SCHEDADIADESIONE … · Il Titolare e Responsabile del trattamento dei dati è NOI MUTUA, Società...
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SCHEDA DI ADESIONE ASSICURAZIONE RIMBORSO SPESE SANITARIE Polizza Convenzione “Noi Mutua”n°684 Cognome N Nome Sesso: M F DICHIAR RAZIONE E SOSTITU UTIVA DI CERTIFICAZ ZIO ONE Avvalendomi del disposto all’art Speciali in materia, per il caso d dichiaro la veridicità dei seguenO t.445 del D.P.R di dichiarazion O daO: R.28/12/2 ne falsa o 2000, cons mendace sapevole delle sanzion e l’uso di aKo falso, ni co previste ome previ dal Codice Penale e dalle Leggi isto dall’art.76 del citato D.P.R., Luogo di nascita Pro ovincia Data di nascita Codice Fiisca ale Domiciliat to in: Via/Vi iale, Piazza Località Provincia Cap Telefono/Fa ax C Cellulare Professione e Stato Civile N°Figli Autorizzo NOI MutuaSocietà di M natura e contenuto trasmesse d'o Mutuo Soccors ora in poi al So so ad uOli oKoscriKo izzare il seg o guente indirizzo e mail lp per tuKe le e comunicazioni di qualunque Em mail Comp posizione N Nucleo Familiare Cognome N Nome Codice Fiscale Grado di Parentela
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SCHEDA DI ADESIONEASSICURAZIONE RIMBORSO SPESE SANITARIE
Polizza Convenzione “Noi Mutua”n°684
CognomeCognome NomeNomeNomeNome Sesso:Sesso:
M -‐ F M -‐ F
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONEDICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONEDICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONEDICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONEDICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONEDICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONEDICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONEDICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
Avvalendomi del disposto all’art.445 del D.P.R.28/12/2000, consapevole delle sanzioni previste dal Codice Penale e dalle Leggi Speciali in materia, per il caso di dichiarazione falsa o mendace e l’uso di aKo falso, come previsto dall’art.76 del citato D.P.R.,dichiaro la veridicità dei seguenO daO:
Avvalendomi del disposto all’art.445 del D.P.R.28/12/2000, consapevole delle sanzioni previste dal Codice Penale e dalle Leggi Speciali in materia, per il caso di dichiarazione falsa o mendace e l’uso di aKo falso, come previsto dall’art.76 del citato D.P.R.,dichiaro la veridicità dei seguenO daO:
Avvalendomi del disposto all’art.445 del D.P.R.28/12/2000, consapevole delle sanzioni previste dal Codice Penale e dalle Leggi Speciali in materia, per il caso di dichiarazione falsa o mendace e l’uso di aKo falso, come previsto dall’art.76 del citato D.P.R.,dichiaro la veridicità dei seguenO daO:
Avvalendomi del disposto all’art.445 del D.P.R.28/12/2000, consapevole delle sanzioni previste dal Codice Penale e dalle Leggi Speciali in materia, per il caso di dichiarazione falsa o mendace e l’uso di aKo falso, come previsto dall’art.76 del citato D.P.R.,dichiaro la veridicità dei seguenO daO:
Avvalendomi del disposto all’art.445 del D.P.R.28/12/2000, consapevole delle sanzioni previste dal Codice Penale e dalle Leggi Speciali in materia, per il caso di dichiarazione falsa o mendace e l’uso di aKo falso, come previsto dall’art.76 del citato D.P.R.,dichiaro la veridicità dei seguenO daO:
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Avvalendomi del disposto all’art.445 del D.P.R.28/12/2000, consapevole delle sanzioni previste dal Codice Penale e dalle Leggi Speciali in materia, per il caso di dichiarazione falsa o mendace e l’uso di aKo falso, come previsto dall’art.76 del citato D.P.R.,dichiaro la veridicità dei seguenO daO:
Avvalendomi del disposto all’art.445 del D.P.R.28/12/2000, consapevole delle sanzioni previste dal Codice Penale e dalle Leggi Speciali in materia, per il caso di dichiarazione falsa o mendace e l’uso di aKo falso, come previsto dall’art.76 del citato D.P.R., dichiaro la veridicità dei seguenO daO:
Luogo di nascitaLuogo di nascita ProvinciaProvinciaProvinciaProvincia Data di nascitaData di nascita
Codice FiiscaleCodice FiiscaleCodice Fiiscale Domiciliato in: Via/Viale, PiazzaDomiciliato in: Via/Viale, PiazzaDomiciliato in: Via/Viale, PiazzaDomiciliato in: Via/Viale, PiazzaDomiciliato in: Via/Viale, Piazza
LocalitàLocalitàLocalità ProvinciaProvincia CapCapCap
Telefono/FaxTelefono/FaxTelefono/Fax CellulareCellulareCellulareCellulareCellulare
ProfessioneProfessioneProfessione Stato CivileStato Civile N°FigliN°FigliN°Figli
Autorizzo NOI Mutua-‐Società di Mutuo Soccorso ad uOlizzare il seguente indirizzo e mail per tuKe le comunicazioni di qualunque natura e contenuto trasmesse d'ora in poi al SoKoscriKoAutorizzo NOI Mutua-‐Società di Mutuo Soccorso ad uOlizzare il seguente indirizzo e mail per tuKe le comunicazioni di qualunque natura e contenuto trasmesse d'ora in poi al SoKoscriKoAutorizzo NOI Mutua-‐Società di Mutuo Soccorso ad uOlizzare il seguente indirizzo e mail per tuKe le comunicazioni di qualunque natura e contenuto trasmesse d'ora in poi al SoKoscriKoAutorizzo NOI Mutua-‐Società di Mutuo Soccorso ad uOlizzare il seguente indirizzo e mail per tuKe le comunicazioni di qualunque natura e contenuto trasmesse d'ora in poi al SoKoscriKoAutorizzo NOI Mutua-‐Società di Mutuo Soccorso ad uOlizzare il seguente indirizzo e mail per tuKe le comunicazioni di qualunque natura e contenuto trasmesse d'ora in poi al SoKoscriKoAutorizzo NOI Mutua-‐Società di Mutuo Soccorso ad uOlizzare il seguente indirizzo e mail per tuKe le comunicazioni di qualunque natura e contenuto trasmesse d'ora in poi al SoKoscriKoAutorizzo NOI Mutua-‐Società di Mutuo Soccorso ad uOlizzare il seguente indirizzo e mail per tuKe le comunicazioni di qualunque natura e contenuto trasmesse d'ora in poi al SoKoscriKoAutorizzo NOI Mutua-‐Società di Mutuo Soccorso ad uOlizzare il seguente indirizzo e mail per tuKe le comunicazioni di qualunque natura e contenuto trasmesse d'ora in poi al SoKoscriKo
E mailE mailE mailE mailE mailE mailE mailE mail
Composizione Nucleo FamiliareComposizione Nucleo FamiliareComposizione Nucleo FamiliareComposizione Nucleo FamiliareComposizione Nucleo FamiliareComposizione Nucleo FamiliareComposizione Nucleo FamiliareComposizione Nucleo Familiare
Cognome NomeNomeNome Codice Fiscale Grado di Parentela
Il SoBoscriBo formula domanda di ammissione a Socio di NOI Mutua -‐ Società di Mutuo Soccorso, conferma di averne ricevuto e leBo lo Statuto ed il Regolamento, prende aBo che NOI Mutua ha sOpulato con Allianz Spa Polizza/Convenzione n°684 avente la finalità di garanOre il rimborso delle spese sanitarie sostenute a seguito di Grande Intervento Chirurgico (Opzione A)o Ricovero in Genere (Opzione B)
Il SoBoscriBo formula domanda di ammissione a Socio di NOI Mutua -‐ Società di Mutuo Soccorso, conferma di averne ricevuto e leBo lo Statuto ed il Regolamento, prende aBo che NOI Mutua ha sOpulato con Allianz Spa Polizza/Convenzione n°684 avente la finalità di garanOre il rimborso delle spese sanitarie sostenute a seguito di Grande Intervento Chirurgico (Opzione A)o Ricovero in Genere (Opzione B)
Il SoBoscriBo formula domanda di ammissione a Socio di NOI Mutua -‐ Società di Mutuo Soccorso, conferma di averne ricevuto e leBo lo Statuto ed il Regolamento, prende aBo che NOI Mutua ha sOpulato con Allianz Spa Polizza/Convenzione n°684 avente la finalità di garanOre il rimborso delle spese sanitarie sostenute a seguito di Grande Intervento Chirurgico (Opzione A) o Ricovero in Genere (Opzione B)
Firma RichiedenteFirma Richiedente Data
DICHIARA -‐di avere ricevuto da NOI Mutua, prima dell’adesione copia integrale della documentazione precontraBuale prevista dalla normaOva vigente-‐di volere aderire alla polizza/convenzione n° 684 con l’opzione soBo indicata-‐di aver leBo e di approvare ed acceBare le Condizioni di Assicurazione consegnate unitamente alla presente “Scheda di adesione”;-‐ di essere consapevole che la copertura assicuraOva decorre dalle ore 24 del giorno di conferma da parte dell’’Agenzia Allianz di Genova Est dopo aver ricevuto la presente “Scheda di adesione” e visionato il “QuesOonario anamnesOco” e purchè sia stato versato il relaOvo premio, nei termini previsO dalle Condizioni di Assicurazione;-‐ di essere consapevole delle conseguenze derivanO, ai sensi degli art. 1892 e 1893 del C.C. da eventuali dichiarazioniinesaBe e/o reOcenO.
DICHIARA -‐di avere ricevuto da NOI Mutua, prima dell’adesione copia integrale della documentazione precontraBuale prevista dalla normaOva vigente-‐di volere aderire alla polizza/convenzione n° 684 con l’opzione soBo indicata-‐di aver leBo e di approvare ed acceBare le Condizioni di Assicurazione consegnate unitamente alla presente “Scheda di adesione”;-‐ di essere consapevole che la copertura assicuraOva decorre dalle ore 24 del giorno di conferma da parte dell’’Agenzia Allianz di Genova Est dopo aver ricevuto la presente “Scheda di adesione” e visionato il “QuesOonario anamnesOco” e purchè sia stato versato il relaOvo premio, nei termini previsO dalle Condizioni di Assicurazione;-‐ di essere consapevole delle conseguenze derivanO, ai sensi degli art. 1892 e 1893 del C.C. da eventuali dichiarazioniinesaBe e/o reOcenO.
DICHIARA -‐di avere ricevuto da NOI Mutua, prima dell’adesione copia integrale della documentazione precontraBuale prevista dalla normaOva vigente-‐di volere aderire alla polizza/convenzione n° 684 con l’opzione soBo indicata-‐di aver leBo e di approvare ed acceBare le Condizioni di Assicurazione consegnate unitamente alla presente “Scheda di adesione”;-‐ di essere consapevole che la copertura assicuraOva decorre dalle ore 24 del giorno di conferma da parte dell’’Agenzia Allianz di Genova Est dopo aver ricevuto la presente “Scheda di adesione” e visionato il “QuesOonario anamnesOco” e purchè sia stato versato il relaOvo premio, nei termini previsO dalle Condizioni di Assicurazione;-‐ di essere consapevole delle conseguenze derivanO, ai sensi degli art. 1892 e 1893 del C.C. da eventuali dichiarazioni inesaBe e/o reOcenO.
Firma RichiedenteFirma Richiedente Data
Il SoBoscriBo dichiara di formulare esplicita richiesta di adesione alle soBoindicate Opzioni:Il SoBoscriBo dichiara di formulare esplicita richiesta di adesione alle soBoindicate Opzioni:Il SoBoscriBo dichiara di formulare esplicita richiesta di adesione alle soBoindicate Opzioni:
Opzione “A” -‐ Grandi IntervenO ☐ Opzione “B” -‐ Ricoveri in Genere ☐Opzione “B” -‐ Ricoveri in Genere ☐
Formula “Single” ☐ Formula “Nucleo” ☐Formula “Nucleo” ☐
Mi impegno a versare la quota di adesione compresiva del contributo associaOvo soBoindicato esclusivamente con la seguente modalità:
☐ Bonifico bancario intestato a NOI Mutua -‐ Codice IBAN: IT52W0335901600100000017789 -‐ (Allegare contabile)☐ Assegno non trasferibile con intestazione a: NOI Mutua (Allegare Assegno)
Mi impegno a versare la quota di adesione compresiva del contributo associaOvo soBoindicato esclusivamente con la seguente modalità:
☐ Bonifico bancario intestato a NOI Mutua -‐ Codice IBAN: IT52W0335901600100000017789 -‐ (Allegare contabile)☐ Assegno non trasferibile con intestazione a: NOI Mutua (Allegare Assegno)
Mi impegno a versare la quota di adesione compresiva del contributo associaOvo soBoindicato esclusivamente con la seguente modalità:
☐ Bonifico bancario intestato a NOI Mutua -‐ Codice IBAN: IT52W0335901600100000017789 -‐ (Allegare contabile)☐ Assegno non trasferibile con intestazione a: NOI Mutua (Allegare Assegno)
Totale Versato
La presente domanda di adesione verrà valutata dal primo CdA uOle di NOI Mutua e comprende la qualifica di associato unicamente dal giorno di iscrizione al libro soci di NOI Mutua. Conseguentemente anche i sussidi liberamente scelO dall’associato avranno effeKo da tale data.
La presente domanda di adesione verrà valutata dal primo CdA uOle di NOI Mutua e comprende la qualifica di associato unicamente dal giorno di iscrizione al libro soci di NOI Mutua. Conseguentemente anche i sussidi liberamente scelO dall’associato avranno effeKo da tale data.
La presente domanda di adesione verrà valutata dal primo CdA uOle di NOI Mutua e comprende la qualifica di associato unicamente dal giorno di iscrizione al libro soci di NOI Mutua. Conseguentemente anche i sussidi liberamente scelO dall’associato avranno effeKo da tale data.
Firma RichiedenteFirma Richiedente Data
Io soKoscriKo Sig.ra/re____________________________________________confermo la veridicità delle dichiarazioni rese e provvederò contestualmente a recapitare a NOI Mutua presso la Direzione Generale in via Corsica 19/11 -‐ 16128 Genova la documentazione in originale.Io soKoscriKo Sig.ra/re____________________________________________confermo la veridicità delle dichiarazioni rese e provvederò contestualmente a recapitare a NOI Mutua presso la Direzione Generale in via Corsica 19/11 -‐ 16128 Genova la documentazione in originale.Io soKoscriKo Sig.ra/re____________________________________________confermo la veridicità delle dichiarazioni rese e provvederò contestualmente a recapitare a NOI Mutua presso la Direzione Generale in via Corsica 19/11 -‐ 16128 Genova la documentazione in originale.
FirmaFirma Data
IMPORTI ANNUI PER L’ADESIONE ALLA POLIZZA/CONVENZIONE N°684(Validi per adesioni soKoscriKe dal 31/12/2013 al 30 Aprile 2014)
Ozione “A” -‐ Grandi IntervenO -‐ Formula SingleOzione “A” -‐ Grandi IntervenO -‐ Formula SingleOzione “A” -‐ Grandi IntervenO -‐ Formula Single
Fascia d’età Quota annuale
Fino a 40 anni € 480,00€ 480,00
Da 41 a 60 anni € 630,00€ 630,00
da 61 a 70 anni € 1.000,00€ 1.000,00
Ozione “A” -‐ Grandi IntervenO -‐ Formula NucleoOzione “A” -‐ Grandi IntervenO -‐ Formula NucleoOzione “A” -‐ Grandi IntervenO -‐ Formula Nucleo
Fascia d’età Quota annuale
Fino a 40 anni € 650,00
Da 41 a 60 anni € 950,00€ 950,00
da 61 a 70 anni € 1.600,00€ 1.600,00
Ozione “B” -‐ Ricoveri in Genere -‐ Formula SingleOzione “B” -‐ Ricoveri in Genere -‐ Formula SingleOzione “B” -‐ Ricoveri in Genere -‐ Formula Single
Fascia d’età Quota annuale
Fino a 40 anni € 1.100,00
Da 41 a 60 anni € 1.500,00€ 1.500,00
da 61 a 70 anni € 1.950,00€ 1.950,00
Ozione “B” -‐ Ricoveri in Genere -‐Formula NucleoOzione “B” -‐ Ricoveri in Genere -‐Formula NucleoOzione “B” -‐ Ricoveri in Genere -‐Formula Nucleo
Fascia d’età Quota annuale
Fino a 40 anni € 1.600,00€ 1.600,00
Da 41 a 60 anni € 1.950,00€ 1.950,00
da 61 a 70 anni € 2.600,00€ 2.600,00
Firma RichiedenteFirma Richiedente Data
€ 650,00
€ 1.100,00
Tutela Privacy-Nota informativa ai sensi e per gli effetti dell’art.13 del D.lgs. 196/2003-
1 - Fonte dei datiI dati personali, compresi eventualmente anche quelli sensibili, vengono raccolti da NOI MUTUA, Società di Mutuo Soccorso, o chi per essa, presso l’interessato e gli istituti di cura.
2 - Finalità del trattamento dei datiI dati personali sono trattati, nei limiti dell’autorizzazione generale del Garante n.2/2002, al fine di fornire al Socio le prestazioni mutualistiche di cui ha diritto a seguito del pagamento del contributo annuale, con la massima qualità di servizio. NOI MUTUA s’impegna a trattarli esclusivamente nei limiti strettamente necessari alla gestione del sottostante rapporto mutualistico.
3 - Modalità del trattamento dei datiIl trattamento dei dati consiste nella loro raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, elaborazione, modificazione, selezione, estrazione, raffronto, utilizzo, interconnessione, comunicazione, cancellazione e distruzione, con modalità e procedure informatiche o non.Il trattamento è svolto dal Titolare, dal Responsabile e/o dagli incaricati del trattamento, sempre e solo per il conseguimento delle finalità di cui al punto 2.
4 - Comunicazione dei dati ad altri soggettiI dati potranno essere comunicati ad altri soggetti esclusivamente: • Per le finalità di cui al paragrafo “Finalità del trattamento dei dati” (a mero titolo esemplificativo a : assicuratori, coassicuratori, riassicuratori, agenti, brokers, produttori e altri canali di distribuzione, organismi associativi di settore, medici, laboratori e istituti di cura, periti, consulenti e legali, nonché a società di servizio a cui sia affidata la gestione amministrativa della Società e/o la gestione/liquidazione dei sinistri, società di servizi a cui sia affidata la gestione dell’assistenza, società di servizi informatici, società di controllo della qualità delle prestazioni fornite, ecc.• Per ottemperare ad obblighi di legge (a mero titolo esemplificativo a : ISVAP, CONSAP, COVIP, UIC, AUTORITA’ GIUDIZIARIA ecc.).
5 - Conferimento dei datiIl conferimento dei dati è strettamente necessario ai fini dello svolgimento delle attività di cui al punto 2, e l’eventuale rifiuto a fornire tali dati potrebbe comportare la mancata o parziale esecuzione del contratto o la mancata prosecuzione del rapporto.
6 - Diritti dell’interessatoL’Art.7 del Decreto conferisce agli interessati l’esercizio di specifici diritti. In particolare, quello di ottenere dal Titolare la conferma dell’esistenza o meno di propri dati personali e la loro messa a disposizione in forma intelligibile. L’interessato ha inoltre diritto di ottenere l’aggiornamento, la rettificazione e l’integrazione dei dati, e, in caso di violazione della legge il blocco e la cancellazione degli stessi.
7 - Titolare e Responsabile/i del trattamento dei dati Il Titolare e Responsabile del trattamento dei dati è NOI MUTUA, Società di Mutuo Soccorso, con sede legale in Via Ilva 4/4 – 16128 Genova, telefono: 800933300.
Cognome Nome
Firma Richiedente Data
QUESTIONARIO ANAMNESTICO
Nome e Cognome: M F
Data di nascita: Professione: Peso kg. : Altezza cm.: Il suo peso è diminuito o aumentato nell’ultimo anno ? SI NO Uomo: idoneo al servizio militare SI NO Se NO motivo: Donna: Gravidanze N. : Parti N. : di cui cesarei N. : Aborti N.: Pressione arteriosa abituale: Minima: Massima:
SI NO Fa uso di alcolici ?SI NO Ha mai fatto uso di sostanze Fa uso di tabacco ? stupefacenti ? SI NO
Data Motivo Risultato Accertamenti diagnostici effettuati negli ultimi 5 anni
Elettrocardiogramma Ecocardiogramma Elettroencefalogramma Ecografia Esami del sangue Endoscopia Test HIV Markers epatite Mammografia TAC –RMN Altri __________________________
SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI
NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO _______ ______________ ______________
Anamnesi patologica
A Traumi: SI NO
Sede anatomica colpita e terapia praticata: _______________________________________________________________Data:____ _____ Sede anatomica colpita e terapia praticata:
Data: Sede anatomica colpita e terapia praticata:
Data: Conseguenze / Postumi: SI NO
Data: Ricoveri pregressi anche in regime di Day Hospital (diversi da appendicectomia e adenoidectomia):
SI NO Diagnosi: Data: Diagnosi: Data: Diagnosi: Data: Interventi chirurgici subiti:
Data: Interventi chirurgici subiti:
Data: Protesi applicate (escluse le dentarie):
Data: SI NO B E’ stato sottoposto ad emotrasfusioni e/o terapia a base di emoderivati? In caso positivo indicare: data,
motivo ed esito: _______________________________________________________________________________SI NO
C Ha sofferto o soffre di malattie dell’apparato respiratorio? SI NO
Patologie Data Patologie Data a) Broncopneumopatie croniche � g) Tumori �
b) Broncopneumopatie acute � h) Altre: �
c) Asma bronchiale � ____________________________ d) Enfisema � ____________________________
e) Pleurite � ____________________________ f) Tubercolosi � ____________________________ D Ha sofferto o soffre di malattie dell’apparato cardiocircolatorio? SI NO Patologie Data Patologie Data a) Ipertensione � g) Varici � b) Aritmie � h) Tromboflebiti � c) Cardiopatia ischemica/Infarto � i) Altre: � d) Ictus � _____ ____ e) Vizi valvolari � ____ f) Aneurismi � ____ E Ha sofferto o soffre di malattie dell’apparato digerente? SI NO Patologie Data Patologie Data a) Esofagite � i) Ernie della parete addominale � b) Gastroduodenite � l) Cirrosi epatica � c) Ulcera gastrica � m) Pancreatite � d) Ulcera duodenale � n) Patologie ano-‐rettali � e) Coliti ulcerose � o) Epatite acuta � f) Morbo di Crohn � p) Calcolosi epato-‐biliare � g) Ernia Jatale � q) Tumori � h) Diverticolosi colica � r) Altre: � ____ F Ha sofferto o soffre di malattie del sistema nervoso ed organi di senso?
SI NO Patologie Data Patologie Data a) Cefalea � g) Tumori � b) Emicrania � h) Nevrosi � c) Epilessia � i) Psicosi minori o maggiori (se SI � d) Morbo di Parkinson � specificare la diagnosi) e) Sclerosi multipla � _____________________________ f) Distrofie muscolari/Miastenia � l) Altre: � ____ G Ha sofferto o soffre di malattie del sistema endocrino e/o del metabolismo? SI NO Patologie Data Patologie Data a) Diabete mellito (tipo primo) � e) Patologie della tiroide � b) Diabete mellito (tipo secondo) � f) Gotta � c) Malattie dell’ipofisi � g) Tumori � d) Malattie del surrene � h) Altre: � ____ H Ha sofferto o soffre di malattie del sistema urogenitale? SI NO Patologie Data Patologie Data a) Nefriti / Glomerulonefriti � g) Cisti ovariche � b) Nefrosi � h) Varicocele / Idrocele � c) Calcolosi delle vie urinarie � i) Malattie della prostata � d) Malattie renali � l) Malattie della mammella � e) Prolasso uterino � m) Tumori � f) Miomi, fibromiomi uterini � n) Altre: � I Ha sofferto o soffre di malattie del sangue? SI NO Patologie Data Patologie Data a) Anemie � d) Altre: � b) Emofilia � ____ c) Tumori, leucemie, linfomi � ____
L Ha sofferto o soffre di malattie dell’apparato osteo-‐articolare? SI NO
Patologie Data Patologie Data a) Artrite reumatoide � e) Tumori � b) Artrosi � f) Altre: � c) Scoliosi � ____ d) Ernia del disco � ____ M Ha sofferto o soffre di malattie dell’apparato visivo e/o uditivo? SI NO
Patologie Data Patologie Data a) Vizi di rifrazione (miopia, � f) Otiti � presbiopia, astigmatismo, ecc…) g) Deficit udito � b) Glaucoma � h) Altre: � c) Cataratta � ____ d) Malattie della retina � ____ e) Otosclerosi � ____ N Ha sofferto o soffre di malattie del connettivo?
SI NO Patologie Data Patologie Data
a) Lupus eritematoso sistemico � c) Sclerodermia � b) Poliarterite nodosa � d) Altre: � ____ O Ha sofferto o soffre di malattie della pelle? Se SI quali e quando? SI NO
____________________________________________________________________________________ P Ha sofferto o soffre di altre malattie o disturbi? Se SI quali e quando?
SI NO ____________________________________________________________________________________
Q E’ portatore di malformazioni e/o difetti fisici? A carico di quale apparato? SI NO ____________________________________________________________________________________
R E’ portatore di malattie genetiche o congenite? Se SI quali? SI NO ____________________________________________________________________________________
S Sta attualmente seguendo cure mediche? Quali farmaci assume? E con quale posologia? SI NO ______________________________________________________________ ______
Il sottoscritto, preso atto dell’informativa di cui alla vigente Normativa Privacy, acconsente al trattamento ed alla comunicazione dei suoi dati personali ad opera dei soggetti indicati nella predetta informativa e nei limiti di cui alla stessa. Rimane fermo che tale consenso è condizionato al rispetto delle disposizioni della vigente normativa. Il sottoscritto è inoltre consapevole che le informazioni ed i dati, come sopra richiesti, costituiscono elementi essenziali per la valutazione del rischio da parte dell’Impresa e che dunque l’assoluta veridicità ed esattezza delle risposte date anche se materialmente scritte da altri costituiscono, ai sensi e per gli effetti degli artt. 1892 e 1893 C.C., presupposto fondamentale per la validità ed efficacia del contratto d’assicurazione. L ’Assicurato (o il Suo Rappresentante legale) Data:
Il sottoscritto autorizza, inoltre, l’Impresa ad eventualmente richiedere ai Medici curanti, Ospedali, Cliniche od altri Istituti, copie di certificati, cartelle cliniche e qualsiasi altro documento relativo al suo stato di salute, dispensando ora per allora detti Medici, Ospedali, ecc. da ogni obbligo di riservatezza o di segreto professionale. L ’Assicurato (o il Suo Rappresentante legale) Data:
La presentazione del questionario – debitamente sottoscritto – non impegna alla stipulazione della polizza di assicurazione. Qualora la polizza sia emessa, le dichiarazioni rese nel questionario saranno prese a fondamento del contratto e formeranno parte integrante del medesimo. L ’Assicurato (o il Suo Rappresentante legale) Data:
QUESTIONARIO ANAMNESTICO
Nome e Cognome: M F
Data di nascita: Professione: Peso kg. : Altezza cm.: Il suo peso è diminuito o aumentato nell’ultimo anno ? SI NO Uomo: idoneo al servizio militare SI NO Se NO motivo: Donna: Gravidanze N. : Parti N. : di cui cesarei N. : Aborti N.: Pressione arteriosa abituale: Minima: Massima:
SI NO Fa uso di alcolici ?SI NO Ha mai fatto uso di sostanze Fa uso di tabacco ? stupefacenti ? SI NO
Data Motivo Risultato Accertamenti diagnostici effettuati negli ultimi 5 anni
Elettrocardiogramma Ecocardiogramma Elettroencefalogramma Ecografia Esami del sangue Endoscopia Test HIV Markers epatite Mammografia TAC –RMN Altri __________________________
SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI
NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO _______ ______________ ______________
Anamnesi patologica
A Traumi: SI NO
Sede anatomica colpita e terapia praticata: _______________________________________________________________Data:____ _____ Sede anatomica colpita e terapia praticata:
Data: Sede anatomica colpita e terapia praticata:
Data: Conseguenze / Postumi: SI NO
Data: Ricoveri pregressi anche in regime di Day Hospital (diversi da appendicectomia e adenoidectomia):
SI NO Diagnosi: Data: Diagnosi: Data: Diagnosi: Data: Interventi chirurgici subiti:
Data: Interventi chirurgici subiti:
Data: Protesi applicate (escluse le dentarie):
Data: SI NO B E’ stato sottoposto ad emotrasfusioni e/o terapia a base di emoderivati? In caso positivo indicare: data,
motivo ed esito: _______________________________________________________________________________SI NO
C Ha sofferto o soffre di malattie dell’apparato respiratorio? SI NO
Patologie Data Patologie Data a) Broncopneumopatie croniche � g) Tumori �
b) Broncopneumopatie acute � h) Altre: �
c) Asma bronchiale � ____________________________ d) Enfisema � ____________________________
e) Pleurite � ____________________________ f) Tubercolosi � ____________________________ D Ha sofferto o soffre di malattie dell’apparato cardiocircolatorio? SI NO Patologie Data Patologie Data a) Ipertensione � g) Varici � b) Aritmie � h) Tromboflebiti � c) Cardiopatia ischemica/Infarto � i) Altre: � d) Ictus � _____ ____ e) Vizi valvolari � ____ f) Aneurismi � ____ E Ha sofferto o soffre di malattie dell’apparato digerente? SI NO Patologie Data Patologie Data a) Esofagite � i) Ernie della parete addominale � b) Gastroduodenite � l) Cirrosi epatica � c) Ulcera gastrica � m) Pancreatite � d) Ulcera duodenale � n) Patologie ano-‐rettali � e) Coliti ulcerose � o) Epatite acuta � f) Morbo di Crohn � p) Calcolosi epato-‐biliare � g) Ernia Jatale � q) Tumori � h) Diverticolosi colica � r) Altre: � ____ F Ha sofferto o soffre di malattie del sistema nervoso ed organi di senso?
SI NO Patologie Data Patologie Data a) Cefalea � g) Tumori � b) Emicrania � h) Nevrosi � c) Epilessia � i) Psicosi minori o maggiori (se SI � d) Morbo di Parkinson � specificare la diagnosi) e) Sclerosi multipla � _____________________________ f) Distrofie muscolari/Miastenia � l) Altre: � ____ G Ha sofferto o soffre di malattie del sistema endocrino e/o del metabolismo? SI NO Patologie Data Patologie Data a) Diabete mellito (tipo primo) � e) Patologie della tiroide � b) Diabete mellito (tipo secondo) � f) Gotta � c) Malattie dell’ipofisi � g) Tumori � d) Malattie del surrene � h) Altre: � ____ H Ha sofferto o soffre di malattie del sistema urogenitale? SI NO Patologie Data Patologie Data a) Nefriti / Glomerulonefriti � g) Cisti ovariche � b) Nefrosi � h) Varicocele / Idrocele � c) Calcolosi delle vie urinarie � i) Malattie della prostata � d) Malattie renali � l) Malattie della mammella � e) Prolasso uterino � m) Tumori � f) Miomi, fibromiomi uterini � n) Altre: � I Ha sofferto o soffre di malattie del sangue? SI NO Patologie Data Patologie Data a) Anemie � d) Altre: � b) Emofilia � ____ c) Tumori, leucemie, linfomi � ____
L Ha sofferto o soffre di malattie dell’apparato osteo-‐articolare? SI NO
Patologie Data Patologie Data a) Artrite reumatoide � e) Tumori � b) Artrosi � f) Altre: � c) Scoliosi � ____ d) Ernia del disco � ____ M Ha sofferto o soffre di malattie dell’apparato visivo e/o uditivo? SI NO
Patologie Data Patologie Data a) Vizi di rifrazione (miopia, � f) Otiti � presbiopia, astigmatismo, ecc…) g) Deficit udito � b) Glaucoma � h) Altre: � c) Cataratta � ____ d) Malattie della retina � ____ e) Otosclerosi � ____ N Ha sofferto o soffre di malattie del connettivo?
SI NO Patologie Data Patologie Data
a) Lupus eritematoso sistemico � c) Sclerodermia � b) Poliarterite nodosa � d) Altre: � ____ O Ha sofferto o soffre di malattie della pelle? Se SI quali e quando? SI NO
____________________________________________________________________________________ P Ha sofferto o soffre di altre malattie o disturbi? Se SI quali e quando?
SI NO ____________________________________________________________________________________
Q E’ portatore di malformazioni e/o difetti fisici? A carico di quale apparato? SI NO ____________________________________________________________________________________
R E’ portatore di malattie genetiche o congenite? Se SI quali? SI NO ____________________________________________________________________________________
S Sta attualmente seguendo cure mediche? Quali farmaci assume? E con quale posologia? SI NO ______________________________________________________________ ______
Il sottoscritto, preso atto dell’informativa di cui alla vigente Normativa Privacy, acconsente al trattamento ed alla comunicazione dei suoi dati personali ad opera dei soggetti indicati nella predetta informativa e nei limiti di cui alla stessa. Rimane fermo che tale consenso è condizionato al rispetto delle disposizioni della vigente normativa. Il sottoscritto è inoltre consapevole che le informazioni ed i dati, come sopra richiesti, costituiscono elementi essenziali per la valutazione del rischio da parte dell’Impresa e che dunque l’assoluta veridicità ed esattezza delle risposte date anche se materialmente scritte da altri costituiscono, ai sensi e per gli effetti degli artt. 1892 e 1893 C.C., presupposto fondamentale per la validità ed efficacia del contratto d’assicurazione. L ’Assicurato (o il Suo Rappresentante legale) Data:
Il sottoscritto autorizza, inoltre, l’Impresa ad eventualmente richiedere ai Medici curanti, Ospedali, Cliniche od altri Istituti, copie di certificati, cartelle cliniche e qualsiasi altro documento relativo al suo stato di salute, dispensando ora per allora detti Medici, Ospedali, ecc. da ogni obbligo di riservatezza o di segreto professionale. L ’Assicurato (o il Suo Rappresentante legale) Data:
La presentazione del questionario – debitamente sottoscritto – non impegna alla stipulazione della polizza di assicurazione. Qualora la polizza sia emessa, le dichiarazioni rese nel questionario saranno prese a fondamento del contratto e formeranno parte integrante del medesimo. L ’Assicurato (o il Suo Rappresentante legale) Data:
QUESTIONARIO ANAMNESTICO
Nome e Cognome: M F
Data di nascita: Professione: Peso kg. : Altezza cm.: Il suo peso è diminuito o aumentato nell’ultimo anno ? SI NO Uomo: idoneo al servizio militare SI NO Se NO motivo: Donna: Gravidanze N. : Parti N. : di cui cesarei N. : Aborti N.: Pressione arteriosa abituale: Minima: Massima:
SI NO Fa uso di alcolici ?SI NO Ha mai fatto uso di sostanze Fa uso di tabacco ? stupefacenti ? SI NO
Data Motivo Risultato Accertamenti diagnostici effettuati negli ultimi 5 anni
Elettrocardiogramma Ecocardiogramma Elettroencefalogramma Ecografia Esami del sangue Endoscopia Test HIV Markers epatite Mammografia TAC –RMN Altri __________________________
SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI
NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO _______ ______________ ______________
Anamnesi patologica
A Traumi: SI NO
Sede anatomica colpita e terapia praticata: _______________________________________________________________Data:____ _____ Sede anatomica colpita e terapia praticata:
Data: Sede anatomica colpita e terapia praticata:
Data: Conseguenze / Postumi: SI NO
Data: Ricoveri pregressi anche in regime di Day Hospital (diversi da appendicectomia e adenoidectomia):
SI NO Diagnosi: Data: Diagnosi: Data: Diagnosi: Data: Interventi chirurgici subiti:
Data: Interventi chirurgici subiti:
Data: Protesi applicate (escluse le dentarie):
Data: SI NO B E’ stato sottoposto ad emotrasfusioni e/o terapia a base di emoderivati? In caso positivo indicare: data,
motivo ed esito: _______________________________________________________________________________SI NO
C Ha sofferto o soffre di malattie dell’apparato respiratorio? SI NO
Patologie Data Patologie Data a) Broncopneumopatie croniche � g) Tumori �
b) Broncopneumopatie acute � h) Altre: �
c) Asma bronchiale � ____________________________ d) Enfisema � ____________________________
e) Pleurite � ____________________________ f) Tubercolosi � ____________________________ D Ha sofferto o soffre di malattie dell’apparato cardiocircolatorio? SI NO Patologie Data Patologie Data a) Ipertensione � g) Varici � b) Aritmie � h) Tromboflebiti � c) Cardiopatia ischemica/Infarto � i) Altre: � d) Ictus � _____ ____ e) Vizi valvolari � ____ f) Aneurismi � ____ E Ha sofferto o soffre di malattie dell’apparato digerente? SI NO Patologie Data Patologie Data a) Esofagite � i) Ernie della parete addominale � b) Gastroduodenite � l) Cirrosi epatica � c) Ulcera gastrica � m) Pancreatite � d) Ulcera duodenale � n) Patologie ano-‐rettali � e) Coliti ulcerose � o) Epatite acuta � f) Morbo di Crohn � p) Calcolosi epato-‐biliare � g) Ernia Jatale � q) Tumori � h) Diverticolosi colica � r) Altre: � ____ F Ha sofferto o soffre di malattie del sistema nervoso ed organi di senso?
SI NO Patologie Data Patologie Data a) Cefalea � g) Tumori � b) Emicrania � h) Nevrosi � c) Epilessia � i) Psicosi minori o maggiori (se SI � d) Morbo di Parkinson � specificare la diagnosi) e) Sclerosi multipla � _____________________________ f) Distrofie muscolari/Miastenia � l) Altre: � ____ G Ha sofferto o soffre di malattie del sistema endocrino e/o del metabolismo? SI NO Patologie Data Patologie Data a) Diabete mellito (tipo primo) � e) Patologie della tiroide � b) Diabete mellito (tipo secondo) � f) Gotta � c) Malattie dell’ipofisi � g) Tumori � d) Malattie del surrene � h) Altre: � ____ H Ha sofferto o soffre di malattie del sistema urogenitale? SI NO Patologie Data Patologie Data a) Nefriti / Glomerulonefriti � g) Cisti ovariche � b) Nefrosi � h) Varicocele / Idrocele � c) Calcolosi delle vie urinarie � i) Malattie della prostata � d) Malattie renali � l) Malattie della mammella � e) Prolasso uterino � m) Tumori � f) Miomi, fibromiomi uterini � n) Altre: � I Ha sofferto o soffre di malattie del sangue? SI NO Patologie Data Patologie Data a) Anemie � d) Altre: � b) Emofilia � ____ c) Tumori, leucemie, linfomi � ____
L Ha sofferto o soffre di malattie dell’apparato osteo-‐articolare? SI NO
Patologie Data Patologie Data a) Artrite reumatoide � e) Tumori � b) Artrosi � f) Altre: � c) Scoliosi � ____ d) Ernia del disco � ____ M Ha sofferto o soffre di malattie dell’apparato visivo e/o uditivo? SI NO
Patologie Data Patologie Data a) Vizi di rifrazione (miopia, � f) Otiti � presbiopia, astigmatismo, ecc…) g) Deficit udito � b) Glaucoma � h) Altre: � c) Cataratta � ____ d) Malattie della retina � ____ e) Otosclerosi � ____ N Ha sofferto o soffre di malattie del connettivo?
SI NO Patologie Data Patologie Data
a) Lupus eritematoso sistemico � c) Sclerodermia � b) Poliarterite nodosa � d) Altre: � ____ O Ha sofferto o soffre di malattie della pelle? Se SI quali e quando? SI NO
____________________________________________________________________________________ P Ha sofferto o soffre di altre malattie o disturbi? Se SI quali e quando?
SI NO ____________________________________________________________________________________
Q E’ portatore di malformazioni e/o difetti fisici? A carico di quale apparato? SI NO ____________________________________________________________________________________
R E’ portatore di malattie genetiche o congenite? Se SI quali? SI NO ____________________________________________________________________________________
S Sta attualmente seguendo cure mediche? Quali farmaci assume? E con quale posologia? SI NO ______________________________________________________________ ______
Il sottoscritto, preso atto dell’informativa di cui alla vigente Normativa Privacy, acconsente al trattamento ed alla comunicazione dei suoi dati personali ad opera dei soggetti indicati nella predetta informativa e nei limiti di cui alla stessa. Rimane fermo che tale consenso è condizionato al rispetto delle disposizioni della vigente normativa. Il sottoscritto è inoltre consapevole che le informazioni ed i dati, come sopra richiesti, costituiscono elementi essenziali per la valutazione del rischio da parte dell’Impresa e che dunque l’assoluta veridicità ed esattezza delle risposte date anche se materialmente scritte da altri costituiscono, ai sensi e per gli effetti degli artt. 1892 e 1893 C.C., presupposto fondamentale per la validità ed efficacia del contratto d’assicurazione. L ’Assicurato (o il Suo Rappresentante legale) Data:
Il sottoscritto autorizza, inoltre, l’Impresa ad eventualmente richiedere ai Medici curanti, Ospedali, Cliniche od altri Istituti, copie di certificati, cartelle cliniche e qualsiasi altro documento relativo al suo stato di salute, dispensando ora per allora detti Medici, Ospedali, ecc. da ogni obbligo di riservatezza o di segreto professionale. L ’Assicurato (o il Suo Rappresentante legale) Data:
La presentazione del questionario – debitamente sottoscritto – non impegna alla stipulazione della polizza di assicurazione. Qualora la polizza sia emessa, le dichiarazioni rese nel questionario saranno prese a fondamento del contratto e formeranno parte integrante del medesimo. L ’Assicurato (o il Suo Rappresentante legale) Data:
QUESTIONARIO ANAMNESTICO
Nome e Cognome: M F
Data di nascita: Professione: Peso kg. : Altezza cm.: Il suo peso è diminuito o aumentato nell’ultimo anno ? SI NO Uomo: idoneo al servizio militare SI NO Se NO motivo: Donna: Gravidanze N. : Parti N. : di cui cesarei N. : Aborti N.: Pressione arteriosa abituale: Minima: Massima:
SI NO Fa uso di alcolici ?SI NO Ha mai fatto uso di sostanze Fa uso di tabacco ? stupefacenti ? SI NO
Data Motivo Risultato Accertamenti diagnostici effettuati negli ultimi 5 anni
Elettrocardiogramma Ecocardiogramma Elettroencefalogramma Ecografia Esami del sangue Endoscopia Test HIV Markers epatite Mammografia TAC –RMN Altri __________________________
SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI
NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO _______ ______________ ______________
Anamnesi patologica
A Traumi: SI NO
Sede anatomica colpita e terapia praticata: _______________________________________________________________Data:____ _____ Sede anatomica colpita e terapia praticata:
Data: Sede anatomica colpita e terapia praticata:
Data: Conseguenze / Postumi: SI NO
Data: Ricoveri pregressi anche in regime di Day Hospital (diversi da appendicectomia e adenoidectomia):
SI NO Diagnosi: Data: Diagnosi: Data: Diagnosi: Data: Interventi chirurgici subiti:
Data: Interventi chirurgici subiti:
Data: Protesi applicate (escluse le dentarie):
Data: SI NO B E’ stato sottoposto ad emotrasfusioni e/o terapia a base di emoderivati? In caso positivo indicare: data,
motivo ed esito: _______________________________________________________________________________SI NO
C Ha sofferto o soffre di malattie dell’apparato respiratorio? SI NO
Patologie Data Patologie Data a) Broncopneumopatie croniche � g) Tumori �
b) Broncopneumopatie acute � h) Altre: �
c) Asma bronchiale � ____________________________ d) Enfisema � ____________________________
e) Pleurite � ____________________________ f) Tubercolosi � ____________________________ D Ha sofferto o soffre di malattie dell’apparato cardiocircolatorio? SI NO Patologie Data Patologie Data a) Ipertensione � g) Varici � b) Aritmie � h) Tromboflebiti � c) Cardiopatia ischemica/Infarto � i) Altre: � d) Ictus � _____ ____ e) Vizi valvolari � ____ f) Aneurismi � ____ E Ha sofferto o soffre di malattie dell’apparato digerente? SI NO Patologie Data Patologie Data a) Esofagite � i) Ernie della parete addominale � b) Gastroduodenite � l) Cirrosi epatica � c) Ulcera gastrica � m) Pancreatite � d) Ulcera duodenale � n) Patologie ano-‐rettali � e) Coliti ulcerose � o) Epatite acuta � f) Morbo di Crohn � p) Calcolosi epato-‐biliare � g) Ernia Jatale � q) Tumori � h) Diverticolosi colica � r) Altre: � ____ F Ha sofferto o soffre di malattie del sistema nervoso ed organi di senso?
SI NO Patologie Data Patologie Data a) Cefalea � g) Tumori � b) Emicrania � h) Nevrosi � c) Epilessia � i) Psicosi minori o maggiori (se SI � d) Morbo di Parkinson � specificare la diagnosi) e) Sclerosi multipla � _____________________________ f) Distrofie muscolari/Miastenia � l) Altre: � ____ G Ha sofferto o soffre di malattie del sistema endocrino e/o del metabolismo? SI NO Patologie Data Patologie Data a) Diabete mellito (tipo primo) � e) Patologie della tiroide � b) Diabete mellito (tipo secondo) � f) Gotta � c) Malattie dell’ipofisi � g) Tumori � d) Malattie del surrene � h) Altre: � ____ H Ha sofferto o soffre di malattie del sistema urogenitale? SI NO Patologie Data Patologie Data a) Nefriti / Glomerulonefriti � g) Cisti ovariche � b) Nefrosi � h) Varicocele / Idrocele � c) Calcolosi delle vie urinarie � i) Malattie della prostata � d) Malattie renali � l) Malattie della mammella � e) Prolasso uterino � m) Tumori � f) Miomi, fibromiomi uterini � n) Altre: � I Ha sofferto o soffre di malattie del sangue? SI NO Patologie Data Patologie Data a) Anemie � d) Altre: � b) Emofilia � ____ c) Tumori, leucemie, linfomi � ____
L Ha sofferto o soffre di malattie dell’apparato osteo-‐articolare? SI NO
Patologie Data Patologie Data a) Artrite reumatoide � e) Tumori � b) Artrosi � f) Altre: � c) Scoliosi � ____ d) Ernia del disco � ____ M Ha sofferto o soffre di malattie dell’apparato visivo e/o uditivo? SI NO
Patologie Data Patologie Data a) Vizi di rifrazione (miopia, � f) Otiti � presbiopia, astigmatismo, ecc…) g) Deficit udito � b) Glaucoma � h) Altre: � c) Cataratta � ____ d) Malattie della retina � ____ e) Otosclerosi � ____ N Ha sofferto o soffre di malattie del connettivo?
SI NO Patologie Data Patologie Data
a) Lupus eritematoso sistemico � c) Sclerodermia � b) Poliarterite nodosa � d) Altre: � ____ O Ha sofferto o soffre di malattie della pelle? Se SI quali e quando? SI NO
____________________________________________________________________________________ P Ha sofferto o soffre di altre malattie o disturbi? Se SI quali e quando?
SI NO ____________________________________________________________________________________
Q E’ portatore di malformazioni e/o difetti fisici? A carico di quale apparato? SI NO ____________________________________________________________________________________
R E’ portatore di malattie genetiche o congenite? Se SI quali? SI NO ____________________________________________________________________________________
S Sta attualmente seguendo cure mediche? Quali farmaci assume? E con quale posologia? SI NO ______________________________________________________________ ______
Il sottoscritto, preso atto dell’informativa di cui alla vigente Normativa Privacy, acconsente al trattamento ed alla comunicazione dei suoi dati personali ad opera dei soggetti indicati nella predetta informativa e nei limiti di cui alla stessa. Rimane fermo che tale consenso è condizionato al rispetto delle disposizioni della vigente normativa. Il sottoscritto è inoltre consapevole che le informazioni ed i dati, come sopra richiesti, costituiscono elementi essenziali per la valutazione del rischio da parte dell’Impresa e che dunque l’assoluta veridicità ed esattezza delle risposte date anche se materialmente scritte da altri costituiscono, ai sensi e per gli effetti degli artt. 1892 e 1893 C.C., presupposto fondamentale per la validità ed efficacia del contratto d’assicurazione. L ’Assicurato (o il Suo Rappresentante legale) Data:
Il sottoscritto autorizza, inoltre, l’Impresa ad eventualmente richiedere ai Medici curanti, Ospedali, Cliniche od altri Istituti, copie di certificati, cartelle cliniche e qualsiasi altro documento relativo al suo stato di salute, dispensando ora per allora detti Medici, Ospedali, ecc. da ogni obbligo di riservatezza o di segreto professionale. L ’Assicurato (o il Suo Rappresentante legale) Data:
La presentazione del questionario – debitamente sottoscritto – non impegna alla stipulazione della polizza di assicurazione. Qualora la polizza sia emessa, le dichiarazioni rese nel questionario saranno prese a fondamento del contratto e formeranno parte integrante del medesimo. L ’Assicurato (o il Suo Rappresentante legale) Data:
