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Cosa suCCede quandola CeliaChia È donnaMenopausa, osteoporosi, rischi legati alla gravidanza. La celiachianei soggetti femminili si accompagna a una serie di problemi aggiuntivi. Un Gruppo Clinico formato da AIC ha affrontato il tema

Scienza&Ricerca / Approfondimenti

Di Irene Cetin, Maddalena Massari CliniCa ostetriCa e GineColoGiCa, università di Milanoe Pasquale Martinelli, Laura Sarno CliniCa ostetriCa e GineColoGiCa, università di napoli

Purtroppo la diagnosi di celiachia è spesso tardiva, dopo anni di sintomi trattati singo-larmente, ma mai compresi come espres-sione di una malattia “sistemica”, che può interessare diversi organi, tessuti e funzioni.

Le donne celiache che non sanno di esserlo o che non curano la loro patologia vanno in menopausa prima del dovuto; le donne ce-liache che affrontano la loro patologia con una dieta rigorosa, però, non sono a rischio di menopausa precoce. Lo ribadisce anche un importante studio, che ha preso in esame un campione di 100 donne in menopausa, evidenziando che l’età della prima me-struazione è stata più precoce nelle donne

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Gruppo Donna: Gli obiettiviin pillole

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Sviluppare un nuovo approccio di diagnosi della celiachia grazie al quale sia i medici di Medicina Generale che gli specialisti possano recuperare le pazienti con celiachia o dermatite erpetiforme non diagnosticate a partire da aspetti e quadri clinici “non classici”. Nella donna, osteoporosi, anemia, fertilità e gravidanza rappresentano tipici quadri clinici non rientranti classicamente nella sintomatologia di celiachia o dermatite erpetiforme, ma potenzialmente riconducibili a queste due patologie.

Sviluppare specifiche raccomandazioni da destinare ai medici e alle società scientifiche. Infatti, è fondamentale che gli specialisti che per primi visitano le pazienti siano sensibilizzati a riconoscere i quadri clinici non classici, per poterle poi ricondurre alla diagnosi corretta di celiachia. Le raccomandazioni saranno condivise con la comunità scientifica internazionale mediante pubblicazione su riviste specializzate.

che non avevano seguito una dieta; in par-ticolare la menopausa è arrivata verso i 50 anni (età media normale anche nella popo-lazione di donne non celiache) per le don-ne con celiachia che seguivano una dieta gluten free, mentre per le altre celiache che non seguivano una dieta priva di glutine l’e-tà era anticipata in media a 48 anni.

Ossa più fragiliLa carenza di estrogeni associata alla meno-pausa mette a rischio di osteoporosi, soprat-tutto quando la menopausa sopraggiunge precocemente (prima di 40 anni). L’oste-oporosi è una malattia dello scheletro ed è caratterizzata da una riduzione della massa ossea e da alterazioni qualitative dell’osso, il che aumenta il rischio di frattura. Studi recenti hanno dimostrato che nel soggetto celiaco il rischio di frattura aumenta di 3,5 volte rispetto ad un soggetto sano di pari età e sesso. Ciò accade nel periodo antecedente alla diagnosi o nel periodo di non aderenza alla dieta gluten-free. Infatti chi è affetto da celiachia corre un pe-ricolo maggiore di sviluppare l’osteoporosi. Se in passato l’associazione tra le due pa-tologie era ricondotta soltanto alla difficol-tà di assorbire correttamente il calcio e la vitamina D, lo studio di alcuni ricercatori dell’Università di Edimburgo ha fatto re-centemente emergere un’altra potenziale causa: il sistema immunitario dei celiaci

produce degli anticorpi che rivolgono i loro attacchi contro una proteina chiave per la salute delle ossa. Il 20% dei pazienti esami-nati mostrava infatti la presenza di anticorpi che impedivano all’osteoprotegerina - una proteina responsabile della resistenza del tessuto osseo - di lavorare in modo efficace. Seguire scrupolosamente la dieta gluten-free rappresenta l’unica terapia per la celia-chia ed è la principale strategia per la pre-venzione dell’osteoporosi.

Rischi legati alla gravidanzaUna malattia celiaca misconosciuta mette a rischio di molti “eventi avversi” nella vita riproduttiva di una donna. Numerosi studi hanno legato tale condizione ad aborti ri-correnti, sterilità, basso peso alla nascita e preeclampsia. La letteratura scientifica ha evidenziato che le donne celiache, se non seguono una dieta rigorosamente priva di glutine, vanno incontro a un rischio da 3 a 9 volte maggiore di aborto spontaneo nelle prime settimane di gravidanza. Studi clinici che risalgono al 2000 aveva-no riscontrato che i bambini nati da madri celiache avevano un peso medio alla na-scita significativamente inferiore rispetto ai bambini nati da donne non celiache.Successivi studi di popolazione su bimbi nati da mamme celiache avevano evidenziato che i nati da donne celiache a dieta non ave-vano alcun rischio, mentre i nati da celiache

Il Comitato Scientifico AIC ha recentemente dato vita a un gruppo di lavoro clinico con alcuni esperti, denominato Gruppo Clinico AIC “Donna: osteoporosi, anemia, fertilità e gravidanza”.Obiettivo di lavoro del Gruppo è individuare categorie di donne a rischio (nel caso specifico, la donna anemica, la donna con osteoporosi precoce, la donna con infertilità) che presentano quadri clinici apparentemente “non classici” per la celiachia, e che quindi normalmente sfuggono alla diagnosi.Il progetto costituisce un approccio nuovo alla diagnosi della celiachia, che potrà essere esteso successivamente ad altre categorie di pazienti a rischio. Una prima presentazione del progetto alla comunità scientifica ha avuto luogo durante l’ultimo Congresso Nazionale AIC di novembre (si veda a pag. 79) con esito davvero positivo in termini di interesse della proposta.

Il Gruppo ClinicoUn approccioinnovativoalla diagnosi

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la storia di Anna

non diagnosticate prima della gravidanza mostravano un aumento di ritardo di cre-scita intrauterino, basso peso alla nascita, prematurità e taglio cesareo. Praticamente gli stessi risultati sono stati documentati da ricercatori Olandesi nel 2010. Le donne con celiachia non trattata partoriscono bambini più leggeri di circa 100 grammi e più spesso prematuri. Se la mamma è stata curata in-vece non ha alcun esito negativo.Tuttavia gli studi più recenti tendono a mi-nimizzare il peso della celiachia sull’esito della gravidanza e la salute della donna. Uno studio di popolazione su più di 10mila casi, mette in luce come la mortalità di fi-gli di madri o padri celiaci non è diversa da quella della popolazione non celiaca, indi-pendentemente dalla dieta seguita dai ge-nitori celiaci, se già senza glutine o ancora con glutine.La celiachia è, poi, tra le cause di mancato assorbimento dell’acido folico, la cui caren-za in gravidanza è associata a gravi malfor-

Anna è una donna di 39 anni con una vita attiva, divisa tra il lavoro e le sue due bambine di 8 e 6 anni. Nell’ultimo anno, in concomitanza con un periodo di particolare stress familiare e lavorativo, Anna non ha più avuto mestruazioni regolari come prima e dall’ultimo ciclo sono passati circa 6 mesi. Per questo motivo decide di rivolgersi al suo ginecologo di fiducia. Negli ultimi mesi le è anche capitato di avvertire vampate di calore e di soffrire di sudorazioni notturne.Nel sospetto di menopausa precoce il ginecologo prescrive, tra gli accertamenti, esami ormonali e la Mineralometria Ossea Computerizzata (MOC), un esame strumentale che consente di valutare il contenuto di calcio e la densità dell’osso. L’esito della MOC evidenzia una marcata demineralizzazione ossea non giustificabile dalla sola menopausa precoce. Il processo di demineralizzazione doveva essere cominciato precedentemente quando Anna era ancora in età fertile. Così dopo una serie di approfondimenti diagnostici si arriva finalmente a una diagnosi: la celiachia. Forse, alla luce di questa nuova diagnosi si spiegano tanti fatti della storia clinica di Anna: quell’ostinata anemia da carenza di ferro, i due aborti spontanei prima delle gravidanze, le due bambine nate entrambe di circa 2500 g pur essendo la gravidanza quasi a termine…

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Le donne con ceLiachia non trattata partoriscono più spesso bambini prematuri

Le donne che sono intolleranti al glutine possono tranquillamente avere una gravidanza, l’importante è che seguano una dieta priva di glutine e un’alimentazione sana ed equilibrata che bilanci i micronutrienti il cui fabbisogno aumenta in gravidanza: ferro, acido folico, calcio e vitamina D. È fondamentale che rispettino non solo la dieta senza glutine; tutte le donne incinte e quelle che desiderano una gravidanza dovrebbero assumere ogni giorno acido folico fin dai mesi precedenti il concepimento. È importante un adeguato apporto di calcio; la gravidanza, di per sé, causa perdita di massa ossea; questo può essere un problema per le donne celiache che sono più a rischio di osteoporosi. Fondamentale è anche assumere il giusto quantitativo di ferro; le donne celiache sono spesso anemiche per carenza di ferro e la gravidanza può peggiorare l’anemia, mettendo a rischio la salute della mamma e del bambino. Così come a tutte le altre donne, il consiglio è monitorare il proprio peso: la dieta senza glutine talora è sbilanciata per eccesso di grassi che, essendo più calorici dei carboidrati, favoriscono l’aumento del peso.

In gravidanza Consigli e alcuneraccomandazioni

mazioni del sistema nervoso centrale come la spina bifida. La supplementazione con acido folico, raccomandata a tutte le donne che programmano una gravidanza, diventa ancor più fondamentale in donne affette da celiachia. Nei bambini nati da madri celia-che è stata, inoltre, riscontrata una mino-re attitudine all’allattamento. In media le madri celiache allattano al seno per meno tempo, rinunciando cosi a tanti degli effetti benefici sulla salute del bambino.

Celiachia e sterilitàNelle pazienti con sterilità senza causa nota, la prevalenza della malattia celiaca è di gran lunga maggiore rispetto alla popolazione generale (4-8%). Anche l’endometriosi, che è una delle più comuni cause di sterilità in una donna, sembra essere associata alla ce-liachia. Anche se non è ancora ben chiara la

connessione, entrambe le condizioni sono legate all’autoimmunità e ad un’abnorme risposta infiammatoria. Come già ricordato nelle donne con celia-chia che non hanno escluso il glutine dalla dieta, si ha un accorciamento della durata della vita fertile; tale condizione, infatti, si associa a uno sviluppo più tardivo e meno-pausa più precoce. Per di più in donne ce-liache la menopausa si manifesta più spesso con vampate di calore, irritabilità e proble-mi muscolari. Anche alterazioni del ciclo mestruale, come amenorree secondarie (lunghi periodi di assenza del ciclo), sem-brano essere molto più frequenti in pazienti celiache. La celiachia sembra, inoltre, avere effetti anche sull’apparato riproduttivo maschile, essendo associata ad un maggior tasso di infertilità. Probabilmente non solo la celia-chia nella madre, ma anche nel padre può

influenzare la salute del neonato. Uno stu-dio recente, infatti, ha dimostrato che i figli nati da padri affetti da celiachia presentano pesi alla nascita significativamente più bassi e un maggior rischio di prematurità. L’esistenza di una relazione tra malattia ce-liaca e complicanze nella vita riproduttiva di una donna affetta da tale condizione può trovare una spiegazione nel malassorbi-mento e nella conseguente carenza di aci-do folico, ferro e vitamina B12. Ad esempio è noto che in gravidanza le donne celiache sviluppano una condizione di anemia si-deropenica molto più grave della normale anemia fisiologica della gravidanza. Infatti in gravidanza il fabbisogno di ferro raddoppia, per far fronte sia all’aumentata produzione di globuli rossi che alle necessità del feto. È noto che l’anemia sideropenica, indipen-dentemente dalla presenza di celiachia, si associa ad aumentato rischio di patologie della crescita fetale. Recentemente abbiamo evidenziato che nei feti con ritardato ac-crescimento intrauterino si verifica inoltre un’alterazione dei sistemi di trasporto pla-centare del ferro.

Perché una dieta aiutaLa presenza di meccanismi immunologici compromettenti il normale funzionamento della placenta potrebbe spiegare la correla-zione tra celiachia e complicanze della gra-vidanza. Alcuni studi, infatti, hanno ipotiz-zato la possibilità di un’azione diretta degli anticorpi anti transglutaminasi sulle cellule placentari, che causerebbe un’inadeguata formazione della placenta provocando una ridotta crescita fetale e disordini ipertensivi come la preeclampsia. Un’infertilità non spiegata, la poliabortività

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ma anche un parto pretermine, uno scar-so accrescimento intrauterino del feto e un basso peso alla nascita del neonato po-trebbero essere tutti elementi suggestivi di celiachia. È quindi auspicabile che in tutte queste donne venga eseguito lo screening per la celiachia, mediante la ricerca degli anticorpi antitransglutaminasi.In caso la celiachia venga diagnosticata si dovrà adottare una dieta gluten free: fare una diagnosi precoce della malattia e co-

I pazienti celiaci che osservano una rigorosa dieta senza glutine hanno una densità minerale ossea superiore rispetto ai pazienti meno attenti alla dieta. La dieta gluten free rappresenta quindi la miglior strategia per prevenire l’osteoporosi in pazienti celiaci. Ecco alcuni consigli che sono validi per tutti.- Garantire un adeguato apporto di calcio: nei soggetti adulti si consigliano circa 1 g/die di calcio. Latte e derivati sono le principali fonti di questo minerale (1 litro di latte contiene circa 1200 mg di calcio). Tra i formaggi ne è particolarmente ricco il parmigiano (1290 mg/100g). Non sono da trascurare le fonti vegetali: verdure e erbe aromatiche (broccoli, cavolo nero, coste, erba cipollina, prezzemolo, spinaci) e la frutta (arance, kiwi, lampone, more, ribes nero).- Garantire un adeguato apporto di vitamina D. A livello della mucosa intestinale facilita l’assorbimento del calcio e del fosforo e la mineralizzazione dell’osso. Due sono le forme coinvolte: la vitamina D2 e la vitamina D3, quest’ultima sintetizzata nella cute esposta al sole. Poche sono le fonti alimentari: fegato e visceri dei pesci, latte e derivati, uova, mentre nei vegetali si trova la protovitamina D. La

produzione di Vitamina D è sufficiente se vi è una esposizione giornaliera al sole della superficie corporea normalmente scoperta (mani e viso), per almeno 10 minuti. In alcuni casi selezionati si rende perciò necessaria una supplementazione.- Costante attività motoria: svolgere un’attività fisica regolare anche con esercizi che siano bilanciati rispetto al peso corporeo, dove ossa e muscoli lavorano contro la gravità (passeggiate, salire le scale, sollevare pesi leggeri…). L’attività fisica garantisce nel giovane il raggiungimento di una più elevata massa ossea e nell’adulto rallenta la perdita ossea. - Ridurre i fattori di rischio che facilitano la perdita di calcio: uno o due caffè al giorno non interferiscono sulla salute dell’osso ma una quantità più elevata può influire negativamente. Sembra che ci sia un’azione inibitrice dell’alcool sulle cellule che costituiscono il tessuto osseo. Infine anche il fumo esercita un effetto negativo, nell’adolescente ostacola il raggiungimento del picco di massa ossea e nell’adulto il suo mantenimento. - Eseguire esami per definire la densità minerale ossea ed eventualmente sottoporsi alle terapie del caso.

Osteoporosi Consigli per la prevenzione

minciare al più presto una dieta priva di glutine è infatti fondamentale per prevenire le complicanze.Una diagnosi precoce e l’in-troduzione di una dieta priva di glutine sono stati associati, infatti, ad un miglioramento della fertilità e dei successi riproduttivi nelle donne affette da malattia celiachia. La dieta priva di glutine riduce il rischio di aborto di almeno nove volte! In più l’inizio della dieta almeno dieci anni prima della menopausa ne ritarda l’insorgenza. u