SCELTA DEL SCELTA DEL

DISPOSITIVODISPOSITIVO

Sergio De Nardi

LESIONI DA DECUBITO

I costi a carico del sistema sanitario, principalmente attribuibili a pazienti con ulcere da pressione, curati in regime di ricovero per un periodo di tempo

Una delle sfide più impegnative che gli operatori sanitari si ritrovano costantemente ad affrontare è la prevenzione di una delle ricorrenti e più temute conseguenze dell’invecchiamento e dell’allettamento ospedaliero

ulcere da pressione, curati in regime di ricovero per un periodo di tempo mediamente triplo rispetto alla norma, potrebbero essere abbattuti, o, quanto meno, ridotti. Risulta pertanto ovvio implementare e adottare strategie di prevenzione che riducano la spesa sanitaria, altrimenti in costante aumento.

•“Appropriati” presidi antidecubito • “Appropriata” mobilizzazione • “Appropriati” presidi assorbenti • “Appropriata” cura dell’igiene

INVESTIAMO IN:

• “Appropriata” cura dell’igiene• “Appropriate” medicazioni • “Appropriata” nutrizione • “Appropriata” gestione del dolore

Per:

La qualità della vita

Abbiamo creato:

�Protocolli�Scale di valutazione del rischio�Scale di valutazione della lesione�Scale di valutazione della lesione�Scale di valutazione risultati�Algoritmi per la prevenzione

LA PREVENZIONE DELLELESIONI DA DECUBITO

VALUTAZIONE DEL RISCHIO CON NOTRON O BRADEN

SI

EDUCAZIONE E ISTRUZIONEPREVENTIVE A PARENTI E

AL PAZIENTE

INDIVIDUI COSTRETTI A LETTO

SI

NO

VALUTAZIONE PERIODICA

NO

DEFICIT DI MOBILITA’ INC. URINARIA DEFICIT NUTRIZIONALE

• RIPOSIZIONAMENTO PERIODICO• POSTURE CORRETTE• AUSILII ANTIDECUBITO

• PRECOCE TRATTAMENTO DELLA CUTE•PRESIDI PER L’INCONTINENZA• CORREZIONE DEFITI NUTRIZIONALE

SI

SISI SI

NO NO

Il tutto per:Ma anche perchè

ACCESSI VASCOLARI

Reactive: Accesso venosocentrale dopo esaurimento del patrimonio periferico da eccessivouso di aghi cannula

Proactive: Completa terapia infusionale attraverso un unico dispositivo vascolare

LINEE GUIDA CDC

Usare Midline o PICC quando la durata della terapia endovenosa sarà con ogni probabilità superiore a 6 giorni. IBprobabilità superiore a 6 giorni. IB

Modello decisionale

FattoriFattori legatilegati allaalla terapiaterapia

�� TipoTipo didi trattamentotrattamento�� TipoTipo didi farmacofarmaco

�� FlussoFlusso / / velocitàvelocità�� FlussoFlusso / / velocitàvelocità

�� LunghezzaLunghezza eded intervallointervallo tratra ii trattamentitrattamenti

�� SomministrazioniSomministrazioni contemporaneecontemporanee e/o e/o farmacifarmaciincompatibiliincompatibili

Linee guida dell’INFUSION NURSES SOCIETY (2011)

raccomandano la somministrazione per via venosa periferica (es. ago cannula o Midline) solo di farmaci con PH tra 5 e 9

farmaci con PH >9 e

pH

Il pH sanguigno è compreso tra 7.35 e 7.45

Le soluzioni endovenose in commercio variano tra 4.0 e 8.0

I farmaci e.v. possono avere un range ancora più ampio

Osmolarità� Isotonico

� I componenti della soluzione sono in equilibrio○ 250-350 mEq/Litro○ Sangue 280-295 mEq/Litro

� Ipotonico� I componenti della soluzione non sono in equilibrio� I componenti della soluzione non sono in equilibrio○ < 250 mEq/Litro

� Ipertonico� I componenti della soluzione non sono in equilibrio○ > 350 mEq/Litro

� Somministrazione di soluzioni con osmolarità > a 800 mOsm/l, soprattutto se per lunghi periodi, tramite accesso venoso centrale

� Le ultime linee guida dell’ INS (Infusion Nurses Society) revisionata nel 2016 danno come limite di osmolarità per i farmaci infusi in vena periferica 800 mOsm/lmOsm/l

� Le società nazionali ed internazionali attive nel campo della nutrizione parenterale (SINPE, ESPEN…) consigliano, limitatamente alle soluzioni per nutrizione parenterale un limite di circa 750-850 mOsm/l.

Soluzioni e osmolarità

SoluzioneSoluzione ConcentrazioneConcentrazione mOsm/lmOsm/l PhPh

parentaminparentamin Aminoacidi al 10%Aminoacidi al 10% 950950 6.06.0

MannitoloMannitolo 20%20% 10981098 4.5 4.5 –– 7.07.0

Glucosio Glucosio 10%10% 555555 3,5 3,5 –– 6,56,5Glucosio Glucosio 10%10% 555555 3,5 3,5 –– 6,56,5

GliceroloGlicerolo 10%10% 13941394 5.0 5.0 -- 7.07.0

Na BicarbonatoNa Bicarbonato 5%5% 11901190 7.0 7.0 –– 8.58.5

NaClNaCl--idrossietilam.idrossietilam. 7,5%7,5% 24642464 3.5 3.5 -- 6.06.0

FruttosioFruttosio 10%10% 555555 3,5 3,5 –– 5,55,5

Soluzione: emodiluizione

� Grandi quantità di sangue consentonoriduzione dei danni.riduzione dei danni.

� Vasi venosi grandi consentono flussi elevati e emodiluizione ottimale delle infusioni

Diametro dei vasi e loro flussi

Vessel Diameter Flow Rates

Digital/ Metacarpal veins 2.5 mm ≈ 10 ml/min

Forearm Cephalic / Basilic veins

6 mm ≈ 20 - 40 ml/min

Basilic upper arm vein 8 mm ≈ 90 - 150 ml/min

Axillary vein 16 mm ≈ 150 - 350 ml/min

Subclavian/Innominate vein 19 mm ≈ 350 - 1500 ml/min

SVC 20 mm ≈ 2000 ml/min

Farmaci con danno tissutale

� Ci sono farmaci che nonostante pH e Osm neutro possono creare danni anche in assenza di stravaso.

� Si possono suddividere in:IRRITANTIESFOLIANTI

VESCICANTI

Modello decisionale

Fattori legati al pazienteFattori legati al paziente••AnatomiaAnatomia••Patologie concomitanti (stato Patologie concomitanti (stato coagulativo, infezioni ecc.)coagulativo, infezioni ecc.)••Accettazione da parte del pazienteAccettazione da parte del paziente••Accettazione da parte del pazienteAccettazione da parte del paziente••Stile di vitaStile di vita••Fobia per gli aghiFobia per gli aghi••Grado di immunodepressioneGrado di immunodepressione

Modello decisionaleFattori legati al DeviceFattori legati al Device

•• Minori complicanzeMinori complicanze•• Nursing richiestoNursing richiesto•• Preferenza degli Preferenza degli

InfermieriInfermieriInfermieriInfermieri•• Costi totaliCosti totali•• Esperienza del centro Esperienza del centro

con i vari devicescon i vari devices•• Servizio del fornitoreServizio del fornitore

“Nuova” necessità

Resistenza alle pompe mezzo di contrastroResistenza alle pompe mezzo di contrastro

Alti flussi

Resistenza alla pressione

�� Resistenza del silicone: circa 40Resistenza del silicone: circa 40--60 60 psipsi�� Resistenza del poliuretano: circa 140 Resistenza del poliuretano: circa 140 psipsi�� RISCHIO DI ROTTURA !!RISCHIO DI ROTTURA !!�� N.B. Attenzione anche ai N.B. Attenzione anche ai port: port: rischio di rottura + rischio di rottura +

2626

�� N.B. Attenzione anche ai N.B. Attenzione anche ai port: port: rischio di rottura + rischio di rottura + rischio di deconnessione catetererischio di deconnessione catetere--reservoirreservoir

�� Pressione esercitata mediante una siringa Pressione esercitata mediante una siringa da 1 ml (da 1 ml (‘‘siringa da insulinasiringa da insulina’’): fino a 200 ): fino a 200 psipsi

�� Pompe di infusione per TAC possono Pompe di infusione per TAC possono arrivare a 300 psiarrivare a 300 psi

Quando utilizzare un dispositivo

Power Injection

I dispositivi power injection sono indicati I dispositivi power injection sono indicati nei pazienti che:nei pazienti che:��Eseguono diverse stadiazioni tac Eseguono diverse stadiazioni tac durante il percorso terapeuticodurante il percorso terapeuticodurante il percorso terapeuticodurante il percorso terapeutico��Devono eseguire protocolli terapeutici Devono eseguire protocolli terapeutici ad alti flussiad alti flussi

Quali dispositivi presenti sul

mercato

POWERPORTPOWERPORT POWERPICCPOWERPICC

POWER GLIDE Midline

Alcuni esempi di scelta proattiva

Pazienti oncologici:

due scuole di pensiero

1° posiziono accesso che mi permetta la gestione del paziente fino alla fine

2° posiziono l’accesso meno invasivo e poi si valuterà

1° scuola di pensieroImpianto un dispositivo che mi permetta di completare tutto il periodo

terapeutico che sarà di anni Port

Visto che rimarrà a lungo voglio poterlo usare per tutti esami diagnosticiVisto che rimarrà a lungo voglio poterlo usare per tutti esami diagnosticiPower Port

Voglio anche che sia di facile gestione e biocompatibile con tutti i farmaciPower Port con groshong

2° scuola di pensiero

Impianto un dispositivo per completare il il protocollo terapeutico che sarà di mesi o poco superiore all’anno

PICCIn poliuretano o silicone punta aperta o chiusa Pow er o no

Se/quando Ricaduta

Impianterò o un altro picc o tunnellizzato esterno o port in base alle vene, alle prospettive di vita, al tipo terapie, ecc..

medicina

Paziente con terapia venosa più lunga di 6gg

Con ph e osmolarità compatibili con vena periferica:periferica:

Midline punta aperta (power se TAC)

Se il paziente continua terapia a domicilioMidline punta chiusa (più facile gestione anche da care

giver non esperto)

chirurgia

Paziente con post intervento con emotrasfusioni e vari giorni di infusione:

Midline power (alti flussi anche per Midline power (alti flussi anche per intervento)

PICC power ( se terapie non compatibili con periferiche)

VALUTAZIONI NON SANITARIE

Tempo di posizionamento accesso venoso periferico “difficile”

15/20 minuti operatore 15/20 minuti operatore

Generalmente due operatori

40% degli infortuni in ambito sanitario sono a rischio biologico

Il 75% di questi infortuni sono da taglienti

VALUTAZIONI NON SANITARIE

Il 75% di questi infortuni sono da taglientiaghi , bisturi, ecc..

Procedure più a rischio:prelievi

posizionamento aghi cannula,terapia endovenosa

Iniziamo a pensarci

Grazie e: