportazione del tessuto di granulazione e dei

sequestri cartilaginei eventualmente presentisequestri cartilaginei eventualmente presenti- Esame colturale con antibiogramma sul pus aspirato per terapia

antibiotica mirata

Traumi del nasoGli eventi traumatici, diretti e indiretti, possono interessare le ossa proprie del naso, le cartilagini, la mucosa e la cuteQuesti eventi traumatici possono agire:

- In senso antero-posteriore- In senso latero-laterale- Dal basso verso l’alto e viceversa

Eziologia

I traumi nasali si realizzano per incidenti stradali, atti di violenza,I traumi nasali si realizzano per incidenti stradali, atti di violenza, competizioni sportive, etc.Le fratture delle ossa nasali possono essere:

- Uniche o multiple - Monolaterali o bilaterali - Con o senza spostamento dei frammenti- Con o senza lesioni delle strutture cartilaginee e mucose


Segni clinici

- Deformità della piramide nasale secondaria a frattura delle ossa nasali- Infossamento del piano osseop- Epistassi - Difficoltà inspiratoria- Deviazione del setto- Ascesso del setto- Dolore alla palpazione della regione nasale- Ecchimosi sotto-orbitaria (mono o bilaterale)

T tt tTrattamento

E’ fondamentale che il trattamento sia precoce in quanto l’edema e gli ematomi ostacolano l’ispezione, la palpazione e la correzione della lesione

È utile eseguire sempre un esame radiologico del naso e dei seni paranasali (proiezioni postero-anteriore e latero-laterale)

Le fratture delle ossa nasali richiedono:

- Opportuno trattamento di riduzione cruenta o incruenta

- Contenzione successiva con apposita piastra di materiale metallico malleabile (splint), fissata con cerotto sulla piramide

- Tamponamento anteriore non compressivo delle fosse nasali per mantenere il setto in asse

- Antibiotici ad ampio spettro di azione, FAS, coagulanti

- Il tamponamento va rimosso dopo 3 giorni - lo “splint” deve rimanere in situ per almeno 7 giornip g


È utile ricordare che le lesioni traumatiche del naso possono associarsi a quelle di altre strutture, quali:

Strutture infraorbitarie se la forza d’urto si concentra sul dorso del naso- Strutture infraorbitarie se la forza d urto si concentra sul dorso del naso

- Processi frontali del mascellare

- Etmoide, a livello della parete mediale dell’orbita

- Tetto e/o lamina cribrosa dell’etmoide; in questi casi ci sarà rino-liquorrea e/o enfisema interstiziale periorbitalee/o enfisema interstiziale periorbitale

Epistassi

Le emorragie nasali hanno origine, con maggior frequenza, dalla porzione antero inferiore del settoporzione antero-inferiore del setto nasale (locus Valsalvae), zona molto vascolarizzata per presenza di rami sia della arteria carotide esterna (rami terminali della sfeno-palatina, palatina anteriore e del sottosetto) che dell’arteria carotide interna (rami mediali delle arterie etmoidali anteriori e posteriori), i cui rami terminali si anastomizzano tra loro formando una fitta rete di sottili capillari(plesso di Kiesselbach)


Le epistassi raramente possono originare dalla parete laterale della fossa nasale in corrispondenza della zona di Woodruff, che viene a trovarsi a livello del terzo posteriore del meato inferiore; esse possono anche verificarsi in casi eccezionali, a livello della testa del turbinato inferioreIn rapporto alla localizzazione di origine del sanguinamento, le epistassi si distinguono in:

- Anteriori e mediali (locus Valsalvae)- Posteriori e laterali (zona di Woodruff)

Eziologia

L’epistassi viene classificata in: p

- Essenziale: senza cause manifeste (caratteristica dei bambini con “abitus” linfatico e adolescenti in epoca pre-mestruale)

- Sintomatica: secondaria ad una patologia generale (ipertensione arteriosa, cardiopatie, epatopatie, diabete, uso protratto di anticoagulanti, deficit vitaminici malattie infettive patologie renali emopatie disfunzionivitaminici, malattie infettive, patologie renali, emopatie, disfunzioni endocrine, barotraumi, etc.) e/o locale (varici del setto, traumi nasali, corpi estranei, riniti acute, polipo sanguinante del setto, ulcera atrofica di Hayek, allergopatie naso-sinusali, rinopatie granulomatose, tumori nasali e paranasali, tumori rinofaringei)


Trattamento

Valutare 3 fattori:- Sede d’insorgenza (anteriore e/o posteriore)- Causa (generale e/o locale)- Entità (quantità di sangue perduto)

L’emostasi locale è l’atto terapeutico più comune ed efficaceLa compressione digitale (esercitata energicamente per 5-10 min.), è in grado generalmente di arrestare tutte le emorragie anterioriNei casi in cui è possibile identificare il vaso (ovvero il suo reticolo anastomotico) sanguinante è consigliabile procedere alla causticazione chimica con nitrato d’argento oppure alla diatermo-coagulazione della zona emorragica

Tecnica di tamponamento nasale

Tamponamento anteriore:p- Si localizza l’emorragia- Si rimuovono i coaguli mediante

speculo nasale e aspiratore- Si modella un foglietto di Lyofoam

per renderlo di dimensioni adatte, oppure si utilizza un tampone di Merocel e lo si introduce nellaMerocel e lo si introduce nella fossa nasale, opportunamente dilatata da uno speculo di Killian, con l’impiego di una pinza a baionetta


Tamponamento posteriore:- Si introduce il catetere di Nelaton- Si introduce il catetere di Nelaton

nella fossa nasale fino a farlo giungere nell’orofaringe

- Dopo aver posizionato l’apribocca autostatico, con un abbassalingua si visualizza la parte distale del catetere e con una pinza di Klemmer lo si estrae dalla bocca

- Si ritira il catetere dalla fossa nasale in modo da far fuoriuscire i due capi del filo di seta cui è ancorato il tampone di garza, che viene posizionato con le dita della mano destra nel rinofaringe

- Si procede al tamponamento i ianteriore con una lunghetta di

garza (oppure con un tampone tipo Clauden) libera

- Si blocca la lunghetta o il tampone di Clauden mediante legatura dei due capi di fili di seta che fuoriescono dalla narice

- Si fissano gli altri due fili di seta alla cute della guancia omolaterale gdel paziente

- Si mantiene “ in situ” il tamponamento posteriore per non oltre 48 ore


Dopo il tamponamento nasale si pratica terapia medica, che prevede antibiotico associato ad acido tranexamico, vitamina K, emocoagulasi Bothops Jararaca

Attenzione:In entrambi i tipi di tamponamento è necessario prescrivere gli esami di laboratorio di routine, con particolare riguardo per quelli attinenti i problemi della coagulazione e, quindi, applicare i protocolli terapeutici opportuni

Rino-Etmoidite acuta infantileProcesso flogistico acuto della mucosa nasale che coinvolge precocemente anche l’etmoideComune nei bambini in rapporto alla particolare anatomia presente in questa etàLa rinite nei bambini e nei lattanti tende, attraverso la lamina papiracea dell’etmoide, ad estendersi verso la regione orbitaria

EziologiaAgenti eziologici responsabili:Agenti eziologici responsabili:- Haemophilus influentiae- Escherichia coli- Micrococcus catharralis- Bacillo di Pfeiffer- Bacillo di Friedlander- Cocchi piogeni


Segni clinici- Edema della palpebra superiore ed inferiore nonché della congiuntiva

(chemosi)Vi t di l i d l l b l t t d t i t- Vistosa dislocazione del globo oculare esternamente ed anteriormente

- Febbre

L’indagine radiografica dimostra opacamento della regione etmoidale, erosione della sottilissima lamina papiracea e presenza di essudato purulento che comprime medialmente l’orbita

TerapiapCeftriaxone + betametasone disodiofosfato + gocce nasali (fluocinolone acetonide + neomicina solfato)

Attenzione:La forma purulenta, non curata tempestivamente ed adeguatamente, può

rendere necessario il drenaggio chirurgico

Sinusite acutaProcesso flogistico, catarrale o purulento, acuto di un seno paranasale o di diversi seni (pansinusite)

EziologiaEziologiaAgenti eziologici responsabili:- Haemophilus influentiae- Escherichia coli- Micrococcus catharralis- Bacillo di Pfeiffer e di FriedlanderAltre cause:Altre cause:- Infezione di un seno mascellare da germi a provenienza odontogena- Barotrauma- Trauma che induce la formazione di un emosenoFattori predisponenti:- Deviazione del setto, ipertrofia dei turbinati, permanenza in ambiente

troppo umido o secco


Segni cliniciQuadro clinico condizionato da:- Seno paranasale interessato- Intensità della flogosi- Forme anatomo-cliniche: catarrale, (muco-)purulenta, ulcero-necrotica

Forma catarrale:Caratterizzata da febbre, cefalea e secrezione nasale

Forma (muco-)purulenta:Febbre elevata, cefalea e rinorrea muco-purulenta (densa, colore giallo-verde)

Forma ulcero-necrotica:Secondaria a malattie infettive (morbillo, scarlattina) Tendenza precoce alle complicanze (orbitarie, osteomielitiche e/o

endocraniche)

Palpazione:Dolorabilità in corrispondenza di:- Zona di emergenza del nervo sopra-orbitario (di Ewing) per il seno frontale- Angolo interno dell’orbita (di Grunwald) per l’etmoideg ( ) p- Punto di fuoriuscita del nervo sotto-orbitario per il seno mascellare- Il seno sfenoidale, per evidenti ragioni anatomiche, non ha punti dolorosi

evocabili

Rinoscopia anteriore:- Edema- Iperemia dei turbinati- Presenza di pus a livello del meato medio

Esame radiografico del naso e dei seni paranasali:- Diffuso opacamento del seno interessato


FaringeCorpi estranei

Corpi estranei prevalentemente di origine alimentare (spine di pesce) l li i li ll dipossono localizzarsi a livello di:

- Tonsille palatine- Base della lingua- Ipofaringe

Segni cliniciOdinofagia (deglutizione dolorosa) con irradiazione:Odinofagia (deglutizione dolorosa) con irradiazione:- Alla mandibola (corpo estraneo a livello della tonsilla)- All’osso ioide (corpo estraneo alla base della lingua)- Al collo (corpo estraneo del seno piriforme)

In alcuni casi per l’identificazione è utile lo studio radiologico ovvero l’endoscopia a fibre ottiche

Attenzione:La sensazione di un corpo estraneo a livello faringeo può venir riferita anche nel caso che lo stesso sia stato ingoiato o rimosso

In alcuni casi deve essere considerato che tale sensazione può essere espressione di uno stato di psicosi


Emorragia post-adenoidectomia

Può insorgere entro 2 settimane dall’adenoidectomia

Eziologia

Cause generali: comuni a tutti gli eventi emorragici post-operatori

Cause locali: - Persistenza di residuo adenoideo- Eccessiva profondità del raschiamento rinofaringeo- Alimentazione troppo calda durante il decorso post-operatorio

Segni clinici- Vomito ematico improvviso- Nausea- Agitazione- Shock ipovolemico (segno tardivo)

Trattamento

Se è presente shock ipovolemico somministrare:- Infusioni di plasma expander e soluzioni glucosate- Farmaci antiemorragici- Emotrasfusioni se è necessario


- Tecnica dell’emostasi post-adenoidectomia:

- Posizionamento apribocca autostatico- Rimozione coaguli con aspiratore di Yankauer

C i d l i f i t di i b t di t- Compressione del rinofaringe con tampone di garza imbevuto di sostanza emostatica

- Se necessario effettuare diatermo-coagulazione del punto emorragico- Se persiste emorragia si pratica tamponamento posteriore

Emorragia post-tonsillectomiaPuò insorgere entro 2 settimane dall’intervento chirurgico

E i l iEziologia

L’emorragia è legata alla caduta precoce dell’escara; questo evento emorragico può essere determinato da cause:

Generali: comuni a tutti gli eventi emorragici post-operatori

Locali: - Residuo tonsillareLocali: - Residuo tonsillare- Coagulo in una delle logge- Alimentazione troppo calda durante il decorso post-operatorio


Segni clinici

Analoghi a quelli dell’emorragia post-adenoidectomia:g q g p

- Vomito ematico improvviso

- Nausea

- Agitazione

- Shock ipovolemico (segno tardivo)

Trattamento

Tecnica dell’emostasi post-tonsillectomia:Posizionamento apribocca autostatico- Posizionamento apribocca autostatico

- Suturare o eseguire diatermo-coagulazione- Se l’emorragia non si arresta pinzettare con una Klemmer la zona

emorragica procedendo alla sutura mediante una di queste tecniche:• Filo di catgut su ago atraumatico• Ago speciale (Reverdin) da loggia tonsillare• Sutura in massa dei pilastri

- Se persiste emorragia occorre praticare legatura dell’a. carotide esterna omolaterale, appena al di sopra dell’a. tiroidea superiore

Complicanze- Ascesso latero-faringeo, secondario alle legature- Broncopolmonite “ab ingestis”


Ascesso peritonsillare

Raccolta purulenta, monolaterale, che occupa lo spazio compreso tra la capsula tonsillare e la fascia faringo-basilare, che riveste il muscolocapsula tonsillare e la fascia faringo basilare, che riveste il muscolo costrittore della faringe

EziologiaAgente eziologico responsabile: Streptococco beta-emolitico di gruppo A

Segni clinicifebbre elevata - odinofagia unilaterale - otalgia riflessa omolaterale pseudo scialorrea lingua impaniata alito fetido alterazione del timbropseudo-scialorrea – lingua impaniata - alito fetido - alterazione del timbro vocale – adenopatie in sede jugo-digastrica omolaterale - trisma e torcicollo nelle forme più gravi

All’esame obiettivo si rileva una tumefazione a livello della tonsilla e delle zone adiacentiLa localizzazione topografica dell’ascesso ne consente la classificazione in 4 tipi:

- Antero-superiore (80% dei casi)- Postero-superiore- Inferiore- Esterno

ComplicanzeGenerali:- Glomerulonefriti- Endocarditi- Artriti- SetticemiaLocali:- Edema diffuso- Processi suppurativi peri-faringei- Tromboflebite del seno cavernoso e del plesso pterigoideo


Trattamento

Antibioticoterapia in associazione con FASp

Nei casi non si realizzi la regressione del processo flogistico entro 48 ore praticare il drenaggio chirurgico

Attenzione:L’intervento deve essere praticato senza alcuna anestesia locale; questa, i f tti l it i filt i ò d l dinfatti, qualora eseguita per infiltrazione, può dar luogo ad una grave setticemia

Tecnica di drenaggio dell’ascesso peritonsillare- Anestesia: assolutamente

controindicata per infiltrazione in t ò d t i ilquanto può determinare il

diffondersi dell’infezione (setticemia)

- Puntura esplorativa


- Incisione con bisturi lanceolato- Apertura dell’ascesso con KlemmerApertura dell ascesso con Klemmer- Aspirazione del materiale purulento

Complicanze- Emorragia- Setticemia- Ascesso parafaringeo

LaringeCorpi estranei

L’i l i d i i t i è ti l t f t ll’ tàL’inalazione dei corpi estranei è particolarmente frequente nell’età infantile; essi sono costituiti da frammenti alimentari (fagioli, pastina, etc.), spilli, perline, frammenti di giocattoli, etc.

Segni clinici- Spasmo laringeo- Tosse secca e stizzosa

Se il corpo estraneo supera la laringe e raggiunge i bronchi induce:Se il corpo estraneo supera la laringe e raggiunge i bronchi induce:- Dispnea- Cianosi- Perdita di coscienza

Se le condizioni di asfissia sono gravissime è necessario procedere alla tracheotomia d’urgenza


Trattamento

L’estrazione di un corpo estraneo laringeo si può realizzare attraversolaringeo si può realizzare attraverso la laringoscopia indiretta o quella diretta

Tecnica di estrazione in laringoscopia indiretta

- Si tira la lingua del paziente in fuori con garza sterile

- Si riscalda lo specchietto laringeo e lo si posiziona a livello del palato molle

- Si effettua laringoscopia per localizzare il corpo estraneo

Tecnica di estrazione in microlaringoscopia diretta in sospensione

- Si posiziona il protettore dentario p pa livello dell’arcata mandibolare superiore

- S’introduce il laringoscopio

- Si localizza il corpo estraneo e si procede alla somministrazione diprocede alla somministrazione di piccole dosi di anestetico per contatto in modo da ridurre la reflettività laringea


Emorragia laringea

Si verifica, generalmente, come complicanza successiva ad un intervento , g , pchirurgico in microlaringoscopia diretta in sospensione

Può essere:- Precoce: entro le 12 ore successive all’intervento- Tardiva: entro le prime 2 settimane

Segni clinici- Tosse- Dispnea- Emoftoe- Grave compromissione generale

Nel caso di emorragia post-operatoria immediata, che si realizzi nelle prime ore successive all’intervento, è necessario valutare la possibilità dell’eventuale presenza di:

- Epistassi anteriore e/o posteriore come conseguenza di una intubazione rino-tracheale

- Lieve emorragia provocata dal trauma del tubo del laringoscopio sull’arcata dentaria superiore o sulla lingua

- Nel caso di un’emorragia post-operatoria tardiva, non oltre le 2 settimane, Ne c so d u e o g pos ope o d v , o o e e se e,bisognerà valutare la possibilità che la stessa sia indotta da:

- Crisi ipertensiva- Impiego di farmaci anticoagulanti- Malattia infettiva in fase iniziale


Trattamento

- Ospedalizzazione del paziente p p- Infusioni di soluzioni reidratanti - Acido tranexamico- Vitamina K- Emocoagulasi Bothops Jararaca

Nel caso in cui l’emorragia laringea post-operatoria non si arresti con la sola terapia medica, si ricorre alla diatermo-coagulazione in p , gmicrolaringoscopia diretta in sospensione

Dispnea acuta da patologia laringeaImprovvisa difficoltà respiratoria da ostacolo a livello laringeo

EziologiagCause più frequenti nel bambino:

- Congenite -• Diaframma (atresia)• Cisti• Laringo(tracheo)malacia

- Acquisite -cqu s te• Corpi estranei• Traumi• Laringite acuta• Laringospasmo• Papillomatosi• Paralisi corde vocali vere in adduzione


Cause nell’adulto:- Corpi estranei- Traumi- Neoformazioni benigne (polipo, edema di Reinke)- Edema angioneurotico allergico di Quincke- Laringospasmo- Paralisi delle corde vocali vere in adduzione- Cheratosi- Neoplasie

Segni cliniciDispnea inspiratoria – modificazione della voce – abbassamento della laringe nel corso della fase inspiratoria – innalzamento della laringe nel corso della fase espiratoria - stridore respiratorio (cornage) in inspirazione - tosse sorda - rientramento (tirage) nel corso della fase inspiratoria - polso di Kussmaul riconoscibile dall’indebolimento (o scomparsa) del polso durante la fase inspiratoria

DIAGNOSI DIFFERENZIALE FRA LA DISPNEA LARINGEA E QUELLA BRONCHIALE

SINTOMI DISPNEA LARINGEA DISPNEA BRONCHIALE

Dispnea Inspiratoria, con prolungamento Prevalentemente espiratoria, della fase inspiratoria con fase espiratoria allungata

Voce Alterata Normale

Posizione del paziente Capo iperesteso Capo flesso in avanti

Movimenti della laringe Abbassamento in fase inspiratoria Nessunoed innalzamento nell’espiratoria

Tosse Sorda Abbaiante e produttiva

Stridore respiratorio Inspiratorio (“cornage”) Principalmente espiratoria

Rientramento di zone Inspiratorio, evidente soprattutto Prevalentemente espiratorio,del torace al giugulo e alle regioni evidente soprattutto negli

sovraclavicolari (“tirage”) spazi intercostali ed alla regione epigastrica


Trattamento

- Dispnee lievi: - Dispnee gravi:sp ee ev :• FAS • Terapia antibiotica• Terapia antiedemigena

- Dispnee di media gravità:• Ossigenoterapia

FAS d i l ti

sp ee g av :• Intervento chirurgico

(tracheotomia di urgenza)• Ossigenoterapia • FAS a dosaggi elevati• Terapia antibiotica• Terapia antiedemigena

• FAS a dosaggi elevati• Terapia antibiotica• Terapia antiedemigena

Traumi della laringe

Traumi:Traumi:

- Aperti (da incidenti stradali, ferite da taglio, etc.)

- Chiusi (da lesioni contusive di varia natura)


Segni clinici

Traumi aperti- Shock- Emorragia- Dispnea

Traumi chiusi- Sincope respiratoria- Dispnea - Afonia- Disfagia- Enfisema sottocutaneo cervicale- Emoftoe

Traumi laringei:* da agenti meccanici interni:- Intubazione laringea - Chirurgia endoscopica laringea

Penetra ione di corpi estranei nel

* da agenti fisici:Sono provocati da radiazioni ionizzanti, utilizzate nella radioterapia di patologie laringee (tumori maligni) ed extralaringee ( d ti l t i li- Penetrazione di corpi estranei nel

lume laringeo

* da agenti chimici:Per inalazione di agenti chimici con azione irritativo-ulcerativa sulla mucosa laringea

(adenopatie laterocervicali, neoplasie della ghiandola tiroide)

- Radiomucosite- Edema localizzato o diffuso delle

mucose- Alterazioni a livello delle

cartilagini e/o delle articolazioni laringee


Complicanze

Immediate:Immediate:- Edema di una plica ari-epiglottica- Edema del vestibolo- Edema delle corde vocali

Tardive:- Granuloma da intubazioneGranuloma da intubazione- Stenosi laringee

Trattamento• Trattamento dello shock

• Tracheotomia

• Emostasi chirurgica (eventuale) dei vasi sanguigni

• Farmaci emostatici

• Farmaci antiedemigeni

• Terapia antibiotica

• Riposo vocale assoluto


Legatura dell’arteria carotide esterna

Intervento chirurgico che viene effettuato in diverse condizioni responsabili g pdi emorragie, quali:

- Gravi ferite traumatiche del distretto cervico-facciale

- Intense emorragie da lesioni vascolari per estesi tumori maligni della testa e del collo

- Lesioni accidentali di un’arteria proveniente dall’arteria carotide esterna

- Infiltrazione neoplastica dell’arteria carotide esterna da neoplasie della ghiandola parotide ovvero da adenopatie metastatiche latero-cervicali

- Interventi chirurgici sul distretto cervico-facciale

Queste emorragie possono essere: Immediate, nel corso di un intervento Tardive, per caduta precoce dell’escara

Tecnica di legatura dell’arteria carotide esterna

- Incisione cutanea, di circa 7 cm, lungo il margine anteriore del muscolo sternocleidomastoideo dall’angolo della mandibola fino al limite inferioresternocleidomastoideo, dall’angolo della mandibola fino al limite inferiore della laringe, con punto centrale in corrispondenza dell’osso ioide

- Individuazione del fascio vascolo-nervoso del collo con l’ausilio dei divaricatori

- Isolamento della v. giugulare interna ed esposizione dell’a. carotide comune nel suo punto di biforcazione

- Legatura dell’a. carotide esterna subito al di sopra dell’origine dell’a. tiroidea superiore

- Emostasi e posizionamento del drenaggio di Redon

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