Scuola di Specializzazione in Medicina Interna · Fisiopatologia (III) ... MORTALITA’ DEL TRAUMA...

Direttore: Prof. Paolo Martelletti

Scuola di Specializzazione in Medicina Interna

18/12/2017Politrauma Pagina 2

POLITRAUMA

Una malattia sistemica in medicina d’emergenza

Seminario Clinico di Medicina Interna a cura di:

Dr.ssa L. Magrini

Dr. V. Spuntarelli


Definizioni

• Trauma: insieme di alterazioni anatomiche e funzionali indotte nel

nostro organismo dall’applicazione dall’esterno di una forza di varia

natura (meccanica, termica, chimica, etc..), in grado di

comprometterne, in modo più o meno grave, l’integrità fisica e

l’omeostasi sistemica

• Trauma maggiore: evento traumatico caratterizzato da lesioni in

grado di determinare un rischio immediato o potenziale per la

sopravvivenza

• Politrauma: evento traumatico caratterizzato da lesioni

contemporanee a carico di due o più distretti corporei (rachide, capo,

torace, addome, apparato muscolo – scheletrico), tali da comportare,

nell’immediato, instabilità delle funzioni vitali e un rischio immediato o

potenziale per la sopravvivenza


Epidemiologia

• Il trauma è responsabile del 7% della mortalità globale nel mondo

• Il trauma, a livello planetario, costituisce la prima causa di morte

per le persone di età inferiore a 40 aa

• In Italia, annualmente, si registrano circa 18,000 decessi per trauma

(di cui 7000 per incidenti stradali, 5000 per atti di delinquenza o

autolesione, 4000 per infortuni in ambito domestico o per attività del

tempo libero, 1300 per infortuni sul lavoro)

• Sempre in Italia, il trauma è la causa di oltre 1 milione di ricoveri

ospedalieri (quasi il 10% di tutti i ricoveri annuali)

• Nel mondo occidentale, la stima di invalidità permanente

conseguente agli eventi traumatici è di 3 invalidi circa, per ogni

decesso

• Trauma maggiore (generalmente lesioni gravi)

– Feriti proiettati fuori dal mezzo

– Pedone investito

– Morte di un passeggero sullo stesso messo

– Incidenti automobilistici con:

• V > 70 kg/h

• Decelerazioni > 35 km/h

• Deformazione della struttura dell’auto > 50 cm

• Introflessione della struttura dell’auto > 30 cm

• Tempo di estricazione > 20 min

• Precipitazione da h > 5 m

• Incidente motociclistico avvenuto a v > 40 km/h o con proiezione del

centauro


Fisiopatologia (I)

• Il trauma maggiore è responsabile di una

significativa disregolazione omeostatica dalle

molteplici implicazioni, tra cui è importante ricordare

le alterazioni metaboliche e l’immunodepressione

• Il trauma maggiore induce nella vittima una

condizione critica che agevola l’insorgenza di

complicanze quali SIRS – sepsi, MODS – MOFS,

ARDS, CID, ipotermia e acidosi metabolica (= triade

killer)


Fisiopatologia (II)

• Immunodepressione post traumatica: causato

dal ridotto effetto barriera di cute – mucose, fibrosi e

deplezione linfocitaria del timo, alterazioni della

fagocitosi per depressa chemiotassi dei neutrofili e

alterata migrazione dei monociti, alterato

funzionamento del complemento, ridotta attività

linfocitaria con incremento del rapporto Th2 / Th1


Fisiopatologia (III)

• Alterazioni ormonali

– Riduzione GH e fattori della crescita ( effetto anabolizz)

– Iperincrezione di corticoidi, catecolamine e glucagone

( ormoni «stress relati»)

– Ridotta deiodinazione T4 T3 (redistribuzione del Selenio

nei vari compartimenti sistemici)

– Possibile incremento della PCT (infezione/sepsi)

– Stato di ipermetabolismo aumentato fabbisogno calorico –

proteico finalizzato alle fasi acute in atto, oltre che alla

riparazione tissutale (attenzione all’autocannibalismo proteico

muscolare)


Fisiopatologia (IV)

• Complicanze sistemiche («risposte di fase acuta»)

– La progressione dalla SIRS alla MODS e MOFS è favorita

dall’instabilità emodinamica sistemica e dalle alterazioni del

macro e microcircolo splancnico che caratterizzano la SIRS

– L’apparato GI è bersaglio elettivo della SIRS (cfr. tutte le

sindromi ischemiche correlate): l’intestino funge da iniziatore e

da amplificatore dell’insorgenza di complicanze e insufficienze

multiorgano (es. diffusione del microbioma e delle tossine a

livello ematico)

– Si parla di asse intestino – fegato –

polmone

– ARDS: lesione traumatica polmonare

diretta o indiretta; danno prevalente di ROS,

macrofagi alveolari e proteasi a livello della

membrana alveolo – capillare


Fisiopatologia (V)

• TRIADE KILLER: ipotermia (TC < 34°C), APTT > 60’’, pH

<7,2)

Una condizione comune è l’emorragia massiva:

– instabilità emodinamica shock emorragico

– turbe della coagulazione per ridotta attività dei fattori della

coagulazione e dell’adesione eritrocitaria e piastrinica all’endotelio

CID (attenzione all’uso dell’ AT III / eparina)

– deplezione volemica o rapida infusione ev di liquidi ipotermia

(vasocostrizione, aritmie sopraventricolari o bradicardie con ridotta

gittata cardiaca, tachipnea con broncospasmo, ridotto drive

respiratorio, confusione fino al coma, assenza di riflessi, acidosi

metabolica)

– Ipossiemia periferica acidosi metabolica (lattati > 5 mEq/L)


MORTALITA’ DEL TRAUMA (I)


GOLDEN HOUR

Distribuzione trimodale (Trunkey, 1983)

1.Picco (nei primi minuti): costituisce il 50% dei

decessi dopo un trauma. Rottura del cuore, grossi

vasi, gravi lesioni del tronco encefalico

2.Picco (nelle prime ore): costituisce il 30% dei

decessi. Lesioni pericolose: ostruzione vie aeree, Pnx,

emotorax, tamponamento cardiaco, emorragie gravi,

lesioni espansive endocraniche

3.Picco (dopo giorni o settimane): costituisce il 20%

dei decessi correlati a sepsi, MOFS

MORTALITA’ DEL TRAUMA (II)


Nell’ultima decade, modifica sostanziale

dell’andamento della curva di distribuzione temporale

della mortalità:

– Netto incremento percentuale del primo picco di

distribuzione (mortalità immediata) sensibile aumento

delle energie complessive vulneranti, correlate alle

dinamiche strettamente associate all’evento traumatico

– Riduzione delle percentuali del secondo e terzo picco

maggiormente incisivi i Sistemi di Emergenza Territoriali in

merito alla riduzione della quota delle morti evitabili

(miglior approccio all’emergenze e migliore

organizzazione e gestione in ambito ospedaliero)

Metodologia organizzativa in emergenza (I)

• Allarme con raccolta maggior numero di notizie

telefonicamente con appropriato dispatch

(processo che dalla chiamata porta all’invio

dell’équipe più appropriata alla gestione dello

specifico caso clinico)

• Triage preliminare sulla scena (riconoscere le

lesioni più gravi/prioritarie da trattare, individuare

struttura ospedaliera più adeguata)

• Trattamento pre ospedaliero (funzioni vitali da

supportare, BLS, ALS)

• Trattamento ospedaliero (PS, Sala operatoria, TI).

L’ospedale individuato, debitamente informato,


Metodologia organizzativa in emergenza (II)

• Trattamento ospedaliero (PS, Sala operatoria, TI).

L’ospedale individuato, debitamente informato,

deve garantire la disponibilità di:

– Sangue 0 Rh negativo

– Sala emergenze attrezzata per il recupero e il

supporto funzioni vitali e per le indagini di primo

livello (Rx torace, bacino ed Eco fast) e lavaggio

peritoneale (se necessario)

– Équipe chirurgica e sala operatoria (GIA’

ATTIVATI)

– Laboratorio analisi

– TAC


Metodologia clinica in emergenza (I)

• Sicurezza della scena (autoprotezione dei

soccorritori)

• Stabilizzazione del paziente, manovre salvavita

• E.O. testa piedi per individuazione di lesioni e

pericoli attivi

• Triage in PS: uno dei metodi più usati per calcolare

la gravità è il Revised Trauma Score (RTS), che

consta di 3 variabili:

– GCS (apertura occhi, risposta verbale e motoria)

– Frequenza respiratoria

– PA sistolica


Se RTS < 11, TRAUMA GRAVE


• Gestione ottimale della 1°H (GOLDEN HOUR), ma

soprattutto dei primi 10’ (PLATINUM 10 MINUTES),

in termini di precocità di intervento e sua

adeguatezza metodologica

Metodologia clinica in emergenza (II)


• Garantire che il paziente possa essere disposto in

posizione adeguata su piano rigido, supino e allineato

• Per portare un soggetto in questa posizione, manovra

prono – supinazione: durante tale procedura, il corpo

del paziente deve ruotare mantenendo l’asse testa –

collo – torace costantemente allineato (in inglese log –

roll). Prima di tale procedura è spesso necessario

rimuovere ostacoli anatomici (spesso arti)

• Tecnica a 4 o a 3 soccorritori

• Immobilizzazione bimanuale del

rachide cervicale

Basic trauma care (BTC)

• Obiettivo: garantire al paziente, il più

precocemente possibile, la più efficace perfusione

tissutale degli organi vitali con sangue ben

ossigenato, in modo da mantenere e sostenere:

1. Stato di coscienza

2. Attività respiratoria

3. Attività cardiocircolatoria

• Tecniche analoghe al BLS/ALS

18/12/2017Titolo Presentazione Pagina 19

Analisi ABCDE (I)

A (airway)

• Pervietà vie aeree superiori e immobilizzazione del rachide

(tramite collare cervicale).

• Attenzione: il collare va posizionato dopo aver appurato prima la

pervietà delle vie aeree!!

• Ispezione e disostruzione delle vie aeree superiori (anche con

l’ausilio delle dita per la rimozione di eventuali corpi estranei)

• Se necessario, mantenere la pervietà con sublussazione della

mandibola o sollevamento del mento (MAI iperestensione del

capo, a meno che non si è sicuri dell’integrità del rachide

cervicale)

• Posizionamento cannula oro – faringea per stabilizzare le vie

aeree del paziente incosciente (assenza del riflesso

faringeo)


Analisi ABCDE (II)

B (breath)

• Valutazione e sostegno di base della respirazione (O2 terapia

da alto flusso , 12 – 15 L/min)

• Al paziente che NON respira occorre insufflare ossigeno 2 volte

consecutive (utilizzare pallone Ambu), per poi valutare polso

carotideo (se assente, BLS)

• Se FR < 10 o > 35 atti/minuto, necessario insufflare O2

mediante procedura ventilazione assistita (1 insufflazione ogni

4’’, con in media 16 insufflazioni/min)

• Nel paziente incosciente che respira, NO posizione laterale di

sicurezza (mantenere sempre posizione supina e allineata)

• Mai rimuovere corpi estranei toracici (stabilizzarlo con

medicazione compressiva, che deve essere applicata

circonferenzialmente)



MEDICAZIONE A VALVOLA (PNX)

Analisi ABCDE (III)

C (circulation)

• Valutazione e sostegno funzioni cardiocircolatorie

• Emostasi delle emorragie potenzialmente

pericolose per la vita come priorità gestionale

(compressione diretta o tramite laccio emostatico a

monte, sollevamento arto ove possibile) –

considerare sempre il numero di feriti sulla scena

del trauma


Analisi ABCDE (IV)D (funzioni neurologiche di base)

• Stato di coscienza (valutato tramite AVPU):

– A: alert (sveglio, cosciente e collaborante)

– V: verbal (incosciente, risponde a stimolo verbale)

– P: pain (incosciente, risponde a stimolo doloroso)

– U: unresponsive (incosciente, a nulla reagisce)

• Valutazione delle pupille

– Isocorìa (uguale dimensioni)

– Isociclìa (uguale regolarità di contorno)

– Normoreattività alla luce (miosi alla luce)*

• In presenza di pupilla dilatata che non si restringe dopo stimolo

luminoso, trasportare con urgenza in NCH

• Valutazione della motilità (a comando e simmetria)

• Valutazione della sensibilità (tattile e propriocettiva)


Analisi ABCDE (V)

E (azione)

• Valutazione superficie corporea non ancora

esplorata (dopo aver effettuato manovra log – roll)

• Immobilizzazione del pz su asse spinale lunga,

ancorato tramite cinghie («ragno») a capo

immobilizzato («fermacapo»)

• Copertura del pz con telo isotermico (cfr. rischio

ipotermia e triade killer)


A

• Un controllo definitivo e ottimale della pervietà delle

vie aeree può essere raggiunto tramite:

– Intubazione tracheale, per via orale o nasale (a meno che

non vi siano segni indiretti di frattura della base cranica

(ematoma periorbitario o premastoideo, rino o

otoliquorrea) o se il paziente è in arresto

cardiorespiratorio)

– Tubo laringeo

– Cricotirotomia con ago

• Posizionare collare cervicale a priori (a meno che

non vi siano corpi estranei penetranti nel collo o

compaia sintomatologia dolorosa o peggioramento

neurologico durante la manovra log – roll)18/12/2017Politrauma Pagina 26

Advance trauma care (ATC)

B

• Carattere del respiro (eupnoico, dispnoico, gasping), simmetria

dell’espansione toracica, soluzioni di continuo con l’esterno

• FR (eupnea, bradipnea, tachipnea), I. respiratoria

• Segni di trauma toracico

• Presenza di enfisemi sottocutanei

• Iperfonesi plessica (Pnx) o ipofonesi (emotorace)

• EGA portatile, SpO2 mediante saturimetro portatile

Sempre somministrare O2 alla massima concentrazione

possibile (maschera con reservoir o respirazione assistita, in

caso di evidente distress respiratorio)

Identificare e trattare patologie acute conseguenti all’evento

traumatico (Pnx iperteso o aperto, emotorace, volet costale)


C

• Riconoscere lo stato di shock (tachicardia, vasocostrizione

cutanea, ipotensione arteriosa tardiva)

• Tipico è lo shock ipovolemico / sindrome emodinamica da

bassa gittata (emorragico)

• Il riscontro di ipotensione arteriosa in un paziente

politraumatizzato rappresenta un indice clinico inequivocabile

della presenza di shock, che va sempre considerato

ipovolemico/emorragico e in tal modo trattato, finché non si

dimostra il contrario (es. neurogeno)

• Forme miste di shock nel politraumatizzato:

– Ipovolemico/emorragico

– Cardiogeno (contusione cardiaca o embolia gassosa

coronarica)

– Ostruttiva (Pnx iperteso, tamponamento cardiaco)

– Neurogena (lesione midollare alta)

– Settica (comparsa tardiva, generalmente ospedaliera)18/12/2017Politrauma Pagina 28

• Sindrome emodinamica da bassa gittata:

– Cute fredda, sudata e marezzata (rilascio catecolamine),

segno NON presente nello shock neurogeno (vasodilatazione

da caduta del tono simpatico)

– Estremità pallide, aumentato refilling capillare periferico per

centralizzazione del circolo

– Tachicardia, polso periferico frequente e piccolo, segno NON

presente nello shock neurogeno (cfr. sopra)

– Tachipnea (ipossiemia, acidosi)

– Stato confusionale

– Ipotensione arteriosa tardiva (fase terminale)

– Oligoanuria (fase terminale)

Tutto in funzione della quantità e della velocità dei fluidi persi

La PA comincia a diminuire solo quando la perdita di sangue è >

1500 mL nell’adulto e diventa di solo indeterminabile a livello

periferico, con polsi arteriosi validi solo a livello carotideo o

femorale



• Il riscontro di bradicardia in paziente con shock traumatico

(se non sussiste uno shock neurogeno) è indice di arresto

cardiaco imminente!

• Il bambino ipoteso per shock ha già perso cospicue quantità

ematiche, maggiore è quindi la severità!

• Nell’anziano, invece, per scarsa attivazione adrenergica,

l’ipotensione arteriosa compare più precocemente

• Intervenire sullo shock emorragico

- Tamponare prontamente sedi emorragiche (color rosso

vivo, fuoriuscita a getto e sincrona con l’onda sfigmica)

- Stabilire un’adeguata ossigenazione

- Accesso vascolare per fluidoterapia

- Laccio emostatico (tourniquet) solo per monconi di

amputazione o quando la compressione manuale risulta

essere insufficiente


• Fluidoterapia

- Emorragie di classe I (750 mL): 2 litri di cristalloidi

- Emorragie di classe II (750 – 1500 mL): 3 – 4,5 L di cristalloidi

- Emorragie di classe III (1500 – 2000 mL): 5 – 6 L di cristalloidi

- Emorragie di classe IV ( > 2000 mL): > 6 L di cristalloidi

Possibile anche l’uso dei colloidi (attenzione alle anafilassi, se

pur rare, o al sovraccarico del circolo per il loro potere

oncotico)

Per le classi III e IV è opportuno predisporre di almeno 3 – 4

unità di sangue prontamente utilizzabile sin dall’ingresso del

paziente (0 negativo), soprattutto ne non vi è stata risposta dei

parametri emodinamici alle prime infusioni di liquidi

Preriscaldare i liquidi da infondere (grandi quantità di fluidi

freddi possono rapidamente indurre instabilità elettrica, arresto

cardiaco, turbe della coaugulazione con CID)


• In condizioni di emorragia massiva / critica (perdita dell’intero

volume circolante nelle 24h, perdita del 50% del volume

circolante in 3h o perdite ematiche superiori a 150 mL/in),

applicare protocollo di trasfusione massiva:

– infusione di sangue – plasma – piastrine in rapporto di 1:1:1

(4 U emazie, 1 sacca plasma, 10 U piastrine)

– Raggiungere valori Hb fra 7 e 9 g/dl, INR < 1,5 , fibrinogeno

>50 mg/dl e Plt > 50,000/microl

– Riportare PA sistolica fra 90 e 110 mmHg

– Dubbia l’infusione del fattore VII attivato

• Il target primario nel paziente traumatizzato con shock

emorragico deve essere l’individuazione del sanguinamento e

il suo controllo, per evitare l’insorgenza della triade killer

• Utili parametri: PA, FC, FR, TC, refilling capillare, GCS. In PS,

EGA (+ lattacidemia)


D

• Rapido esame neurologico:

– Livello di coscienza

– Pupille

– Mobilità allo stimolo doloroso

– Sensibilità tattile

• In caso di peggioramento,

si riparte sempre dall’ABC

perché un deterioramento

neurologico può dipendere da una condizione

ipossica e/o ipovolemica


GSC < 9 intubare il paziente

• Pupille

– Se anisocoria (d pupillare differente nei due lati) > 1 mm, può

essere segno di compressione su un emisfero cerebrale (lesione

espansiva)

– A volte, anisocoria trauma oculare diretto (massiccio facciale).

In questo caso, valutare la risposta in miosi dell’occhio

traumatizzato dopo stimolazione dell’occhio sano, seguita da

midriasi bilaterale per stimolazione dell’occhio anisocorico

(riflesso di Marcus – Gunn)

– Riflesso fotomotore (allo stimolo luminoso, miosi pupillare): se

rallentato, maggiore danno neurologico

– Attenzione alle miosi a capocchia di spillo: sofferenza del tronco

– ponte ma anche azione farmacologica (oppiacei)


E

• Raccogliere informazioni aggiuntive sul paziente

(patologie croniche, farmaci

• Spogliare il paziente mantenendo il rachide

immobilizzato

• Ispezione del dorso con tecnica di log – roll e delle

regioni ascellari e inguinali: verificare lesioni o ferite

importanti e minacciose (eventualmente effettuare

medicazioni compressive)

• Caricare il paziente su asse spinale dopo

immobilizzazione complessiva

• Proteggere il paziente da eventuale insulto

ambientale (ipo/ipertermia)


• Valutazione del bacino (prima di immobilizzarlo con cintura

pelvica o teli)

– Eventuali fratture che si possono evidenziare se:

• Incapacità di flettere attivamente l’anca

• Dismetria degli arti

• Extrarotazione dell’arto interessato

• Ematomi perineali

• Edema scrotale

• Sangue nel meato uretrale esterno

• Compromissione sensibilità dorso laterale del piede


• Immobilizzazione degli arti steccaggio in leggera

trazione quando la frattura non è esposta• Evita danni neurologici periferici e vascolari

• Riduce il movimento degli arti e delle parti fratturate

• Riduce eventuali sanguinamenti della zona interessata

– Adeguata analgesia del paziente prima di ogni

di qualsiasi manovra

– Arto completamente esposto per garantire

emostasi e medicazione ferite (ove necessario)

– Polsi validi sia prima che dopo procedura (escludere eventuale

ischemia da compressione)

– Frattura non esposta leggera trazione

– Frattura esposta non tentare di riallinearla (problema

da affrontare in ospedale chirurgicamente)


• Giunti in PS:

– Esame obiettivo generale e distrettuale più approfondito

(da ricordare soprattutto):

• Frattura base cranica occhi a procione, otorragia, oto o

rinoliquorrea;

• Tamponamento cardiaco turgore giugulare

• Enfisemi sottocutanei, volet costale, Pnx

• Attenzione nelle donne all’utero gravido

• Priapismo nell’uomo lesione midollare sopra L1

– Notizie anamnestiche: AMPLE

• Allergie

• Medicine (quali, quando)

• Patologie pregresse

• Last food (cfr. manovre rianimatorie pericolose a stomaco pieno)

• Evento (info sull’incidente)


• Prima del trasferimento dal vacuum del 118 sulla barella traumatologica del PS si verificano:

ventilazione, posizione del tubo endotracheale, polso centrale, pupille, cute, accessi venosi,

infusioni in corso di farmaci e fluidi, posizione del collare cervicale. Si seda e curarizza il

paziente se la situazione clinica lo richiede. (Attenzione ai farmaci eventualmente presenti nelle

infusioni in corso).

• Si riceve la consegna verbale dal medico 118.

• Trasferimento in asse del paziente dal vacuum al lettino traumatologico (si solleva in 5 persone

di cui una mantiene in asse testa, collo e spalle,

• controllando il tubo (attenzione ad evitare i movimenti del passaggio cervico – dorsale, molto

utile per la manovra il telo su cui è spesso adagiato il paziente) .

• Si spoglia completamente il paziente tagliando gli abiti e rimovendoli, compresi quelli sotto il

corpo, cave lesione cervicale, mantenendo bene in asse tronco e collo, attenzione a valori,

documenti, protesi dentali, acustiche, lenti a contatto, ecc.

• Si collega il paziente per il monitoraggio completo compresa la ET CO2 nel paziente intubato.

• L’anestesista-rianimatore e l’infermiere/a sulla destra del paziente, eseguono: first survey

secondo le indicazioni ATLS accesso periferico multiplo e/o centrale (catetere CVC due lumi da

16 fr. oppure catetere “high flow” trilume da 4 fr. se il sospetto diagnostico è di emorragia o

ipovolemia grave).

• Un altro infermiere: terapia volemica e farmacologica, sedazione, pompe di infusione continua.

• Medico: esegue sempre eco-FAST, possibilmente extended, con referto orale provvisorio al TT.

In caso di esame positivo riferisce comunque al chirurgo il quale pone l’eventuale indicazione

alla chirurgia urgente/emergente.


• Esami radiologici ed ematochimici (vedi dopo)

• Contemporaneamente l’anestesista-rianimatore e l’infermiera/e del PS sulla sinistra del

paziente si occupano di: vie aeree, catetere arterioso, emogasanalisi arteriosa con lattacidemia,

prelievi preoperatori, richiesta gruppo sanguigno ed emocomponenti. In caso di shock

emorragico e paziente instabile per politrauma o emorragia esterna, il plasma fresco scongelato

F.F.P. (20-30 ml./Kg./pc) deve essere richiesto all’ ingresso e prima dell’ esito degli esami

ematochimici

• Medico PS: esegue il second survey (possibilmente esaminando anche la schiena Log Roll) per

completare il quadro clinico in base ad anamnesi, dinamica dell’ incidente, obiettività clinica,

risposta alla terapia farmacologia ed infusionale, eco-FAST, immagini radiografiche. Eventuali

fonti di sanguinamento esterno sono da suturare o tamponare adeguatamente per evitare

emorragie ulteriori durante la diagnostica.

• Medico PS: ulteriore richiesta di emocomponenti, compila il protocollo “POLITRAUMA” (allegato

5), chiama eventualmente altri specialisti interessati con le radioline di pronta disponibilità dei

reparti, fornisce informazioni su eventualità chirurgica e necessità di sala operatoria urgente,

comunica la richiesta di MSCT urgente se necessaria, raccoglie i primi referti del laboratorio

• Infermiera/e PS: cateterismo vescicale con sensore temperatura, ev. campione urine per

sostanze tossiche, controllo ipotermia: infusioni e trasfusioni calde, coperta calda, monitoraggio

temperatura.

• Si prepara il trasferimento del paziente alla Terapia Intensiva, alla diagnostica tomografica o alla

sala operatoria in base alle decisioni collegiale.

• In caso di richiesta da parte dell’ autorità competente della determinazione della alcolemia a fini

legali deve essere compilato e firmato da un rappresentante delle forze dell’ ordine l’ apposito

modulo presente in PS

18/12/2017Poltrauma Pagina 46

• Indagini da fare:

– Rx torace (1 proiezione)

– Rx bacino

– ECG

– TC bacino e pelvi

– TC encefalo (se trauma cranico o coma)

– TC torace e addome con mdc (se buona CrCl)

– Rx rachide cervicale + altri segmenti se necessario

– Eco FAST (seni costo frenici, parasternali, ipocondri,

epigastrio, ipogastrio) Extended Fast

– Laboratorio: emogruppo, prove crociate, emocromo con

formula (attenzione all’Hct in relazione all’Hb), creatinemia,

glicemia, elettroliti, PEC, acido lattico, CPK (crush

syndrome), EGA, Troponina I HS, es. urine

(micro/macroematuria), beta HGC


Trauma cranico

• Danno anatomico o funzionale del contenuto della scatola

cranica conseguente a forze meccaniche

• Circa il 10% delle attività di un PS (1/100 così grave da

vere esito letale)

• Lesione traumatica a volte evidente anche all’esterno

(tessuti molli, cuoio capelluto, ossa, etc..)

• Pericolo dell’ipertensione endocranica in caso di ematomi

intracranici riforniti (con ipossia e ipotensione che

causano un danno cerebrale secondario)

• Non sottovalutare mai i pazienti con sensorio conservato

dopo trauma cranico ematoma subaracnoideo!


• Cosa fare:

– Proteggere il rachide cervicale finché non si dimostri

l’assenza di lesioni radiologicamente

– Intubare il paziente con GCS < 9

– SpO2 sempre > 95% (ventilare se necessario)

– Evitare iperventilazione (se diminuisce pCO2

vasocostrizione arteriosa reattiva ipossia e ischemia

cerebrale)

– PA sistolica > 110 mmHg

– Se ipert. Endocranica (midriasi non reattiva, livello di

coscienza deteriorato) utilizzare boli ev di Mannitolo ogni

4h o Lasix 1 – 2 fl ev ogni 4h

– Tamponare ferite del cuoio capelluto (altamente irrorato)


• Uso della TC encefalo:

• Sempre, anche nei traumi minori

• Utile il raccordo anamnestico (amnesia, cefalea, vomito)

• Farmaci anticoagulanti/antiaggreganti, coagulopatie)

• Abuso di droghe/alcool/altre sostanze

– Mantenere il paziente in osservazione per almeno 24 h

(ripetere eventuale TC cerebri, soprattutto se il paziente

presenta un progressivo o repentino deterioramento del

quadro neurologico)


Trauma facciale

• Spesso associato a traumi cranio – cervicali

• Pericoli immediati in caso di:

– Ostruzione delle vie aeree (sangue denti avulsi, detriti,

vomito, dentiere o protesi, etc..)

– Trauma del laringe

– Trauma del rachide cervicale

– Trauma cranico associato


• Interventi particolari

– Assicurare sempre la pervietà delle airways

– Pulizia del cavo orale manualmente o con aspiratore o SNG di

grosso calibro

– O2 tp al 100% con intubazione, se necessaria, ma NON per via

naso – tracheale (se etmoide fratturato, possibile contatto fra tubo e

parenchima cerebrale): trauma laringei

– SNG per via orale, posizionato precocemente

– Tamponare emorragie

– Mantenere protezione per il rachide cervicale

– Evitare toccare la superficie radicolare del dente avulso: prenderlo

per la corona e conservarlo in sol. Fisiologica o bicchiere latte


Trauma toracico

• Il 25% delle morti per trauma è provocato da un

trauma del torace

• In quasi tutti i casi di trauma toracico la RCP deve

avere la precedenza su tutte le altre misure

terapeutiche

• > 65% delle morti secondarie a lesioni traumatiche

del torace si verifica in ambito intraospedaliero: da

individuare soprattutto quelle «evitabili»

• Spesso utile, in ambito ospedaliero, approccio

conservativo o con drenaggio toracico.


• Tipologie di lesioni, in base all’evoluzione:• Immediata (rottura di grossi vasi o cuore) 1’ – 2’ exitus

• Precoce (ostruzione vie aeree, Pnx iperteso, tamponamento

cardiaco) si verificano entro le prime ore dal trauma

• Tardiva (rottura di diaframma, esofagea) possono verificarsi anche

dopo alcuni giorni, possono essere fatali se non riconosciuti

• Altre lesioni:

– Fratture costali (con eventuale volet) e possibile danno

epatico, splenico, diaframmatico o dei grossi vasi

(soprattutto a livello della porzione alta del torace)


Lesioni toraciche maggiori

• Pnx iperteso

• Pnx aperto

• Volet costale

• Emotorace massivo

• Tamponamento cardiaco

• Lesione della via aerea alta

RICHIEDONO TRATTAMENTO IMMEDIATO

QUOAD VITAM


• Pnx iperteso

– Insorge quando, in conseguenza di una

lesione della parete toracica, delle vie

aeree, del polmone, si verifichi una

discontinuità anatomica che consenta

un continuo rifornimento di aria nel

cavo pleurico con meccanismo «a

valvola» (l’aria entra in inspirazione ma

non esce in espirazione)

– L’aria forzatamente immessa nella

cavità pleurica fa aumenta la pressione

endopleurica collasso polmonare

ipsilaterale alla lesione con

sbandieramento del mediastino

controlaterale.



Continuo rifornimento aria

Sbandieramento mediastinico

Angolatura delle cave con riduzione ritorno

venosoRiduzione precarico

Shock extracardiacoostruttivo

• Dispnea ingravescente perspostamento tracheale

• Turgore delle giugulari (che puòcomunque mancare nel pazienteipovolemico)

• Angor toracico acuto, di tipotrafittivo, con evidente componentepleurica, tendente ad aumentare inconcomitanza di tosse, attirespiratori, movimenti del torace

• Iperespansione, iperfonesi,ipermobilità, abolito il MVdell’emitorace interessato

• Se shock ostruttivo: ipoperfusioneperiferica e ipotensione arteriosa

Diagnosi clinica (oltre

che radiologica):


• Tecnica di drenaggio del Pnx iperteso

1. Localizzare II spazio intercostale e III costa

2. Identificare la linea emiclaveare e spostarsi di 1 – 2 cm

lateralmente ad essa per essere certi di non pungere l’arteria

mammaria

3. Praticare anestesia locale con 6 – 10 cc di lidocaina (se il pz è

cosciente e c’è tempo)

4. Infliggere perpendicolarmente e in profondità ago di grosso calibro

(o ago da siringa da 10 cc), rimanendo SOPRA il margine

superiore della costa sottostante

5. Se entrati, si udirà fuoriuscita di aria a getto (sotto pressione)

oppure con una siringa di fisiologica si potrà constatare fuoriuscita

di bolle (in aspirazione)

La decompressione è una manovra salvavita!


La mancata fuoriuscita di aria non esclude un Pnx, ma

può essere dovuta ad altre cause:

– Ago otturato da sangue o da frustoli di tessuto far

scorrere nell’ago qualche cc di fisiologica

– Posizione troppo superficiale dell’ago riposizionamento

più profondo

– Contusione polmonare sottostante zona di atelettasia in

quella sede. Attende soccorsi e gestione PS


• Pnx aperto

– Ferita toracica soffiante per comunicazione diretta dello spazio

pleurico con l’ambiente esterno estese fratture o lesioni

toraciche

– Polmone collassato

– Entrata d’aria in inspirazione e fuoriuscita d’aria in espirazione

– Movimento pendolare (flutter) mediastinico grave

insufficienza cardiorespiratoria: se non trattata, exitus

– Utilizzare medicazione sterile, ermeticamente chiusa solo su tre

lati e con lembo libero: protezione della ferita ed effetto valvola

flutter unidirezionale (aria non entra in inspirazione, aria esce in

espirazione)

– Trattamento definitivo prevede drenaggio toracostomico e

riparazione chirurgica della ferita



MEDICAZIONE A VALVOLA (PNX)

• Volet costale

– Lembo costale mobile quando un segmento della parete toracica

non presenta più continuità ossea con il resto della gabbia toracica

– Ventilazione anomala: alterazione della dinamica respiratoria

toracica, con rientramento del segmento interessato in inspirazione

e sua fuoriuscita durante l’espirazione respiro paradosso

– Insufficienza respiratoria acuta, atelettasie, mancato drenaggio

secrezioni polmonari e tracheo bronchiali, escursioni respiratorie

asimmetriche e scoordinate

– Pericolo di una sottostante contusione polmonare


Clinica

• Agitazione

• Dispnea e tachipnea

• Angor toracico pleuritico

• All’ispezione, respiroparadosso

• Alla palpazione, crepitiosulla lesione

• Alla percussione, ipofonesiplessica

• All’auscultazione, MVridotto

Terapia

• Supporto ventilatorio conO2 al 100% umidificato

• Intubazione tracheale eventilazione artificiale (senecessario)

• Analgesia (anche per lameccanica respiratoria)

• Liquidi ev (nei pazientiemodinamicamenteinstabili)

• Si stabilizzerà poi il lembo(eventualmentechirurgicamente)

• Mantenimento delsupporto ventilatoriomeccanino

• Toilette bronchiale eprofilassi antibiotica


• Emotorace massivo

– Versamento pleurico post traumatico ematico! (soprattutto se

emorragie proviene da rami costali, arteriosi)

– Possibile Pnx concomitante (se l’emorragia proviene dal

parenchima polmonare o da vasi venosi) emopneumotorace

– Emotorace massivo: V > 1500 cc

• Shock ipovolemico emorragico con ipossiemia (atelettasia) e ipercapnia (se

ipoventilazione, per severa compromissione della meccanica respiratoria).

La clinica guida la diagnosi di shock emorragico, la partenza toracica dalla

semeiotica (MV assente e ipofonesi plessica della parte interessata)

– Fluido terapia ev

– Drenaggio toracostomico di grosso calibro (28 – 32 Fr) in V

spazio intercostale (spazio costo vertebrale)

– In ultima ratio, toracotomia e controllo chirurgico della fonte di

sanguinamento attiva


• Tamponamento cardiaco

– Raccolta intrapericardica di sangue proveniente da lesioni

traumatiche cardiache, dei grossi vasi o delle coronarie

– Trauma toracico chiuso, ferite penetranti

– Triade di Beck:

• Turgore delle giugulari (ipertensione venosa secondaria ad ostacolato ritorno

venoso e a compromissione del riempimento cardiaco) può mancare se il pz

è ipovolemico!

• Ipotensione arteriosa (riduzione della gittata cardiaca)

• Ottundimento dei toni cardiaci

• In aggiunta alla triade:

– polso paradosso con riduzione della PA sistolica > 10 mmHg durante inspirazione

– Segno di Kussmaul: aumento distensione giugulare durante inspirazione

– Ruolo cardine negli ultimi anni dell’Ecofast (in generale per tutti i

politraumatizzati)

Shock extracardiaco ostruttivo con sindrome emodinamica da bassa gittata

(a cui segue instabilità elettrica del miocardio e PEA)


Pericardiocentesi procedura salvavita!

• Vie di accesso (utile aiuto Rx o Eco)

– Subxifoidea sn

– Subxifoidea dx

– Parasternale sn

• Procedura:

– Sterilità

– Lidocaina in regione subxifoidea

– Pz supino e in decubito semiortopnoico, con il tronco

sopraelevato di circa 30°rispetto al bacino

– Ago spinale connesso a una siringa con deflussore di raccordo e

rubinetto a tre vie

– Connettere con un morsetto la radice metallica dell’ago spinale

all’elettrodo precordiale di un ECG


– Introdurre l’ago nell’angolo costosternale sn e dirigerlo verso la

punta della spalla sn, mantenendo la siringa in aspirazione

costante (angolazione di circa 15°– 30°)

– Osservare la traccia ECG durante la progressione dell’ago

elettrodo se onda T si negativizza, contatto con epicardio!

Quindi lentamente ritirare l’ago e riportarlo nel sacco pericardico

(ricompare QRS normale)

– Se paziente emodinamicamente instabile, effettuare approcchio

cardiochirurgico

– Complicanze periprocedurali:

• Pnx

• Danno miocardico

• Lesione coronaria (> coinvolta la discendente anteriore)


• Lesioni delle vie aeree alte

– Enfisema sottocutaneo del collo

– Stridore laringeo,

– Disfonia

– Emottisi

– Fratture articolazione sternoclavicolari

– Necessaria spesso intubazione oro tracheale


• Sempre sospettare che un politraumatizzato possa

presentare lesioni addominali «occulte»

• Monitorizzare parametri vitali durante il trasporto

• Accorciare i tempi di arrivo in un’eventuale sala

operatoria

• Peritonite non sempre evidenziabile (lesioni chiuse di

visceri cavi o vasi in addome)

• Più facile la diagnosi di lesioni penetranti (MAI rimuovere

corpi estranei) o eviscerazioni (MAI ridurre manualmente,

sempre protette con garze sterili imbibite di fisiologica

salina)

• Semeiotica ed esami in urgenza (Eco Fast e TC); se non

fortemente instabile, Rx diretta addome in due proiezioni


Trauma addominale

• Fratture del bacino

o 3 – 8% dei traumi scheletrici nel trauma maggiore a elevata

energia

o Garantire corretta immobilizzazione mediante fascia pelvica

o Rx antero – posteriore del bacino in PS

o Fratture particolari a maggior rischio di

emorragie retroperitonelai:

Compressione anteroposteriore con diastasi della

sinfisi pubica > 2,5 cm

Interessamento sacroiliache

Compressione laterale con interessamento osteo

legamentoso ed extrarotazione di una emipelvi

Fratture da vettore verticale (incidenza della F sul bacino)


• Oltre il 15% dei politraumatizzati ha un trauma spinale

• Sempre immobilizzare il rachide (sospetto poi da

confermare una volta giunti in PS, non prima!)

• Strumenti utili:

– Collare cervicale sempre

– Asse spinale rigido nei pazienti non incastrati

– Estricatore nei pazienti incastrati

• Estricazione rapida consentita solo:

– Arresto cardiaco in atto

– Pericoli di vita imminenti per pz e soccoritori

(fare comunque un rapido esame sensitivo motorio

del paziente, per motibi medico – legali)


Traumi spinali

• Mobilizzare con manovra log – roll (roll – over)

– Garantire durante tutte le fasi di rotazione allineamento in asse di

testa/collo/torace

– Posizionare il pz in posizione supina (anche tramite l’ausilio di

una spinale a cucchiaio)

• L’immobilizzazione del rachide deve essere assicurata

anche durante l’esecuzione delle indagini strumentali

volte ad accertare la presenza di lesioni vertebro –

midollari

• In PS, si prosegue l’indagine con imaging tomografico


Take Home Message (I)

• Considerare ogni traumatizzato, con elevato indice di

sospetto clinico, un potenziale politraumatizzato

• Garantire preliminarmente un’immediata pervietà delle

vie aeree

• Posizionare il collare cervicale provvedendo, prima, a

garantire un adeguato controllo delle vie aeree

• Continuare a immobilizzare bimanualmente il capo del

pz anche dopo aver applicato il collare cervicale

• Individuare precocemente i segni e i sintomi di

ipoperfusione periferica, individuando e gestendo

precocemente lo stato di shock anche in presenza di

normotensione arteriosa


Take Home Message (II)

• Garantire immediatamente una perfusione multi organica e

multi sistemica a un livello minimalmente adeguato per

consentire al pz di essere trasportato, quanto prima, nella

sala operatoria del centro ospedaliero più idoneo (no troppi

liquidi)

• Indirizzare a centro ospedaliero con NCH pz con midriasi

monolaterale iporeagente alla luce o con lesione vertebro –

midollare

• Stabilizzare sulla scena dell’evento il bacino mediante cintura

pelvica

• Proteggere il pz dall’ipotermia o dall’ipertermia

• Emotrasfondere sempre pz in shock emorragico III o IV grado

• TC cranio da effettuare soprattutto in pz con turbe della

coagulazione (primitive o secondarie) o con cirrosi epatica



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Scuola di Specializzazione in Medicina Interna · Fisiopatologia (III) ... MORTALITA’ DEL TRAUMA...

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