SCHEDA ANAMNESI ON-LINE a cura del Dott. RASPA ALESSANDRO(Personal trainer, small group trainer e nutritional consultant)

Dati anagraficiNome

Cognome

Data di nascita

Anamnesi generaleLavoro:molto faticosofaticosoPoco faticoso

Stile di vitaattivoMediamente attivosedentario

Disp. e Frequenza allenamento:Max 3/5 volte a sett.Max 2/3 volte a sett.Max 1 volta a sett.

MotivazioneAlta MediaBassa

AutostimaAlta MediaBassa

Anamnesi sportivePraticante/livelloprofessionistaagonistaamatorialeNon faccio sport

Quante ore/settimana+ di 12h a sett.+ di 6 h a sett.+ di 3 h a sett.

Tempo di inattivitDa Sempre+ di 2 anniDa + 6 mesiDa qualche sett.

Anamnesi clinicaPatologie:

Uso di farmaci:

Lesioni:

Fumatore (frequenza e quantit)MaiMeno di 5Da 6 a 20 o +

Alcolici/superalcolici (quando e dove)MaiPi di 3gg/settTutti i giorni

Altro:

Anamnesi AlimentareN. pasti/giorno e orario:

Diete attuali e remote (commento):

Parere sullattuale stile alimentare:

Intolleranze alimentari:

Allergie:

Integratori alimentari:

Uso del diario di bordo alimentare:

Anamnesi Morfologica e BiotipoPeso (Kg)Altezza totale(cm)Altezza busto(cm)

Obiettivo cliente

Giorno e orario preferenziale del monitoraggio e del motivational coaching on-line

NOTE: -inserire un commento scritto nei campi vuoti, -inserire una X o un valore numericonei spazi pre-compilati Esempio pratico:Stile di vitaattivoMediamente attivo Xsedentario

Obiettivo cliente

Dimagrimento zona fianchi e glutei

Anamnesi Morfologica e BiotipoPeso (Kg) 75Altezza totale(cm)170Altezza busto(cm) 80