Diapositiva 1

Complementi di Medicina e Chirurgia generale11/04/2013Barcellona DorisDip. Scienze Mediche InternisticheAOU Cagliaribarcellona@medicina.unica.itCardiopatia ischemicaLe malattie cardio-vascolari rappresentano una delle principali cause di morte nei Paesi industrializzati. Il termine cardiopatia ischemica indica un insieme di sintomi, a diversa eziologia, il cui denominatore comune un apporto di ossigeno al miocardio che non ne soddisfa le esigenze. Tratteremo in particolare l angina pectoris e l infarto acuto del miocardio.

Incidenza dellinfarto del miocardio1999-2008155/100.000202/100.000- 24%- 62%N Engl J Med 2010; 362: 23Lincidenza dellinfarto del miocardio stata recentemente rivalutata in questo studio pubblicato lo scorso anno sul New England Journal of Medicine.Dal 1999 al 2008 sono stati registrati poco pi di 46.000 pazienti ricoverati per un infarto acuto del miocardio. Complessivamente considerato (MI), lincidenza dellinfarto si ridotta del 24%. In particolare maggiore la riduzione di quel tipo di infarto del miocardio che si manifesta con alterazione allelettrocardiogramma (ECG) (STEMI), rispetto allinfarto che invece si manifesta senza alterazioni ECG (Non-STEMI).

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Mortalit a 30 giorni dallevento acutoN Engl J Med 2010; 362: 23Parallelamente alla riduzione dellinfarto del miocardio si avuta negli stessi anni anche una riduzione della mortalit.La riduzione della mortalit per infarto del miocardio sicuramente dovuta al miglioramento del controllo di alcuni fattori di rischio quali il fumo di sigaretta, i valori della pressione arteriosa e i livelli di colesterolo nel sangue. A ci ha inoltre contribuito la maggiore sensibilit di alcuni test diagnostici e lutilizzo sempre pi frequente di farmaci cardioprotettivi come per esempio laspirina per ridurre laggregazione piastrinica e le statine per ridurre i livelli di colesterolo.3

Frequenza IMA e ore del giorno

Max

Min

ridottaUna cosa un po particolare il fatto che la frequenza dellinfarto varia a seconda delle ore della giornata. E infatti molto pi frequente nelle prime ore del mattino ed pi raro invece nelle ore pomeridiane o serali. Le cause dellandamento circadiano di questa patologia non sono ancora note ma la maggiore frequenza di infarto del miocardio al mattino sembrerebbe essere legata in maniera inversamente proporzionale allandamento circadiano della fibrinolisi. La fibrinolisi quel sistema la cui attivit controbilancia quella della coagulazione plasmatica al fine di far si che tutta la fibrina che si deposita nei vasi venga rimossa per garantire lintegrit del flusso sanguigno.Diversi studi della letteratura hanno dimostrato che lattivit della fibrinolisi ridotta al mattino ed maggiore nelle ore successive della giornata. Da cui probabilmente la maggiore incidenza di infarto proprio quando meno fibrina viene rimossa dai vasi.

Aterosclerosifumoipercolesterolemia

ipertensione arteriosasedentariet

diabete

obesit

La causa pi frequente di cardiopatia ischemica sicuramente laterosclerosi severa delle coronarie cui si sovrappone unostruzione trombotica. Le cause pi studiate di aterosclerosi sono il fumo di sigaretta, la sedentariet, lipertensione arteriosa, il diabete, lipercolesterolemia e lobesit. Il fumo di sigaretta, la sedentariet e lobesit sono dei fattori di rischio per aterosclerosi e quindi per cardiopatia ischemica che possono essere modificati, addirittura eliminati, convincendo il paziente a modificare il proprio stile di vita, abolendo il fumo, svolgendo unattivit fisica quotidiana e seguendo una dieta ben bilanciata.Il miglioramento dello stile di vita daltro canto porta ad un netto miglioramento della malattia diabetica, dellipertensione arteriosa e dellipercolesterolemia che per altro possono essere corrette anche con la prescrizione di opportune terapie. Lunico fattore non modificabile let che pu determinare un progressivo peggioramento dellaterosclerosi.

Vediamo adesso brevemente che cosa si intende per aterosclerosi.E un processo patologico che interessa i vasi arteriosi. Nella diapositiva sono rappresentati i classici componenti della lesione aterosclerotica: i macrofagi, le foam cells, i depositi di colesterolo.

LDLInteriorizzazione delle LDL ossidate nello spazio sub-endotelialeIl primo step rappresentato dalla ossidazione delle LDL che vengono interiorizzate nello spazio sub-endoteliale. Le LDL rappresentano il cosiddetto colesterolo cattivo, cio la quota di colesterolo che favorisce la progressione dellaterosclerosi danneggiando lendotelio arterioso.

Alla interiorizzazione delle LDL ossidate fa seguito la migrazione dei monociti che, dal sangue, vengono attratti allinterno della parete del vaso dove aderiscono allendotelio iniziando la formazione della placca aterosclerotica.

Fagocitosi LDLFoam cellsSi ha quindi il processo di fagocitosi delle LDL ossidate da parte dei monociti che in questo modo si trasformano in foam cells.

Stria lipidicaPrima lesione definita di aterosclerosi

Fattori mitogeniMonocitiCellule endotelialiplaccac. muscolari lisceSi forma in questo modo la stria lipidica che rappresenta la prima lesione aterosclerotica definita. Le strie lipidiche sono le lesioni aterosclerotiche pi comuni ed ubiquitarie, sono molto comuni anche in giovane et, a volte sono presenti gi alla nascita in alcuni bambini. Lulteriore progressione della lesione porta alla formazione della placca aterosclerotica con partecipazione delle cellule muscolari lisce che vengono stimolate alla proliferazione da parte dei fattori mitogeni prodotti sia dai monociti che dalle cellule endoteliali.

In questa diapositiva possibile osservare una placca aterosclerotica dellaorta su endotelio sano.

Le lesioni aterosclerotiche possono colpire anche le coronarie, le arterie che provvedono ad irrorare il cuore, come possibile vedere nella diapositiva.Nel riquadro superiore possibile osservare un lume coronarico assolutamente normale e, nel riquadro inferiore, un lume coronarico stenotico per la presenza di una placca aterosclerotica.

placcapi"resistente"organizzatacapsula fibrosaLumeplaccaLe placche aterosclerotiche possono essere suddivise in due categorie: la placca hard e la placca soft.La placca hard quella fibrosa o placca organizzata. E anche quella pi resistente e meno pericolosa in quanto difficile che lo spesso cappuccio che la riveste possa rompersi favorendo il contatto del contenuto della placca con il flusso ematico. fissurazione o rotturaad opera dei

macrofagi

Pericolo !Placca softLumeCapsula sottileMolto pi pericolose sono invece le placche cos dette soft, cio quelle placche in cui il cappuccio fibroso molto pi sottile o scarsamente sviluppato per cui pu andare incontro a fissurazione o a rottura soprattutto ad opera dei macrofagi.

Rottura della placca eformazione del tromboLa rottura della placca innesca immediatamente la cascata coagulativa con la formazione del trombo che pu occludere il vaso parzialmente o completamente.

Rottura della placca e TrombosiEsempi di trombosi intra-coronarica su placca aterosclerotica.

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Anche le arterie, come le vene, dopo una trombosi del lume possono andare incontro a fenomeni di ricanalizzazione che ripristinano parzialmente o completamente la perviet del vaso al flusso ematico.

Vasospasmo coronarico

sospensione nitraticocainaOltre laterosclerosi, la cardiopatia ischemica pu essere provocata da altre cause sicuramente pi rare: il vasospasmo coronarico, come per esempio nei cocainomani o la sospensione di farmaci che hanno unazione di vasodilatazione come i nitrati. Vasculite

aneurismaocclusionestenosi

Unaltra causa possibile di cardiopatia ischemica rappresentata dalle vasculiti.Le vasculiti sono un processo infiammatorio cronico che pu interessare anche pi organi contemporaneamente come vedete nella figura e ovviamente anche le coronarie. La causa attualmente non ben conosciuta, ma si sa che la vasculite pu associarsi anche ad altre malattie auto-immune come il Lupus Eritematoso Sistemico. Si tratta di malattie in cui il sistema immunitario produce anticorpi diretti nei confronti di diversi organi del paziente stesso come il fegato, i reni etc, danneggiandoli. Il risultato di questo processo infiammatorio cronico lalterazione della struttura del vaso che pu apparire aneurismatico, stenotico o addirittura occluso.

Trombosi coronaricaTumori cardiaciEndocardite battericaEstroprogestinici

Anche le coronarie, come le vene possono essere sede di trombosi, anche quando non sono rilevabili segni di aterosclerosi. Linfarto del miocardio pu essere quindi provocato dagli estroprogestinici, da lesioni neoplastiche intracardiache e da processi di infiammazione dellendocardio. Emboli neoplastici o di materiale flogistico possono staccarsi dalla lesione primitiva e occludere le coronarie.

Domanda ossigenoApporto ossigenoFrequenza cardiacaContrattilit ventricolo sin Estrazione ossigenoFlusso coronarico

Pressione in sistoleIn condizioni di normalit la domanda di ossigeno del miocardio si equivale allapporto fornito dal circolo coronarico.

La domanda di ossigeno dipende sostanzialmente da alcuni fattori che sono la frequenza cardiaca, la contrattilit del miocardio e la pressione sviluppata durante la sistole. Maggiore la frequenza, la contrattilit e la pressione sviluppata durante la sistole, maggiore sar la richiesta di ossigeno.

Lapporto di ossigeno invece legato al flusso coronarico e allestrazione di ossigeno da parte delle cellule miocardiche. In condizioni di riposo lestrazione di ossigeno dal sangue gi molto elevata e non pu ulteriormente aumentare per cui un incremento della quantit di ossigeno si ottiene solo da un incremento del flusso coronarico. Questultimo dipende soprattutto dalle resistenze coronariche e dalla durata della diastole. I vasi coronarici, a decorso intra-miocardico, hanno un flusso fasico cio un flusso ematico che si riduce significativamente durante la sistole per raggiungere il massimo durante la diastole. L impedimento al flusso coronarico in sistole deriva da una compressione diretta dei vasi miocardici da parte delle fibre muscolari contratte e da una compressione indiretta ad opera dell aumento della pressione della cavit ventricolare in sistole.

Domanda ossigenoApporto ossigeno

Quando la richiesta di ossigeno da parte del miocardio aumenta, come succede nella vita di tutti i giorni, dopo attivit fisica, in corso di stress o dopo un pranzo o una cena abbondante, la presenza di una placca aterosclerotica determina una ostruzione stabile al flusso coronarico con incremento delle resistenze al flusso. Ci fa si che non si ottenga un aumento adeguato del flusso coronarico con conseguente insufficiente apporto di ossigeno e comparsa di ischemia miocardica.Vecchia definizioneAngina stabileAngina instabileIMA non-QIMA QNuova definizioneAngina stabileSindrome coronarica acutaAngina instabileIMA senza elevazione ST(NSTEMI)IMA con ST elevato(STEMI)

IMA non-QIMA Q

Fino al 2007 lischemia miocardica rientrava in una delle quattro categorie indicate in alto: langina stabile e instabile cio dei quadri clinici caratterizzati dalla comparsa di ischemia dopo sforzo (angina stabile) oppure anche a riposo (angina instabile) senza segni di necrosi del miocardio, e linfarto non-Q o Q caratterizzato invece dalla comparsa di necrosi miocardica e particolari alterazioni dellECG per la presenza o meno di unonda elettrica che appunto londa Q come poi vedremo.La nuova definizione invece distingue innanzitutto due gruppi langina stabile dalla sindrome coronarica acuta.La sindrome coronarica acuta comprende langina instabile e linfarto del miocardio senza elevazione allECG del tratto ST e per questo detto anche NSTEMI che non mostra londa Q allelettrocardiogramma, e linfarto con elevazione del tratto ST, detto anche STEMI, che allECG pu essere caratterizzato dalla presenza o meno dellonda Q.26

IMA Q

IMA non-QLa differenza tra linfarto Q e quello non-Q consiste nel fatto che linfarto Q interessa tutto lo spessore della parete cardiaca, pu essere pi o meno esteso e sembra essere secondario alla persistenza del trombo documentabile agiograficamente in pi del 90% dei pazienti infartuati. AllECG compare un aumento di ampiezza dellonda QLinfarto non-Q invece interessa lo spessore della parete cardiaca solo parzialmente, pu essere pi o meno esteso. Sembra essere dovuto ad una occlusione trombotica incompleta o a ricanalizzazione spontanea. AllECG londa Q non aumenta di ampiezza.

27STEMI43%38%19%Sindrome Coronarica AcutaQueste sono le percentuali di incidenza dellinfarto STEMI, NSTEMI e dellangina instabile. Come possibile notare il NSTEMI la forma di sindrome coronarica acuta pi frequente.28retrosternale a sbarraLocalizzazioneAngina stabileLangina stabile si manifesta con un dolore di tipo oppressivo-costrittivo in genere localizzato in regionale sternale oppure a sbarra secondo una linea orizzontale che passa per lapice dello sterno.giugulo braccio sinistrocollo, mandibola, palato, denti IrradiazioneAngina stabiledorsospalleIl dolore pu quindi irradiarsi al giugulo, alla mandibola, al palato, ai denti, al collo, al braccio sinistro, alle spalle e al dorso in regione interscapolare.

Angina stabileIschemia da sforzo

Lume ristrettoPlacca stenosanteL angina stabile caratterizzata dalla comparsa di ischemia miocardica dopo uno sforzo che nella diapositiva rappresentato da un pasto abbondante con successiva esposizione al freddo alluscita dal ristorante. La presenza della placca aterosclerotica che occlude il lume della coronaria non consente lincremento dellapporto di ossigeno al cuore.

Interruzione dello sforzoAngina stabileScompare con :(angina da sforzo)1-5 min = angina> 10 min = non anginaDurataIn genere langina stabile si risolve con linterruzione dello sforzo stesso e ha una durata che pu variare da 1 a 5 minuti. Nel caso in cui la durata del dolore si protragga oltre i 10 minuti non si tratta pi di angina pectoris.Dolore retrosternaleIntensit e durata > 30 minNon recede con la TNG o con il riposoSintomi di accompagnamento :nausea, vomito, sudorazione

Infarto del miocardioQuando il dolore retrosternale, sempre di tipo oppressivo-costrittivo, ha una durata maggiore di 30 minuti, non recede con il riposo o con lassunzione di farmaci vasodilatatori come i nitrati, e si accompagna a nausea, vomito, sudorazione, riduzione della pressione arteriosa etc, allora si pu sospettare l infarto del miocardio.Asintomatico nel 15-20 % dei casianziani

diabeticiNel 15-20% dei casi linfarto pu essere silente, cio asintomatico. La sua presenza viene spesso messa in evidenza attraverso un banale elettrocardiogramma che il paziente esegue per altri motivi. Lischemia silente pi tipica dei pazienti anziani e dei soggetti diabetici.

Tronco comuneLe coronarie che pi spesso sono interessate da fenomeni di aterosclerosi e quindi possono essere causa di infarto per occlusione sono la coronaria destra, la circonflessa, la discendente anteriore ed il tronco comune.

Lostruzione del vaso pu essere parziale oppure totale con conseguente sviluppo di un circolo collaterale le cui proporzioni aumentano se la trombosi occludente. Nellimmagine, ottenuta mediante coronarografia si vede chiaramente la comparsa del circolo collaterale dopo ostruzione della coronaria principale.

Le localizzazione dellinfarto sono ovviamente diverse a seconda del vaso che viene interessato per cui potremo distinguere un infarto postero-inferiore per occlusione della coronaria destra, un infarto antero-settale come conseguenza dellocclusione della discendente anteriore, un infarto laterale se si occlude la circonflessa ed un infarto massivo antero-laterale per effetto dellocclusione del tronco comune. Questultimo pu essere anche completamente assente o essere lungo 4-5 cm e d origine poi alla discendente anteriore e alla circonflessa.

Test di laboratorioQuali esami del sangue ?38

La diagnosi di infarto del miocardio viene fatta con lausilio di alcuni esami del sangue prelevato dal paziente, con l ECG e con tecniche di imaging. Tra gli esami del sangue molto importante il dosaggio di alcuni enzimi che le cellule miocardiche necrotiche rilasciano nel sangue durante la fase acuta. In particolare vengono dosati la frazione MB della creatinfosfochinasi (CPK) e la troponina.Come possibile vedere dal grafico landamento nel tempo delle concentrazioni di questi enzimi nel sangue variabile, questo il motivo per cui il dosaggio di questi enzimi viene ripetuto pi volte con un prelievo di sangue ogni 4 ore circa. Sfruttando il progressivo incremento di concentrazione di questi enzimi possibile quindi stabilire con una certa sicurezza se il dolore toracico accusato dal paziente dovuto ad un infarto oppure ad un altra patologia, infatti i prelievi ripetuti nel tempo mostreranno in caso di infarto acuto del miocardio un progressivo incremento dei livelli enzimatici nel sangue.

39E' liberata in circolo dalle cellule miocardiche danneggiate dallinsulto ischemico.

TroponinaLa troponina un complesso proteico strutturale legato ai sottili filamenti di actina allinterno delle fibre muscolari cardiache, capace di controllare linterazione dei sottili filamenti di actina con i pi spessi filamenti di miosina e quindi di controllare la contrazione muscolare dei miociti. Si libera nel circolo ematico dalle cellule miocardiche che sono state danneggiate dallinsulto ischemico.TroponinaComparsa nel siero dopo 3 orePicco in 1-2 giorni Ritorno ai valori normali dopo 3-10 giorniDosaggio in laboratorio o con test rapidoIn seguito ad un insulto ischemico la troponina compare nel siero a concentrazioni pi elevate dopo circa tre ore, raggiunge un picco massimo dopo 24-48 ore per normalizzarsi dopo un periodo di tempo che varia da 3 a 10 giorni. Come il D-dimero, pu essere dosata in laboratorio dopo centrifugazione del campione di sangue oppure pu essere dosata mediante un test pi rapido su sangue intero. 27%27%Insuff. cardiaca17%Sepsi3%E. polmonareIpotensione7%IpertensioneCirculation 2006; 114:790Aumento Troponina per cause diverse da SCATuttavia lincremento della troponina non esclusivo della Sindrome Coronarica Acuta ma il suo innalzamento pu essere legato anche ad altre patologie quali linsufficienza cardiaca e lipotensione nel 27% dei casi, la sepsi nel 17%, lipertensione nel 7% e come abbiamo visto lembolia polmonare nel 3% dei casi.42AnamnesiEsame obiettivoTest di laboratorioImaging

ECGElevazione STOnda QInversione onda TSTEMI

Occlusione completaL elettrocardiogramma (ECG) rappresenta unutile arma nella diagnosi di infarto acuto del miocardio, nonostante la possibile presenza di infarti senza alterazioni elettrocardiografiche e la natura a volte aspecifica di alcune alterazioni osservate nel tracciato. L ECG come detto aiuta a distinguere linfarto STEMI da quello NSTEMI.In diapositiva possibile osservare il tracciato di uno STEMI con il tipico sopra-slivellamento del tratto S-T che persiste per alcune ore ed seguito nei primi giorni da una inversione dell onda T con possibile, ma non obbligatoria, successiva comparsa dell onda Q. Londa Q, quando presente espressione di silenzio elettrico miocardico, perch correlata a zone pi estese di necrosi miocardica. Tratto S-T non persistentementeelevatoInversione onda TArea infartuale minore

Coronaria pi spesso perviaNSTEMI

Nel caso invece di infarto NSTEMI o di angina instabile allECG il tratto ST non persistentemente elevato e sipu avere una inversione dellonda T. In questi casi larea di necrosi meno estesa perch la coronaria almeno parzialmente pervia.EcocardiogrammaEcografia bidimensionaleconColor-Doppler

Tra gli esami di imaging lecocardiografia bidimensionale con color-Doppler quella pi utilizzata. E una tecnica che sfrutta gli stessi principi dellecocolor-doppler per la diagnosi di trombosi venosa profonda. Quindi vengono utilizzati gli ultrasuoni in associazione alleffetto doppler e al color che consente di studiare meglio il flusso ematico. EcocardiogrammaMotilit globale e regionale della parete cardiacadette ipocinesia o acinesia

Trombosi ventricolare

Concomitanti valvulopatie

Versamento pericardico

Lecocardiogramma consente di individuare eventuali alterazioni della motilit parietale del ventricolo sinistro sia globale che regionale, secondarie alla comparsa della zona di necrosi pi o meno estesa. La sua sensibilit e specificit a riguardo supera il 90%. In particolare si parla di ipocinesia quando vi un deficit di contrattilit della parete e di acinesia quando vi lassoluta incapacit alla contrazione. Ancora lecocardiogramma pu valutare la presenza di eventuali trombosi intraventricolari, la cui formazione favorita dalla stasi che si verifica allinterno del ventricolo dopo lepisodio infartuale, la presenza di eventuali valvulopatie, di cui il paziente pu essere contestualmente portatore, e leventuale versamento pericardico.

Apicale quattro camereQuella che si vede nella diapositiva limmagine del cuore visto attraverso un ecocardiografo, possibile distinguere le quattro camere cardiache: atrio e ventricolo destro e atrio e ventricolo sinistro con le rispettive valvole, la tricuspide e la mitrale. Ben visibile anche il setto interatriale ed interventricolare e ovviamente linterno delle camere cardiache che in questa immagine appaiono prive di formazioni trombotiche.

Non si contraeAcinesia dellapice del ventricolo sinistro durante la sistole.49

TrombosiintraventricolareEsempio di trombosi ventricolare allecocardiogramma.50

Insufficienza aorticaInsufficienza mitralica

Esempi di valvulopatia cardiaca ben visualizzati con leffetto color-doppler.51

Versamento pericardicoEsempio di versamento pericardico.52Scintigrafia miocardicaTallio 201Analogo KPompa Na-Kdiffusione passivaMetossi-Iso-Butil-Isonitrile (MIBI) 99m Tecnezio

Tetrofosmina 99mTecnezio

La scintigrafia miocardica una tecnica largamente utilizzata nella diagnosi di ischemia o di necrosi del tessuto miocardico. L'introduzione del Tallio 201 (201Tl) come tracciante, che risale alla met degli anni '70, ha provocato una rapida ed estesa diffusione di questa tecnica di imaging. Il 201Tl viene considerato un analogo del potassio in quanto la sua distribuzione riflette quella del potassio intra-cellulare. Infatti, somministrato in forma di cloruro di tallio, entra nella fibrocellula miocardica con un meccanismo di trasporto attivo, sfruttando la pompa sodio-potassio, ATPasi dipendente.

Altri radiofarmaci utilizzati per la scintigrafia miocardica sono il Tecnezio 99m-MIBI (99mTc-MIBI, Metossi-Iso-Butil-Isonitrile) e la Tetrofosmina marcata con 99mTecnezio (99mTc-Tetrofosmina). Tutti e due i radionuclidi entrano nella cellula miocardica per diffusione passiva e/o trasporto facilitato e la loro distribuzione iniziale proporzionale al flusso coronarico regionale.

Tallio 201Acquisizione entro pochi minutiUnica somministrazionevantaggioDopo 5 minDopo 4 oreFCM=220-etL acquisizione delle immagini scintigrafiche differisce a seconda che sia stato impiegato 201Tl o un radiofarmaco tecnetato. In condizioni di "stress" la scintigrafia pu essere eseguita stimolando il flusso coronarico con uno sforzo fisico tramite tappeto ruotante oppure somministrando dei farmaci per via endo-venosa. Per poter ottenere risultati correttamente valutabili indispensabile che lo sforzo sia "massimale", deve cio essere raggiunta una frequanza cardiaca pari ad almeno l'85% di quella massima teorica, calcolata per l'et del soggetto, secondo la formula: Frequenza Cardiaca Massimale = 220 - etAl picco dello sforzo viene iniettato il radiofarmaco e viene proseguito lo sforzo (se possibile) per almeno un altro minuto, in modo che il radiofarmaco possa raggiungere il miocardio in condizioni di massimo flusso coronarico. Nel caso del 201Tl sufficiente un'unica somministrazione del radiofarmaco per l'esecuzione della scintigrafia da sforzo e a riposo: si esegue la prova da sforzo e si somministra il radiofarmaco, dopo 5 minuti si acquisiscono le immagini, dopo 4 ore dall'iniezione del radiofarmaco, vengono acquisite le immagini "a riposo". I due studi vengono quindi opportunamente elaborati e confrontati. Radiofarmaci tecnetati

Acquisizione entro 30-90 minutiDue somministrazionisvantaggioDopo un intervallo24 ore30-90 minNel caso venga utilizzato un radiofarmaco tecnetato i risultati qualitativi migliori si ottengono se l'indagine da sforzo e quella a riposo vengono eseguite ad almeno 24 ore di distanza. Lo svantaggio di questi radiofarmaci rappresentato quindi dalla necessit di una doppia somministrazione del tracciante radioattivo.

I dati acquisiti con tecnica tomoscintigrafica (SPET) vengono elaborati in modo da ottenere tre serie di immagini corrispondenti a sezioni del miocardio orientate lungo i seguenti piani: Asse Lungo Orizzontale, che presenta forma a "ferro di cavallo" ed esplora il miocardio dalla parete inferiore a quella anteriore; le sezioni vengono convenzionalmente visualizzate con l'apice ventricolare rivolto verso l'alto; Asse Corto, che presenta forma a "ciambella", in cui la parte centrale vuota corrisponde alla cavit ventricolare, con sezioni che procedono dalla punta verso la base; Asse Lungo Verticale, che presenta forma a "ferro di cavallo schiacciato", in cui la porzione aperta rappresenta la base del cuore, ed esplora il miocardio ventricolare procedendo dal setto alla parete libera; le sezioni vengono convenzionalmente visualizzate con l'apice ventricolare rivolto verso destra.

La scintigrafia miocardica consente di ottenere importanti informazioni sulla vitalit del tessuto miocardico in quanto la captazione dei traccianti radioattivi avverr solo in quelle regioni cardiache in cui le cellule miocardiche sono vitali, ben irrorate dal flusso coronarico.Al contrario, in quelle zone che sono state colpite dallinfarto i radiotraccianti non vengono captati perch le cellule miocardiche sono necrotiche e quindi non sono in grado di consentire lingresso del tracciante radioattivo n con meccanismo di trasporto attivo n con meccanismo di trasporto passivo.57visualizzazione radiografica dei vasi coronarici tramite iniezione di mezzo di contrasto radiopaco e registrazione su un supporto digitale (CD)

visualizzazione delle camere cardiache

valutazione dei parametri emodinamici, ovvero misurazioni delle pressioni allinterno delle camere cardiache.

effettuata in ambiente apposito Laboratorio di Emodinamica Langiografia coronaria o coronarografia La coronarografia viene effettuata in ambienti selezionati dei reparti di Cardiologia e cio nei laboratori di Emodinamica. Langiografia coronarica consente di visualizzare le coronarie attraverso la somministrazione del mezzo di contrasto radiopaco, visualizzare le camere cardiache, misurare le pressioni allinterno delle camere cardiache, attraverso il collegamento del catetere ad un trasduttore esterno che consente di registrare le onde pressorie dalla cui forma ed ampiezza possibile ottenere diverse informazioni diagnostiche. strumentazione radiologica dedicata allo studio del cuore e tutte le attrezzature necessarie ad affrontare possibili complicanze

Emodinamicaintroduzione nel corpo di cateteri, attraverso i quali si inietta a livello delle coronarie un mezzo di contrasto che consente di visualizzare le arterie stesse. Laccesso vascolare e solitamente ottenuto per via percutanea a livello dellarteria femorale, brachiale o radialeNei laboratori di Emodinamica sono presenti oltre a personale altamente specializzato, tutte le strumentazioni radiologiche atte allo studio del cuore e le attrezzature necessarie ad affrontare possibili complicanze. La coronarografia, sebbene raramente, pu indurre la comparsa di ictus o di infarto del miocardio secondari ad occlusione vasale da parte di un trombo formatosi alla punta del catetere, a dissezione della parete vasale. Il mezzo di contrasto viene iniettato dopo aver ottenuto un accesso vascolare per via percutanea o dopo incisione del vaso arterioso. Attraverso lago viene inserita una guida sottile e flessibile, lago viene rimosso e attraverso la guida viene introdotto un catetere. sospetta malattia delle coronarie, pregresso infarto miocardico

tutte quelle malattie del muscolo cardiaco (miocardio) e delle valvole per le quali si renda necessario conoscere lo stato del circolo coronarico.Stenosi critica > 70%Le indicazioni alla coronarografia sono la sospetta malattia delle coronarie, il pregresso infarto miocardico e tutte quelle malattie del muscolo cardiaco (miocardio) e delle valvole per le quali si renda necessario conoscere lo stato del circolo coronarico. Si parla di stenosi critica quando la stenosi della coronaria studiata superiore al 70%.

Esempio di occlusione trombotica recente.61

Esempio di stenosi coronarica critica.62

Esempio di coronaria con placca aterosclerotica che determina una stenosi del lume del 90%.63

Esempio di stenosi della discendente anteriore.64

Tele-diastoleTele-sistoleacinesia dell'apice e della porzione media del ventricolo sinistronon stenosi coronaricheventricolografia30-60 immagini al secondoPer lesecuzione della ventricolografia il mezzo di contrasto viene iniettato nel ventricolo sinistro e la registrazione viene effettuata alla velocit di circa 30-60 immagini al secondo. Nellimmagine della diapositiva possibile osservare come sia presente una acinesia del ventricolo sinistro a livello dellapice e della porzione media le cui dimensioni non si modificano in telesistole.

Ecografia intra-vascolare (IVUS) detectare placche intra-coronarie caratterizzare la placca.

1-1.7 mmLecografia intravascolare una tecnica che consente di studiare con maggior precisione rispetto alla coronarografia le caratteristiche delle placche intra-coronariche e della parete vascolare. Le ricerche iniziali sull'IVUS risalgono a pi di trent'anni fa. Il primo catetere ultrasonografico risale al 1956. Gli ulteriori progressi tecnologici hanno mirato alla miniaturizzazione dei trasduttori sino agli odierni sistemi intravascolari, della dimensione di 1-1,7 mm, in grado di visualizzare i vasi coronarici e periferici, generando un' immagine a 360.

Ecografia intra-vascolareRicca in collageneRicca in cellule muscolari liscieSi utilizza sempre un accesso vascolare periferico che consente lintroduzione del catetere attraverso una guida. LIVUS consente di distinguere la tonaca intima, la media e lavventizia. Lo strato interno relativamente ecobrillante, e rappresenta l'intima e la lamina elastica interna o la placca nelle arterie malate. Lo strato medio usualmente una banda scura trasparente, e rappresenta la media. Lo strato esterno assai ecogeno, e rappresenta la lamina elastica esterna, l'avventizia e il tessuto periavventiziale. La differente ecogenicit di questi strati dovuta alla loro differente composizione istologica, infatti l'avventizia ricca in collagene molto ecoriflettente rispetto alla tonaca media che invece ricca in cellule muscolari lisce.

Rottura della placcaL'IVUS consente un accurata analisi della morfologia della placca riuscendo a distinguere una placca hard da una placca soft a rischio di rottura attraverso lutilizzo di sonde a 40 MHz . L'IVUS rappresenta pertanto una tecnica appropriata per studiare in vivo la morfologia delle lesioni coronariche, mentre l'angiografia consente la scoperta delle placche instabili, soft, solo dopo che si verificata la loro rottura. In diapositiva vi un esempio di rottura di placca soft coronarica.

LIVUS, permettendo di identificare gli strati parietali, pu evidenziare le fasi precoci della malattia aterosclerotica, quando questa misconosciuta dalla angiografia convenzionale, infatti consente di rilevare la presenza di un ateroma che circonda il 35% dell'area trasversa in coronarie che vengono considerate normali alla coronarografia.69IVUSTecnica complessa che richiede personale esperto

Pu allungare i tempi della procedura di cateterizzazione

Non complicanze nel 92% dei casi, evento pi comune il vasospasmo

Non eseguita di routine

Costo elevatoSi tratta di una tecnica complessa che richiede personale esperto, che necessita ancora di standardizzazione e che pu allungare i tempi della procedura di cateterizzazione. Studi eseguiti fino ad oggi indicano che nonostante si tratti di una tecnica invasiva associata con una piccola incidenza di eventi avversi. In 2207 studi eseguiti in 22 centri, nel 92% dei casi non si verificavano complicanze e l'evento pi comune riscontrato era un vasospasmo che si risolveva spontaneamente durante la procedura.I costi iniziali, cos come per tutte le nuove tecniche, sono alti, e ci pu inizialmente dissuadere dall'uso routinario dell'IVUS, anche se il favorevole rapporto costo beneficio consentir un suo maggiore utilizzo nella pratica clinica.

laterale sinistraantero-posterioreinferioresuperioreTCAnche la TC pu essere utilizzata per lo studio del cuore e delle coronarie. La tecnica del rendering consente di ottenere una ricostruzione tridimensionale delle immagini che facilita notevolmente la loro interpretazione.

rendering dei vasi del cuore

64 slice CT.STENOSI SEVERASTENTSTENTTCCORONAROGRAFIANella diapositiva possibile vedere il confronto tra la coronarografia, che rappresenta il gold standard, e una angio-TC per lo studio delle coronarie. Con entrambe le tecniche facilmente identificabile la presenza della stenosi vasale e di due stent posizionati pi distalmente.E chiaro che in questo caso la angio-TC meno invasiva perch non necessaria lintroduzione di cateteri ma non consente, come la coronarografia, di intervenire sulla stenosi coronarica per cercare di riabilitare il vaso al flusso ematico.Minore invasivit

Visualizzazione precoce della coronaropatia

Valore predittivo negativo di circa 100%

TC screening controverso non supportato dalla letteratura VantaggiI vantaggi della TC sono rappresentati dalla minore invasivit, dalla possibilit di visualizzare precocemente la coronaropatia. Ha inoltre un valore predittivo negativo del 100%. Tuttavia lutilizzo della TC per lo studio delle coronarie come test di screening ancora controverso e non sufficientemente supportato dalla letteratura. Espone il paziente a radiazioni

Artefatti in caso di tachicardia o aritmia Necessario MdC iodinato (allergie), necessit di un anestesista-rianimatore Nei piccoli vasi ed in caso di importanti calcificazioni difficile quantificare il grado di occlusione

Pu mostrare lesioni stenotiche pi severe di quanto non siano alla coronarografiaSvantaggiGli svantaggi sono al momento numerosi: la TC espone il paziente a radiazioni, si possono avere artefatti in caso di tachicardia o aritmia cardiaca, necessario utilizzare un mezzo di contrasto iodinato che pu dare allergie, pertanto necessita di un anestesista-rianimatore, a livello dei piccoli vasi ed in caso di importanti calcificazioni pu essere difficile per la TC quantificare il grado di occlusione, a volte pu mostrare lesioni stenotiche pi severe di quanto non siano alla coronarografia.

Infarto sub - endocardico inferiore RMAnche la RM in grado di evidenziare un infarto del miocardio

Stenosi dellarteria coronaria destra R.M.CoronarografiaLangio-RM pu mostrare una stenosi coronarica come possibile vedere nellimmagine.

Non invasiva

Informazioni volumetriche sulla stenosi vascolare ed altre strutture come le camere cardiache

Studi sono in corso per dimostrare lefficacia della RM nel mostrare tipo di placca e grado di stenosi delle coronarie

VantaggiI vantaggi sono rappresentati dal fatto che non invasiva, pu dare informazioni sulla stenosi vascolare e su altre strutture come le camere cardiache. Diversi studi sono in corso per dimostrare lefficacia della RM nel mostrare il tipo di placca e il grado di stenosi delle coronarie. Tecnica lunga (30 60 minuti) Non eseguibile in pazienti claustrofobici, obesi, portatori di pace-maker e valvole meccaniche

Artefatti possibili in tachiaritmie

Nei piccoli vasi ed in caso di importanti calcificazioni difficile quantificare il grado di occlusione

Non disponibile ovunque, pochi i radiologi esperti nell interpretare lesame

SvantaggiGli svantaggi sono rappresentati dal fatto che una tecnica lunga, pu richiedere dai 30 ai 60 minuti, non eseguibile in pazienti claustrofobici, obesi, portatori di pace-maker e valvole meccaniche a causa del campo magnetico, ci possono essere artefatti in caso di tachiaritmie cardiache, durante lo studio dei piccoli vasi ed in caso di importanti calcificazioni difficile quantificare il grado di occlusione, non disponibile ovunque, pochi sono i radiologi esperti nell interpretare lesame.

PTCAAngioplastica coronarica trans-luminale percutaneaInfine due concetti sull angioplastica coronarica trans-luminale percutanea cui si ricorre quando a livello coronarico presente una stenosi critica. La tecnica sempre quella di inserire per via percutanea una guida attraverso la quale si inserisce un catetere provvisto sulla punta di un palloncino gonfiabile. Questultimo viene posizionato in corrispondenza della placca aterosclerotica e viene gonfiato al fine di rimodellare o frantumare la placca aterosclerotica e consentire cos la riabilitazione del vaso al flusso ematico.

STENTQuando necessario, per esempio in caso di restenosi dopo angioplastica, in corrispondenza della placca pu essere inserito uno stent che altro non che una reticella in metallo che viene espansa al fine di comprimere la placca e mantenere il vaso pervio. Il rischio ovviamente rappresentato dalla trombosi dello stent per cui questi pazienti vengono trattati con farmaci anti-aggreganti, farmaci cio che impediscono laggregazione piastrinica.

Terapia antiaggregantespesso pi di un farmacoPer quanto riguarda il trattamento medico dellinfarto del miocardio, si utilizzano normalmente farmaci antiaggreganti.Questi farmaci non hanno alcuna azione sulla cascata coagulativa ma sono capaci di impedire il fenomeno di aggregazione delle piastrine. Pertanto impediscono la formazione del trombo bianco. Luso degli antiaggreganti nellinfarto del miocardio, anzich degli anticoagulanti che si usano nella trombosi venosa e nellembolia polmonare, dovuto al fatto che i trombi che si formano nelle arterie sono molto pi ricchi di piastrine rispetto a quelli che si formano allinterno delle vene.I pazienti con infarto del miocardio vengono pertanto trattati con acido acetil salicilico, comunemente noto come aspirina. Spesso sono necessari pi farmaci anti-aggreganti.82

+

+Aumentato rischio di emorragie

STENTSe per esempio il paziente stato sottoposto ad angioplastica e allinterno della coronaria occlusa stato sistemato uno stent la terapia diventa molto complessa infatti, per impedire che sullo stent si depositi la fibrina e quindi la coronaria si rioccluda, vengono utilizzati due farmaci antiaggreganti e lanticoagulante orale in modo tale da ottenere una inibizione sia dellaggregazione piastrinica che della cascata coagulativa.Questo tipo di trattamento ovviamente aumenta il rischio di eventi emorragici, ma fortunatamente non viene mantenuta per pi di anno.83Cellule staminali

Oltre alla terapia medica nuove possibilit terapeutiche incominciano a concretizzarsi per i pazienti che hanno una sindrome coronarica acuta.La novit sicuramente rappresentata dal trapianto di cellule staminali.Una delle propriet fondamentali delle cellule staminali quella di non avere funzioni specifiche, ad esempio, una cellula staminale non puo pompare il sangue attraverso il corpo come fanno le cellule del muscolo cardiaco, non puo trasportare molecole di ossigeno nel sangue come fanno i globuli rossi. Tuttavia, le cellule staminali non specializzate possono evolvere in cellule specializzate, quali le cellule cardiache, del sangue o del sistema nervoso. E possibile distinguere cellule staminali:Totipotenti: cellule staminali in grado di differenziarsi in ogni tessuto embrionale ed extra embrionale. Le cellule staminali totipotenti sono esclusivamente lo zigote (prodotto dalla fusione di un ovulo con uno spermatozoo) e le cellule originate dalle prime divisioni dellovulo fecondato.Pluripotenti: cellule staminali, derivate dalle totipotenti, capaci di differenziarsi nei tre strati germinali che costituiscono la matrice embrionale di tutte le cellule del corpo.Multipotenti: cellule staminali capaci di formare un numero limitato di tipi cellulari specializzati. La loro funzione di sostituire le cellule differenziate che vengono perse a causa di danneggiamenti cellulari. Per esempio, le cellule staminali del midollo osseo e quelle del sangue del cordone ombelicale sostituiscono differenti tipi di cellule ematiche.Unipotenti: cellule in grado di produrre un unico tipo di cellule. Garantiscono la riparazione e il mantenimento dei tessuti sani.84

Prelievo di cellule staminali mesenchimaliMidollo osseo

Cresta iliaca o sterno

Nei soggetti adulti le cellule staminali che possibile ottenere sono dette mesenchimali perch si trovano nello stroma del midollo osseo. Sono cellule pluripotenti capaci cio di differenziarsi in molti altri tipi di cellule incluse quelle cardiache.E possibile ottenere queste cellule staminali sottoponendo il paziente ad un prelievo di midollo osseo. Con un ago robusto infatti possibile pungere la cresta iliaca posteriormente oppure lo sterno e per aspirazione ricavare 80-120 ml di midollo osseo.Le cellule staminali mesenchimali vengono quindi isolate e poste in coltura in modo da farle replicare per ottenerne una quantit adatta allo scopo. Successivamente con particolari tecniche possibile condizionarle a differenziarsi in cellule cardiache.85

Le cellule staminali vengono infuse direttamente nella coronaria occlusa attraverso un catetere munito di palloncino che viene sistemato nel segmento di arteria precedentemente sottoposto ad angioplastica e gonfiato a bassa pressione. Laumento di pressione del palloncino impedisce che le cellule staminali superino il segmento di coronaria interessata e favoriscono un prolungato con la parete endoteliale permettendo la migrazione delle cellule trapiantate nel tessuto miocardio infartuato. A questo livello riparano il danno provocato dallischemia andando a sostituire le cellule necrotiche e migliorando in questo modo la contrattilit miocardica e quindi la frazione di eiezione.86

J Am Coll Cardiol 2009;53:22629Trapianto di cellule staminaliIn questo studio del 2009 62 pazienti sono stati sottoposto a trapianto di cellule staminali dopo circa 7 giorni dallinsorgenza di infarto acuto del miocardio. I pazienti di controlli erano 62 soggetti che avevano allingesso in ospedale una diagnosi di infarto del miocardio e una frazione di eiezione simili ma che avevano rifiutato il trapianto di cellule staminali.Sia i pazienti trattati che i controlli sono stati seguiti nel tempo con controlli a 3, 12 e pi di 60 mesi.

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J Am Coll Cardiol 2009;53:22629Area infartuataI risultati dello studio dimostrano che lestensione dellinfato era significativamente ridotta nei pazienti sottoposti a trapianto di cellule staminali, circa l8%, rispetto al gruppo di controllo.

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Funzionalit ventricolare sinJ Am Coll Cardiol 2009;53:22629+ 7.9%Dopo tre mesi di follow-up i pazienti sottoposti a trapianto di cellule staminali mostravano un miglioramento della frazione di eiezione pari all8% circa e questo iniziale beneficio si manteneva per tutto il periodo di follow-up. Il miglioramento della funzione di pompa del ventricolo sinistro garantiva peraltro una migliore qualit di vita del paziente, con una maggiore tolleranza agli sforzi fisici.Nel gruppo di controllo invece la frazione di eiezione mostrava un peggioramento passando dal 52% al 49% e tale si manteneva per gli oltre 60 mesi di controlli.

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MortalitJ Am Coll Cardiol 2009;53:22629Infine la mortalit era significativamente ridotta nei pazienti sottoposti a trapianto di cellule staminali rispetto al gruppo di controllo proprio per il miglioramento della funzione di pompa del ventricolo sinistro e per la minore comparsa di aritmie che possono complicare una sindrome coronarica acuta.

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